Anda di halaman 1dari 26

Referat

POST HERPETIC NEURALGIA

Disusun oleh:
Maghfira Ulfha Viani Pratiwi 04084821618237

Pembimbing: dr. Henry Sugiharto, Sp.S

BAGIAN DEPARTEMEN NEUROLOGI


RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016

i
HALAMAN PENGESAHAN
Referat

POST HERPETIC NEURALGIA

Oleh :
Maghfira ulfha Viani Pratiwi 04084821618237

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya Rumah Sakit DR. Mohammad Hoesin Palembang Periode
13 September 2016- 17 Oktober 2016

Palembang, 2016

dr. Henry Sugiharto, Sp.S

ii
KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah S.W.T. atas karunia-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan referat yang berjudul Post Herpetic Neuralgia.
Laporan kasus ini merupakan salah satu syarat Kepaniteraan Klinik di
Bagian/Departemen Neurologi Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Henry Sugiharto, Sp.S selaku
pembimbing yang telah memberikan bimbingan selama penulisan dan
penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat
ini. Oleh karena itu, kritik dan saran dari berbagai pihak sangat penulis harapkan.
Semoga referat ini dapat memberi manfaat bagi pembaca.

Palembang, 2016

Penulis

iii
DAFTAR ISI

Halaman Judul . i
Halaman Pengesahan .. ii
Kata Pengantar iii
Daftar Isi . iv
BAB I PENDAHULUAN .. 1
BAB II ISI . 3
A. Definisi . 3
B. Prevalensi 4
C. Etiologi 5
D. Patofisiologi . 5
E. Manifestasi Klinis 10
F. Diagnosis . 13
G. Penatalaksanaan .. 14
H. Pencegahan . 18
I. Prognosis ..... 19
BAB III PENUTUP 20
DAFTAR PUSTAKA 21
LAMPIRAN
BAB I
PENDAHULUAN

Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan


emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
yang sudah atau berpotensi terjadi, atau dijelaskan berdasarkan kerusakan
tersebut. Definisi ini menghindari pengkorelasian nyeri dengan suatu rangsangan
(stimulus). Definisi ini juga menekankan bahwa nyeri bersifat subjektif dan
merupakan suatu sensasi sekaligus emosi.
Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri akut
atau nyeri nosiseptif, dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut
sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut
atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu
sinyal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak. Sedangkan nyeri
neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal
yang disebut juga sebagai gangguan sistem alarm. Nyeri idiopatik yang tidak
berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan
memunculkan gejala gangguan psikologik memenuhi somatoform seperti stres,
depresi, ansietas dan sebagainya.
Klasifikasi dari nyeri kronik digolongkan dalam 3 kategori : nyeri yang
disebabkan oleh penyakit atau kerusakan pada jaringan itu sendiri (nyeri
nosiseptif, seperti osteoarthritis), nyeri yang disebabkan oleh penyakit atau
kerusakan sistem somatosensori (nyeri neuropatik), dan gabungan antara nyeri
nosiseptif dan neuropatik (nyeri gabungan).
International Association for the Study of Pain (IASP) mendefinisikan
nyeri neuropatik adalah nyeri yang dihasilkan dari penyakit atau kerusakan dari
sistem saraf perifer atau sentral, dan berasal dari kelainan fungsi sistem nervus.
Awalnya, nyeri neuropatik digunakan hanya untuk menggambarkan nyeri yang
berhubungan dengan neuropatik perifer, dan nyeri sentral pada lesi di sistem saraf
pusat yang berhubungan dengan nyeri. Nyeri neurogenik menyangkut semua
penyebab, baik perifer maupun sentral.
Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan
saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti
amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga
infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lain-lain. Nyeri
pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus
atau juga kombinasi.
BAB II
ISI

A. Definisi
Nyeri post herpetikum (Neuralgia Post Herpetik = NPH / Post Herpetic
Neuralgia = PHN) merupakan nyeri persisten yang muncul setelah ruam Herpes
Zoster telah sembuh (biasanya dalam 1 bulan). Nyeri ini terjadi disepanjang
serabut saraf yang mengikuti pola ruam segmental dari Herpes Zoster.
Neuralgia ini dikarakteristikan sebagai nyeri seperti terbakar, teriris atau
nyeri disetetik yang bertahan selama berbulan-bulan bahkan dapat sampai
tahunan. Burgoon, 1957, mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri
yang menetap setelah fase akut infeksi. Rogers, 1981, mendefinisikan sebagai
nyeri yang menetap satu bulan setelah onset ruam herpes zoster. Tahun 1989,
Rowbotham mendefinisikan sebagai nyeri yang menetap atau berulang setidaknya
selama tiga bulan setelah penyembuhan ruam herpes zoster. Dworkin, 1994,
mendefinisikan neuralgia paska herpetika sebagai nyeri neuropatik yang menetap
setelah onset ruam (atau 3 bulan setelah penyembuhan herpes zoster). Tahun
1999, Browsher mendefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap atau
timbul pada daerah herpes zoster lebih atau sama dengan tiga bulan setelah onset
ruam kulit. Dari berbagai definisi yang paling tersering digunakan adalah definisi
menurut Dworkin. Sesuai dengan definisi sebelumnya maka The International
Association for Study of Pain (IASP) menggolongkan neuralgia post herpetika
sebagai nyeri kronik yaitu nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri
yang berlangsung lebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas.
NPH umumnya didefinisikan sebagai nyeri yang timbul lebih dari 3 bulan
setelah onset (gejala awal) erupsi zoster terjadi. Nyeri umumnya diekspresikan
sebagai sensasi terbakar (burning) atau tertusuk-tusuk (shooting) atau gatal
(itching). Nyeri ini juga dihubungkan dengan gejala yang lebih berat lagi seperti
disestesia, parestesia, hiperstesia, allodinia dan hiperalgesia. Pada pasien dengan
NPH, biasanya terjadi perubahan fungsi sensorik pada area yang terkena. Pada
satu penelitian, hampir seluruh penderita memiliki area erupsi yang sangat sensitif
terhadap nyeri, dengan sensasi abnormal terhadap sentuhan ringan, nyeri atau
temperature pada area kulit yang terkena. Nyeri umumnya dipresipitasi oleh
gerakan (allodinia mekanik) atau perubahan suhu (allodinia termal). Sementara
pada penelitian lainnya dinyatakan bahwa derajat defisit sensorik berhubungan
dengan beratnya nyeri. Selain itu, pasien dengan NPH lebih cenderung mengalami
perubahan sensorik dibanding penderita dengan zoster yang sembuh tanpa
neuralgia.

