Anda di halaman 1dari 32

12 Pengaturan cairan, ginjal, metabolism, dan masalah endokrin

Disfungsi ginjal perioperatif merupakan faktor penentu utama baik operatif maupun kematian jangka panjang setelah pelaksanaan operasi jantung 1-8 . Bahkan pasien dengan disfungsi ginjal ringan sebelum menjalankan operasi cenderung akan mengalami cedera ginjal akut (acute kidney injury: AKI) setelahnya yang merupakan bagian komplikasi jangka pendek dan jangka panjang .

9-14

Untuk itu, sangat penting dalam mengidentifikasi dini pasien yang memiliki risiko tinggi yang diduga akan mengalami AKI setelah operasi, yang bisa sangat menguntungkan sebagai tindakan pencegahan spesifik dengan tujuan mengoptimasi fungsi ginjal. Identifikasi dini juga harus dilakukan selama tindakan kateter jantung, selama operasi, dan juga selama periode setelah operasi, termasuk juga pengaturan (manajemen) cairan yang tepat, dukungan hemodinamik yang sesuai, dan juga pelaksanaan tindakan farmakologis tambahan. Penggunaan terapi intervensif sebagai terapi pengganti fungsi renal terbukti menguntungkan bagi pasien dengan penurunan fungsi ginjal, dan dapat mengurangi tingkat kematian terkait AKI pasca operasi. Pengertian dasar dari distribusi cairan tubuh, kesadaran akan faktor-faktor yang mempengaruhi fungsi ginjal, serta risiko yang dapat meningkatkan kejadian disfungsi ginjal, langkah-langkah yang akan diambil untuk mengoptimasi perfusi ginjal, seperti identifikasi dini, tatalaksana dari AKI yang baru terjadi atau yang sudah terlambat adalah hal yang sangat penting untuk diketahui sehingga nantinya

komponen tersebut dapat mengoptimisasi hasil operasi.

  • I. Distribusi air dalam tubuh Sekitar 60% dari berat tubuh (50% pada perempuan) adalah air, dengan 2/3 dari jumlah ini berada di ruang interseluler dan sepertiga berada di ruang ekstraseluler, yang terakhir sekitar 2/3 berada di ruang interstitial (ruang antara intraseluler dan ekstraseluler, disebut juga ruang ketiga), dan 1/3 nya merupakan volume intervaskular.

A. Air bergerak bebas dan bergeser kesemua kompartemen (terdapat tiga kompartemen), sehingga serum memiliki osmolaritas yang normal (yang secara umum mencerminkan konsetrasi sodium). B. Sodium bergerak bebas diantara ruang intravaskular dan interstitial , tapi tidak bergerak secara pasif ke dalam sel. Oleh karena itu, jika pasien menerima tunjangan sodium hipotonik (mis: 0.45% saline), sehingga akan menurunkan kadar osmolaritas dan natrium serum, maka air akan mengalir bergerak dari ruang eksraseluler ke ruang intrasleuler untuk menormalkan kembali komposisi seperti sebelumnya. Adanya konsentrasi natrium yang rendah pada pasien pasca operasi biasanya mengindikasikan bahwa mulai terjadi kelebihan air di tubuh. C. Hukum starling mengatur pengaruh tekanan hidrostatik dan onkotik dalam pergeseran cairan. Penentu utama dari tekanan onkotik adalah protein serum, yang tetap berada di ruang intervaskular. Tekanan hidrostatik yang meningkat (misalnya, peningkatan tekanan kapiler paru, PTKP) atau tekanan onkotik koloid intravaskular yang lebih rendah (misal: serum albumin yang rendah) akan menggeser cairan dari ruang intravaskular menuju ker uang interstitial, yang dapat menyebabkan edema pada paru dan jaringan. Sebaliknya, meningkatnya tekenan onkotik intravaskular dengan koloid (misal, dengan albumin 25%) akan cenderung menarik cairan dari paru dan ruang interstital paru kembali ke ruang intravaskular. D. Perlu diingat dengan baik bahwa hukum starling menggambarkan pergeseran tanpa adanya kelainan pada integritas membran. Namun, sirkulasi ekstrakorporeal yang terkait dengan respon inflamasi sistemik, ditandai dengan peningkatan permabilitas membran dan kebocoran kapiler. Bila terdapat kebocoran, cairan yang diberikan akan bergeser dan lebih mudah masuk ke ruang interstitial. Secara klinis, seorang mungkin mencatat bahwa gangguan oksigenasi dan penurunan pemenuhan paru (tekanan puncak yang lebih tinggi pada ventilator) yang terkait dengan peningkatan cairan paru ekstravaskular. Hal ini dapat membuat gambaran berupa edema paru tipe non-kardiogenik. Ekspansi dari ruang interstitial dan hiponatremia

juga

dapat

berkontribusi

dalam

terjadinya

edema

serebral

(obtundasi

mental), kongesti hati (jaundice), san kongesti splanchnic (ileus).

II. Efek dari CPB dan operasi Off-Pump pada fungsi ginjal A. Penggunaan dari sirkulasi ekstrakorporeal (ECC) telah dikaitkan dengan efek yang halus (hampir tidak terilhat) pada fungsi ginjal. Dengan peningkatan hampir semua protein spesifik pada ginjal yang merupakan penanda untuk kerusakan tubular 15 . Beberapa diantaranya, seperti neutrofil gelatinase-ascoiated lipocain terkait (NGAL), cystatin C, molekul penanda kerusakan ginjal 1 (KIM-1), dan interleukin-18 (IL-18), telah terbukti menjadi biomarker awal dari AKI, yang berhubungan dengan tingkat keparahan serta lama menderita AKI 15-18 . Namun, sangat sedikit fasilitas kesehatan yang mengevaluasi secara rutin fungsi ginjal selain dengan menggunakan serum level kreatinin, dan pada sebagian besar kasur, tidak ada perubahan yang signifikan pada fungsi tubular, dengan syarat ginjal

tetap menghasilkan urin output secara optimal dengan atau tanpa obat deuretik dengan perubahan minimal pada serum level kreatinin. B. Pengaruh sirkulasi ektrakorporeal pada fungsi ginjal bersifat multifaktorial 19 . ECC melibatkan perfusi non pulsatile dengan hemodilusi dan tingkat keparahan hipotermia. Hal ini membuat peningkatan hormon yang mempengaruhi irama vaskular, aliran darah ginjal (RBF), laju filtrasi glomerulus (GFR), fraksi filtrasi, dan keseimbangan elektrolit. Hal ini juga menimbulkan respon inflamasi dengan aktivasi dari sistem komplemen, aktivitas neutrophil, pelepasan sitokin, dan produksi dari oksigen radikal bebas. Jadi, ada sejumlah faktor yang mempengaruhi fungsi ginjal, termasuk yang mempengaruhi aliran darah ginjal dan memicu iskemia ginjal, dan kerusakan ginjal yang dikaitkan dengan respon inflamasi. Secara umum, ECC akan disertai dengan peningkatan GFR dan RBF dengan peningkatan bersihan osmolar dan ekskresi fraksional natrium dan kalium 20 .

peningkatan angiotensin II (meningkatkan vasokonstriksi ginjal dan retensi natrium). Juga meningkatkan aktivitas symphato-adrenal axis, meningkatkan kadar epinefrin dan nor-ephinephrine (meningkatkan retensi sistemik), plasma bebas kortisol setelah tindakan bypass (meningkatkan retensi natrium dan sekesi kalium), dan kadar vasopressin (meningkatkan resistensi vaskular). Pelepasan mediator vasodilatasi termasuk oksida nitrat dan protasiklin, yang secara reversible menganggu resorbsi zat terlarut. Zat vasoaktif lainnya dirilis selama CPB seperti komplemen, kalikrein, dan bradikinin dapat mengubah irama vaskular dan berkontribusi dalam respon peradangan umum yang dapat meingkatkan permabilitas vaskuler 21 .

