REFARAT

RADIOTERAPI PADA KANKER PARU

Disusun Sebagai Tugas Mengikuti Kepanitraan Klinik Senior (KKS)
PARU
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang

Pembimbing:
dr. Edwin Anto Pakpahan, Sp.P

Disusun Oleh:
Putri Usi Trimelan
1608320119

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA UTARA
2017
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................

BAB 1 PENDAHULIAN ..................................................................................

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................

2.1 Kanker Paru ...............................................................................................

2.2 Deteksi Dini pada Kelompok Risiko Tinggi..............................................

2.3 Diagnostik ...................................................................................................

2.4 Penentuan Stadium.....................................................................................

2.5 Radioterapi .................................................................................................

BAB 3 KESIMPULAN ....................................................................................

12

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................

13

1
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker paru merupakan penyebab utama keganasan di dunia, mencapai
hingga 13 persen dari semua diagnosis kanker. Selain itu, kanker paru juga
menyebabkan 1/3 dari seluruh kematian akibat kanker pada laki-laki. Di Amerika
Serikat, diperkirakan terdapat sekitar 213.380 kasus baru pada tahun 2007 dan
160.390 kematian akibat kanker paru. Berdasarkan laporan profil kanker WHO,
kanker paru merupakan penyumbang insidens kanker pada laki-laki tertinggi di
Indonesia, diikuti oleh kanker kolorektal, prostat, hati dan nasofaring, dan
merupakan penyumbang kasus ke-5 pada perempuan, setelah kanker payudara,
serviks-uteri, kolorektal, ovarium. Kanker paru merupakan penyebab pertama
kematian pada kanker pada laki-laki (21.8%), dan penyebab kematian kedua
(9.1%) kanker pada perempuan setelah kanker payudara (21.4%).1
Hasil penelitian berbasis rumah sakit dari 100 RS di Jakarta, kanker paru
merupakan kasus terbanyak pada laki-laki dan nomor 4 terbanyak pada
perempuan tapi merupakan penyebab kematian utama pada laki-laki dan
perempuan. Data hasil pemeriksaan di laboratorium Patalogi Anatomik RSUP
Persahabatan kanker paru merupakan lebih dari 50 persen kasus dari semua jenis
kanker yang didiagnosa. Data registrasi kanker Rumah Sakit Dharmais tahun
2003-2007 menunjukkan bahwa kanker trakea, bronkus dan paru merupakan
keganasan terbanyak kedua pada pria (13,4%) setelah kanker nasofaring (13,63%)
dan merupakan penyebab kematian akibat kanker terbanyak pada pria (28,94%).2
Kanker paru memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan
terarah. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu
penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan
penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan
penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat
segera dilakukan.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker Paru
Tumor adalah hasil perkembangbiakan suatu sel tubuh yang tidak
terkontrol, yang mana dalam keadaan normal perkembangbiakan sel hanya akan
terjadi apabila dibutuhkan tubuh. Ada dua macam tumor yakni jinak dan ganas.
Tumor ganas atau disebut juga kanker adalah sel tumor yang berkembangbiak
secara tidak terkontrol dan menginvasi jaringan sekitar serta dapat menyebar ke
bagian tubuh lain. Kanker paru adalah tumor ganas yang berasal dari epitel
bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma).1
2.2 Deteksi Dini pada Kelompok Risiko Tinggi
Hingga saat ini belum ada metode skrining yang sesuai bagi kanker paru
secara umum. Metode skrining yang telah direkomendasikan untuk deteksi dini
kanker paru terbatas pada kelompok pasien risiko tinggi. Kelompok pasien
dengan risiko tinggi mencakup pasien usia > 40 tahun dengan riwayat merokok
30 tahun dan berhenti merokok dalam kurun waktu 15 tahun sebelum
pemeriksaan, atau pasien 50 tahun dengan riwayat merokok 20 tahun dan
adanya minimal satu faktor risiko lainnya.1,3
Faktor risiko kanker paru lainnya adalah pajanan radiasi, paparan okupasi
terhadap bahan kimia karsinogenik, riwayat kanker pada pasien atau keluarga
pasien, dan riwayat penyakit paru seperti PPOK atau fibrosis paru. Pada pasien
berisiko tinggi, dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik yang mendukung
kecurigaan adanya keganasan pada paru-paru, dapat dilakukan pemeriksaan low-
dose CTscan untuk skrining kanker paru setiap tahun, selama 3 tahun, namun
tidak dilakukan pada pasien dengan komorbiditas berat lainnya. Pemeriksaan ini
dapat mengurangi mortalitas akibat kanker paru hingga 20%.3,4
2.3 Diagnostik
2.3.1 Penegakan Diagnostik
A. Anamnesis
Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru
lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan

