Anda di halaman 1dari 28

LAMPIRAN

Pengendalian Dokumen
Manajemen Pelayanan
CONTOH
TATA NASKAH & PENULISAN DOKUMEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA


UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah Todanan No.Telp. 085102100308 Japah (58257)

1| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 1 : CONTOH SAMPUL PEDOMAN / PANDUAN

Lambang Puskesmas
Ukuran 5 X 5 cm

Judul Skala 16
Spasi 1,5

PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Disahkan dst Skala 12
Spasi 1

Disahkan
Kepala UPT Puskesmas Japah
Dinas dst Skala 18
UPT dst Skala 20
Alamat dst Skala 12
Teguh Ratmono, S. Kep, M.Kes Spasi 1,5
NIP: 19700303 199003 1 006

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA


UPT PUSKESMAS JAPAH
Jln. RayaJapah - Todanan,Telp 085102100308 Japah(58257)

2| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 2 : CONTOH SAMPUL SK, SOP, KAP, KAK

Nomor dst skala 12 Nomor 015/ADM-I/PDN/I/2017


Spasi 1,5 cetak tebal Revisi Ke 01
Berlaku Tgl 10 Januari 2017
Tgl Revisi 14 Agustus 2017

Lambang Puskesmas
Ukuran 5 X 5 cm

Judul Skala 16

Disusun dst Skala 12


Spasi 1,5 PEDOMAN
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
Disusun Diperiksa Disetujui
Jabatan POKJA TIM MUTU Ka. TU
Nama Sri Purwati, SST Sriyati, SE
Tanggal
Tandatangan

Disahkan
Disahkan dst Skala 12 Kepala UPT Puskesmas Japah
Spasi 1
Dinas dst Skala 18
UPT dst Skala 20
Teguh Ratmono, S. Kep, M.Kes Alamat dst Skala 12
NIP: 19700303 199003 1 006 Spasi 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA


UPT PUSKESMAS JAPAH
Jln. RayaJapah - Todanan,Telp 085102100308 Japah(58257)

3| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 3 : CONTOH KERANGKA ACUAN KEGIATAN
Pemerintah & Dinas dst
Logo Pemda & Lambang Skala 12 Spasi 1
Pusk Ukuran 2X2 cm UPT Skala 16
Alamat dst skala 11 Spasi 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah Todanan No.Telp. 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

JUDUL KERANGKA ACUAN PROGRAM / KEGIATAN


Pendahuluan dst Skala 12 spasi 1,5
a. Pendahuluan
Judul Skala 12
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu :

4| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.
Yang dimaksud dengan Pencatatan, Pelaporan & Evaluasi Kegiatan adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi kegiatan dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa dan diarsipkan.

5| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 4 : CONTOH SURAT KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN

Logo Pemda & Lambang Pemerintah & Dinas dst


Pusk Ukuran 2X2 cm Skala 14 Spasi 1 UPT Skala 18
Alamat dst skala 11 Spasi 1

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah Todanan No.Telp. 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

AAA > No Dok

Judul SK dst
SURAT KEPUTUSAN BBB > PJ-Bab
CCC > SK, SOP,
skala 14 cetak KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH KAK Unit
tebal
Nomor :000/ADMI/SKTU/I/ 2017 DDD > Bln
EEE > Tahun
TENTANG
PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN
MANAJEMEN PELAYANAN UPT PUSKESMAS JAPAH
Menimbang
dst skala 12
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Antara Judul &
spasi 1,5 Menimbang
KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH,
spasi 2

Menimbang : a. bahwa Dalam Proses Penyusunan Tata Naskah Dan Dokumen Manajemen
Pelayanan di UPT Puskesmas Japah Diperlukan Pedoman Penyusunan Tata
Naskah Sehingga Format Yang dihasilkan Seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala UPT Puskesmas Japah tentang Tata Naskah
Dokumen Manajemen Pelayanan UPT Puskesmas Japah
Mengingat : 1 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
4 Undang-undang Kesehatan Nomor 36 Tahun 2014 tentang Kesehatan;

5 Peraturan Menteri Pendayahgunaan Aparatur Negara Nomor 80 Tahun


2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
6 Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;

6| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


7 Peraturan Bupati Kabupaten Blora Nomor 56 Tahun 2009 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
Memutuskan skala 12
MEMUTUSKAN
cetak tebal spasi 2
Menetapkan PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN
MANAJEMEN PELAYANAN UPT PUSKESMAS JAPAH
Kesatu : Tata naskah dan dokumen puskesmas berpedoman pada Peraturan Bupati Blora
Nomor 56 Tahun 2009 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintahan Blora dan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas
Terbitan Direktoral Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
Kedua : Sesuai dengan diktum kesatu Penyusunan Dokumen Akreditasi diatur lebih
lanjut dilampirkan 1 keputusan ini.
Ketiga : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Blora
Pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH,