  • 2. Hiponatermia menurunkan aliran darah kortikal ginjal dengan memunculkan efek vasokonstriksi. Hal ini juga membuat penurunan GFR secara halus, menurnukan fungsi tubular ginjal, dan menurunkan air bebas, dan bersihan osmolar. Efek ini diimbangi hingga mencapai tingkat tertentu dengan hemodilusi. Selama fase rewarming, vasodilatasi dan hiperemia pada jaringan menghasilkan cairan “ruang ketiga”. Hipotermia juga dapat menyebabkan hipokalemia akibat pergeseran transeluler.

  • 3. Hemodilusi dengan kristaloid primer mengurangi tekanan onkotik plasma, meningkatkan pergerakan cairan dari ruang intravaskular menuju ruang interstitial. Sebuah penrunan viskositas dapat meningkatkan aliran darah korteks ginjal bagian luar, yang menyababkan peningkatan urin output, bersihan air bebas, dan ekskresi natrium dan kalium. Namun, viskositas yang lebih rendah akan mengurangi tekanan darah sistemik. Hematokrit yang rendah saat pompa (<21% dalam beberapa penelitian dan <24% pada orang lain) telah dihubungkan dengan peningkatan kejadian disfungsi ginjal, meski hal ini dapat dikurangi dengan meningkatkan aliran pompa untuk meningkatkan distribusi oksigen 22-26

  • 4. Obat-obatan. Obat pre-operasi, termasuk diataranya amiodarone, angiotensin converint enzyme inhibitor (ACE, penghambat reseptor angiotensin A (ARB), dan penghambat saluran kalsium (CCB) serta obat

obatan yang digunakan selama operasi, termasuk diantaranya nitrogliserin, anastesi inhalasi, narkotika, dan anxiolitik, dapat menghasilkan efek vasodilatasi yang signifikan, yang dapat menurunkan tekanan darah dan meingkatkan kebutuhan cairan. Secara umum, direkomendasikan agar ACE inhibitor dan ARB dihindari sehari sebelum dan atau pagi hari sebelum operasi untuk meminimalkan risiko efek hipotensi selama prosedur bypass, yang dapat memperburuk kerusakan ginjal dengan menurunkan GFR. Selanjutnya, penggunaan ACE inhibitpr dapat mengurangi efek norpehinephrin. Namun, penelitian menunjukkan efek yang berbeda terhadap kejadian AKI, dengan bukti baik yang memiliki risiko AKI tinggi maupun risiko rendah pada pasien yang menggunakan ACE inhibitor 27,28 . C. Manfaat potensial dari operasi bypass off-pump koroner dalam mengurangi risiko dari disfungsi ginjal pasca operasi dengan menghindari kontroversi penggunaan CPB 1. Meskipun terdapat beberapa studi yang meneliti terkait manfaat pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal 29,30 , dan suatu penelitian lainnnya menunjukkan manfaat pada pasien diabetes dengan insufisiensi ginjal tanpa ketergantungan hemodialisa (non-dialisis-dependent renal insuficientcy) 31 . Kebnyakan penelitian tidak dapat menunjukkan manfaatnya baik pada pasien dengan fungsi ginjal normal maupun tidak 32- . 2. Secara teori, tidak menggunakan CPB dapat mempertahankan aliran darah ginjal dan glomerulus berfungsi lebih baik dengan mempertahankan tekanan sistemik yang lebih tinggi. Hal ini mungkin menjaga fungsi epitel tubular karena aktivasi pelengkap yang menurunkan dan mengurangi respon inflamasi. Namun, operasi off-pump telah dikaitkan dengan pemberian cairan, penggunaan untuk membandingkan antara anastesi dan pengobatan vasoaktif, pelepasan sitokin yang akan merusak tubulus proximal, dan perubahan dalam perfusi tekanan (tekanan sistemik rendah dengan tekanan vena yang

35

tinggi selama paparan pada jantung bagian belakang dan tekanan sistemik

dapat mempengaruhi ginjal menjadi kurang baik 3. Karena disfungsi ginjal pasca operasi lebih berhubungan dengan penyakit ginjal yang sudah ada sebelumnya atau perubahan hemodinamik yang bermakna daripada dengan respon inflamasi, perhatian terkait manajemen cairan dan hemodinamik tetap penting untuk diketahui baik saat menggunakan CPB ataupu tidak. III. Manajemen cairan rutin dalam periode awal pasca operasi

  • A. Prosedur hemodilasi CPB dapat berpengaruh pada keadaan natrium tubuh total dan kelebihan air. Meningkatkan berat badan sekitar 5% (diperkirakan 800 ml/m2/jam, jumlahnya cukup bervariasi). Tekanan pengisian jantung biasanya tidak mencerminkan keadaan kelebihan cairan karena kebocoran kapiler yang disebabkan respon inflamasi sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid plasma, gangguan relaksasi miokard (disfungsi diastolik) iskemia/reperfusi setelah henti jantung, dan vasodilatasi. Pengisian tekanan yang kurang telah secara konsisten terjadi hipovolemi meski terdapat kelebihan air dalam tubuh, dan pemberian cairan tambahan mungkin diperlukan dengan adanya hipovolemi. Terutama pada pasien dengan gangguan fungsi diastolkc, dan pemeberian cairan tambahan diperlukan dalam kondisi serupa.

  • B. Kebutuhan cairan ini terjadi pada saat output urin tinggi atau sedang (<1 ml/kg/jam). Selama 4-6 jam pertama setelah operasi, curah jantung seringkali mengalami penurunan, dan pencapaian hemodinamika yang optimal tergantung pada keduanyam yaitu preload dan dukungan inotropic. Dengan demikian, cairan harus diatur dan dijaga volume intravaskular dan hemodinamiknya dengan mengorbankan perluasan ruang interstitial. Penting dicatat bahwa tindakan ektubasi sangat bermanfaat dan membantu dalam mengurangi kebutuhan cairan, karena dengan ektubasi dapat menghilangkan efek buruk dari ventilasi tekanan positif pada kembalinya vena dan fungsi ventrikel.

C. Sulit mementukan cairan mana ynag harus diberikan untuk mempertahankan pengisian tekanan. Jelas bahwa cairan apapun yang diinfuskan pada pasien selama periode perubahan integritas membran kapiler akan memperluas ruang interstitial, namun diutamakan pemberian cairan yang bisa lebih efektif dalam memperuluas ruang intervaskuler sambil dapat meminimalkan perluasan ruang interstitial.

  • 1. Darah dan koloid lebih unggul dari cairan kristaloid hipotonis atau bahkan kristaloid isotonik dalam memperluas volume intravaskular. Meskipun infus kritaloid yang cepat efektif dalam meingkatkan cairan volume intravascular secara akut, kelebihan ini hanya bersifat transien 36 . Misalnya, setelah infus 5 menit dari 1 liter Ringer Laktat, volume intravaskular dapat mengembang sekitar 360 ml. namun, karena proses redistribusi yang cepat ke dalam ruang interstitial, hampir 20% volume ini dipertahankan dalam kompartemen intravaskuler selama 1 jam. Begitu pula, hanya 25% (250 ml) 1 liter dari normal saline dapat dipertahankan dalam kompartemen intraseluler setelah satu jam. Dalam kontras yang diperluas dengan 1123 ml dengan efek yang lebih lama 5% albumin dapat memperluas volume plasma lima kali lipat dari sebelumnya jika dibandingkan dengan volume normal saline 37 .

  • 2. Umumnya, hal ini masuk akal untuk mengawali pengelolaan dengan kristaloid yang murah, dengan jumlah sedang (mencapai 1 liter), dengan syarat pasien memiliki oksigenasi yang baik. Infus yang lebih besar dari pada dosis yang seharusnya dapat menyebabkan edema jaringan, dan biasanya mengganggu oksigenasi.

