Anda di halaman 1dari 9

1

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

KARAKTERISTIK PASIEN
Nomor : ______________________________________________________
Nama Pasien : ______________________________________________________
Tempat/Tgl Lahir : ______________________________________________________
Umur : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan
Alamat : ______________________________________________________
Telepon/HP : ______________________________________________________
Agama : 1) Hindu 2) Islam 3) Katolik 4) Protestan
5) Budha 6) Konghucu
Suku Bangsa : 1) Bali 2) Jawa 3) Lainnya, sebutkan: _____________
Pendidikan formal : 1) Tidak sekolah/tidak tamat SD
2) Tamat SD/sederajat
3) Tamat SLTP/sederajat
4) Tamat SLTA/sederajat
5) Akademi/S1
6) Lainnya, sebutkan : ____________________________________
Pekerjaan : ____________________(Bila sudah pensiun, sebutkan pekerjaan sebelumnya)
Status Perkawinan : 1) Menikah 2) Tidak menikah 3) Janda/Duda
Nama Caregiver : ______________________________________________________
Hubungan dg Pasien : ______________________________________________________
Telepon/HP Caregiver: ______________________________________________________
Tanggal Pemeriksaan : _____________________ Nama Pemeriksa : _________________

Anamnesis
1. Apakah anda dulu pernah merokok?
1) Ya,
Rata-rata berapa batang/hari? ______________________________ batang/hari
Sudah berapa tahun anda merokok? _________________________ tahun
2) Tidak

Pemeriksaan Fisik
1. Tekanan darah / Nadi : Berbaring _____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt
Duduk _____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt
Berdiri _____/_____ mmHg Nadi:_____ x/mnt
2. Antropometri
Tinggi Badan : _____ cm Tebal lemak bawah kulit (skinfold)
Tinggi Lutut : _____ cm Bisep : _____ mm
Lingkar Legan Atas : _____ cm Trisep : _____ mm
Lingkar Dada : _____ cm Sub-scapular : _____ mm
Lingkar Pinggang : _____ cm Supra-iliaka : _____ mm
Lingkar Pinggul : _____ cm

Biolelectric impedance
1. Berat badan : ________kg 7. Subcutaneus fat
2. BMI : ________kg/m2 a. Arms : ___________
3. Fat % : ___________ b. Leg : ___________
4. Body age : ___________ c. Trunks : ___________
5. Resting metabolism : ___________ d. Wholebody : ___________
6. Visceral fat : ___________ 8. Sceletal muscle
a. Arms : ___________
b. Leg : ___________
c. Trunks : ___________
d. Wholebody : ___________
2

Mini Mini State Examination (MMSE)

Nilai Nilai
maksimum Responden
5 ( ) ORIENTASI
5 ( ) Sekarang (hari-tanggal-bulan-tahun) berapa dan musin apa?
Sekarang kita berada dimana?
(Nama rumah sakit atau Instansi)
(Instansi, jalan, nomor, rumah, kota, kabupaten, propinsi)

3 ( ) REGISTRASI
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, misalnya :
Satu detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah responden
mengulang ke tiga nama benda tersebut.
Berilah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar, bila masih
salah, ulangi penyebutan ke tiga nama benda tersebut
sampai responden dapat mengatakannya dengan benar :
(bola,kursi, sepatu)
Hitunglah percobaan dan catatlah :...................... kali
5 ( ) ATENSI DAN KALKULASI
Hitunglah berturut turut selang 7 angka mulai dari 100 ke
bawah. Berhenti setelah 5 kali hitungan (93-86-79-72-65).
Kemungkinan lain, ejalah kata dengan lima huruf, misalnya
DUNIA dari akhir ke awal / dari kanan ke kiri AINUD
Satu (1) nilai untuk setiap jawaban yang benar.
3 ( ) MENGINGAT
Tanyakan kembali nama ke tiga benda yang telah disebut
diatas. Berikannlah nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar.
9 ( ) BAHASA
a) Apakah nama benda ini? perlihatkanlah pinsil dan arloji
( 2 nilai )
b) Ulangi kalimat berikut. JIKA TIDAK, DAN ATAU
TAPI ( 1 nilai )
c) Laksanakan 3 buah perintah ini :
Peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu,
lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan dilantai
( 3 nilai )
d) Bacalah dan laksanakan perintah berikut :
PEJAMKAN MATA ANDA
( 1 nilai )
e) Tulislah sebuah kalimat !
( 1 nilai )
f) Tirulah gambar ini !
( 1 nilai )
nilai ( ) Tandailah tingkat kesadaran responden pada garis absis di
bawah ini dengan huruf X

