Anda di halaman 1dari 2

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK

INDONESIA
(INDONESIAN SOCIETY FOR CLINICAL MICROBIOLOGY)
PAMKI
BIODATA ANGGOTA PAMKI
I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : dr. Raden Ludhang Pradipta Rizki, M.Biotech, Sp.MK

2. Jenis kelamin : Laki-laki Gol.darah : O

3. Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 24 Agustus 1982

4. Agama : Islam

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Kartu identitas : KTP /SIM / PASPOR*

7. No.kartu identitas : 3471062408820004

8. Alamat rumah : Suronatan NGII/831, RT45/08, Notoprajan, Ngampilan Yogyakarta 55262

9. No.telp rumah/HP : (0274) 381381/ 08175475080

10. Email : ludhang@ugm.ac.id

II. DATA TEMPAT PRAKTIK


11. Tempat Praktik I
No.SIP : 503/6706-Dinkes/459/SIP/Sp/IV/2016
Alamat : RS Siloam Yogyakarta Jl. Laksda Adi Sutjipto 32-34 Yogyakarta
No.telp : (0274) 4600900

III. DATA PENDIDIKAN


12. Jenjang Pendidikan terakhir : S1 / S2 / S3 /Profesi Dokter /Sp*

13. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

14. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 22 Oktober 2007

15. No. Ijazah Dokter Umum : 6188

16. Asal Universitas Lulusan Sp.MK : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

17. Tanggal Ijazah dr.Sp.MK : 23 April 2015

18. No. Ijazah dr.Sp.MK : 3070

Sekretariat : Departemen Mikrobiologi FKUI, Jl. Pegangsaan Timur 16 Jakarta 10320, Telp/Fax 021-3916826
Alamat Kontak : Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unversitas Airlangga, Jl. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60286,
Telp. (+62-31) 5020251 5030252-3 Ext. 159, Fax. 5501508
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS MIKROBIOLOGI KLINIK
INDONESIA
(INDONESIAN SOCIETY FOR CLINICAL MICROBIOLOGY)
PAMKI
19. No. STR dr.Sp.MK : 34.1.1.702.2.15.091571

20. Masa berlaku STR dr.Sp.MK : 24 Juli 2020

IV. DATA PEKERJAAN


21. Status kepegawaian : PNS / Swasta Kontrak / TNI / POLRI / Pensiunan / Lain-lain*
22. Nama Institusi : Departemen Mikrobiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada
23. Alamat Institusi : Jl. Farmako, Sekip Utara, Bulaksumur, Mlati, Sleman, Yogyakarta 55281
24. Telp kantor : (0274) 580297

V. DATA KEANGGOTAAN
25. No.Anggota PAMKI :
26. Status keanggotaan : anggota biasa / muda (PPDS MK, staf dosen Mikro) / luarbiasa*
27. Sejak (bulan & tahun) :

Mengetahui/Menyetujui, Yogyakarta, 20 Juli 2017


Ketua PAMKI Cabang Yogyakarta Hormat saya

(dr. Abu Tholib Aman, M.Sc, Ph.D, Sp.MK(K)) (dr. Raden Ludhang Pradipta Rizki, M.Biotech, Sp.MK)

Lampiran :
1. Pas foto berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar
2. Foto kopi KTP Foto 3x4 Foto 3x4
3. Fotokopi Ijazah Sp.MK
4. Fotokopi STR Sp.MK

Sekretariat : Departemen Mikrobiologi FKUI, Jl. Pegangsaan Timur 16 Jakarta 10320, Telp/Fax 021-3916826
Alamat Kontak : Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Unversitas Airlangga, Jl. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60286,
Telp. (+62-31) 5020251 5030252-3 Ext. 159, Fax. 5501508