  • 3. Koloid harus dipilih jika diperlukan penambahan volume. Pemilihan koloid harus didasarkan pada fungsi paru dan ginjal pasien dan tingkat keparahan perdarahan di mediastinum 39-47 . a. Albumin 5% memberikan perluasan volume yang sangat baik (sekitar 400 ml dipertahankan per 500 ml per pemberian botol) dan memiliki efek dilusi primer dalam parameter clotting. Mekipun merupakan koloid yang berbasis garam, albumin 5% dapat

mempertahankan koagulasi lebih baik dari generasi pertama, tepung hydroxyethyl dalam saline, dan bisa dibilang lebih baik daripada koloid dalam larutan garam seimbang. Albumin mempunyai kemampuan sebagai pemungut oksigen radikal bebas dan memiliki properti anti-inflamasi, yang dapat bertindak sebagai pelindung fungsi ginjal 45 . Meskipn albumin efektf dalam memperluas ruang intervaskuler, namun cairan albumin sering bocor ke ruang interstitial karena terjadinya kebocoran kapiler, dan dapat menyebabkan pergerakan cairan keluar dari ruang interstitial. Albumin memiliki waktu paruh 16 jam dan dapat meninggalkan darah dengan kecepatan sekitar 5-8 g/jam. b. Sediaan pati hidroksietil (HES) adalah pelarut volume koloid non- protein. HES mempunyai ciri khas, yaitu berat molekulnya dalam kilodalton (kDa) dan substitusi molarnya (MW) yang menjadi suatu ciri khas HES dimana mereka dipecah menjadi fragmen yang lebih kecil. Generasi pertama HES adalah solusio high MW yang mencakup hespan (6% hetastarch dalam salin) dan hextend (6% hetastarch dalam larutan elektrolit seimbang). Keduanya memiliki berat molekul >600 kDa dan 0.75 MS. HES dapat memberikan ekspansi volume yang sangat baik, yang menurunkan secara bertahap, selama 24-36 jam berikutnya. HES dapat bertahan dalam ruang inervaskuler lebih baik dari 5% albumin (dalam kondisi kebocoran endotel kapiler). Kekhawatiran pada penggunaan HES dan efeknya pada fungsi ginjal dan potensi-nya dalam menimbulkan koagulapati. Meskipun senyawa High MW lebih mungkin menimbulkan disfungsi ginjal dibandingkan dengan senyawa tipe Low MW, tetap tidak menjadikannya 45 . Lebih jauh lagi, terlepas dari beberapa klaim tersebut (masalah disfungsi ginjal pada low dan high MW), solusi Hextend dan low MW HES merupakan jawaban untuk mengurangi risiko koagulopati yang lebih baik daripada Hespan, semua risikonya dihubungkandengan perdarahan post-operatif 46 .

i. Hespan dapat berkontribusi dalam koagulopati dengan berikatan pada faktor von willebrand/faktor VII complex menyebabkan disfungsi platelet dan juga berkontribusi dalam fibrilnolisis. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan selama operasi dengan teknik CPB dan bahkan dengan off-pump meningkatkan risiko perdarahan pasca operasi 47,48 . Penggunaannya pasca operasi untuk memperluas volume, dosisnya harus dikurangi hinggal 20 ml/kg untuk meminimalisasi risiko perdarahan. Jelas bahwa tidak melakukan operasi jenis ini adalah solusi terbaik pada pasien dengan perdarahan aktif. Perhatian tentang perdarahan telah membimbing produsen makanan dan obat di Amerika memperingatkan untuk menghindari pengunaan Hespan pada pasien bedah jantung selama operasi berlagsung dan periode pasca operasi 49 . ii. Hextend menyediakan perluasan volume yang serupa dengan Hespan 50,51 . Meskipun beberapa studi mengatakan bahwa Hespan memiliki risiko dan efek koagulasi yagn lebih rendah. Studi lain telah mendemonstrasikan bahwa Hextend memiliki penurunan yang serupa dengan Hespan terkait kekuatan penarikan clot. 39,52,53 . Hextend telah dikaitkan dengan kenaikan risiko kehilangan darah pasca bedah jantung, dan dengan demikian dosisnya harus sama-sama dibatasi menjadi 20 ml/kg. 54 iii.Senyawa Low MW memiliki dua jenis senawa, yaitu pentastarch (6% HES 200/0.5 [pentaspan]), yang tersedia di kanada dan eropa dan tetrastarch (6% dari HES 130/0.4 [voluven]), yang tersedia di USA. Direkomendasikan penggunaan dengan dosis harian pada kedua jenisnya dibatasi sampai 28 ml/kg dan 50 ml/kg, senyawa ini membuat perluasan volume yang jika sebanding dengan senyawa generasi pertama, meskipun durasi efek volume lebih pendek (estimasi kurang lebih 6 jam untuk tetrastarch) karena lebih cepat tereliminasi. Keduanya telah dikaitkan dengan risiko

lebih rendah pada gnijal daripada senyawa high MW, dan mempunyai efek yang lebih rendah pada koagulasi. 43,44 Peningkatan dalam oksigenasi jaringan telah di didemonstrasikan dengan HES 130/0.4 dibandingkan dengan Ringer laktat, mungkin karena memiliki aliran mikrosirkulasi yang lebih baik. 55 Dengan demikian, low MW HES, seperti tertrastarch, mungkin adalah jenis HES yang teraman dalam meningkatkan volume, meskipun durasinya dan efeknya kurang dan lebih sebentar daripada high MW HES. iv. Di eropa, gelatin merupakan solusi yang telah digunakan dan efektif dalam meingkatkan volume, namun, karena risiko dari gelatin seperti reaksi anakfilaktik dan disfungsi ginjal, pemakaian gelatin tidak diperkenankan di Amerika. Beberapa studi komparatif dari 6% HES 130/0.4 (up to 50 ml/kg), 6% HES 200/0/5 (up to 33 ml/kg), 3% cairan gelatin termodifikasi, atau 3% cempuran gelatin dengan urea mendemonstrasikan bahwa semua solusio-nya sangat efektif dalam memperluas volume. 56-58 Namun, kasus yang pernah terjadi yaitu pedarahan setelah pengunaan HES

200/0.5.

c.Catatan: terdapat kekhawairan bahwa saline berbahan dasar solusio (seperti albumin 5% dan HEspan) yang diberikan dalam dosis tinggi dapat menginduksi disfungsi renal. Saline menyediakan beban klorida yang dapat menyebabkan vasokinstriksi ginjal yang progersif, penerunan GFR, dan hiperkloremik asidosis metabolik. Selanjutnya, pasien yang menerima sejumlah besar salin normal bisa menjadi hipernatremik, yang menyebabkan dehidrasi interseluler yang dapat menyebabkan perubahan sistem saraf pusat dan ketidaknyamanan perut. 59 Dengan demikian, penggunaan pembawa elektrolit yang seimbang dapat memberikan kesimbangan asam-basa dan elektroit yang lebih baik, serta perfusi organ yang leih baik. Terutama Hespan yang dapat menebabkan asidosis metabolik yang

dapat menjadi momok perfusi jaringan yang buruk sehingga memerlukan intervensi yang tidak perlu. 39