B. Prevalensi
Di Amerika Serikat, frekuensi PHN yang terjadi 1 bulan setelah onset
dilaporkan sebanyak 9-14,3 % dan 3 bulan setelah onset sebanyak 5 %, sedangkan
dalam waktu 1 tahun, 3 % akan mengalami nyeri yang lebih berat.
Insiden bervariasi berdasarkan umur dan status imunologis, dari range 0,4
hingga 1,6 kasus per 1.000 populasi normal pada usia dibawah 20 tahun, dan 4,5
hingga 11 kasus per 1.000 populasi normal pada usia 80 tahun atau lebih.7 Sebuah
penelitian di Islandia menunjukkan bahwa variasi resiko PNH ini dihubungkan
dengan kelompok umur tertentu. Dari sampel penelitian didapatkan bahwa tidak
ada sampel yang berusia dibawah 50 tahun dilaporkan menderita nyeri hebat, dan
pasien yang berumur lebih dari 60 tahun dilaporkan mengalami nyeri yang lebih
hebat : 6% 1 bulan setelah onset dan sebanyak 4% 3 bulan setelah onset.
Resiko serangan kedua sama tingginya dengan resiko yang terjadi pada
serangan yang pertama. Angka kejadiannya beberapa kali lebih tinggi pada orang
dewasa penderita infeksi HIV atau pada pasien penderita keganasan dan 50
hingga 100 kali lebih tinggi pada anak-anak dengan Leukemia dibandingkan
dengan orang-orang sehat dengan usia yang sama. Resiko nyeri post herpetik
meningkat sesuai pertambahan umur. Insidens nyeri post herpetik meningkat pada
pasien-pasien dengan Ophtalmic Zoster dan kemungkinan lebih tinggi pada
wanita dibandingkan pada pria.
C. Etiologi
Neuralgia post herpetik disebabkan oleh infeksi virus herpes zoster. Virus
varisella zoster merupakan salah satu dari delapan virus herpes yang menginfeksi
manusia. Virus ini termasuk dalam famili herpesviridae. Struktur virus terdiri dari
sebuah icosahedral nucleocapsid yang dikelilingi oleh selubung lipid.
Ditengahnya terdapat DNA untai ganda. Virus varisella zoster memiliki diameter
sekitar 150-200 nm. Infeksi primernya secara klinis dikenal dengan Varicella
(chicken pox), umumnya terjadi pada anak-anak. Tipe Virus yang bersifat patogen
pada manusia adalah herpes virus-3 (HHV-3), biasa juga disebut dengan varisella
zoster virus (VZV).8 Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi
dan ganglion kranialis terutama nervus kranialis V (trigeminus) pada ganglion
gasseri cabang oftalmik dan vervus kranialis VII (fasialis) pada ganglion
genikulatum.

Tabel 1 : Tipe-tipe Virus Herpes pada Manusia


(dikutip dari kepustakaan 8)

D. Patofisiologi
Infeksi primer virus varisella zoster dikenal sebagai varicella atau cacar
air. Pajanan pertama biasanya terjadi pada usia kanak-kanak. Virus ini masuk ke
tubuh melalui sistem respiratorik. Pada nasofaring, virus varisella zoster
bereplikasi dan menyebar melalui aliran darah sehingga terjadi viremia dengan
manifestasi lesi kulit yang tersebar di seluruh tubuh. Periode inkubasi sekitar 14-
16 hari setelah paparan awal. Setelah infeksi primer dilalui, virus ini bersarang di
ganglia akar dorsal, hidup secara dorman selama bertahun-tahun.2,3,8
Patogenesis terjadinya herpes zoster disebabkan oleh reaktivasi dari virus
varisella zoster yang hidup secara dorman di ganglion. Imunitas seluler berperan
dalam pencegahan pemunculan klinis berulang virus varicella zoster dengan
mekanisme tidak diketahui. Hilangnya imunitas seluler terhadap virus dengan
bertambahnya usia atau status imunokompromis dihubungkan dengan reaktivasi
klinis. Saat terjadi reaktivasi, virus berjalan di sepanjang akson menuju ke kulit.
Pada kulit terjadi proses peradangan dan telah mengalami denervasi secara
parsial. Di sel-sel epidermal, virus ini bereplikasi menyebabkan pembengkakan,
vakuolisasi dan lisis sel sehingga hasil dari proses ini terbentuk vesikel yang
dikenal dengan nama Lipschutz inclusion body.2,3,8

