Anda di halaman 1dari 18

Referat Kardiologi Marlia Moriska

2013

Kepada : Yth.Dr

Referat Kardiologi Marlia Moriska 2013 Kepada : Yth.Dr Penggunaan obat-obatan antiaritmia pada anak Pendahuluan Selama

Penggunaan obat-obatan antiaritmia pada anak

Pendahuluan Selama tahun 1990-an, uji klinis penggunaan obat-obat antiritmia banyak dipublikasikan, tetapi pada populasi anak-anak, mayoritas obat-obatan belum diteliti, sehingga tidak diperuntukkan penggunaannya pada anak-anak. Keputusan penggunaan pada anak sering berdasarkan pengalaman klinis, penelitian observasi, dan ekstrapolasi dari data dewasa, dibandingkan dari bukti uji klinis. Inadekuatnya informasi pada efikasi dan keamanan obat dapat mencegah anak mendapat terapi yang tepat. 1 Obat-obatan antiaritmia terdiri dari beberapa kelas dan mempunyai mekanisme kerja yang berbeda pula. Lebih jauh lagi, beberapa kelas dan spesifik obat tertentu efektif hanya pada beberapa tipe tertentu. 1 Oleh karena itu, dibuatlah referat ini untuk menambah pengetahuan mengenai penggunaan obat-obatan antiaritmia pada anak.

Definisi Aritmia Aritmia/Disritmia adalah kelainan pada frekuensi/irama jantung akibat dari gangguan bangkitan impuls, gangguan hantaran/konduksi impuls atau bisa kombinasi keduanya. 1,2

Insiden Aritmia Insiden aritmia 13,9 per 100.000 kunjungan di ruangan emergenci dan 55,1 per 100.000 kunjungan di bagian emergenci pediatrik (Usia 18 Tahun kebawah). Pada anak dengan aritmia, jenis disritmia yang sering terjadi adalah Sinus Takikardi (50%) dan Supraventricular Takikardi/SVT (15%) 3 . Berbeda dengan Clausen etc, kasus aritmia yang paling sering ditemukan pada anak adalah SVT. Adenosine merupakan terapi yang paling umum diberikan dan hanya 2% yang menggunakan obat-obatan antiaritmia lain selain Adenosine seperti Amiodarone, Sotalol, atau Propanolol. Dari 135 SVT aktif, 100 kasus dilakukan vagal maneuver, kemudian 82 dari 100 tersebut diantaranya mendapat Adenosine. Dari 6,5 tahun penelitian di Australia tsb, hanya 1 pasien SVT, 1 pasien VT tanpa cardiac arrest dan 5 dari 19 pasien dengan cardiac arrest yang diberikan defibrillator 4 .

1

Mekanisme aritmia 1,2 :

1. Otomatis

- Normal (seperti sinus takikardi)

- Abnormal (seperti reperfusi aritmia)

2. Triggered activity

- Segera setelah depolarisasi yang berkaitan dengan prolong QT (Torsades de pointes)

- Terlambat setelah depolarisasi yang berkaitan dengan overload Ca 2+ (seperti digoxin)

3. Reentry

- Fixed obstruction (seperti atrial flutter)

- Leading circle (seperti ventricular fibrilasi)

flutter) - Leading circle (seperti ventricular fibrilasi) Gambar 1. Mekanisme aritmia 1 , 2 Elektrofisiologi

Gambar 1. Mekanisme aritmia 1,2

Elektrofisiologi Terdapat dua tipe potensial aksi pada sel jantung, yaitu respon cepat dan respon lambat. Kedua tipe tersebut menunjukkan perbedaan kecepatan dari “upstroke” yang menimbulkan potensial aksi. Respon cepat ditemukan pada Serat Purkinje dan Atrium serta sel otot Ventricular. Phase potensial aksi :

Phase-0 : Upstroke dengan masuknya Na + ke dalam sel. Phase-1 : Repolarisasi cepat dangan influx cepat ion Cloride dan keluarnya K + Phase-2 : Plateau yang menunjukkan influx ion Ca bersama ion Chloride Phase-3 : Final repolarisasi dengan efflux K + dari sel dan penurunan influx ion Ca 2+ Phase 4 : Depolarisasi sel. Akhirnya, selama Phase-4, terdapat pemulihan balance ion, proses ini membutuhkan Adenosine Triphosphate (ATP) yang tersedia. Respon lambat ditemukan pada Nodus Sinoatrial (SA), Nodus Atriventrikuler (AV), Sinus Koroner dan Katup AV. Terjadi dengan masuknya Ca dan Na secara lambat ke dalam sel 5 .