  • d. Hypertonik. Solusio hipertonik sangat efektif dalam meningkatkan

volume interseluler saat terjadi kelebihan cairan tubuh total. Albumin 25% dapat meningkatkan volume intervaskular 450ml untuk setiap 100 ml yang diberikan. Salin hipertonik (3%) juga dapat digunakan, meski dapat menimmbulkan masalah neruologis oleh karena hipernatremia akut. Studi dari eropa telah menunjukkan bahwa garam hiperotnik (7.5%) dapat menghasilkan efek vasodoalatasi pada ginjal, meingkatkan GFR, dan menyebabkan diuresis. Perlu dicatat bahwa penggunaan koloid hipertonik ini dapat menghasilkan gagal ginjal hiperonkotik pada pasien dehidrasi karena filtrasi glomerolus pada molekul hiperonkotik koloid dapat menyebabkan hipervikositas dan aliran statis tubular. Efek ini dapat menjadi salah satu mekanisme dari disfungsi renal yang dinduksi oleh high MW HES. e. Sebuah solusi yang ideal untuk perluasan volume telah tersedia secara komersial. Studi Thromboelatrographic tentang oxyvita, yaitu senyawa bovine HB berdasar pembawa oksigen terpolimerasi (polymerized bovine-Hb-based oxygen carrier), telah menunjukkan efek yang serupa dengan Hespan terkait profil koagulasi-nya pada dosis mencapai 23 ml/kg, namun, pasien dengan efek koagulopati yang direkomendasikan minimal dengan dosis 2-3 ml/kg. 61 D. Hal ini tidak bisa selalu menjadi patokan bahwa tujuan pengelolaan cairan pasca operasi adalah untuk mempertahankan volume intervaskuler yang memadai untuk mempertahankan tekanan pengisian yang tinggi dan curah jantung tertinggi mungkin akan meningkatkan edema jaringan, terutama manifestasinya dalam meningkatkan kandungan air pada ruang ekstravaskular paru. Hal ini dapat merugikan fungsi paru sendiri dan akan terjadi penundaan ektubasi. Sebagai tambahan, hemodilusi yang disebabkan oleh perluasan volume intravaskular dapat menurunkan

hematokrit dan juga mengurangi faktor pembekuan darah, kemungkinan perdarahan presipitat atau perdarahan akibat transfusi.

  • E. Ketika fungsi jantung optimal, tapi sedang terdapat kebutuhan volume untuk mengatur pengisian tekanan atau tekanan darah, yang seringkali merupakan kombinasi dari kebocoran kapiler, vasodilatasi, dan urin output yang bagus, bahkan sampai “membanjiri” pasien harus diatasi. Setelah 1,5-2 cairan diberikan, noerephinephrine atau vasopressin harus digunakan untuk mengatur pengisian tekanan dan meningkatkan tekanan darah sistemik. Norephinephirne adalah obat pilihan pada pasien vasodilatasi dengan fungsi jantung yang baik karena akan memperbaiki aliran darah ginjal dan benar-benar mengurangi resistensi vaskular di ginjal dengan menurunkan stimulasi simpatik ginjal. 62,63 Vasopressin (0.002-0.007 unit/min) sangat efektif untuk pasien yang vasodilatasi (vasoplegi) dengan kardiak output yan baik dalam memulihkan tekanan darah dalam kisaran sistem autoregulator ginjal (umumnya 80 mmHg). 63,64 Dalam kondisi ketika kardiak output rendah, namun hal ini bisa meningkatkan vasokonstriksi pada splanc dan iskemia bowel. Phenylphephrine harus digunakan hanya ketika kardiak output optimal, karean senwaya ini memiliki efek alfa alami pada irama vaskular sistemik.

  • F. Jika keduanya baik curah jantung maupun urin output masih kecil setelah pengisian tekanan yang memadai telah teracapai, maka pemberian inotropik harus dipertimbangkan terlebih dahulu. Penggunaan obat vasokonstiktor hanya jika resistensi sistemik rendah. Penggunan A-agen dengan dosis yang substansial harus selalu memperhatikan keadaan curah jantung yang kecil karena obat ini membuat ginjal menjadi vasokonstriksi dan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.

  • G. Secara umum, deuretik sebaiknya dihindari dalam 6 jam setelah operasi kecuali terjadi oliguria, edema paru, dan atau selama oksigenasi yang rendah. Ketika pasien telah mencapai suhu yang stabil, dan kebocoran kapiler telah berhenti, biasanya terjadi setelah 6-12 jam pertama, tekanan pengisian akan stabil atau naik dengan tambahan sedikit cairan. Jika fungsi

miokard sudah kembali seperti semula, maka pemberian inotropik dapat dihentikan secara perahan, dan pasien dapat diektubasi. Diuresis harus diawali dengan mengeluarkan kelebihan garam dan air yang diberikan selama CPB dan periode pasca operasi awal pasien yang telah menjalani operasi yang membutuhkan waktu yang lama saat periode tindakan bypass (biasanya > 3 jam) atau pasien yang memiliki sindrom ouput rendah yang persisten mengalami periode ini lebih lama dan terjadi kebocoran kepiler yang memerlukan penanganan lebih lanjut. Untuk mempertahankan tekanan pengisian. H. Diuresis dapat ditingkatkan secara efisien dengan penggunan loop deuretik 65 1. Loop deuretik mengurangi reabsorbsi natrium di loop bagian atas dan lengkung henle, serta meningkatkan pemberian zat terlarut/solute (mis:

sodium) ke tubulus distal. Dengan menghambat reabsorbsi air di tubulat dapat meningkatkan natriuresis dan diuresis, serta mencegahnya terjadinya obstruksi tubular pada tingkat yang lebih rendah, loop duretik juga dapat bertindak sebagai vasodilator ginjal, meningkatkan RBF dan GFR, dan dapat memperbaiki oksigenasi meduler. 2. Sebagian besar pasien dengan fungsi ginjal yang baik merespon furosemide (Lasix) 10-20 mg IV. Jika pada pasien tidak terdapat insufisiensi ginjal, furosmid dapat memiliki waktu paruh 1,5-2 jam, dan dengan demikian pemberian furosemide dapat diulang setiap 4 jam (bila perlu). Tidak jarang, terjadi diuresis menetap setelah mengkonsumsi satu dosis. 3. Diuresis yang kontinu dapat diperoleh pada pasien yang memiliki kelebihan beban cairan dan ketidakstbailan hemodnimaik yang signifikan dengan menggunakan dosis bolus 40 mg diikuti dengan infus furosemid secara kontinu dengan dosis 0.1-0.5 mg/kg/jam (biasanya 10- 20 mg/jam). 66 Metode pemberian ini dapat menurunkan kebutuhan dosis total dan biasanya dapat meningkatkan respon deuretik, khususnya pada pasien dengan toleransi deuretik. Keuntungannya juga dapat terlihat

pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. 67 Sebagai tambahan, thiazide (hidrocholrtiazid 500 mg IV) juga memiliki manfaat ketika dilakukan pemberian pada pasien dengan toleransi deuretik, yang dapat dikarenakan hipertrofi pada bagian distal nephron dalam responnya meningkatkan paparan zat terlarut akibat penggunaan loop deuretik yang kronis.

  • 4. Pemberian deuretik dinlanjutkan secara IV atau oral sampai pasien telah mendapatkan berat badan semula. Meskipun hampir secara universal penggunaan deuretik untuk mencapai dkondisi diuresis seperti sebelumnya, suatu penelitian menunjukkan tidak ada manfaat klinis terhadap praktik ini yang dilakukan pada pasien yang berisiko rendah, dengan fungsi ginjal normal. 68

  • 5. Dopamine dosis rendah (2-3 ug/kg/min) dapat meningkatkan RBF dan GFR, yang hasilnya efektif sebagai diuresis dan natriuresis. Pemberian ini dapat menurunkan pengisian tekanan, menurunkan kongesti paru, dan meningkatkan oksigenasi. Telah diketahui pemberian dopamin dosis rendah ditujukan untuk mendapatkan manfaat secara klinis dalam menurunkan kebutuhan dari deuretik pada pasien pasca operasi dengan fungsi ginjal yang normal. 69 Namun, suatu studi menemukan bahwa dopamine dosis rendah dibutuhkan untuk meningkatkan RBV. Dengan demikian, pada pasien yang memiliki fungsi ginjal normal, dopamin dapat meningkatkan urin output, dan tentunya menyediakan keuntungan secara klinis, namun belum ada bukti yang menyatakan hasil yang menguntungkan ini atau setidaknya mempunyai efek dalam mencegah disfungsi ginjal. 70