Gambar 1 : Patologi Herpes Zoster


(dikutip dari kepustakaan 8)

Neuralgia Post Herpetik memiliki patofisiologi yang berbeda dengan nyeri


herpes zoster akut. NPH, komplikasi dari herpes zoster, adalah sindrom nyeri
neuropatik yang dihasilkan dari kombinasi inflamasi dan kerusakan akibat virus
pada serat aferen primer saraf sensorik. Setelah resolusi infeksi primer varicella,
virus tetap aktif di ganglia sensorik. Virus ini diaktifkan kembali atau mengalami
reaktivasi, bermanifestasi sebagai herpes zoster akut, dan berhubungan dengan
kerusakan pada ganglion, saraf aferen primer, dan kulit. Studi histopatologi telah
menunjukkan fibrosis dan hilangnya neuron (dalam ganglion dorsal), jaringan
parut, serta kehilangan akson dan mielin (pada saraf perifer yang terlibat), atrofi
(dari tanduk dorsal sumsum tulang belakang), dan peradangan (sekitar saraf
tulang belakang) dengan infiltrasi dan akumulasi limfosit. Selain itu, ada
pengurangan saraf inhibitor berdiameter besar dan peningkatan neuron eksitasi
kecil, pada saraf perifer.
Mekanisme terjadinya neuralgia pasca herpetika dapat berlainan pada
setiap individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan dengan neuralgia
pascaherpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam ganglion dorsalis
menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan, perdarahan, nekrosis dan
kematian sel neuron. Proses perjalanan virus ini menyebabkan kerusakan pada
saraf. Inflamasi pada saraf perifer dapat berlangsung beberapa minggu sampai
beberapa bulan dan dapat menimbulkan demielinisasi, degenerasi wallerian dan
proses sklerosis.
Kemudian virus akan menyebar secara sentrifugal sepanjang saraf menuju
ke kulit, menyebabkan inflamasi dan kerusakan saraf perifer. Kadang-kadang
virus menyebar secara sentripetal ke arah medula spinalis (mengenai area sensorik
dan motorik) serta batang otak. Hal ini menyebabkan sensitisasi ataupun
deaferenisasi elemen saraf perifer dan sentral.11
Gambar 2 : Desensitasi dan Deaferenisasi
(dikutip dari kepustakaan 11)

Sensitisasi saraf perifer terutama terjadi pada nosiseptor serabut saraf C


yang halus dan tidak bermyelin. Sensitisasi ini menyebabkan ambang sensoris
terhadap suhu menurun, menimbulkan heat hyperalgesia, yakni nyeri seperti
terbakar. Selain itu juga terjadi letupan ektopik dari nosiseptor C yang rusak
sehingga timbul alodinia, yakni rasa nyeri akibat stimulus yang pada keadaan
normal tidak menimbulkan rasa nyeri. Sebagai respon atas menghilangnya
sebagian besar input serabut saraf C karena kerusakan tersebut, terbentuk tunas-
tunas serabut saraf A yang menerima rangsang non-noksius mekanoseptor di
lapisan superfisial kornu dorsalis medula spinalis. Pertunasan ini menyebabkan
hubungan antara serabut saraf A yang tidak menghantarkan nyeri dengan serabut
saraf C, sehingga stimulus yang tidak menyebabkan nyeri (raba halus)
dipersepsikan sebagai nyeri.
Selain sensitisasi perifer dapat juga terjadi sensitisasi sentral yang
menyebabkan terjadinya nyeri spontan maupun nyeri yang diprovokasi, berupa
alodinia dan hiperalgesia. Sensitisasi sentral disebabkan oleh aktivitas ektopik dari
serabut saraf aferen. Neurotransmiter eksitatorik utama di medula spinalis adalah
glutamat yang berikatan dengan reseptor N-Metil-D-Aspartat (NMDA). Glutamat
diproduksi oleh serabut saraf aferen primer di kornu dorsalis. Pada keadaan
istirahat glutamat akan mengaktivasi reseptor ionotropik -amino-3-hidroksi-5-
metil-4-isoksazol propionat (AMPA), reseptor kainat, dan reseptor metabotropik
glutamat (mGluRs), sedangkan reseptor NMDA diblok oleh ion magnesium
sehingga mencegah masuknya ion natrium dan kalsium yang akan terjadi saat
glutamat berikatan dengan reseptor NMDA tersebut. Aktivasi pascasinap yang
berulang akan menyebabkan sumasi potensial sinaptik dan depolarisasi membran
yang progresif. Hal ini menyebabkan reseptor NMDA terbebas dari blok ion
magnesium yang selanjutnya menyebabkan influks kation-kation ke dalam sel dan
depolarisasi membran makin progresif.5,9 Neuralgia pascaherpetika juga dapat
terjadi akibat proses deaferenisasi, yakni hilangnya serabut saraf aferen sensoris
baik yang berdiameter besar maupun kecil. Lesi pada serabut saraf perifer maupun
sentral dapat memacu terjadinya remodeling dan hipereksitabilitas membran sel.
Lesi yang masih terhubung dengan badan sel akan membentuk tunas-tunas baru.
Tunas-tunas baru ini ada yang mencapai organ target, sedangkan yang tidak
mencapai organ target akan membentuk neuroma, di neuroma ini akan
terakumulasi berbagai kanal ion, terutama kanal ion natrium, molekul-molekul
transduser dan reseptor-reseptor baru, sehingga pada akhirnya akan menyebabkan
terjadinya letupan ektopik, mekanosensitivitas abnormal, sensitivitas terhadap
suhu dan kimia. Letupan ektopik dan sensitisasi berbagai reseptor akan
menyebabkan timbulnya nyeri spontan dan nyeri yang diprovokasi. Letupan
spontan pada neuron sentral yang terdeaferenisasi akan menyebabkan terjadinya
nyeri konstan pada area tersebut.
Gambar 3 : Mekanisme Sensitisasi Sentral dan Perifer
(dikutip dari kepustakaan 12)