SADAR SOMNOLEN STUPOR KOMA

Skor : 25 30 : Normal
20 24 : Suspek Gangguan Demensia
0 19 : Gangguan pasti Demensia
3

Geriatric Depression Scale

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda Ya Tidak


2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan Ya Tidak
minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? Ya Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ? Ya Tidak
5. Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan ? Ya Tidak
6. Apakah anda merasa terganggu dengan pikiran bahwa Ya Tidak
anda tidak dapat keluar dari pikiran anda ?
7. Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat ?
8. Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada diri anda ?
9. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar Ya Tidak
hidup anda ?
10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? Ya Tidak
11. Apakah anda sering merasa resah dan gelisah ? Ya Tidak
12. Apakah anda lebih senang berada di rumah daripada Ya Tidak
pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru
13. Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa Ya Tidak
depan anda ?
14. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan Ya Tidak
daya ingat anda di bandingkan kebanyakan orang ?
15. Apakah menurut anda hidup anda saat ini Ya Tidak
menyenangkan ?
16. Apakah anda sering merasa sedih ? Ya Tidak
17. Apakah saat ini anda merasa tidak berharga ? Ya Tidak
18. Apakah sangat mengkhawatirkan masa lalu anda ? Ya Tidak
19. Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan Ya Tidak
menyenangkan ?
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu baru ? Ya Tidak
21. Apakah anda merasa penuh semangat ? Ya Tidak
22. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan ? Ya Tidak
23. Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan Ya Tidak
yang lebih baik dari anda ?
24. Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal Ya Tidak
kecil ?
25. Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Ya Tidak
26. Apakah mempunyai masalah dalam berkonsentrasi ? Ya Tidak
27. Apakah anda merasa senang ketika bangun Ya Tidak
28. Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti Ya Tidak
pertemuan-pertemuan sosial / bermasyarakat ?
29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan ? Ya Tidak
30. Apakah pikiran anda secerah biasanya ? Ya Tidak

Skor : 0 9 : Normal
10 19 : Mild Depression
20 30 : Severe Depression
4

KUESIONER RESPONDEN IPT GERIATRI RSUP SANGLAH DENPASAR (RAWAT JALAN)

1. KEBIASAAN BEROBAT di layanan Geriatri (pilih salah satu)


1. IPT Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan)
2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas
3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta
4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional), sebutkan

2. FREKUENSI BEROBAT Jawaban No.1 adalah (lingkari salah satu)


1. Stage 1 (Rutin berobat dan pernah berobat ke tempat layanan kesehatan lainnya)
2. Stage 2 (Tidak rutin berobat dan pernah berobat ketempat layanan kesehatan lainnya)
3. Stage 3 (Tidak pernah berobat : subyek tidak pernah berobat tetapi pernah mendengar dan
melihat tentang layanan Geriatri IPT Geriatri RSUP Sanglah Denpasar dan pernah berobat
ketempat layanan kesehatan lainnya)

3. Menurut anda selama ini, Pelayanan Geriatri atau pelayanan kesehatan lanjut usia yang mana yang
anda kenal dengan baik di Denpasar (yang akrab atau familiar dengan anda)?
Jawaban:
1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan)
2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas
3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta
4. Lain-lain (praktek dokter/komplementer/tradisional)

Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia pada setiap pertanyaan dengan melingkari jawaban
pilihan anda:

I.Customer Positioning
1. Jika anda sakit pelayanan kesehatan lansia (Geriatri) yang mana merupakan permintaan anda yang
pertama, dengan keyakinan akan kesembuhan yang diharapkan dibanding tempat pelayanan
kesehatan yang lain? (pilih satu)
Jawaban:
1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan)
2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas
3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta
4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional)

2. Jika anda diminta menyebutkan tempat berobat untuk mutu layanan kesehatan lansia yang paling
baik, menurut Bpk/Ibu/Sdr adalah (pilih satu):
Jawaban:
1. RSUP Sanglah Denpasar (IPT Geriatri/rawat jalan)
2. Rumah sakit pemerintah lainnya dan atau Puskesmas
3. R.S. Swasta dan atau klinik swasta
4. Lain-lain (praktek dokter komplementer/tradisional)
5

3. Apakah anda akan tetap berobat (pelanggan/stage 1 dan 2) atau akan berobat (pelanggan prospek/stage 3) di
IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan), meskipun ada pelayanan yang
sama di rumah sakit lain?
Jawaban:
1. Ya, Sangat setuju
2. Ya, Setuju
3. Tidak, Tidak setuju
4. Tidak, Sangat tidak setuju

