Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN GANDAPURA
GAMPONG LAPANG BARAT
Jln. Banda Aceh Medan Desa Lapang Barat Kode Pos 24356

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor: / 2002 / SKTM / XI / 2015

Keuchik Gampong Lapang Barat Kecamatan Gandapura Kabupaten Biereun dengan


ini menerangkan bahwa:

Nama : Zakaria Usman


Tempat/Tgl Lahir : Lapang Barat, 01 Juli 1958
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Desa Lapang Barat Kec. Gandapura Kab. Bireuen

Adalah Orang Tua Kandung dari:

Nama : Juliana
NPM : 1202090167
Tempat/Tgl Lahir : Lapang Barat, 27 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa FKIP/PGSD Universitas Almuslim
Alamat : Desa Lapang Barat Kec. Gandapura Kab. Bireuen

Adalah benar yang namanya tersebut di atas penduduk Gampong Lapang Barat
Kecamatan Gandapura Kabupaten Bireuen, dan menurut penyelidikan kami benar
yang bersangkutan adalah keluarga yang Tidak Mampu.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya

Lapang Barat, 09 November 2015


Keuchik Gampong

(M. YAHYA ALI)