Pada otopsi pasien yang pernah mengalami herpes zoster dan neuralgia
paska herpetika ditemukan atrofi kornu dorsalis, sedangkan pada pasien yang
mengalami herpes zoster tetapi tidak mengalami neuralgia paska herpetika tidak
ditemukan atrofi kornu dorsalis.

E. Manifestasi Klinis
Tanda khas dari herpes zooster pada fase prodromal adalah nyeri dan
parasthesia pada daerah dermatom yang terkena. Dworkin membagi neuralgia
post herpetik ke dalam tiga fase.
1. Fase akut: fase nyeri timbul bersamaan/ menyertai lesi kulit. Biasanya
berlangsung < 4 minggu
2. Fase subakut: fase nyeri menetap > 30 hari setelah onset lesi kulit tetapi < 4
bulan
3. Neuralgia post herpetik: dimana nyeri menetap > 4 bulan setelah onset lesi
kulit atau 3 bulan setelah penyembuhan lesi herpes zoster.
Pada umumnya penderita dengan herpes zoster berkunjung ke dokter ahli
penyakit kulit oleh karena terdapatnya gelembung-gelembung herpesnya. Keluhan
penderita disertai dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam
kemudian, setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa
unilateral mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi
lesi vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan
sampai berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu
mengganggu penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan
mulai mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi
kulit kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu.
Penyakit ini dapat sangat mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik
yang ditimbulkan diperberat oleh rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia,
allodinia dan hiperalgesia. Nyeri yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si
penderita, tidur bahkan sampai mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi
kualitas hidup jangka pendek maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat
dirasakan beberapa hari atau beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit.
Keluhan yang paling sering dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi
yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan
respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum
listrik. Nyeri sendiri dapat diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal
(allodinia), rasa gata-gatal yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah
dalam menanggapi rangsang yang berulang.
Pada masa gelembung gelembung herpes menjadi kering, orang sakit
mulai menderita karena nyeri hebat yang yang dirasakan pada daerah kulit yang
terkena. Nyeri hebat itu bersifat neuralgik. Di mana nyeri ini sangat panas dan
tajam, sifat nyeri neuralgik ini menyerupai nyeri neuralgik idiopatik, terutama
dalam hal serangannya yaitu tiap serangan muncul secara tiba tiba dan tiap
serangan terdiri dari sekelompok serangan serangan kecil dan besar. Orang sakit
dengan keluhan sakit kepala di belakang atau di atas telinga dan tidak enak badan.
Tetapi bila penderita datang sebelum gelembung gelembung herpes timbul,
untuk meramalkan bahwa nanti akan muncul herpes adalah sulit sekali. Bedanya
dengan neuralgia trigeminus idiopatik ialah adanya gejala defisit sensorik. Dan
fenomena paradoksal inilah yang menjadi ciri khas dari neuralgia post herpatik,
yaitu anestesia pada tempat tempat bekas herpes tetapi pada timbulnya serangan
neuralgia, justru tempat tempat bekas herpes yang anestetik itu yang dirasakan
sebagai tempat yang paling nyeri. Neuralgia post herpatik sering terjadi di wajah
dan kepala. Jika terdapat di dahi dinamakan neuralgia postherpatikum oftalmikum
dan yang di daun telinga neuralgia postherpatikum otikum.
Manifestasi klinis klasik yang terjadi pada herpes zoster adalah gejala
prodromal rasa terbakar, gatal dengan derajat ringan sampai sedang pada kulit
