Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN

TRANSMIGRASI REPUBLIK INDONESIA


BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAN INFORMASI
BALAI LATIHAN MASYARAKAT
Jl. Handil Bhakti Km 9.5 RT 04 No. 95 Banjarmasin Kal-Sel 70852 Telp. (0511) 5000344 Fax 7482057
www.kemendesa.go.id/ email blt.bjm@gmail.com

BIODATA CALON PESERTA


PELATIHAN PENGOLAHAN BUM DESA

1. NIK :

2. Nama Lengkap : ....................................... ...............

3. Tempat dan Tgl. Lahir : ....................................... ...............

4. Jenis kelamin : ....................................... ...............

5. Status Perkawinan : ....................................... ...............

6. Agama : ....................................... ...............

7. Jabatan : ....................................... ...............

8. Pendidikan Terakhir : ....................................... ...............

9. Riwayat Kesehatan : ....................................... ...............

10. Pekerjaan : Pokok . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Sampingan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Ukuran Baju : M / L / XL / XXL / XXXL / (dilingkari)

12. Nomer Telepon :

13. Alamat Rumah : ....................................... ...............

....................................... ...............

14. Pelatihan/Kursus yang pernah diikuti :

a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . .2017

Yang menyatakan,