  • 6. Pedoman untuk hemodinamik dan manajemen cairan pada kasus-kasus

pasca operasi dapat dilihat di bagian 8. IV. Pencegahan pada AKI 71-73 A. Risiko dalam pengembangan AKI pasca operasi sangat rendah ketika

pasien memiliki fungsi ginjal yang normal, menjalani operasi yang tidak lancar, dan dengan hemodinamik pasca operasi yang baik. Sebaliknya,

kehadiran dari disfungsi renal dalam derajat apapun dapat meningkatkan risiko terjadinya AKI pasca operasi dan kematian. 1-14 Oleh karean itu, sangat penting untuk mengidentifikasi dini pasien dengan disfungsi ginjal pasca operasi atau pasien yang memiliki risko lain terkait dengan gagal ginjal pasca operasi. B. Definisi dari disfungsi ginjal pasca operasi. Disfungsi ginjal pada umumnya mengalami defisiensi kreatinin serum (Scr), > 1.5 mg/dl atau >130 umol/L (1 mg/dL = 88 umol/L) bagaimanapun, Scr tidak ideal dalam menginterpretasikan fungsi ginjal, Scr dapat normal di lebih dari 50% pasien yang mengalami penurunan GFR yang mencerminkan jumlah fungsionalitas dari nefron. 74,75 Patokan yang lebih sensitif dalam menginterpretasikan fungsi ginjal adalah dengan menggunakan bersihan kretinin (Ccr in mL/min), yang mendekati GFR. Patokan ini lebih mengindikasikan pemeliharaan ginjal dan kemampuan ginjal untuk mentoleransi stress saat operasi. GFR <60mL/min/1.73 m2 adalah definisi

disfungsi ginjal terbaik dan jika ankganya lebih rendah dari itu, maka terdapat peningkatan risiko dalam disfungsi ginjal dan peningkatan risiko kematian. 2,3,5-7

  • 1. Urin yang tertampung selama 24 jam lebih bagus dalam mengukur secara presisi bersihan kreatinin daripada menggunakan salah satu dari dua persamaan (Cockroaft dan Gault).

  • 2. Persamaan Cockroft dan Gault dapat secara mudah dihitung dan secara umum digunakan sebagai index berat badan pasien. Suatu studi menyimpulkan bahwa persamaan ini merupakan formula yang lebih baik daripada formula MDRD untuk memprediksikan risiko kematian di rumah sakit.

kehadiran dari disfungsi renal dalam derajat apapun dapat meningkatkan risiko terjadinya AKI pasca operasi dan kematian.

besar lab sebagai estimasi nilai GFR. Biasanya dilakukan untuk mendapatkan perhitungan yang lebih tepat dalam mengindikasikan fungsi ginjal yang abnormal.

besar lab sebagai estimasi nilai GFR. Biasanya dilakukan untuk mendapatkan perhitungan yang lebih tepat dalam mengindikasikan
  • C. Pentingnya riwayat disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya. 1. Nilai kreatinin yang tinggi sesaat setelah pasca operasi, atau lebih spesifik penurunan bersihan kreatinin, atau GFR adalah rujukan yang paling kuat sebagai prediktor dalam terjadinya AKI setelah operasi dan merupakan faktor risiko yang besar dalam terjadinya kematian akibat operasi. Sebuah database analisis pada kurang lebih 500 ribu pasien dalam Society Thoracic Surgeons (STS) mengkonfirmasi terjadi oenginkatan kematian akibat operasi pada padien dengan nilai GFR yang rendah (kurang dari 60 mL/min/1.73m 2 ). 2 Mempertegas derajat disfungsi ginjal (RD) oleh GFR, seperti direkomendasikan dalam pedoman National Kidney Foundation (NKF), 77 bahwa rata-rata kematian dan kebutuhan akan dialisis dalam analisis representative pada pasien yang menjalani CABG ditampilkan dalam tabel 12.1 2. Sebuah penilaian dari GFR sangat membantu dalam mengidentifikasi pasien dengan disfungsi renal derajat ringan, yang juga berhubungan dengan ginjal outcome yang buruk dan angka kematian yang lebih besar. 9-14 Bahkan pasien yang sudah disebut “insufisiensi ginjal okult” (dengan nilai Scr <1.1 mg/dL atau <100 umol/L dengan GFR <60 mL/min), yang dicatatkan sekitar 13% dari pasien yang memiliki nilai Scr normal, mempunyai angka kematian dan gagal ginjal lebih besar yang membutuhkan pengantian terapi ginjal (RRT) daripada pasien dengan fungsi ginjal yang normal. 8,78

3. Penelitian yang lebih kecil menghubungkan level serum kretainin dengan kematian telah menunjukkan bahwa angka kematian

3. Penelitian yang lebih kecil menghubungkan level serum kretainin dengan kematian telah menunjukkan bahwa angka kematian yang lebih tinggi dari yang telah didemonstrasikan dalam studi tentang STS. Secara umum, risiko kematian pasien CABG adalah sekitar 5% untuk pasien yang dengan nilai Scr >2.5 mg/dL, dan 10-15% untuk pasien dengan dialisis kronis. 2,79-81 Salah satu studi menemukan bahwa risiko terjadinya AKI meningkat 4.8 lipat untuk setiap kenaikan 1 mg/dL untuk nilai Scr. Lainnya menemukan bahwa risiko dari dialisis dapat melebihi 30% jika nilai Scr pasca operasi-nya adalah >2.5 mg/dL. 79 Hal ini menjadi patokan terbaik untuk mengindentifikasikan risiko terjadinya AKI dan RRT berdasarkan penilaian semua faktor risiko yang berperan. 4. Kematian akibat operasi pada pasien yang memiiki AKI yang membutuhkan dialisis de novo dengan rentang 40-60% dalam beberapa kasus yang besar. 83-87 Statistik yang menghawatirkan ini menekankan pentingnya mengambil langkah-langkah yang mungkin untuk menjaga fungsi ginjal pada periode preoperasi, khusunya pada psaien yang memiliki peningkatan risiko. Terdapatnya insufisiensi ginjal preoperasi dalam derajat berapapun harus fokus pada pencarian penyebab untuk dapat diperbaiki agar menurunkan risiko AKI pasca operasi. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor yang beperan ini sebelum operasi dan menggunakan pengukuran profilaksis selama dan setelah operasi untuk mengoptimalkan perfusi ginjal dan fungsi tubular sehingga

dapat mencegah komplikasi yang dapat muncul terkait gagal ginjal oliguria, termasuk kelainan elektrolit, disfungsi pulmonal dan jantung, pendarahan, kembalinya fungsi gastrointestinal yang sebelumnya terganggu yang mempengaruhi nutrisi pasien, dan disfungsi imun akibat infeksi, belum lagi kemungkinan diperlukanya dialisis dan komplikasi- nya.

dapat mencegah komplikasi yang dapat muncul terkait gagal ginjal oliguria, termasuk kelainan elektrolit, disfungsi pulmonal dan
dapat mencegah komplikasi yang dapat muncul terkait gagal ginjal oliguria, termasuk kelainan elektrolit, disfungsi pulmonal dan

D. Prediksi faktor risiko untuk pasien dengan AKI pasca ooperasi atau untuk RRT pasca operasi telah dijelaskan dalam banyak penelitian dan menggabungkan kedalam algoritma faktor risiko. 87-93 Gambar 12.1 menampilkan sebuah perkiraan dengan fungsi ginjal pasca operasi yang normal atau mendekati normal (GFR >60mL/min/1.73m 2 ). 89 gambar 12.2 menampilkan sebuah model untuk memprediksikan terjadinya AKI (Scr >2.0 mg/dL dan 50%-nya terjadi peningkatan pada Scr) berdasarkan parameter pre-, saat-, dan pasca operasi. 90 Gambar 12.3 dan 12.4 menampilkan risiko untuk model dengan prediksi dari RRT pasca bedah jantung. 91,92 Sebagian besar model termasuk