sesuai dengan dermatom yang terkena. Biasanya keluhan penderita disertai
dengan rasa demam, sakit kepala, mual, lemah tubuh. 48-72 jam kemudian,
setelah gejala prodromal timbul lesi makulopapular eritematosa unilateral
mengikuti dermatom kulit dan dengan cepat berubah bentuk menjadi lesi
vesikular. Nyeri yang timbul mempunyai intensitas bervariasi dari ringan sampai
berat sehingga sentuhan ringan saja menimbulkan nyeri yang begitu mengganggu
penderitanya. Setelah 3-5 hari dari awal lesi kulit, biasanya lesi akan mulai
mengering. Durasi penyakit biasanya 7-10 hari, tetapi biasanya untuk lesi kulit
kembali normal dibutuhkan waktu sampai berminggu-minggu. Intensitas dan
durasi dari erupsi kulit oleh karena infeksi herpes zoster dapat dikurangi dengan
pemberian acyclovir (5x800mg/hari) atau dengan famciclovir atau valacyclovir.
Manifestasi klinis neuralgia paska herpetika adalah penyakit yang dapat sangat
mengganggu penderitanya. Gangguan sensorik yang ditimbulkan diperberat oleh
rangsangan pada kulit dengan hasil hiperestesia, allodinia dan hiperalgesia. Nyeri
yang dirasakan dapat mengacaukan pekerjaan si penderita, tidur bahkan sampai
mood sehingga nyeri ini dapat mempengaruhi kualitas hidup jangka pendek
maupun jangka panjang pasien. Nyeri dapat dirasakan beberapa hari atau
beberapa minggu sebelum timbulnya erupsi kulit. Keluhan yang paling sering
dilaporkan adalah nyeri seperti rasa terbakar, parestesi yang dapat disertai dengan
rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang merupakan respon nyeri berlebihan
terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/ tersetrum listrik. Nyeri sendiri dapat
diprovokasi antara lain dengan stimulus ringan/ normal (allodinia), rasa gata-gatal
yang tidak tertahankan dan nyeri yang terus bertambah dalam menanggapi
rangsang yang berulang.
F. Diagnosis
a. Anamnesis
Nyeri erupsi vesikuler sesuai dengan area dermatom merupakan gejala
tipikal herpes zoster. Seiring dengan terjadinya resolusi pada erupsi kulit,
nyeri yang timbul berlanjut hingga 3 bulan atau lebih, atau yang dikenal
sebagai nyeri post herpetik. Nyeri ini sering digambarkan sebagai rasa
terbakar, tertusuk-tusuk, gatal atau tersengat listrik.
b. Pemeriksaan Fisik
1. Nyeri kepala, yang timbul sebagai respon dari viremia
2. Munculnya area kemerahan pada kulit 2-3 hari setelahnya
3. Daerah terinfeksi herpes zoster sebelumnya mungkin terdapat skar
kutaneus
4. Sensasi yang ditimbulkan dapat berupa hipersensitivitas terhadap
sentuhan maupun suhu, yang sering misdiagnosis sebagai miositis,
pleuritik, maupun iskemia jantung, serta rasa gatal dan baal yang
misdiagnosis sebagai urtikaria
5. Muncul blister yang berisi pus, yang akan menjadi krusta (2-3 minggu
kemudian)
6. Krusta yang sembuh dan menghilangnya rasa gatal, namun nyeri yang
muncul tidak hilang dan menetap sesuai distribusi saraf (3-4 minggu
setelahnya).
7. Alodinia, yang ditimbulkan oleh stimulus non-noxius, seperti sentuhan
ringan
8. Perubahan pada fungsi anatomi, seperti meningkatnya keringat pada
area yang terkena nyeri ini.
c. Pemeriksaan Penujang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan, yaitu:
1. Pemeriksaan neurologis pada nervus trigeminus dan pemeriksaan
neurologis lainnya.
2. Elektromiografi (EMG) untuk melihat aktivitas elektrik pada nervus
3. Cairan cerebrospinal (CSF) abnormal dlm 61% kasus
4. Pleositosis ditemui pada 46% kasus, peningkatan protein 26% dan
DNA VZV 22% kasus.
5. Smear vesikel dan PCR untuk konfirmasi infeksi.
6. Kultur viral atau pewarnaan immunofluorescence bisa digunakan
untuk membedakan herpes simpleks dengan herpes zoster
7. Mengukur antibodi terhadap herpes zoster. Peningkatan 4 kali lipat
mendukung diagnosis herpes zoster subklinis.

