FORMULIR 5

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN LOMBOK TENGAH
Sekertariat : Jln Basuki Rahmat Telp, dan Fax (0370) 654619 Praya

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. LALU NAJMUL ERPAN, SKM., S.Kep., MPH.
Jabatan : KETUA PPNI KAB. LOMBOK TENGAH NTB
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SURYANINGSIH
Nomor Registrasi PKHI : NF143800000476
Nomor Anggota : 5202.20.10.00894
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PENGADANG
Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi Perawat (PPNI) dan menunjukkan
Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PPNI) tahun 1438 H / 2017 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan peuh tanggung jawab.

Praya, 2 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

H. LALU NAJMUL ERPAN, SKM., S.Kep., MPH.

NIRA: 5202006763
 FORMULIR 5

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Basuki Rahmat Praya Telp. (0370) 654003. 654093

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. LALU WARDIHAN SUPRIADI, MT.
NIP/NRP : 19660423 199303 1 008
Jabatan : PLT Kepala Dinas Kesehatan
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TENGAH

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SURYANINGSIH DARSINAH DAR
Nomor Registrasi PKHI : NF143800000476
NIP/NRP :19811009 2005012 0 12
Jabatan : PERAWAT MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III BS
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PENGADANG

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS
PENGADANG terhitung dari tanggal 1 November 2015 s.d sekarang, memiliki pengalaman
dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Praya, 02 Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kopang
Kabupaten Lombok Tengah

(Ir. Lalu Wardihan Supriadi, MT.) (Hermandi, S.Kep)

NIP : 19660423 199303 1 008 NIP : 196505271985101001
 FORMULIR 5

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jln. Basuki Rahmat Praya Telp. (0370) 654003. 654093

SURAT IZIN INSTANSI

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Ir, LALU WARDIHAN SUPRIADI, MT.
NIP/NRP : 19660423 199303 1 008
Jabatan : PLT KEPALA DINAS KESEHATAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. LOMBOK TENGAH

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : SATRIYADI RAHMAT WARIDIN
Nomor Registrasi PKHI : NF143800000476
NIP/NRP : 19790609 200003 1 001
Jabatan : PERAWAT MUDA
Pangkat Golongan : PENATA TK I / III B
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS PENGADANG

Menerangkan bahwa nama tersebut diatas bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1438 H / 2017 M, apabila yang
bersangkutan dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Praya, 02 Desember 2016

Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kopang
Kabupaten Lombok Tengah

(Ir, LALU WARDIHAN SUPRIADI, MT.) (Hermandi, S.Kep)

NIP : 19660423 199303 1 008 NIP : 196505271985101001s