2
didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang
sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa Batuk-
batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen), Batuk darah, Sesak
napas, Suara serak, Sakit dada, Sulit / sakit menelan, Benjolan di pangkal leher.
Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti berat badan berkurang, nafsu makan
hilang, demam hilang timbul.4
2.3.2 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik mencakup tampilan umum (performance status) penderita yang
menurun, penemuan abnormal terutama pada pemeriksaan fisik paru (suara napas
yang abnormal), benjolan superfisial pada leher, ketiak atau dinding dada, tanda
pembesaran hepar atau tanda asites, nyeri ketok di tulang.4
2.3.3 Gambaran radiologis
1. Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai pasien
dengan kecurigaan terkena kanker paru. Berdasarkan hasil pemeriksaan ini, lokasi
lesi dan tindakan selanjutnya termasuk prosedur diagnosis penunjang dan
penanganan dapat ditentukan. Jika pada foto toraks ditemukan lesi yang dicurigai
sebagai keganasan, maka pemeriksaan CT scan toraks wajib dilakukan untuk
mengevaluasi lesi tersebut.
2. CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan yang penting untuk
mendiagnosa dan menentukan stadium penyakit, dan menentukan segmen paru
yang terlibat secara tepat. CT scan toraks dapat diperluas hingga kelenjar adrenal
untuk menilai kemungkinan metastasis hingga regio tersebut.
3. CT scan kepala / MRI kepala dengan kontras diindikasikan bila penderita
mengeluh nyeri kepala hebat untuk menilai kemungkinan adanya metastasis ke
otak.
4. Bone Scan dilakukan untuk mendeteksi metastasis ke tulang-tulang. Bone
survey dilakukan jika fasilitas bone scan tidak ada.5

3
2.4. penentuan stadium
Karsinoma paru (ICD-10 C33-34), penentuan stadium penyakit
berdasarkan sistem TNM dari American Joint Committee on Cancer (AJCC) versi
7 tahun 2010, sebagai berikut:
2.4.1 Tumor Primer (T)
Tx tumor primer tidak dapat ditentukan dengan hasil radiologi dan bronkoskopi
tetapi sitologi sputum atau bilasan bronkus positif (ditemukan sel ganas)
T0 tidak tampak lesi atau tumor primer
Tis Carcinoma in situ
T1 ukuran terbesar tumor primer 3 cm tanpa lesi invasi intra bronkus
yang sampai ke proksimal bronkus lobaris
T1a Ukuran tumor primer 2 cm
T1b Ukuran tumor primer > 2 cm tetapi 3cm
T2 ukuran terbesar tumor primer > 3 cm tetapi 7 cm, invasi intrabronkus
dengan jarak lesi 2 cm dari distal karina, berhubungan dengan atelektasis
atau pneumonitis obstruktif pada daerah hilus atau invasi ke pleura viseral
T2a Ukuran tumor primer > 3cm tetapi 5 cm
T2b Ukuran tumor primer > 5cm tetapi 7 cm
T3 Ukuran tumor primer > 7 cm atau tumor menginvasi dinding dada
termasuk sulkus superior, diafragma, nervus phrenikus, menempel pleura
mediastinum, pericardium. Lesi intrabronkus 2 cm distal karina tanpa
keterlibatan karina. Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis
obstruktif di paru. Lebih dari satu nodul dalam satu lobus yang sama
dengan tumor primer.
T4 Ukuran tumor primer sembarang tetapi telah melibatkan atau invasi ke
mediastinum, trakea, jantung, pembuluh darah besar, karina, nervus laring,
esophagus, vertebral body. Lebih dari satu nodul berbeda lobus pada sisi
yang sama dengan tumor (ipsilateral).6
2.4.2 Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)
Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran radiologi
N0 Tidak ditemukan metastasis ke KGB

