Pekerja Penerima Upah

a) Pendaftaran secara kolektif:

Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan
Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.
Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format
data yang disepakati.
b) Pendaftaran secara perorangan:
Pemberi Kerja Penyelenggara Negara, terdiri dari:
1) Pejabat Negara: Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dilampiri
dengan pas foto berwarna terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm
x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan / memperlihatkan
dokumen sebagai berikut:
Asli/fotokopi petikan SK Penetapan sebagai Pejabat Negara yang
dilegalisasi.
Asli/ fotokopi Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja.
Asli/ fotokopi KP4 yang dilegalisasi.
Asli/ fotokopi Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik).
Fotokopi surat nikah.
Fotokopi akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat.
Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih
dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).
2) Pegawai Negeri Sipil; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di
tanda tangani oleh pimpinan unit kerja dan stempel unit kerja. Daftar Isian
Peserta dilampiri dengan pas foto terbaru masing-masing7 1 (satu) lembar
ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/
memperlihatkan dokumen sebagai berikut:
Asli/fotokopi SK PNS terakhir.
Asli/fotokopi Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja.
Asli/fotokopi KP4 yang dilegalisasi.
Asli/fotokopi Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik).
 Fotokopi surat nikah.
Fotokopi akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk satu anak angkat yang ditanggung.
Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih
dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).
3) Pegawai Negeri Sipil yang dipekerjakan pada BUMN/ BUMD; Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) yang di tanda tangani oleh pimpinan unit
kerja dan stempel unit kerja. Daftar Isian Peserta dilampiri dengan pas foto
terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak
usia balita); serta menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut:
Asli/ fotokopi SK PNS yang dipekerjakan pada BUMN/BUMD.
Asli/ fotokopi Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja.
Asli/ fotokopi Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik).
Fotokopi surat nikah.
Fotokopi akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat.
Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih
dari 21 tahun sampai dengan usia ke 25 tahun).
4) Anggota TNI dan POLRI; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3
cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/memperlihatkan
dokumen sebagai berikut:
a. Asli/foto copy SK kepangkatan terakhir
b. Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja
c. Asli/foto copy KU 1 yang dilegalisasi
d. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik)
e. Foto copy surat nikah
f. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk satu anak angkat yang ditanggung
g. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan usia 25 tahun).
1) Pejabat Negara Non Pegawai Negeri (Presiden, Menteri, Gubernur/Wakil Gubernur,
Bupati/Wkl Bupati, Walikota/Wakil Walikota, DPR, DPD, DPRD); Mengisi
Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto berwarna
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia
balita) serta menunjukkan/ memperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Asli/foto copy SK pengangkatan sebagai pejabat Negara
b. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik)
c. Foto copy surat nikah
d. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat
e. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan usia 25 tahun).
2) Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP) dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-
masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/
memperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Asli/foto copy SK Pengangkatan dari kementerian/ lembaga
b. Asli/foto copy Daftar Gaji yang dilegalisasi oleh pimpinan unit kerja
c. Foto copy KTP (diutamakan KTP elektronik)
d. Foto copy surat nikah; Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK
Pengadilan Negeri untuk anak angkat
e. Surat Keterangan dari sekolah/ perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan usia 25 tahun).
3) Pegawai Swasta/Badan Usaha/Badan Lainnya; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) dengan melampirkan pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
masing-masing 1 (satu) lembar (kecuali bagi anak usia balita) serta menunjukkan/
memperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Bukti diri sebagai Tenaga Kerja / karyawan aktif pada perusahaan1
b. Perjanjian Kerja / SK pengangkatan sebagai pegawai
c. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik)
d. Bukti potongan iuran Jaminan Kesehatan
 e. Foto copy surat nikah
f. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir/SK Pengadilan Negeri
untuk anak angkat
g. Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap
(KITAS/KITAP).
II. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH
A. Pendaftaran secara kolektif : Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta
serta melampirkan Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu)
lembar.
Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati.
B. Pendaftaran secara perorangan :
1) Pekerja diluar Hubungan Kerja atau Pekerja Mandiri; Mengisi Formulir Daftar Isian
Peserta (FDIP) serta melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar
ukuran 3 cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta
menunjukkan/memperlihatkan dokumen sebagai berikut :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik)
b. Foto copy surat nikah
c. Foto copy akte kelahiran anak/surat keterangan lahir yang menjadi tanggungan.
d. Bagi WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
2) Kelompok Paguyuban/Koperasi/Asosiasi; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta
(FDIP) dengan melampirkan pas foto terbaru masing-masing 1 (satu) lembar ukuran 3
cm x 4 cm (kecuali bagi anak usia balita), serta menunjukkan/ memperlihatkan
dokumen sebagai berikut :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP (diutamakan KTP elektronik)
b. Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
III. BUKAN PEKERJA
A. Pendaftaran secara kolektif :
Jumlah anggota kelompok minimal 2 (dua) anggota;
Mengisi dan menyerahkan Formulir Daftar Isian Peserta serta melampirkan Pas foto
berwarna terbaru ukuran 3 cm x 4 cm masing-masing 1 (satu) lembar.13
 Pendaftaran secara berkelompok kolektif disampaikan dalam bentuk format data yang
disepakati.
B. Pendaftaran secara perorangan :
1) Investor; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan Pas foto
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan
menunjukan/memperlihatkan:
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
2) Pemberi Kerja; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar, dengan menunjukan/
memperlihatkan:
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Bagi WNA menunjukkan Kartu Ijin Tinggal Sementara/ Tetap (KITAS/KITAP).
3) Penerima Pensiun :
Penerima Pensiun PNS; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) serta
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar,
dengan menunjukan/memperlihatkan:
a. Asli / foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Asli/ fotocopy surat tanda bukti penerima pensiun atau KARIP
c. Fotocopy surat nikah
d. Asli/Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak angkat
e. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).
Penerima Pensiun Pejabat Negara; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dan melampiri pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar
dengan menunjukan / memperlihatkan :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Fotocopy surat tanda bukti penerima pension atau KARIP
c. Fotocopy surat nikah, akte kelahiran anak/ keterangan lahir, surat keputusan
pengadilan negeri untuk anak angkat.
 d. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).15
Penerima Pensiun TNI dan POLRI; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP)
dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar
dengan menunjukan / memperlihatkan :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Fotocopy surat tanda bukti penerima pension atau Kartu tanda peserta
ASABRI
c. Fotocopy surat nikah
d. Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan
negeri untuk anak angkat
e. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).
Perintis Kemerdekaan; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan
melampiri pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan / memperlihatkan :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. SKEP Perintis Kemerdekaan
c. Fotocopy surat nikah
d. Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan
negeri untuk anak angkat
e. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).
Veteran; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto
terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan :
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga/KTP
b. Asli/foto copy piagam petikan SK Pengesahan Gelar Kehormatan Veteran RI
c. Fotocopy surat nikah
d. Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan
negeri untuk anak angkat
 e. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).
Penerima Program Pensiun Badan Usaha/Badan Lainnya; Mengisi Formulir
Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm
sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan / memperlihatkan asli/foto copy
Kartu Keluarga dan KTP.
Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim Piatu dari Penerima
Pensiun PNS / TNI / Polri / Pejabat Negara / Veteran/Perintis Kemerdekaan;
dengan ketentuan mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampiri
pas foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan
/ memperlihatkan:
a. Asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP
b. Surat Keputusan Janda/Duda/Anak Yatim/Anak Piatu dan Anak Yatim Piatu
c. Fotocopy akte kelahiran anak/keterangan lahir, surat keputusan pengadilan
negeri untuk anak angkat
d. Surat keterangan sekolah / perguruan tinggi (bagi anak berusia lebih dari 21
tahun sampai dengan 25 tahun).
4) Pekerja Informal; Mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan melampirkan pas
foto terbaru ukuran 3 cm x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan menunjukan /
memperlihatkan asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP.
Anggota Keluarga Lain Anggota keluarga lain dapat diikutsertakan dengan
ketentuan : membayar iuran, mengisi Formulir Daftar Isian Peserta (FDIP) dan
melampirkan pas foto terbaru ukuran 3 x 4 cm sejumlah 1 (satu) lembar dengan
menunjukan / memperlihatkan asli/foto copy Kartu Keluarga dan KTP dan bagi
WNA menunjukan Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP).

