Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SITI NISRINA NABILAH PUTRI SULFI YUDO
NIS : XI MIPA 6
Kelas : 2016274

Saya menyatakan dengan ini bahwa saya telah melakukan kesalahan yang terjadi di
dalam kelas sewaktu ibu guru mengajar, yang membuat ibu tersinggung. Saya sangat menyesal
karena telah membuat ibu guru marah, saya mohon maaf sebesar besarnya, dan saya berjanji
tidak akan mengulangi kesalahan tersebut. Apabila saya mengulangi perbuatan tersebut, maka
saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan/hukum sekolah yang berlaku .
Saya berharap agar ibu bisa memaafkan kesalahan yang saya perbuat, dan
memperbolehkan saya mengikuti pelajaran ibu kembali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya, dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 28 agustus 2017

Mengetahui : Yang membuat pernyataan


Orang Tua/Wali

Dra. Sulfiani Karim M.Si. Siti Nisrina Nabilah Putri S.Y

Diterima oleh :

Wali Kelas

Mardiana, S.Pd.
NIP. 19781228 200903 2003
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : JELITA INSANI MAGFIRA ALARSAH
Kelas : XI MIPA 6

Saya menyatakan dengan ini bahwa saya telah melakukan kesalahan yang terjadi di
dalam kelas sewaktu ibu guru mengajar, yang membuat ibu tersinggung. Saya sangat menyesal
karena telah membuat ibu guru marah, saya mohon maaf sebesar besarnya, dan saya berjanji
tidak akan mengulangi kesalahan tersebut. Apabila saya mengulangi perbuatan tersebut, maka
saya bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan/hukum sekolah yang berlaku .
Saya berharap agar ibu bisa memaafkan kesalahan yang saya perbuat, dan
memperbolehkan saya mengikuti pelajaran ibu kembali.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh sungguhnya, dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Makassar, 28 agustus 2017

Mengetahui : Yang membuat pernyataan


Orang Tua/Wali

Saidah Saleh Jelita Insani Magfira Alarsah

Diterima oleh :

Wali kelas

Mardiana, S.Pd.
NIP. 19781228 200903 2003