Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN KESUMA MARGOYOSO

SMK KESUMA MARGOYOSO


Jl. Pati - Tayu Km. 20 Telp./Fax. (0295) 4150556 Kp. 59154
Email : smkkesuma@gmail.com
Website : www.smkkesumamargoyoso.sch.id

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
MATA LOMBA :

IDENTITAS PESERTA
1 Nama Peserta :

2 Jenis Kelamin : L / P *)
3 NIS :
4 Tempat Lahir : Kota / Kab *)
Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
5 Agama :
6 Kompetensi Keahlian :
Kelas pd Th. 2017-2018 : X XI XII *)
7 Alamat Rumah :
Kota / Kab *)

No. HP

IDENTITAS SEKOLAH
8 Asal Sekolah :
9 Alamat Sekolah :
Kota / Kab *)
10 Nama Kepala Sekolah :
11 No Telepon Sekolah

*) Lingkari
................, ........................... 2017
Pas Photo
3X4 Peserta,

................................................
NIS.

Lampiran :
1 Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
Fotocopy raport semester terakhir rangkap 1
dilegalisir