1) HMO (Health Maintenance Organization) adalah sistem pemeliharaan kesehatan

yang terorganisir, yang bertanggung jawab atas pembiayaan kesehatan (financing
of healthcare) dan pemberian layanan kesehatan (the delivery of care) yang
komprehensif, terhadap sekelompok masyarakat yang menjadi pesertanya
 (enrolled population) dengan pembayaran pradana praupaya (prepaid) dalam
jumlah yang tetap (fixed fee).

2) PPO (Preferred Providers Organization) adalah sebuah lembaga atau organisasi

dari sekelompok profesi atau dokter dan institusi kesehatan yang
menyelenggarakan perjanjian (contract arrangement) dengan perusahan atau
perusahaan asuransi kesehatan/HMO serta third parry administration lainnya.

Sedangkan kekurangan sistem asuranis yang umu adalah sebagai berikut :

1. Mendorong penggunaan yang berlebihan
Karena peserta tidak mengeluarkan uang tunai pada setiap kali berobat, maka
ada kecenderungan untuk menggunakan pelayanan kesehatan secara
berlebihan.
2. Mendorong pelayanan kesehatan yang berlebihan
Karena penyedia pelayanan memperoleh imbal jasa untuk setiap pelayanan
yang diberikannya (reimbursement system), maka untuk menaikan
pendapatanya, dilakukanlah pelayanan yang berlebihan (Azwar, 2010: 154).