II. Competitor Positioning


1. Apakah menurut anda ketersediaan kelengkapan peralatan kesehatan yang canggih dan keterampilan
sumber daya manusia (dokter dan perawat) di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP
Sanglah Denpasar (rawat jalan) adalah lebih lengkap dan lebih canggih dibandingkan dengan tempat
layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

2. Apakah menurut anda rumah sakit lain di Denpasar juga melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu
untuk pasien lansia/Geriatri seperti di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah
Denpasar?
Jawaban:
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

3. Apakah menurut anda keberadaan IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah
Denpasar lebih dikenal dibandingkan dengan rumah sakit lain untuk perawatan para pasien
lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

III. Change Positioning


1. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar memiliki
kelengkapan sarana dan fasilitas, serta teknologi yang lebih unggul dibandingkan dengan pelayanan
kesehatan lansia/Geriatri yang ada di Denpasar?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

2. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar lebih maju
(paripurna) di dalam melakukan perawatan kepada pasien lansia dibandingkan dengan tempat
layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lain di Denpasar?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
6

3. Apakah menurut anda pelayanan terpadu di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah
Denpasar selama ini telah mampu secara terpadu menyerasikan kebutuhan akan pendekatan holistik
(biologik, psikologik, sosial, kultural) bagi para pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

IV. Content Differentiation


1. Apakah ketersediaan jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana di IPT/Instalasi
Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) dibandingkan dengan tempat
layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lain memang berbeda?
Jawaban:
1. Sangat tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana
2. Tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana
3. Tidak tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana
4. Sangat tidak tersedia jenis layanan perawatan kesehatan dan kelengkapan sarana

2. Bagaimana tarif layanan perawatan Geriatri di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP
Sanglah Denpasar (rawat jalan) dibandingkan dengan tempat layanan kesehatan Geriatri yang
lainnya?
Jawaban:
1. Sangat murah terjangkau
2. Murah terjangkau
3. Mahal
4. Sangat mahal

3. Apakah menurut anda sumber daya manusia IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP
Sanglah Denpasar lebih terampil dalam melaksanakan pelayanan kesehatan terpadu untuk pasien
lansia/Geriatri dibandingkan dengan layananan kesehatan yang sama di Denpasar?
Jawaban:
1. Sangat terampil
2. Terampil
3. Tidak terampil
4. Sangat tidak terampil

V. Context Process Differentiation


1. Bagaimana kemudahan prosedur, waktu tunggu pelayanan dan kecepatan pelayanan di IPT/Instalasi
Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) yang meliputi dokter, perawat,
staff administrasi, laboratorium, alat diagnostik/instrumen dibandingkan dengan tempat layanan
kesehatan lansia/Geriatri yang lain?
Jawaban:
1. Sangat mudah dan cepat
2. Mudah dan cepat
3. Berbelit belit dan lama
4. Sangat berbelit belit dan sangat lama

2. Apakah menurut anda para dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri
RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) bersikap lebih santun dalam melayani anda berobat dibanding
tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya?
Jawaban:
1. Sangat santun
2. Santun
3. Tidak santun
4. Sangat tidak santun
7

3. Apakah menurut anda dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri
RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) terampil dan kompeten dalam melayani anda berobat
dibanding tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri yang lainnya?
Jawaban:
1. Sangat terampil dan kompeten
2. Terampil dan kompeten
3. Tidak terampil dan tidak kompeten
4. Sangat tidak terampil dan tidak kompeten

VI. Infrastruktur differentiation


1. Infrastruktur geografis, transportasi
Bagaimana keterjangkuan IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar
(rawat jalan) dalam aspek jarak dan transportasi dengan tempat layanan Geriatri (lansia) di tempat
lain?
Jawaban:
1. Sangat dekat dan terjangkau
2. Dekat terjangkau
3. Cukup jauh tidak terjangkau
4. Sangat jauh dan sangat tidak terjangkau

2. People infrastruktur
Apakah menurut anda para dokter, perawat dan petugas di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri
RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) bersikap lebih baik dan lebih ramah dibandingkan dengan
yang anda temui di tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri lainnya?
Jawaban:
1. Sangat baik dan sangat ramah
2. Lebih baik dan lebih ramah
3. Kurang baik dan kurang ramah
4. Sangat kurang baik dan sangat kurang ramah

3. Infrastruktur facility
Apakah menurut anda kelengkapan fasilitas alat atau instrumen yang digunakan untuk merawat
pasien di IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar (rawat jalan) sama saja
atau tidak berbeda dengan yang anda temui di tempat layanan kesehatan lansia/Geriatri lainnya?
Jawaban:
1. Sangat lengkap
2. Lebih lengkap
3. Kurang lengkap
4. Sangat kurang lengkap