G. Penatalaksanaan
Secara umum terapi yang dapat kita lakukan terhadap kasus penderita
dengan neuralgia paska herpetika dibagi menjadi dua jenis, yaitu terapi
farmakologis dan terapi non farmakologis.
a. Terapi farmakologis:
1. Antivirus
Intensitas dan durasi erupsi kutaneus serta nyeri akut pada herpes zoster
yang timbul akibat dari replikasi virus dapat dikurangi dengan pemberian
asiklovir, Valacyclovir, Famciclovir. Asiklovir diberikan dengan dosis
anjuran 5 x 800 mg/hari selama 7 10 hari diberikan pada 3 hari pertama
sejak lesi muncul.Efek samping yang dapat ditemukan dalam penggunaan
obat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, diare, pusing, lemah,
anoreksia, edema, dan radang tenggorokan. Valasiklovir diberikan dengan
dosis anjuran 1 mg/hari selama 7 hari secara oral. Efek samping yang
dapat ditemukan da;lam penggunaan obat ini adalah mual, muntah, sakit
kepala, dan nyeri perut. Famsiklovir diberikan dengan dosis anjuran 500
mg/hari selama 7 hari selama 7 hari. Efek samping dalam penggunaan
opbat ini adalah mual, muntah, sakit kepala, pusing, nyeri.
2. Analgesik
Terapi sistemik umumnya bersifat simptomatik, untuk nyerinya diberikan
analgetik. Jika diserta infeksi sekunder deberikan antibiotic. Analgesik non
opioid seperti NSAID dan parasetamol mempunyai efek analgesik perifer
maupun sentral walaupun efektifitasnya kecil terhadap nyeri neuropatik.
Sedangkan penggunaan analgesik opioid memberikan efektifitas lebih
baik. Tramadol telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik.
Bekerja sebagai agonis mu-opioid yang juga menghambat reuptake
norepinefrin dan serotonin. Pada sebuah penelitian, jika dosis tramadol
dititrasi hingga maksimum 400 mg/hari dibagi dalam 4 dosis. Namun, efek
pada sistem saraf pusat dapat menimbulkan terjadinya amnesia pada orang
tua. Hal yang harus diperhatikan bahwa pemberian opiat kuat lebih baik
dikhususkan pada kasus nyeri yang berat atau refrakter oleh karena efek
toleransi dan takifilaksisnya. Dosis yang digunakan maksimal 60 mg/hari.
1,22. Oxycodone berdasarkan penelitian menunjukkan efek yang lebih
baik dibandingkan plasebo dalam meredakan nyeri, allodinia, gangguan
tidur, dan kecacatan.
3. Anti epilepsi
Mekanisme kerja obat epilepsi ada 3, yakni dengan 1) memodulasi
voltage-gated sodium channel dan kanal kalsium, 2) meningkatkan efek
inhibisi GABA, dan 3) menghambat transmisi glutaminergik yang bersifat
eksitatorik. Gabapentin bekerja pada akson terminal dengan memodulasi
masuknya kalsium pada kanal kalsium, sehingga terjadi hambatan. Karena
bekerja secara sentral, gabapentin dapat menyebabkan kelelahan, konfusi,
dan somnolen. Dosis yang dianjurkan sebesar 1800-3600 mg/d .
Karbamazepin, lamotrigine bekerja pada akson terminal dengan
memblokade kanal sodium, sehingga terjadi hambatan. Pregabalin bekerja
menyerupai gabapentin. Onset kerjanya lebih cepat. Seperti halnya
gabapentin, pregabalin bukan merupakan agonis GABA namun berikatan
dengan subunit dari voltage-gated calcium channel, sehingga mengurangi
influks kalsium dan pelepasan neurotransmiter (glutamat, substance P, dan
calcitonin gene-related peptide) pada primary afferent nerve terminals.
Dikatakan pemberian pregabalin mempunyai efektivitas analgesik baik
pada kasus neuralgia paska herpetika, neuropati diabetikorum dan pasien
dengan nyeri CNS oleh karena trauma medulla spinalis. Didapatkan pula
hasil perbaikan dalam hal tidur dan ansietas.
4. Anti depressan
Anti depressan trisiklik menunjukkan peran penting pada kasus neuralgia
paska herpetika. Obat golongan ini mempunyai mekanisme memblok
reuptake (pengambilan kembali) norepinefrin dan serotonin. Obat ini dapat
mengurangi nyeri melalui jalur inhibisi saraf spinal yang terlibat dalam
persepsi nyeri. Pada beberapa uji klinik obat antidepressan trisiklik
amitriptilin, dilaporkan 47-67% pasien mengalami pengurangan nyeri
tingkat sedang hingga sangat baik. Amitriptilin menurunkan reuptake saraf
baik norepinefrin maupun serotonin. dengan pemberian tricyclic
antidepressant seperti amiitriptyline dengan dosis, 25-150 mg/d secara
oral. Obat ini akan lebih efektif bila dikombinasikan dengan phenitiazine.
TCA telah terbukti efektif dalam pengobatan nyeri neuropatik dibanding
SSRI (selective serotonine reuptake inhibitor) seperti fluoxetine,
paroxetine, sertraline, dan citalopram. Alasannya mungkin dikarenakan
TCA menghambat reuptake baik serotonin maupun norepinefrin,
sedangkan SSRI hanya menghambat reuptake serotonin. Efek samping
TCA berupa sedasi, konfusi, konstipasi, dan efek kardiovaskular seperti
blok konduksi, takikardi, dan aritmia ventrikel. Obat ini juga dapat
meningkatkan berat badan, menurunkan ambang rangsang kejang, dan
hipotensi ortostatik. Anti depressan yang biasa digunakan untuk kasus
neuralgia pot herpetika adalah amitriptilin, nortriptiline, imipramine,
desipramine dan lainnya.
5. Terapi topikal
Anestesi lokal memodifikasi konduksi aksonal dengan menghambat
voltage-gated sodium channels. Inaktivasi menyebabkan hambatan
terhadap terjadinya impuls ektopik spontan. Obat ini bekerja lebih baik
jika kerusakan pada neuron hanya terjadi sebagian, fungsi nosiseptor tetap
ada, dan adanya jumlah kanal sodium yang berlebih. Mekanisme lainnya
adalah dengan memodifikasi aktivitas NMDA.
Lidokain topikal merupakan obat yang sering diteliti dengan hasil yang
baik dalam mengobati nyeri neuropatik. Sebuah studi menunjukkan efek yang
baik dengan penggunaan lidocaine patch 5% untuk pengobatan NPH. Obat ini
ditempatkan pada daerah simtomatik selama 12 jam dan dilepas untuk 12 jam
kemudian. Obat ini dapat digunakan selama bertahun-tahun dan dipakai sebagai
pilihan terapi tambahan pada pasien orang tua. Penggunaan krim topikal seperti
capsaicin cukup banyak dilaporkan. Krim capsaicin sampai saat ini adalah satu-
satunya obat yang disetujui FDA untuk neuralgia paska herpetika. Capsaicin
berefek pada neuron sensorik serat C (C-fiber). Telah diketahui bahwa neuron ini
melepaskan neuropeptida inflamatorik seperti substansia P yang menginisiasi
nyeri. Dengan dosis tinggi, capsaicin mendesensitisasi neuron ini. Tetapi
sayangnya capsaicin mempunyai efek sensasi rasa terbakar yang sering tidak bisa
ditoleransi pemakainya (1/3 pasien pada uji klinik ini).