Ka. Pusk skala 12
Tanpa Gelar & NIP
cetak tebal spasi 4 TEGUH RATMONO

7| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Japah
Nomor : 000/ADM-I/SK-TU/I/2017
Lamp SK dst skala 12 Tanggal :
Spasi 1 Tentang : Pedoman Penyusunan Tata Naskah Dan
Dokumen Manajemen Pelayanan UPT
Puskesmas Japah
Judul dst skala 12
Spasi 1,5

PEDOMAN PENYUSUNAN TATA NASKAH DAN DOKUMEN MANAJEMEN


PELAYANAN
1. Heading/ Kop untuk kebijakan (Peraturan/Keputusan)
a. Berlaku juga untuk heading/kop.
b. Jarak antar baris adalah ukuran 1 spasi.
c. Ukuran huruf Pemerintah Kabupaten adalah skala 12.
d. Ukuran huruf UPT PUSKESMAS JAPAH adalah skala 16.
e. Ukuran hurufalamat/telepon/email adalahskala 11.
2. Ukuran kertas yang digunakan :
a. Dokumen akreditasi dan surat menyurat menggunakan HVS 70 gram ukuran F4.
b. Dokumen tertentu (dokumen IPAL, dokumen BLUD, Laporan) menggunakan HVS 70
gram ukuran A4.
3. Jenis paper untuk F4: legal
4. Huruf yang digunakan : Time New Roman
5. Cover
a. Jenis paper untuk F4: legal
b. Huruf yang digunakan : Time New Roman.
c. Kotak yang berisi Nomor, Revisi Ke, Berlaku Tgl, Tgl Revisi dengan ukuran huruf 12.
d. LOGO Akreditasi diletakan di Tengah dengan ukuran (5x5) cm.
e. Tulisan PANDUAN/PEDOMAN, STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR,
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) dan JUDUL dengan ukuran huruf 20
menggunakan huruf KAPITAL.
f. Tgl Disusun, Diperiksa, dan Disetujui dan di tandatangani.
g. Disahkan Kepala Puskesmas dan nama beserta gelar dan NIP dengan ukuran huruf 12.
h. DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA dan UPT PUSKESMAS JAPAH
dengan ukuran huruf 20, UPT PUSKESMAS JAPAH menggunakan huruf tebal.
i. Alamat Puskesmas menggunakan ukuran huruf 12.

6. JUDUL mengunakan huruf Kapital dan ukuran huruf 12. Jarak antara JUDUL dan ISI
adalah 3 spasi.

8| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


7. ISI mengunakan ukuran huruf 12. Ukuran Spasi adalah 11/2 spasi. Khusus ukurannya KOP
adalah 1 spasi.
8. Margin
a. Portrait (top : 2 cm, bottom: 5 cm, left : 3 cm, right : 2 cm)
b. Landscape (top : 3 cm, bottom: 2 cm, left : 2cm, right : 2 cm)

Ditetapkan : Blora
Pada tanggal : 02 Januari 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH,


Ka. Pusk skala 12
Tanpa Gelar & NIP
cetak tebal spasi 4 TEGUH RATMONO

9| Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 5 : Format SOP

Logo Uk ( 3X3 ) Judul skala 14 Lambang Uk ( 3X3


)

Judul SOP, Daftar Tilik


No. Dok : 023/UKM-V/SOP/1/2017
No. Revisi : 00
SOP
Tgl Terbit : 10 Januari 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep. M.Kes


Tanda Tangan Ka. Puskesmas NIP 19700303 199003 1006
JAPAH

SOP / DT skala 14 NO. Dok dst


UPT dst skala 12 skala 11
Ka.Pusk skala 8

Pengertian ......dst skala 12 Spasi 1,5

1. Pengertian diisi definisi judul SPO, yang berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk
3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, contoh
untuk Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Japah Nomor.......dst.
4. Referensi Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5. Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.( Tidak Usah Panjang
panjang / Inti nya saja supaya mudah diingat dan dihafal.
6. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

Rekaman .........dst skala 12 Spasi 1,5


7. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

10 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 6 : Format Daftar Tilik ( DT )

Logo Uk ( 3X3 ) Judul skala 14 Lambang Uk ( 3X3


)

Judul SOP, Daftar Tilik


No. Dok : 023/UKM-V/SOP/1/2017
No. Revisi : 00
Daftar
Tgl Terbit : 10 Januari 2017
Tilik Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Teguh Ratmono S.Kep. M.Kes


Tanda Tangan Ka. Puskesmas NIP 19700303 199003 1006
JAPAH

SOP / DT skala 14 NO. Dok dst


UPT dst skala 12 skala 11
Ka.Pusk skala 8

Unit : ............................................................................
Unit .....dst skala 12
Nama Petugas : ............................................................................ spasi 1,5
Tanggal Pelaksanaan : .............................................................................