4
 N1 Metastasis ke KGB peribronkus, hilus, intrapulmonary ipsilateral
N2 Metastasis ke KGB mediastinum ipsilateral dan atau subkarina
N3 Metastasis ke KGB peribronkial, hilus, intrapulmoner, mediastinum
kontralateral dan atau KGB supraklavikula
2.4.3 Metastasis (M)
Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi
M0 Tidak ditemukan metastasis
M1 Terdapat metastasis jauh
M1a Metastasis ke paru kontralateral, nodul di pleura, efusi pleura ganas,
efusi pericardium
M1b Metastasis jauh ke organ lain (otak, tulang, hepar, atau KGB leher,
aksila, suprarenal, dll).6
Tabel 2.1 Pengelompokan stadium
Occult Tx N0 M0
Carcinoma
Stadium 0 Tis N0 M0
T1a N0 M0
Stadium IA T1b N0 M0
Stadium IB T2a N0 M0
Stadium IIA T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
Stadium IIB T2b N1 M0
T3 (>7cm) N0 M0
Stadium IIIA T1a N2 M0
T1a N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Stadium IIIB T4 N2 M0
Sembarang T N3 M0

5
Stadium IVA Sembarang T Sembarang N M1a (pleura,
paru
kontralateral)
Stadium IVB Sembarang T Sembarang N M1b
(metastasis
jauh)

2.5 Radioterapi
Radiasi pengion adalah salah satu modalitas terapi kanker terpenting,
disamping bedah dan kemoterapi. Efek radiasi terhadap sistem biologi
(radiobiologi) dibagi dalam tiga fase berdasarkan skala waktu, yakni fisika, kimia
dan biologi. Pada tingkat seluler dan molekuler, kematian sel terjadi karena energi
radiasi dideposit pada inti sel DNA yang menyebabkan kerusakan rantai ganda
DNA, kerusakan rantai tunggal DNA, pindah silang DNA, dan kehilangan basa
DNA. Pemahaman tentang mekanisme kematian sel telah berubah dari kerusakan
DNA secara langsung menjadi efek bystander.
Radiasi pengion foton yang mengenai jaringan biologi, pada awalnya
menyebabkan fase fisika dengan metode ionisasi dan eksitasi. Selanjutnya, terjadi
fase kimia dengan terbentuknya radikal bebas. Radikal bebas yang terbentuk
mengakibatkan kerusakan biologi dengan cara merusak DNA. Kerusakan DNA
yang tidak bisa diperbaiki akan menyebabkan kematian sel.
Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif.
Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk
KPKBSK stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang
menjadi alternatif terapi kuratif.7
Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk
meringankan keluhan penderita seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang
akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.
Penetapan kebijakan radiasi pada KPKBSK ditentukan beberapa faktor
1. Staging penyakit
2. Status tampilan
3. Fungsi paru

6
Bila radiasi dilakukan setelah pembedahan, maka harus diketahui :
- Jenis pembedahan termasuk diseksi kelenjar yang dikerjakan
- Penilaian batas sayatan oleh ahli Patologi Anatomi (PA)
Dosis radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000 6000 cGy, dengan cara
pemberian 200 cGy/x, 5 hari perminggu.