2

Klasifikasi obat-obat antiaritmia 2,6

Tabel 2. Klasifikasi obat-obatan antiaritmia

Class

Mekanisme Kerja

Jenis obat

I Sodium-Channel Blockade IA (moderate) Moderate mendepresi phase-O, meningkatkan “action potensial duration (APD), meningkatkan “effective refractory period”(ERP).

Quinidine, Procainamide Disopryramide

IB (weak) Minimal mendepresi phase-O, mengurangi APD, menurunkan ERP

Lidocaine, Phenytoin Mexiletine, Tocainide

IC (strong) Kuat mengurangi phase-O, tidak ada efek pada APD atau ERP.

Flecainide, Propafenone

II ß-Adrenergic blockade Memblok aktifitas simpatis, mengurangi frekuensi dan konduksi

 

- ß1 selektif

Atenolol

 

Bisoprolol

Esmolol

 

- Non ß1 selektif

Metoprolol

 

Nadolol

Propanolol

 

- Non ß selektif dan α receptors blockers

Carvedilol

 

Labetolol

III Potassium channel blockade Menghambat repolarisasi (phase 3), meningkatkan APD dan ERP.

Sotalol

Dofetilide

 

Ibutilide

Bretylium

Amiodarone

IV Calcium channel blockade Memblock L-type calcium-channel, sangat efektif pada Sinoatrial node (SA) dan Atrioventricular node (AV), mengurangi frekuensi dan konduksi

Diltiazem

Verapamil

Micellenous

Adenosine

3

Sodium-Channel Blockade

Sodium-Channel Blockade Gambar 2. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi pada Penggunaan Sodium-Channel Blockade 7
Sodium-Channel Blockade Gambar 2. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi pada Penggunaan Sodium-Channel Blockade 7

Gambar 2. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi pada Penggunaan Sodium-Channel Blockade 7 Mekanisme kerja mendepresi phase-O), mengurangi APD dan ERP (IB)

Potassium channel blockade

mengurangi APD dan ERP (IB) Potassium channel blockade Gambar 3. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi
mengurangi APD dan ERP (IB) Potassium channel blockade Gambar 3. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi

Gambar 3. Gambaran Perubahan EKG dan Potensial Aksi pada Penggunaan Potassium-Channel Blockade 7 Mekanisme kerja menghambat repolarisasi (phase 3), meningkatkan APD dan ERP

Keterangan masing-masing obat :

Tabel 3. Quinidine 1-2,7-12

Dosis IV Sebaiknya jangan diberikan karena sering menyebabkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. Quinidine dapat berikatan dengan sulfat atau glukonas. Glukonas : Loading 10 mg/kg IV, dilanjutkan per oral. (maximal = 333 mg). Onset IV : ikatan dengan glukonas 30-60 menit, ikatan sulfate 1 jam

Dosis oral

Glukonas

: 4-10 mg/kgBB, q4-6jam. : 6 mg/kgBB

Sulfate

Onset peroral : 4-8 jam

(Catatan

: 1 mg base = 1,2 mg sulfate = 1,6 mg gluconas)

Level terapi

2-6 μg/ml. Pada 7 μg/ml berkaitan dangan toksisitas.

Class

IA (Moderat Sodium-Channel Blockade)

Kinetic Nilai puncak pada 1-3 jam setelah dosis oral dengan sulfat, dan 4 jam dengan gukonas. Eliminasi waktu paruh : 6,3 jam pada dewasa. 4,7 jam pada anak usia 4-6 tahun dan 6 jam pada neonatus. Primary clearancemelalui hepar (CYP450 3A4)

Indikasi

Terapi Supraventricular Tachycardia (SVT), Primary Atrial Tachycardia, dan Ventricular Tachycardia (VT). Kontraindikasi adalah jika terjadi AV block.

