Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

PUSKESMAS PEMBANTU .
Alamat : .

, 200

Nomor : Pustu . D . 4 . . 200 . .


Lampiran : -
Hal : Rujukan Pasien Kepada

Y t h : Pimpinan Puskesmas Bulik

di ~
NANGA BULIK

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

N a m a :
U m u r : tahun
Jenis kelamin : Laki Laki / Perempuan
Pekerjaan : Pelajar / Swasta / PNS
Alamat :

Riwayat Penyakit :

Diagnosa :

Therapi :

Untuk keperluan : Pemeriksaan / Penanganan lebih lanjut .

Demikian kami sampaikan , atas bantuan dan kerjasama yang baik kami
ucapkan terima kasih .

Pimpinan Puskesmas Pembantu ,

( .. )
NIP / NRPTT :