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :

1. Hb > 10 g%
2. Trombosit > 100.000/mm3
3. Leukosit > 3000/dl
Radiasi paliatif diberikan pada unfavourable group, yakni :
1. PS < 70.
2. Penurunan BB > 5% dalam 2 bulan.
3. Fungsi paru buruk.
2.5.1 Kemoterapi
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus
ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih
dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi
dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi
regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker
dapat dilakukan.7
Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi
adalah:
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. Respons obyektif satu obat antikanker s 15%
3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO
4. harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 sikius pada penilaian
terjadi tumor progresif.
Regimen untuk KPKBSK adalah :
1. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)
2. PE (sisplatin atau karboplatin + etoposid)

7
3. Paklitaksel + sisplatin atau karboplatin
4. Gemsitabin + sisplatin atau karboplatin
5. Dosetaksel + sisplatin atau karboplatin
2.5.1.1Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi
1. Tampilan > 70-80, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat
diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/atau jadual tertentu.
2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb <
10 g% tidak perlu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan
penyebab anemia.
3. Granulosit > 1500/mm3
4. Trombosit > 100.000/mm3
5. Fungsi hati baik
6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)
Dosis obat anti-kanker dapat dihitung berdasarkan ketentuan farmakologik masing
masing. Ada yang menggunakan rumus antara lain, mg/kg BB, mg/luas
permukaan tubuh (BSA), atau obat yang menggunakan rumusan AUC (area under
the curve) yang menggunakan CCT untuk rumusnya.7

2.5.2 Teknik, Simulasi dan Target Radiasi

Computed Tomography (CT) based planning menggunakan teknik Three
Dimensional Conformal Radiation (3D-CRT) merupakan standar minimal
radioterapi kuratif pada kanker paru, bila fasilitas tersedia. Teknologi lebih
canggih seperti IMRT/VMAT dan IGRT dapat digunakan, dan baik untuk
memberikan radioterapi kuratif dengan aman.
Proses simulator dengan CT-Scan, pasien diposisikan dengan
menggunakan alat imobilisasi, kontras intravena dengan atau tanpa kontras oral,
dalam posisi supine, kedua tangan di atas kepala untuk memaksimalisasi jumlah
beam yang 31 dapat diberikan. Jika memungkinkan, simulasi 4 Dimensi (4D)
sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi pergerakan internal struktur intra torakal.
Jika tidak memiliki alat simulasi 4D dapat menggunakan:

8
a) Simulasi dengan slow CT
b) Pengambilan CT saat inspirasi maksimal dan minimal
Pengambilan gambar pre kontras perlu dilakukan untuk membantu
delineasi. PET/CT scan membantu meningkatkan akurasi penentuan target
volume, terutama pada pasien dengan atelektasis signifikan dan jika kontras
intravena dikontraindikasikan. PET/CT sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu
kurang dari 4 minggu sebelum perencanaan radiasi, dan apabila memungkinkan
dilakukan dalam posisi yang sama dengan posisi saat simulasi radioterapi.
Energi foton yang direkomendasikan adalah 4 MV-10 MV, dianggap
cukup untuk menembus jaringan paru berdensitas rendah sebelum masuk ke
tumor.
Pendefinisian target radiasi harus berdasarkan terminologi International
Commission on Radiation Units and Measurements 50,62,83 (ICRU-50,62,83);
yaitu gross tumor volume (GTV), clinical target volume (CTV) dan planning
target volume (PTV). PTV mencakup ITV (memasukan margin untuk pergerakan
target) ditambah setup margun untuk mempertimbangkan variablitias posisioning
dan mekanik.6
Agar delineasi dapat dilakukan dengan akurat, harus mempertimbangkan
hasil pemeriksaan fisik, CT scan dengan kontras, PET/CT Scan, mediastinoskopi
atau ultrasonografi endobronkial (EBUS).6

2.5.3 Dosis radioterapi

Tabel 2.2 Dosis radioterapi pada teknik Stereotaktic Body Radiation Therapy
(SBRT)1
Dosis Total Jumlah Fraksi Contoh Indikasi
25-34 Gy 1 Lesi perifer, kecil
(<2cm), terutama jika
jarak > 1 cm dari

9
 dinding dada
45-60 Gy 3 Tumor perifer, jarak >
1 cm dari dinding
dada
48-50 Gy 4 Tumor sentral/perifer
< 4-5 cm terutama
jika jarak > 1 cm dari
dinding dada
50-55 Gy 5 Tumor sentral/perifer
terutama jika jarak > 1
cm dari dinding dada
60-70 Gy 8-10 Tumor sentral