Perhatian

Jika terdapat Prolong QRS>25%: obat dihentikan jika terjadi peningkatan

4

QTc>= 0,5. Dapat terjadi atrial flutter 1:1 ketika quinidine digunakan tunggal, karena peningkatan konduksi AV.

Interaksi Efek potensiasi dengan warfarin. Nilai mean 100-150% meningkatkan kadar digoxin. (tidak dapat diberikan pada usia 2 bulan ke bawah). Level meningkat pada Congestive Heart Failure. Eliminasi ditekan oleh Cimetidine, Amiodarone. Eliminasi di aselerasi oleh Phenytoin, Propanolol, Rifampin. Kontraindikasi diberikan bersama Verapamil: sering menyebabkan cardiovascular kolaps dan hipotensi.

Sediaan Tablet Quinidine sulfat: 200, 300. Quinidine extentabs (Q. Sulfate): 1/3 release segera, dan 2/3 release lambat pada traktus gastrointestinal 300 mg. Quiniglute duratab: non-scored tablets 324 mg.

Efek samping

Gangguan gastrointestinal, tinitus, thrombotic thrombocytopenic purpura, anemia, gangguan fungsi hepar. Pada jantung dapat menyebabkan heart block, QRS komplek yang melebar, prolong QT dan Torsade de pointes.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 4. Procainamide 1-2,7-12

Dosis IV

Loading dose: 0,4 mg/kgbb/menit, maximum 25 menit, kemudian 20-80 mcg/kg/menit.

Dosis oral

5-8 mg/kgbb, tiap 4 jam. (6 jam untuk slow release)

Class

IA (Moderate Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

3-10 μg/ml, dalam 4-8 jam dapat meningkat menjadi 12 μg/ml, NAPA (N- asetilprocainamide) < 40 mg/ml dapat ditoleransi dengan baik.

Kinetic Procainamide diubah melalui asetilasi di hati menjadi N-asetilprocainamide (NAPA), yang juga aktif dan beredar kembali dalam darah. Procainamide dan NAPA dibersihkan oleh ginjal dengan waktu paruh berbeda. Dengan demikian, saat seorang pasien mendapat dosis procainamide secara berurutan, kadar NAPA terus meningkat. Nilai puncak pada 1 jam setelah dosis oral. Peningkatan distribusi volume pada gagal jantung. Eliminasi waktu paruh : 2,5-4,7 jam pada dewasa. 13,5 jam pada neonatus. 7 jam pada anak usia 7-12 tahun. Untuk slow release, waktu paruh 6-7 jam.

Indikasi

Efektif dalam terapi Supraventricular dan Ventricular Takikardi. Diberikan saat hemodinamik stabil.

Perhatian

Prolong QRS>25%: obat dihentikan jika terjadi peningkatan QTc>= 0,5

Interaksi

Amiodarone meningkatkan procainamide 57% dan NAPA level 32%. Cimetidine meningkatkan waktu paruh procainamide. Propanolol menurunkan waktu paruh. Digoxin: interaksi tidak diketahui.

5

Sediaan Tablet Pronestyl non-scored: 250, 375, 500 mg. Kapsul: 250, 375, 500 mg. Tablet Pronestyl SR non-scored matrix 500 mg. Tablet Procan SR wax matrix 250, 500, 750, 1000 mg. Pronestyl injeksi 1000 mg, vial 100 mg/cc atau 500 mg/cc.

Efek samping

Agranulositosis, “lupus like syndrome” seperti artralgia, mialgia, pleuritis, percarditis (poliserositis) dan rash. Dapat berkembang menyebabkan “Anti nuclear antibodies” positif sekitar 60-70%.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 5. Disopyramide 1-2,7-12

Dosis IV

Tidak terdapat sediaan IV

Dosis oral

1,5-4 mg/kg, tiap 6 jam. Tiap 12 jam untuk Controlled Release (CR). Maximum 1200 mg/hari.

Class

IA (Moderate Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

2-5 μg/ml

Kinetic Nilai puncak pada 0,5-3 jam setelah pemberian oral (3,4-4.0 jam setelah bentuk controlled release). Eliminasi waktu paruh 5-6 jam pada level terapi. “Primary Clearance” melalui hepar (P450 CYP34A) dan melalui ginjal.

