Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Hubungan :

Dari mahasiswa/i STIKes Binawan :

Nama :

Program Studi :

NIM :

Telepon :

Dengan ini menyatakan akan membayar uang kuliah profesi Ners secara mencicil sebanyak 4
kali.

Uang kuliah tersebut akan saya bayar secara bertahap sbb:

1. Tahap I pada bulan . Sebesar Rp.


2. Tahap II pada bulan ... Sebesar Rp.
3. Tahap III pada bulan .. Sebesar Rp.
4. Tahap IV pada bulan .. Sebesar Rp.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 2017

Yang membuat pernyataan, Mahasiswa,

( ) ( )

Kepala Program Studi Ners,

( )