b. Terapi non farmakologis


1. Akupunktur
Akupunktur banyak digunakan sebagai terapi untuk menghilangkan nyeri.
Terdapat beberapa penelitian mengenai terapi akupunktur untuk kasus
neuralgia paska herpetika. Namun penelitian-penelitian tersebut masih
menggunakan jumlah kasus tidak terlalu banyak dan terapi tersebut
dikombinasi pula dengan terapi farmakologis.
2. TENS (stimulasi saraf elektris transkutan)
Penggunaan TENS dilaporkan dapat mengurangi nyeri secara parsial
hingga komplit pada beberapa pasien neuralgia paska herpetik. Tetapi
penggunaan TENS-pun dianjurkan hanya sebagai terapi adjuvan/
tambahan disamping terapi farmakologis.
3. Vaksin
Penggunaan vaksin untuk mencegah timbulnya Neuralgia Postherpertika
pada orang lanjut usia yaitu umur 60 tahun keatas dengan dosis 1 ml
diberikan secara sub kutan ternyata efektif. Dari 107 orang yang menderita
neuralgia post herpetika kemudian diberikan vaksin ternyata dapat
mereduksi nyeri yang ditimbulkan hingga 66,5 %.

H. Pencegahan
Cara mencegah Nyeri Post Herpetikum ini adalah dengan mencegah
terinfeksinya virus Zoster itu sendiri.7 Pencegahan neuralgia pascaherpetika dapat
diusahakan dengan kombinasi agen antiviral dan usaha agresif mengurangi nyeri
akut pada pasien herpes zoster. Kombinasi ini diharapkan akan mengurangi
kerusakan saraf dan nyeri akut. Terapi antiviral harus dimulai segera setelah
diagnosis ditegakkan, dan lebih baik jika dimulai pada tiga atau empat hari
pertama. Terapi antiviral diharapkan dapat menghentikan replikasi virus, sehingga
durasi penyakit akan lebih singkat, dan menurunkan kejadian neuralgia
pascaherpetika. Antiviral yang dapat digunakan adalah asiklovir, valasiklovir,
atau famsiklovir. Terapi analgetika akan mengurangi nyeri yang merupakan faktor
risiko utama neuralgia pascaherpetika.
Telah dikembangkan vaksin pencegahan herpes zoster yang
direkomendasikan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bagi
mereka yang berusia 60 tahun atau lebih. Dalam penelitian klinis yang melibatkan
ribuan lansia berusia 60 tahun atau lebih, vaksin ini mengurangi risiko herpes
zoster sebesar 51% dan risiko neuralgia pascaherpetika sebesar 67%. Efek
proteksi vaksin ini dilaporkan dapat mencapai 6 tahun atau bahkan lebih.9,11
Selain itu, The United States Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) juga telah merekomendasikan lansia diatasumur 60 tahun untuk
memperoleh vaksin herpes zoster ini sebagai bagian dari perawatan kesehatan
rutin.18 Vaksin Oka-strain hidup baru-baru ini telah disetujui oleh Food and Drug
Administration untuk mencegah Varicella.
I. Prognosis
Sindrom nyeri yang timbul pada PNH ini cenderung beresolusi denagn
lambat. Pada pasien-pasien dengan PNH, kebanyakan berespon dengan baik
terhadap obat-obatan analgesik, seperti pada antidepressan trisiklik, namun pada
sebagian kasus, nyeri yang dirasakan semakin memburuk dan tidak berespon
terhadap terapi yang diberikan.

Umumnya prognosisnya baik, di mana ini bergantung pada tindakan


perawatan sejak dini. pada umumnya pasien dengan neuralgia post herpetika
respon terhadap analgesik seperti antidepressan trisiklik. Jika terdapat pasien
dengan nyeri yang menetap dan lama dan tidak respon terhadap terapi medikasi
maka diperlukan pencarian lanjutan untuk mencari terapi yang sesuai.