Indikasi

Hipertropik cardiomiopathy dan pasien dengan sinkop neurokardiogenik (vaso vagal).

Perhatian

Dapat menurunkan secara signifikan kontraktilitas jantung. Pada gagal ginjal, metabolit aktif mengalami akumulasi.

Interaksi Tidak terdapat interaksi dengan digoxin. Atenolol menurunkan clearance dan sinergis dalam menurunkan cardiac output. Phenytoin meningkatkan clearance dan menurunkan level terapi.

Sediaan

Kapsul Norpace: 100, 150 mg Kapsul Controlled release (CR): 100, 150 mg

Efek samping Dapat menyebakan proaritmia. Vagolitik seperti retensi urin, konstipasi dan mulut kering. Dapat diberikan antidotum Pyridostigmin, acetylcoline esterase inhibitor. Dapat pula menyebabkan Torsades de pointes.

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

6

Tabel 6. Lidocaine 1-2,7-12

Dosis IV Loading dose: 1 mg/kg (larutan 1% 0,1 ml/kg) selama 2 menit, diberikan tidak melebihi kecepatan 50 mg/menit. Kemudian dilanjutkan drip 15-50 mcg/kg/menit (0,09-0,3 ml/kg/jam) Menurunkan rate 50% pada 24 jam.

Dosis oral

Tidak terdapat bentuk per oral

Class

IB (Weak Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

1,5-5 μg/ml. sering toksik pada >6 μg/ml

Kinetic Eliminasi waktu paruh anak-anak 6 bulan-3 tahun. Pada neonatus 3,2 jam. Metabolisme pada hepar. Dosis harus disesuaikan pada pasien gangguan hepar dan heart failure.

Indikasi

Venticular Takiaritmia

Perhatian

Sebaiknya jangan diberikan pada anak dengan gangguan system saraf pusat, vertigo, parastesia, dan confusion.

Interaksi

Propanolol menurunkan liver blood flow dan clearance lidocaine. Isoproterenol, Phenobarbital, Phenytoin meningkatkan clearance.

Sediaan

Xylocaine injeksi 100 mg/5 cc.

Efek samping

Efek terhadap Sistem Saraf Pusat; meliputi tremor, confusion, pandangan kabur dan gangguan gastrointestinal mual muntah.

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

 

Tabel 7. Mexiletine 1-2,7-12

Dosis IV

Tidak terdapat bentuk IV

Dosis oral

Loading : 8 mg/kg (maksimal 400 mg), kemudian dilanjutkan 4-8 mg/kg (maksimal 400 mg), diberikan 2 jam setelah loading, tiap 8 jam

Class

IB (Weak Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

0,8-2.0 μg/ml.

Kinetic

Eliminasi waktu paruh 6,3-11,8 jam pada dewasa. Meningkat sampai 15,4 jam pada gagal jantung. Nilai puncak 1-3 jam setelah pemberian oral.

Indikasi

Venticular takiaritmia

Perhatian

Hati-hati penggunaan pada gangguan saraf pusat.

Interaksi

Phenytoin dan Rifampin meningkatkan clearance

Sediaan

Kapsul Mexitil: 150, 200, 250 mg

Efek samping

Efek terhadap Sistem Saraf Pusat; meliputi tremor, confusion, pandangan kabur dan gangguan gastrointestinal mual muntah.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

7

Tabel 8. Phenytoin 1-2,7-12

Dosis IV

Loading dose: 15-20 mg/kg, diberikan selama 1 jam (maksimum 1,5 gram) (D5W akan mempresipitasi obat)

Dosis oral

Maintenance sesuai umur :

Preterm : 2 mg/kg, tiap 12 jam Usia 1 minggu : 3 mg/kg, tiap 12 jam Usia 2 minggu-4 tahun : 3 mg/kg/hari, tiap 8 jam Usia 5-12 tahun : 3 mg/kg, tiap 12 jam Usia > 12 tahun : 2 mg/kg, tiap 8 jam (maksimal 100 mg)

Class

IB (Weak Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

10-25 μg/ml. Toksik pada >20 μg/ml.

Kinetic

Waktu paruh tergantung pada konsentrasi. Nilai rata-rata waktu paruh 22 jam pada level terapi. Nilai puncak pada 1,5-3 jam setelah pemberian oral.