D. Prediksi faktor risiko untuk pasien dengan AKI pasca ooperasi atau untuk RRT pasca operasi telah
Disfungsi renal yang telah ada sebelumnya, usai lebih tua (2.5 kali lebih meningkatkan risiko tiap 10

Disfungsi renal yang telah ada sebelumnya, usai lebih tua (2.5 kali lebih meningkatkan risiko tiap 10 tahun pertambahan usia, dalam suatu studi), 82 diabetes, hipertensi, status hemodinamik yang lemah (seperti shok, infark miokard, IABP sebelum operasi, fraksi ejeksi yang lemah), operasi berulang, operasi saat genting dan saat keadaan gawatdarurat sebagai faktor risiko. Perlu dicatat bahwa beberapa faktor risiko tambahan yang diidentifikasi dalam penelitian lain tidak dicatat dalam semua model risiko ini. Termasuk durasi yang lama dari CPB 94-96 dan studi kontras dalam waktu 5 hari setelah operasi. 94 E. Klasifikasi dan etiologi dari AKI pre-operasi. AKI biasanya diklasifikasikan dalam tiga kategori, yitu prerenal (akibat penurunan perfusi ginjal), renal (akibat perburukan intrinsik ginjal), dan postrenal (akibat obstruksi uropathy). Mekanisme yang berperan dalam 2 klasifkasi awal yang telah disebutkan dalam periode preoperasi telah ditampilkan dalam tabel 12.2. Ketika ginjal mengalami perburukan saat periode pre-operasi aku, baik akibat akterisasi jantung atau lebih parah dari gagal jantung dekompensasi atau syok kardoigenik dari kejadian iskemia akut, nampaknya sangat sensitif pada aliran non-pulsatif dari CPB dan hemodinamik yang lemah pasca

kardiotomi. Hal ini benar-benar terjadi pada pasien dengan “acute on chronic” disfungsi renal. Nilai BUN dan kreatinin harus kembali normal, jika operasi ingin dilanjutkan.

  • F. Pasien dengan penyakit ginjal kronis lebih rentan terhadap kelebihan cairan, hiponatermia, hyperkalemia, dan asidosis metabolic pada periode pre- operasi. Pasien dengan dialysis kronis harus didialisa dalam 24 jam sebelum dan sesudah operasi dilaksanakan. Hemofiltrasi intraoperative juga harus dilakukan untuk mengurangi keseimbangan cairan positif. Tingkat kematian secara keseluruhan untuk pasien dengan sialisis kornis yuang enjalani operasi openheart sekitar 10-15%, namun bahkan lebih tinggi pada pasien yang memiliki derajat NYHA tingkat lenjut dan pasien yang sedang dalam situasi genting dan darurat.

kardiotomi. Hal ini benar-benar terjadi pada pasien dengan “acute on chronic” disfungsi renal. Nilai BUN dan
  • G. Penilaian pre-operasi

1. Sebelum dan selama tindakan kateter jantung, beberapa intervensi yang harus disadari, yaitu:

a. Hindari pengobatan yang mempunyai efek samping pada fungsi ginjal pada hari akan dilakukan tindakan kateterisasi – khusunya metformin, yang dapat menyebabkan laktat asidosis b. Hidrasi adekuat dengan normal saline dengan jumalh 1 ml/kg/jam (biasanya sekitar 75 ml/jam) sebelum, selama, dan setelah studi yang dilakukan mencapai 12 jam c. Penggunaan volume iso- dosis rendah (low volume iso-) atau penggunaan kontras non-ionik osmolar dosis rendah (low osmolar non- iconic contrast) 97-99 i. Sodium bikarobonat 150 mEq (1mEq/mL) ditambahkan kedalam 850 mL D5W dengan permulaan infus yaitu (3 mL/kg lebih dari 1 jam dimulai sebeum tindakan kateter) dan diikuti 1mL/kg/jam infus selama lebih dari 12 jam. Infus bikarbonat dengan hidrasi telah menjadi pengganti cairan tunggal pada pasien dengan disfungsi ginjal pro-kateterisasi.

ii. N-acetylsistein (NAC) diberikan secara oral dengan dosis 600 mg di awal selama 12 jam sebelum

ii. N-acetylsistein (NAC) diberikan secara oral dengan dosis 600 mg di awal selama 12 jam sebelum rindakan (bila mungkin) dan dilanjutkan selama 12 jam berkutnya dengan dosis yang sama. Telah diseteujui, boleh diberikan secara IV dengan dosis 150 mg/kg dalam 500 mL NS selama30 menit sebelum paparan kontras dan diikuti dengan 50 mg/kg dalam 500 mL NS selama 4 jam berikutnya. Tambahan egektivitas dari NAC ketika digunakan bersamaa dengan hidrasi yang adeukat masih tetap kontroversi. 98,99 bahkan beberapa studi menyarankan bahwa keuntungan penggunaan NAC adalah serupa etika dikombinasikan dengan hidrasi atau bikarbonat. 102 Sebuah peneilitan meta-anaysis menyarankan bahwa kombinasi

antara NAC + bikarbonat adalah regimen terbaik untuj menurunkan insidensi AKI pasca kateterisasi pada pasien degan risiko tinggi. 103 iii.Catatan: pemberian furosemide harus dihindari selama proses kateterisasi karena dapat meningkatkan risiko AKI. Penggunaan dopamine juga diketahui tidak memberikan manfaat yang signifikan dibandingkan dengan hidrasi. 104

  • 2. Ulangi serum kreatinin selama 12 jam setelah paparan kontras, jika mungkin, sampai kreatinin kembali ke nilai normal.

  • 3. Optmisasi status hemodninamik. Kadang-kadang, operasi darurat diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik yang rendah dalam dukungan inotropic dan IABP, yang dimana satu kasus sering menjadi parah, namun hanya sementara, penurunan dalam fungsi renal pasca operasi.

  • 4. Kelainan asam-basa atau metabolic terkait dengan insufisiensi ginjal, seperti hyperphopahtemia, asidosis metabolic (dari penyakit ginjal kronis) atau alkalosis (dari deuretik). Lakukan dialysis sehari sebelum operasi pada pasien dengan dialysis kronis.

  • 5. Dialysis pre-operasi mungkin bermanfaat bagi pasien dengan disfungsi

ginjal sedang. Satu studi menunjukkan bahwa tidakan ini terhadap pasien dengan pra operasi dengan kreatinin 2,5 mg / dL secara signifikan mengurangi kebutuhan akan dialisis pasca operasi, dengan morbiditas yang rendah dan secara signifikan menurunkan angka kematian. Pada pasien dengan pra operasi CHF dan hipoksemia yang memerlukan operasi mendesak, ultrafiltrasi untuk menghilangkan cairan juga sering terbukti bermanfaat. H. Langkah-langkah intraoperatif harus dilakukan untuk coba menambah cadangan di ginjal, memperbaiki aliran darah ginjal, meningkatkan GFR, dan mencegah kerusakan tubular, ada pasien dengan disfungsi ginjal atau faktor risiko yang diketahui perkembangannya (Tabel 12.3). 106-107 1. Pertimbangkan lakukan operasi off-pump koroner pada pasien diabetes dengan preoperasi Disfungsi ginjal. 31

2.

Menjaga kinerja hemodinamik tetap optimal sebelum dan sesudah CPB.