No, Langkah Kegt ......dst skala 12 Spasi 1,5

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku


A Komunikasi Berbicara Langsung

JML YA
COMPLIANCE RATE/CR= X 100%
JML TIDAK

Blora, ..............................
Pelaksana/Auditor

(....................................)

11 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 7 : PEDOMAN / PANDUAN
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
e. Moto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
a. kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Japah berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan
memeperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen
untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada
lampiran pedoman ini.
3. Proses Pelayanan (proses bisnis)
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat.dst
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis . Dst
B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan
standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum system manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi : upaya
dst, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk menyelenggarakan UKM mampu untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah:
(sebutkan peraturan yang terkait dengan Puskesmas).

12 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Tindakan preventif
g. Pedoman mutu
h. Dokumen
i. Rekaman
j. Efektifitas
k. Efisiensi
l. Proses
m. Sasaran mutu
n. Perencanaan Mutu
o. Kebijakan mutu
p. Sarana
q. Prasarana . Dsb (sesuai kebutuhan)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan


A. Persyaratan Umum
Puskesmas Japah menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen
mutu sesuai dengan Standar Akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkan persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi: kejelasan penanggungjawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sisitem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen,
dokumen level 2 : pedoman manual mutu,

13 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


dokumen level 3 : standar operasional prosedur; dan
dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur. (jelaskan bagaimana
pengendalian dokumen di Puskesmas : proses penyusunan dokumen,
pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan,
pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluarsa, dsb).
C. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimana pengendalian rekam
implementasi di Puskesmas)

III. Tanggungjawab Manajemen


A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab manajemen mutu, penanggungjawab upaya,
penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas
bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelanggaraan program Puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusan Kepala puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu diterapkan berdasarkan standar kinerja/stasndar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaran upaya
Puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien yang berisi program-program
kegiatan meningkatkan mutu yang meliputi:
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.

14 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
E. Tanggungjawab, wewenang
Jelaskan tanggungjawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen
mutu/penanggungjawab mutu, penanggungjawab UKM, penanggungjawab pelayanan
klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu).
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggungjawab manajemen mutu Kepala
Puskesmas
Menunjuk seoarang wakil manajemen mutu yang bertanggungjawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipeliharaan
Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal yang dilakukan dengan cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum :rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal 2 kali setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi:
1. Hasil Audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang diberlakukan
6. Tindakan lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan yang bermutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/system
pelayanan
Luaran tinjauan :hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas sistem manajemen mutu, meningkatkan pelayanan terkait dengan

15 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyedian
sumber daya yang perlu dilakukan.
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan sumber daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi : (baik
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)
B. Manajemen sumberdaya manusia
Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi.
C. Infrastruktur(jelaskan pengelolaan Infrastruktur uang harus dilakukan)
D. Lingkungan kerja(jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan).
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
1. Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. validasi proses penyelenggaraan upaya
c. indentifikasi dan mampu telusur
d. hak dan kewajiban sasaran
e. pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

16 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


e. Peningkatan keberlanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Indentifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
1) Peningkatan Mutu pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien.
2) Penilaian indikator kinerja klinis
3) Pengukuran pencapaian sasaran keslamatan pasien
4) Pelaporan insiden keselamatan pasien
5) Analisis dan tindak lanjut
6) Penerapan manajemen risiko
7) Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran:
c) Pengendalian jika ada hasil ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

17 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


LAMPIRAN 8 : CONTOH LAMPIRAN URAIAN TUGAS

Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Japah


Nomor :
Tanggal :
Tentang : Uraian Tugas Penanggungjawab/ Tim
Manajemen Risiko

URAIAN TUGAS PENANGGUNGJAWAB/TIM MANAJEMEN RISIKO


UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JAPAH

1. Mencegah dan mengurangi kerugian terkait dengan pelayanan.


2. Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf,
tinjuan rekam medik, tinjauan keluahan pasien.
3. Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan unit layanan terkait
seperti:
Manajemen mutu, kepelayanan, staf medis, dan control infeksi.
4. Mengembangkan statistik dan laporan kualifikasi, trend dan pola manajemen risiko.
5. Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko seperti informed
consent, kerahasiaan dan penanganan kejadian sentinel.