Perhatian

Pada kehamilan, 11% insiden menyebabkan fetal hydantoin syndrome, 31% insiden kerusakan ringan.

Interaksi

Amiodarone meningkatkan level terapi. Phenobarbital menurunkan level terapi. Phenytoin mempotensiasi antikoagulan warfarin. Phenytoin menurunkan waktu paruh digoxin

Sediaan

Dilantin suspense seharusnya tidak diberikan Dilantin Infatabs-best absorbed 50 mg Dilantin Kapsul: 30, 100 mg

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

 

Tabel 9. Flecainide 1-2,7-12

Dosis IV

Tidak terdapat bentuk IV

Dosis oral Turunkan dosis 50% jika menggunakan amiodarone. 2-3 mg/kg (max 100 mg) tiap 12 jam, dapat ditingkatkan selama 2 minggu mencapai 7 mg/kg (maksimal 200 mg) tiap 8-12 jam

Class

IC (strong Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

Efek terapi pada 0,2-1.000 μg/ml Meningkatkan proaritmia dan toksisitas pada >1.0 μg/ml

Kinetic Eliminasi waktu paruh 7-12 jam (mean 8,7) pada usia 1 bulan sampai 13 tahun. Clearance menurun pada Congestive Heart Failure. Nilai puncak pada 2-3 jam setelah dosis oral

Indikasi

Ventricular dan Supraventricular takiaritmia

8

Perhatian

Pada proaritmia, efek memburuk pada fungsi LV yang jelek, karena menekan fungsi sistolik. Memiliki efek inotropik negative yang signifikan.

Interaksi Pemberian bersama Amiodarone dapat meningkatkan level terapi 100%. Efek negative inotropik makin besar pada penggunaan bersamaan dengan Propanolol, Verapamil atau Disopyramide. Meningkatkan level Digoxin 24%.

Sediaan

Tambocor scored tablet: 50,100,150 mg. Suspensi : 5 mg/ml, 20 mg/ml.

Efek samping

Bradikardi, AV blok, dizziness, pandangan kabur, dispneu, nausea, headache, peningkatan interval PR dan durasi QRS.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 10. Propafenone 1-2,7-12

Dosis IV

2 mg/kg diberikan selama 2 jam, kemudian dilanjutkan 4 mcg/kg/menit ditingkatkan jika diperlukan mencapai maksimal 8 mcg/kg/menit.

Dosis oral

70 mg/m 2 diberikan tiap 8 jam (maksimal 165 mg/m 2

Class

IC (strong Sodium-Channel Blockade)

Level terapi

Belum terbukti

Kinetic

Nonlinier, Variabel eliminasi waktu paruh: 2,4-11,8 jam (dinaikkan sampai 26 jam pada slow metabolit). Nilai puncak 2-3 jam setelah dosis oral.

Indikasi

Ventricular dan Supraventricular takiaritmia

Perhatian

Dapat menekan fungsi sistolik, hati-hati penggunaan pada LV jelek.

Interaksi

Meningkatkan level digoxin 40-100%.

Sediaan

Rythmol scored tablet: 150, 300 mg

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 11. Propanolol 1-2,7-12

Dosis IV

-

Dosis oral

0,2-0,5 mg/kg tiap 6-12 jam. Dapat ditingkatkan perlahan mancapai maksimal 1,5 mg/kg (maksimal 80 mg) tiap 6-12 jam jika diperlukan.

Class

III (non ß1 selektif)

Level terapi

25-150 μg/ml untuk beta blocker. 150-1000 μg/ml untuk kontrol VT

Kinetic “First-pass metabolism” sebagian besar pada hepar. Eliminasi waktu paruh 4- 6 jam. (T ½ dari 4-hydroxy-P 5,2-7,5 jam, aktif). Nilai puncak pada 2-3 jam setelah dosis oral.

Indikasi

Ventricular aritmia dan Atrial Fibrilasi

Efek utama menyebabkan Torsade de pointes. Nilai “corrected QT (QTc)” harus dikontrol pemberian jangka panjang.