  • 3. Gunakan obat antifibrinolitik untuk meminimalkan terjadinya diastesis perdarahan yang umum menyertai disfungsi ginjal (disfungsi trombosit uremik). Asam e-aminokaproik (Amicar) biasa digunakan dan umumnya aman, meski sudah dikaitkan dengan beberapa tingkat disfungsi tubulus ginjal tanpa perubahan berarti pada bersihan kreatinin. 108 Asam traneksamat merupakan alternatif yang baik. Aprotinin muncul dibawah pengawasan pada tahun 2007 karena adanya laporan bahwa obat ini meningkatkan risiko gagal ginjal serta hasil buruk lainnya. 109 Namun, banyak penelitian, termasuk analisis sebelumnya dari database yang sama, telah membantah temuan ini. 110-113 Kenyataannya, telah disimpulkan bahwa transfusi darah yang dikaitkan dengan hasil ginjal yang buruk, juga aprotinin bukan merupakan faktor risiko independen dari AKI. 111,114 Suatu studi juga menunjukkan adanya risiko disfungsi ginjal yang sama antara EACA dan aprotinin. 115 Meskipun begitu, aprotinin ditarik dari pasaran di akhir tahun 2007

  • 4. Pertimbangan selama CPB

    • a. Gunakan ragkaian berlapis heparin (jika ada), yang mungkin bermanfaat dalam mengurangi respon inflamasi sistemik. 116

    • b. Gunakan rangkaian miniatur, yang bisa menurunkan kejadian AKI pasca operasi dengan cara mengurangi respons inflamasi sistemik. 117

    • c. Leukodepletion pada pompa yang menggunakan filter pengurang leukosit dapat mengurangi risiko cedera glomerulus dan tubular. Hal ini ditunjukkan untuk menurunkan tingkat mikroalbumin dan retinol- binding protein. 118

    • d. Pertahankan tekanan perfusi rata-rata lebih tinggi pada prosedur bypass (sekitar 80mmHg) dengan meningkatkan laju alir sistemik. Jika tindakan ini tidak menaikkan tekanan darah secara adekuat/memadai, vasopressor bisa ditambahkan. Selama laju aliran sistemik yang memadai, dan dengan tranfer oksigen yang memuaskan dipertahankan (dapat dinilai dengan saturasi oksigen vena yang

adekuat), vasopressor, seperti phenylephrine, norepinephrine, atau vasopressin, dapat digunakan untuk meningkatkan resistensi sistemik. Autoregulasi aliran ginjal terjadi hingga tekanan menjadi sekitar 80mmHg, tapi jika dibawahnya, aliran akan bergantung pada tekanan. Meskipun demikian, satu penelitian menunjukkan bahwa kejadian AKI pascaoperasi tidak berbeda baik rata-rata tekanan yang <60, 60- 69, maupun >70mmHg yang digunakan selama CPB, meskipun urine output mengalami penurunan pada tekanan yang lebih rendah. 119

  • e. Jaga agar "pump run" berlangsung sesingkat mungkin. Umumnya, semakin lama durasi CPB, semakin besar timbulnya gagal ginjal. 94-96

  • f. Hindari hemodilusi ekstrim pada CPB. Studi menunjukkan bahwa ada korelasi antara hematokrit yang rendah pada pompa (biasanya <21%) dan Kejadian AKI, terutama pada penderita obesitas. Namun, hematokrit merupakan salah satu faktor dalam pengiriman oksigen. Karena AKI lebih sering terjadi pada saat pengiriman oksigen dibawah tingkat kritis (272 mL/min/m 2 ), hematokrit yang lebih rendah dapat diterima selama pengiriman oksigen dipertahankan di atas tingkat kritis dengan peningkatan aliran pompa. 22-26

  • g. Meskipun hipotermia derajat sedang mungkin tidak melindungi fungsi ginjal selama operasi, rewarming sampai 37°C dapat berbahaya bagi ginjal. Satu studi menunjukkan rewarming membuat kesempatan 40% lebih besar untuk terjadinya AKI daripada jika pasien hanya dihangatkan dengan suhu 34° C. 120 Hal ini bisa terjadi karena ginjal mungkin mengalami rewarm lebih cepat daripada organ lain, termasuk otak, sehingga mengakibatkan hipertermia terkait eksaserbasi pada gagal ginjal. Namun, rewarming dengan suhu yang lebih rendah memiliki masalah tersendiri, seperti peningkatan risiko pendarahan, menggigil, ekstubasi tertunda, dan infeksi.

  • h. Mencegah hiperglikemia selama putaran pompa. 121

  • i. Hemofiltrasi dapat dilakukan untuk menghilangkan air bebas dan zat terlarut selama dan pada akhir masa bypass. Hal ini bermanfaat dalam

menghilangkan kelebihan cairan pada pasien dengan CHF pra operasi dan dapat memperbaiki fungsi paru. Dengan membuang potasium dapat mengurangi kekhawatiran penggunaan volume yang tinggi pada kardiolegi akibat hiperkalemi. Hemokonsentrasi dapat mengoptimalkan hematokrit dan menurunkan kebutuhan transfusi. Hal ini juga dapat memperbaiki fungsi hemodinamik, hemostasis, dan fungsi paru pada pasien dengan risiko tinggi. 122,123 j. Satu studi menunjukkan bahwa penggunaan natrium nitroprusside selama rewarming pada saat proses pompa dapat memperbaiki fungsi ginjal pada pasien yang menjalani CABG. 124 5. Nesiritide (peptida natriuretik tipe-B) telah disimpulkan oleh beberapa studi dapat memberikan manfaat renoprotektif saat digunakan selama operasi, terutama pada pasien dengan fungsi ginjal abnormal, pada pasien dengan gangguan Fungsi ventrikel kiri, serta mereka yang menjalani operasi berisiko tinggi. 125-128 Obat ini dapat melebarkan arteriol aferen ginjal, dan pada tingkat lebih rendah, arteriol efferen, yang dapat memperkuat filtrasi glomerulus yang diperkuat. Selama periode aktivasi neurohormonal, seperti CPB akan menghambat renin-angiotensin- aldosteron axis dan memiliki efek langsung pada tubular dalam penanganan mengguakan natrium dan air. Dengan demikian, hal ini menunjukkan sifat natriuretik dan diuretik yang kuat. Pengalaman dahulu dengan peptida natriuretik atrial manusia (ANP) pada pasien dengan disfungsi LV selama CABG telah menunjukkan bahwa jenis peptida ini memiliki kesamaan dalam manfaat sebagai renoprotektif. 129 a. Indikasi: nesiritide harus dipertimbangkan pada pasien yang memiliki risiko sedang hingga risiko tinggi terkait tatalaksana gagal ginjal-nya pasca operasi dengan menggunakan resiko algoritma-nya (dalam Gambar 12.1-12.4) Biasanya diberikan kepada pasien dengan dengan nilai Scr> 1,4 mg / dL atau GFR <60 mL/min/1.73m 2

  • b. Dosis: diberikan dalam dosis bolus 2 mg / kg lebih dari 1 menit sebelum dilakukan Bypass diikuti dengan infus 0,01-0,03 mg/kg/menit. Infusi biasanya dilanjutkan selama 18-24 jam setelah operasi, tapi mungkin diberikan untuk jangka waktu yang lebih lama. Terkadang respons diuretik sangat dramatis sehingga perlu dilakukan penghentian lebih cepat. Dosis ANP adalah 0,02 mg/kg/menit.

6. Fenoldopam adalah agonis selektif dari reseptor dopamin 1 (DA1) yang menghasilkan peningkatan dosis yang tergantung pada aliran plasma ginjal dengan penurunan resistensi vaskular ginjal dan perawatan GFR. Fenoldopam juga meningkatkan aliran darah ke korteks ginjal dan medulla serta menghambat reabsorpsi sodium di tubulus. Dengan demikian menghasilkan diuresis, natriuresis, dan kaliuresis. Suatu studi menunjukkan pemeliharaan fungsi ginjal, dan faktanya, beberapa perbaikan pada Scr dan CCr setelah CPB pada pasien dengan peningkatan kreatinin. 130-134 Penurunan dalam risiko kematian dan kebutuhan akan terapi penggantian ginjal juga telah terdokumentasikan. 132

  • a. Indikasi: fenoldopam merupakan alternatif nesiritide untuk memberikan renoproteksi selama operasi CPB.

