Anda di halaman 1dari 1

KARANG TARUNA

BINA KARYA REMAJA


DESA SUMURJOMBLANGBOGO,KEC BOJONG,KAB PEKALONGAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN


MENJADI PENGURUS KARANG TARUNA BINA KARYA REMAJA
DESA SUMURJOMBLANGBOGO
MASA BAKTI 2017-2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................


Nama Panggilan : .....................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .....................................................
Jenis Kelamin : ......................................................
Agama : ......................................................
Pendidikan Terakhir : ......................................................
Pekerjaan : ......................................................
Alamat Lengkap : ......................................................
No. Telepon : 1. ..................................................
2. ..................................................
Jabatan : ......................................................

Menyatakan bersedia menjadi pengurus Karang Taruna Bina Karya Remaja Desa
Sumurjomblangbogo masa bakti 2017-2020 dan bersedia mematuhi AD/ART
Organisasi,apabila suatu saat saya melakukan hal-hal yang bertentangan dengan
AD/ART Organisasi, saya siap menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kesediaan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa


paksaan dari pihak manapun.

Pekalongan, ...........................................
Yang Terhormat,

....................................................