Prognosis ad vitam dikatakan bonam karena neuralgia paska herpetik tidak


menyebabkan kematian. Kerusakan yang terjadi bersifat lokal dan hanya
mengganggu fungsi sensorik. Prognosis ad functionam dikatakan bonam karena
setelah terapi didapatkan perbaikan nyata, dan pasien dapat beraktivitas baik
seperti biasa.
Prognosis ad sanactionam bonam karena walaupun risiko berulangnya HZ
masih mungkin terjadi sebagaimana disebutkan dari literatur, selama pasien
mempunyai daya tahan tubuh baik kemungkinan timbul kembali kecil
BAB III
PENUTUP

Nyeri Post Herpetikum adalah suatu kondisi nyeri yang dirasakan di


bagian tubuh yang pernah terserang infeksi herpes zoster. Herpes zoster sendiri
merupakan suatu reaktivasi virus Varicella yang berdiam di dalam jaringan saraf.
NPH dapat diklasifikasikan menjadi neuralgia herpetik akut (30 hari setelah
timbulnya ruam pada kulit), neuralgia herpetik subakut (30-120 hari
setelah timbulnya ruam pada kulit) dan NPH (rasa sakit yang terjadi setidakn
ya 120 hari setelah timbulnya ruam pada kulit).
NPH lebih banyak menyerang lansia dan orang dengan kekebalan tubuh
yang rendah. Ketika telah berumur tua, terutama pada usia 60 tahun ke atas, atau
dalam keadaan imunokmpromise maka virus herpes ini akan mengalami
reaktivasi.
NPH terjadi oleh karena cedera neuron yang mengenai sistem saraf baik
perifer maupun pusat. Cedera ini mengakibatkan neuron sentral dan perifer
mengadakan discharge spontan sementara juga menurunkan ambang aktivasi
untuk menghasilkan nyeri yang tidak sesuai pada stimulus yang tidak
menyebabkan nyeri.
Manifestasi klinis yang sering di jumpai adalah nyeri seperti rasa terbakar,
parestesi yang dapat disertai dengan rasa sakit (disestesi), hiperestesia yang
merupakan respon nyeri berlebihan terhadap stimulus, atau nyeri seperti terkena/
tersetrum listrik. Penatalaksanaan penyakit ini dapat dilakukan dengan terapi
farmakologi dan non farmakologi. Pemeriksaan penunjang pada penyakit ini tidak
terlalu berarti, cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis, diagnosa penyakit
ini sudah dapat ditegakkan. Prognosisnya tidak buruk, pada umumnya dapat
sembuh dengan terapi yang teratur.
DAFTAR PUSTAKA

1. Rabey M, M. Manip. Post-herpetic Neuralgia: Possible Mechanisms for Pain


Relief with Manual Therapy. 2003. London: Science Direct. p180-184.
2. Turk D, Ronald M. Handbook of Pain Assessment. Edisi 2. 2001. London:
The Guilford Press.
3. Aminoff M, Francois B, Dick F. Postherpetic Neuralgia; dalam Handbook of
Clinical Neurology. Editor: C Peter. Volume 81. Edisi 3. 2006. Canada:
Elsevier. p654-674.
4. Dubinsky R, et al. Practice Parameter: Treatment of Postherpetic Neuralgia.
2004. American Academy of Neurology. p959-965.
5. Alvin W. Postherpetic Neuralgia; dalam Medscape Reference. Editor: Robert
A. 2012.
6. Kost R, Stephen E. Postherpetic Neuralgia: Pathogenesis, Treatment, and
Prevention. 1996. The New England Journal of Medicine. p32-40.
7. Roxas M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Diagnosis and
Therapeutic Considerations. Volume 11. 2006. Alternative Medicine Review.
p102-111.
8. Jericho B. Postherpetic Neuralgia: A Review. Volume 16. 2010. Chicago:
The Internet Journal of Orthopedic Surgery.
9. Panlilio L, Paul J, Srinivasa N. Current Management of Postherpetic
Neuralgia; dalam The Neurologist. Volume 8. 2002. Baltimore. p339-350.
10. Regina, Lorettha W. Neuralgia Pascaherpetika. Volume 39. 2012. Jakarta.
p416-419.
11. Gharibo C, Carolyn K. Neuropathic Pain of Postherpetic Neuralgia. 2011.
New York: Pain Medicine News. p84-91.
12. Bowsher D. The Management of Postherpetic Neuralgia. 1997. Liverpool:
The Fellowship of Postgraduate Medicine. p623-629.
13. Scadding J. Neuropathic Pain. Volume 3. 2003. ACNR. p8-14.
14. Alvin W. Postherpetic Neuralgia Clinical Presentation; dalam Medscape
Reference. Editor: Robert A. 2012.
15. Alvin W. Postherpetic Neuralgia Workup; dalam Medscape Reference.
Editor: Robert A. 2012.
16. Alvin W. Postherpetic Neuralgia Medication; dalam Medscape Reference.
Editor: Robert A. 2012.
17. Dworkin R, Kanneth E. Treatment and Prevention of Postherpetic Neuralgia.
2003. New York: Clinical Infectious Disease. p877-882.
18. Vorvick L. Shingles; dalam Medline Plus. 2012.
19. Department of Neurological Surgery. Postherpetic Neuralgia. 2013. New
York: Columbia Neurosurgery.
20. Alvin W. Postherpetic Neuralgia Follow-up; dalam Medscape Reference.
Editor: Robert A. 2012.