Interaksi Level terapi meningkat jika diberikan bersama Cimetidine. Kontraindikasi penggunaan bersamaan dengan Verapamil, disebabkan efek sinergis inotropik negative dan dapat menyebabkan kolaps cardiovascular. Dapat juga meningkatkan metabolisme hepatic lidocaine.

Sediaan

Inderal scored tabs: 10, 20, 40, 60, 80, 90 mg. Inderal LA capsul: 60, 80, 120, 160 mg. Inderal injeksi: 1 mg/1 ml ampul.

Efek samping

Rash, nausea, arrhythmia, pusing, vertigo, efek hematologis, hipoglikemia, bronkospasme. Pada jantung menyebabkan hipotensi, sinkope, dan blok.

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

 

Tabel 12. Esmolol 1-2,7-12

Dosis IV

0,500 mg/kg (500 mcg/kg) diberikan selama 1 menit, kemudian ulangi bolus jika diperlukan 0,15-1,8 ml/kg/jam (25-300 mcg/kg/menit), jarang digunakan pada > 48 jam.

Dosis oral

Tidak terdapat sediaan oral

Class

II (ß1 selektif)

Level terapi

Belum diketahui

Kinetic

Eliminasi waktu paruh: 9 menit

Perhatian

Hipotensi dapat terjadi transien pada 44%. Efek samping CNS sering terjadi seperti emesis (16%)

Interaksi

Meningkatkan level Digoxin 10-19%. Level meningkat oleh Warfarin, dan Morphine.

Sediaan

Breviblock injeksi ampul 2,5 gram/10 ml

Efek samping

Bronkospasme, CHF, hipotensi, nausea/vomiting

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 13. Sotalol 1-2,7-12

Dosis IV

0,5-2 mg/kg selama 10 menit tiap 6 jam

Dosis oral

1-4 mg/kg tiap 8-12 jam

Class

III (Potassium-Channel Blockade)

Level terapi

Tidak diketahui

Kinetic

Eliminasi rata-rata waktu paruh 12 jam. Eksresi pada urine.

Perhatian

Terhadap Class II/III, sangat mirip dengan beta-bloker lainnya. Dosis, interval

10

QTc dan insiden Torsades de pointes saling berkaitan, sehingga harus difollow up. Pada beberapa kejadian, pemberian pada kadar potassium dan magnesium normal, Torsade merupakan penyebab paling sering dengan hipokalemia dan atau hipomagnesia.

Interaksi Tidak terdapat efek pada digoxin. Jangan digunakan bersama obat-obat dari Class Ia, yang menyebabkan QTc menjadi semakin memanjang. Seperti beta- bloker lainnya, lebih jauh akan menurunkan fungsi kardia jika digunakan bersama Ca channel bloker.

Sediaan

Beta pace scored tablet: 80, 160, 240 mg

Efek samping

Hipokalemia, hipomagnesia, Torsades de Pointes.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 14. Ibutilide 1-2,7-12

Dosis IV

0,017 mg/kg, diberikan selama 10 menit (maksimal 1 mg), kemudian tunggu efek terapi 10 menit dan ulangi sekali lagi jika diperlukan.

Dosis oral

Tidak terdapat sediaan oral

Class

III (Potassium-Channel Blockade)

Kinetic

Bervariasi. Rata-rata eliminasi waktu paruh: 6 jam (2-12 jam)

Indikasi

Terminasi akut Atrial Fibrilasi atau flutter.

Perhatian VT atau torsades de pointes pada 9% kasus terjadi paling lambat 9 jam setelah pemberian dosis. Jangan diberikan jika terdapat hipokalemia atau terdapat prolong QT yang menetap. Pemberian obat ini membutuhkan EKG monitoring pada pemberian > 4 jam.

Interaksi

Jangan diberikan bersamaan dengan obat antiaritmia Class I atau III

Sediaan

Convert injeksi, 0,1 mg/cc, 10 cc vial=1mg

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

Tabel 15. Dofetilide 1-2,7-13

Dosis IV

Tidak terdapat sediaan IV

Dosis oral 10 mcg/kg, tiap 12 jam oral, dikurangi jika terdapat gangguan fungsi renal dan peningkatan interval QTc. Dosis ditentukan oleh clearance creatinin dan dapat disesuaikan berdasarkan interval “Corrected QT”.

