Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : RT. .... RW. ........................................
Dusun .............................................................
Desa Gerbang Sari Kecamatan Tapung Hilir Kabupaten Kampar

Saya sebagai orang tua dari anak :


Nama : ........................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Agama : ........................................................................
NIS : ........................................................................
NISN : ........................................................................

Dengan ini menyatakan :


1. Bahwa data anak tersebut di atas benar sesuai dengan Surat Kelahiran yang diterbitkan oleh
Kepala Desa / Bidan / Rumah Sakit*
2. Bahwa saya selaku orang tua tidak akan melakukan perubahan data anak tersebut di atas sejak
tanggal Surat Pernyataan ini dibuat, karena akan dipergunakan untuk pengisian Ijazah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Gerbang Sari


Pada Tanggal : ...
Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

___________________________
Catatan :
* : - Coret yang tidak sesuai
- Lampirkan Foto Copy Akte 1 Lembar