Tabel 2.3 Dosis yang Biasa Digunakan pada Fraksinasi Konvensional dan
Radioterapi Paliatif1
Tipe Terapi Dosis Total Dosis /Fraksi Lama Terapi
Radiasi 50-70 Gy 2 Gy 6-7 minggu
definitif tanpa
kemoterapi
Radiasi Pre Op 45-54 Gy 1,8 2 Gy 5 minggu
Radiasi Pasca
Op
Batas 50-54 Gy 1,8 2 Gy 5-6 minggu
negatif 54-60 Gy 1,8 2 Gy 6 minggu
Ekstensi 60-70 Gy 2 Gy 6-7 minggu
ekstrakapsular
atau positif
margin
mikroskopis
Gross tumor

Radiasi paliatif
SVKS 30-45 Gy 3 Gy 2-3 minggu
Meta tulang 20-30 Gy 3-4 Gy 1-2 minggu

10
dengan massa 8-30 Gy 3-8 Gy 1 hari-2
jaringan lunak (sesuai (sesuai minggu
Meta tulang guideline guideline (sesuai
tanpa massa tumor otak) tumor otak) guideline
jaringan lunak tumor otak)
Meta otak

11
 BAB 3
KESIMPULAN

Radioterapi atau disebut juga terapi radiasi adalah terapi menggunakan

radiasi yang bersumber dari energi radioaktif. Cukup banyak dari penderita kanker
yang berobat ke rumah sakit menerima terapi radiasi. Kadang radiasi yang
diterima merupakan terapi tunggal, kadang dikombinasikan dengan kemoterapi
dan/atau operasi pembedahan. Tidak jarang pula seorang penderita kanker
menerima lebih dari satu jenis radiasi. Terapi radiasi yang juga disebut radioterapi,
irradiasi, terapi sinar-x, atau istilah populernya "dibestral" ini bertujuan untuk
menghancurkan jaringan kanker. Paling tidak untuk mengurangi ukurannya atau
menghilangkan gejala dan gangguan yang menyertainya. Terkadang malah
digunakan untuk pencegahan (profilaktik). Radiasi menghancurkan material
genetik sel sehingga sel tidak dapat membelah dan tumbuh lagi.
Kematian sel akibat radiasi dalam konteks terapi kanker terjadi dalam
beberapa waktu yang berbeda, seringkali setelah melewati tiga atau empat kali
siklus sel dan pada umumnya terjadi akibat double strand break DNA. Sel-sel
yang bertahan hidup akan
melanjutkan proliferasi sedangkan sel yang mati akibat kehilangan kemampuan
reproduksinya. Kematian sel dapat terjadi dengan cara apoptosis, nekrosis,
kematian mitosis, autofagi dan senescence. Pada umumnya kematian sel pada
jaringan tumor akibat radiasi dengan cara apoptosis.

12
 REFERENSI
1. Jusuf A, Haryanto A, Syahruddin E, Endart S, Mudjiantoro S, Sutantio N.
Kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil. Pedoman diagnosis dan
penatalaksanaan kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil di Indonesia.
PDPI &POI, Jakarta. 2015.
2. Laporan Tahunan 2014. Departemen Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FKUI-RSUP Persahabatan,
3. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on
screening for lung cancer.CMAJ 2016 Apr 5;188(6):425-32
4. Detterbeck FC, Mazzone PJ, Naidich DP, Bach PB. Screening for lung
cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
Chest 2013 May;143(5 Suppl):e78S-92S
5. Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung
cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
Chest 2013;143:e142S-165S
6. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi Indonesia. Pedoman
penanganan bahan pemeriksaan untuk histopatologi. IAPI, Jakarta, 2008.
7. Schiller JH, Harrington D, belani CP, Langer C, Sandler A, Krook J, et al.
Comparison of four chemotherapy for advanced stage non-small cell lung
cancer. N Eng J Med 2002;346:92-8.

13