18 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Contoh 9
Contoh Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
No Pelayanan Indikator Stan Penca Target Pencapaian Lima Tahunan Progr kegi Volume Harga Perki
Upaya dar paian am atan Satuan raan
Puskesmas Kerja Biaya
2015 2016 2017 2018 2019 2015 2016 2017 2018 2019

19 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Contoh 10 :
Contoh Matrik Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
RENCANA USULAN KEGIATAN UPT PUSKESMAS JAPAH TAHUN 2017
No UKM Esensial Kegiatan Tujuan sasaran Target Kegiatan sumber daya Indikator Sumber
Dana Alat Tenaga keberhasilan pembiayaan
1. Promkes
2. Kesling
3. KIA-KB
4. Gizi Masy
5. P2M
6. Perkesmas
Catatan:
1) Kegiatan diisi dengan kegiatan dari paket program yang diusulkan dalam upaya mencapai tujuan program.
2) Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan program
3) Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan
4) Target adalah jumlah bagian dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya dan target pasar serta pencapaian tahun lalu.
5) Besar biaya mengacu pada peraturan daerah yang ada
6) Sumber pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta, masyarakat atau pendapatan fungsional Puskesmas

20 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Contoh 11
Contoh Matrik Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

No Upaya Kesehatan Kegiatan Sasaran Target Volume Rincian Lokasi Tenaga Jadwal Biaya
Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana

21 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Contoh 13 : Susunan Acara Loka Karya Mini Puskesmas

Waktu Acara Petugas / Penyampai Materi


09.00 09.05 Pembukaan Kepala Puskesmas
dst Menyanyikan Indonesia Raya Semua Peserta Rapat
Menyanyikan Mars Puskesmas Semua Peserta Rapat
Pembacaan Notulen Bulan Lalu Ka. TU
Pengenalan Program Baru Kepala Puskesmas +Staff
Inventaris Kegiatan Bulan Lalu Pimpinan rapat
Analisis masalah dan pemecahan Pimpinan rapat
Penyusunan kegiatan dan pembagian tugas Pimpinan rapat
bulan yang akan datang
Kesepakatan untuk melaksanakan rencana Kepala Puskesmas
kerja baru
Doa Petugas
Penutup Pembawa Acara

22 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Contoh 14 : Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

RAPAT .

HARI :
TANGGAL :
JAM :

TANDA
NO. NAMA JABATAN
TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18

BLORA,
KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH

Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes


NIP 19700303 199003 1006

23 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Lampiran 15 : Contoh Notulen
NOTULEN

Hari/tanggal :
Tempat :
Waktu :
Pimpinan Rapat :
Peserta rapat : ( JUMLAH YANG HADIR )

1. Agenda Rapat :
a. .......................................................................
b. .......................................................................
c. .......................................................................
d. .......................................................................
e. .......................................................................

2. Kesimpulan Rapat yang lalu:

3. Pertemuan rapat hari ini:


a. Disampaikan ....................................

4. Kesimpulan :

NOTULIS PIMPINAN RAPAT

(.) (..)
BLORA, ........................................
KEPALA UPT PUSKESMAS JAPAH

Teguh Ratmono S.Kep.M.Kes


NIP 19700303 199003 1006

24 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


25 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah
Lampiran 12 : Contoh Undangan.
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Japah Todanan No.Telp. 085102100308 Japah (58257)
Email: japahpuskesmas@gmail.com

Nomer : 005/ /2017 Kepada :


Lampiran : 1 Lembar Yth. Bapak/Ibu Karyawan/Wati
Perihal : Undangan UPT Puskesmas Japah
Di Tempat.

Mengharapkan dengan hormat atas kehadiran Bapak/Ibu besok Pada :


Hari : Rabu
Tanggal : 08 Maret 2017
Jam : 10.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Japah
Acara : Rapat Dinas Puskesmas/Mini Lokakarya Bulanan
Demikian atas kehadirannya diucapkan banyak terima kasih.

Japah, .................................
Kepala UPT Puskesmas Japah

Teguh Ratmono, S.Kep.M. Kes


NIP. 19700303 199003 1 006

26 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


Lampiran 16
Format : data wilayah dan fasilitas pelayanan

No Ke Desa Desa Luas Jarak Wakt Jml Jm Jumlah Sekolah Jumlah fasilitas pelayanan
l/D Tertingga Gondo Wilay ke u h lh kesehatan
esa l k ah Puske temp Ru K TK SD/ SMP/M SLTA/Aliy Pontr Pustu Polin Poskes Prakte
Endem smas uh ke mah K MI Ts ah en des des k
ik Puske Swasta
smas

27 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah


28 | Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Japah