  • b. Dosis: dimulai secara parenteral dengan dosis 0,1 mg/kg/menit

sebelum CPB dan dilanjutkan di ICU sekitar 12-24 jam. Dosis yang tergantung peningkatan aliran darah ginjal tercatat dapat diberikan sampai 0,3 mg/kg/menit, namun dosis yang lebih besar dari 0,1 mg/kg/Min telah dikaitkan dengan vasodilatasi sistemik. 130 7. Sodium bikarbonat mungkin merupakan cara yang murah untuk mencegah disfungsi ginjal setelah operasi. Suatu laporan menemukan regimen dosis berikut mengurangi risiko AKI setelah operasi, yaitu: 0,5 mmol/kg (0,25 mEq/kg) dilarutkan dalam 250mL D5W setelah induksi anestesi, lalu diikuti dengan 0.15mmol/kg/jam (0,075 mEq/kg/h) infus selama 24 jam dengan dosis total kira-kira 4mmol/kg(2mEq / kg). 135

8. Diltiazem telah dievaluasi sebagai komponen dalam menjaga fungsi ginjal, namun manfaatnya sampai saat ini masih kontroversial. Regimen

ini mengurangi resistensi vaskular ginjal dengan melebarkan arteriol aferen, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, dan GFR. Hal ini bisa membatasi masuknya kalsium ke sel tubulus ginjal, serta menjaga integritasnya. Efek langsungnya pada reabsorpsi tubular telah diketahui dapat meningkatkan ekskresi natrium, memperbaiki kreatinin dan pembersihan air bebas a. Ada kekhawatiran bahwa diltiazem dapat berpengaruh buruk terhadap fungsi ginjal karena adanya efek vasodilatory selama pompa. Namun, penyelidikan lebih lanjut telah menunjukkan bahwa dialtizem lebih cenderung memperbaiki daripada mereduksi terkait fungsi glomerulus pada pasien dengan disfungsi ginjal ringan sampai sedang. Ini adalah temuan penting yang seharusnya tidak menghalangi penggunaan diltiazem untuk profilaksis vasospasme saat sedang melakukan transplantasi arteri radial. Meskipun demikian, nesiritide atau fenoldopam harus didahulukan mengingat kegunaannya dalam memberikan renoproteksi. 82,136,137

b.

Dosis: 0,1 mg/kg bolus diikuti dengan infus 2 mg/kg/menit.

9. Pengobatan yang sering digunakan selama operasi dengan manfaat renoprotektif minimal:

a. Mannitol biasanya ditambahkan ke pompa untuk meningkatkan aliran tubular dan menghasilkan diuresis. Hal ini dapat meningkatkan tekanan onkotik, mengurangi edema jaringan, dan dapat mengurangi pembengkakan sel setelah kardioplegic arrest. Biasanya 25-50 g ditambahkan ke pompa primer. Namun, manitol belum menunjukkan dapat memberi manfaat bagi fungsi ginjal pada pasien dengan fungsi ginjal pra-operasi normal atau abnormal. 138-140 b. Furosemide sering diberikan selama operasi untuk meningkatkan output urin dan bermanfaat pada pasien dengan kelebihan volume cairan, oliguria berat, atau hiperkalemia. Namun, penggunaan

furosemide sendiri lebih sering dikaitkan terkait dengan peningkatan risiko kerusakan ginjal, bahkan pada pasien dengan fungsi ginjal preoperatif normal. Dengan demikian, meski akan meningkatkan output urin, furosemid tidak memiliki sifat renoprotektif dan harus digunakan hanya untuk indikasi khusus. 141-143

  • c. Dopamin bekerja pada reseptor DA1 dan DA2 serta reseptor a1 di ginjal. Reseptor DA1 mengurangi resistansi vaskular ginjal, sdangkan reseptor lainnya berkebalikan dengan efek ini, berpotensi menurunkan aliran darah ginjal dan GFR. Penggunaan dopamin dengan "renal- dose" (2-3 mg/kg/ menit) selama operasi dapat memperbaiki output urin. Namun, dopamine terbukti menghasilkan kerusakan tubulus ginjal. Sejumlah penelitian telah gagal dalam membuktikan efek renoprotektif dopamin selama operasi, pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan abnormal. Satu studi yang membandingkan fenoldopam (0,05 mg / kg / menit) dengan dopamin menemukan manfaat yang serupa dalam mencegah AKI postoperatif. 147

  • d. Meskipun ada kekhawatiran penggunakan dopamin dan atau diltiazem saja dengan tujuan untuk memberikan perlindungan pada ginjal, infus dopamin (2 mg / kg / menit) þ diltiazem (2 mg / kg / menit) telah terbukti meningkatkan pembersihan kreatinin, pembersihan osmotik, dan air bebas. Clearance tanpa peningkatan spidol kerusakan tubular. 148

  • e. Meskipun terbukti memiliki manfaat dalam beberapa percobaan, N- acetylcysteine diberikan secara intraoperatif karena umumnya tidak terbukti efektif dalam mencegah disfungsi ginjal pada pasien dengan risiko tinggi. 149,150

  • V. Oliguria pascaoperasi dan Cedera Ginjal Akut A. Penggunaan hemodilusi selama CPB dapat memperluas volume ekstraselular dan biasanya menghasilkan output urin yang sangat baik pada periode pasca operasi. Oliguria telah dipertimbangkan akan muncul pada pasien bedah jantung pascaoperasi saat urin output kurang dari 0,5

mL / kg / jam. Oliguria sementara biasanya dicatat dalam 12 jam pertama setelah operasi dan biasanya merespons dengan pemberian infus atau pemberian inotropik dosis rendah. Namun, oliguria biasanya merupakan manifestasi dari kerusakan ginjal akut yang disebabkan oleh hipotensi yang berkepanjangan atau keadaan curah jantung rendah. Kreatinin serum sering ditemukan lebih rendah setelah bypass karena hemodilusi, dan mungkin mengalami kenaikan yang sedikit tertunda meskipun ada penurunan GFR yang ditandai dengan dibutuhkannya waktu bagi kreatinin untuk menumpuk di aliran darah. Dengan demikian, penting untuk mengenali bahwa cedera ginjal akut dapat dikaitkan dengan penurunan urine output yang mendadak dan berkelanjutan dan/atau disertai penurunan GFR yang berkelanjutan, yang pada akhirnya terbukti dengan peningkatan Scr. Pengukuran biomarker, seperti yang dicatat di bawah, mungkin merupakan alat untuk mendeteksi dini AKI yang paling sensitif. 18 B. Definisi cedera ginjal akut. Kejadian disfungsi ginjal pasca operasi tergantung dari definisinya. Sistem klasifikasi (RIFLE) telah dirancang untuk mengidentifikasi tingkat disfungsi ginjal yang semakin memburuk (Tabel 12.4). Karena fungsi ginjal adalah sebagai pengeliminasi produk limbah nitrogen, maka produksi urin, kriteria kreatinin/kriteria GFR atau kriteria keluaran urin dapat digunakan untuk mengklasifikasikan. Perlu dicatat bahwa urin output ditentukan oleh perbedaan antara GFR dan laju reabsorpsi tubular. Oleh karena itu, jika GFR rendah pada penyakit ginjal kronis yang berhubungan dengan buruknya penyerapan tubular, pasien dapat memiliki urin output yang baik pada awalnya. Pasien dengan AKI, awalnya penyerapan tabular awalnya normal dengan nilai GFR yang rendah dan kemudian turun drastis. 1. Dalam sistem RIFLE, kategori pertama dari AKI ("risiko") didefinisikan sebagai peningkatan Scr 1.5 atau penurunan GFR> 25%. Sekitar 20% pasien akan berkembang menjadi AKI tingkat ini, dengan persyaratan 1% untuk RRT dan rasio kematian 90 hari