VII. Brand character


1. Apakah menurut anda kesan nama IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah
Denpasar sebagai tempat perawatan kesehatan pasien lansia/Geriatri tidak ada keunggulannya atau
sama saja dengan layanan kesehatan Geriatri pada rumah sakit lainnya?
Jawaban:
1. Sangat tidak setuju
2. Tidak setuju
3. Setuju
4. Sangat setuju

2. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar
mempunyai karisma tersendiri sebagai tempat perawatan kesehatan kepada para pasien
lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
8

3. Apakah menurut anda IPT/Instalasi Pelayanan Terpadu Geriatri RSUP Sanglah Denpasar memberi
kesan yang baik sebagai tempat perawatan kesehatan kepada para pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

VIII. Brand commitment


1. Apakah menurut anda jawaban No.1 () memang bersungguh-sungguh dalam melaksanakan
perawatan kesehatan terpadu bagi para pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

2. Apakah menurut anda, jawaban No.1 (.) benar-benar ikhlas dalam melaksanakan
perawatan kesehatan terpadu kepada para pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

3. Apakah menurut anda jawaban No.1 (..) memang teguh sesuai janjinya dengan konsep
terpadunya dalam merawat pasien dengan pelayanan terpadu dan pendekatan holistik kepada para
pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat teguh
2. Teguh
3. Tidak teguh
4. Sangat tidak teguh

IX. Brand consistency


1. Apakah anda bersedia menggunakan (pelanggan prospek) atau menggunakan kembali (pelanggan)
layanan kesehatan pada jawaban kebiasaan berobat No.1 (..)?
Jawaban:
1. Sangat bersedia
2. Bersedia
3. Tidak bersedia
4. Sangat tidak bersedia

2. Apakah menurut anda jawaban No.1 (.) memang konsisten (tetap pada prinsip pelayanan
terpadu seperti saat awal) di dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada para pasien
lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju

3. Apakah menurut anda (jawaban No.1 ) memang kukuh dan tidak goyah dalam
melaksanakan perawatan kesehatan dengan pendekatan holistik (bio - psiko sosial - kultural)
kepada para pasien lansia/Geriatri?
Jawaban:
1. Sangat setuju
2. Setuju
3. Tidak setuju
4. Sangat tidak setuju
9

KUESIONER GANGGUAN TIDUR

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan melingkari jawaban yang sesuai dengan
pengalaman yang anda rasakan.

1. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda memiliki kesulitan memulai tidur?
1) 0 / Tidak ada kesulitan memulai tidur (lanjut ke pertanyaan nomor 3)
2) 1 2 hari
3) 3 7 hari
2. Berapa lamakah anda memerlukan waktu untuk mulai tertidur pada saat anda memiliki kesulitan
memulai tidur?
1) < 30 menit
2) 30 menit
3. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda memiliki kesulitan mempertahankan tidur atau
sering terjaga karena alasan apapun?
1) 0 / tidak ada kesulitan mempertahankan tidur (lanjut ke pertanyaan nomor 6)
2) 1 2 hari
3) 3 7 hari
4. Berapa lamakah anda biasanya memerlukan waktu untuk memulai tidur kembali dari mulai anda
terjaga?
1) < 30 menit
2) 30 menit
5. Berapa kalikah anda terjaga dalam satu malam saat anda memiliki kesulitan mempertahankan
tidur?
1) 1 2 kali
2) 3 kali
6. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda terbangun pada pagi hari lebih awal daripada waktu
yang anda harapkan?
1) 0 / Tidak ada (lanjut ke pertanyaan nomor 8)
2) 1 2 hari
3) 3 7 hari
7. Berapa menit lebih awal anda terbangun daripada waktu yang anda harapkan?
1) < 30 menit
2) 30 menit
8. Dalam 1 minggu, rata-rata berapa harikah anda merasa lelah saat anda terbangun pada pagi hari?
1) 0 / tidak ada (lanjut ke pertanyaan nomor 10)
2) 1 2 hari
3) 3 7 hari
9. Seberapa parah keluhan lelah tersebut anda rasakan?
1) Ringan
2) Sedang
3) Berat
4) Sangat berat

KUESIONER FALL

1. Pernahkah anda jatuh dalam satu tahun terakhir?


1) Ya 2) Tidak
2. Berapa kalikah anda jatuh dalam satu tahun terakhir?
Jawab : ______________