Class

III (Potassium-Channel Blockade)

Kinetic 2-3 jam setelah pemberian oral QTc dapat meningkat 15%. Waktu paruh 10 jam. Dofetilide dieksresikan melalui ginjal dan dimetabolisme di hepar melalui isoenzim cytochrome P450 CYP3A4.

11

Indikasi Atrial Fibrillation/Flutter dan mencegah recurrence yang menetap secara klinis lebih dari 1 minggu. Kontraindikasi : 1) digunakan bersama verapamil, hydrochlorothiazide, cimetidine, ketokonazole, trimetropin. 2) QTc>440 msec. 3) Clearance Creatinin <20 ml/menit. 4) Mendapat amiodarone kurang dari 3 bulan sebelumnya

Perhatian

Atasi hipokalemia terlebih dahulu sebelum memberikan Dofetilide. Selama pemberian obat ini harus dilakukan monitoring QT interval.

Interaksi

Antibiotik golongan makrolid, antifungi golongan azole, Protease inhibitor, selective serotonin reuptake inhibitor, cannabinoids, diltiazem, zafirlukast, guanine, triamterene, metformin dan jus anggur dapat meningkatkan level dofetilide.

Sediaan

Tikosyn 125, 250, 500 mcg

Efek samping

Torsades de pointes, sakit kepala, nyeri dada dan pusing.

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

 

Tabel 16. Amiodarone 1-2,7-12,14

Dosis IV

15 mg/kg dalam 50 ml D5% (tanpa heparin) pada 5 ml/jam (25 mcg/kg/menit), diberikan selama 4 jam, kemudian 1-3 ml/jam (5-15 mcg/kg/menit, maksimal 1,2 gram diberikan dalam 24 jam). Pada Pulseless VF atau VT : 5 mg/kg IV selama 3-5 menit.

Dosis oral

4 mg/kg tiap 8 jam selama 1 minggu, tiap 12 jam selama 1 minggu, kemudian tiap 12-24 jam. Setelah mendapatkan tablet, turunkan dosis IV selama 5 hari. Kurangi dosis digoxin dan warfarin.

Class

III (Potassium-Channel Blockade) Akan tetapi juga bersifat dependent Sodium-Channel Blockade, Noncompetitive Alpha, Beta Adrenoreceptor Blockade dan Calcium-Channel Blockade. Berfungsi juga sebagai vasodilator dan Anti Angina.

Level terapi

Terapeutik >1 μg/ml. Sering toksik pada > 2,5 μg/ml.

Kinetic Sangat komplek dan masih belum jelas. Uptake obat ini cepat dan luas oleh jaringan adipose dan uptake yang rendah oleh miokard, sehingga konsentrasi amioadarone dipengaruhi oleh keduanya. Eliminasi waktu paruh sekitar 30 hari dengan terapi oral yang lama (range 8-107 hari). Eksresi melalui hati dan tidak ada pada ginjal.

Indikasi Atrial Fibrilasi dan Rekuren Ventricular aritmia pada pasien dengan gangguan cardiovascular. Kontraindikasi : AV Blok, sinus node dysfunction, sinus bradikardi.

12

Perhatian Pada beberapa kasus, pada pemberian obat ini dapat terjadi ekstrim sinus bradikardi yang membutuhkan pacemaker. 25% insiden ditandai dengan hipotensi dan penurunan kontraktilitas pada pemberian intravena saja. Perlu dilakukan kontrol fungsi hepar dan pemantauan “optic neuritis” untuk mengetahui komplikasi. Ditemukan sejumlah 25% pasien yang menggunakan obat ini terapi dihentikan karena didapatkan komplikasi dan efek samping obat yang serius. Sebuah “case report” menunjukkan hepatoktosisitas akut setelah pemberian IV 3 hari, dan gejala resolusi baru terjadi setelah 30 hari obat dihentikan.

Interaksi Efek potensiasi dengan aksi warfarin. Level Digoxin meningkat progresif 70- 100%. Penggunaan bersamaan dengan Beta-Bloker dan Calcium-Channel Blocker, dapat menyebabkan sinus bradikardi berat. Tendensi potensiasi dengan Quinidine, Propafenone dan Mexiletine yang dapat menyebabkan Torsade de pointes. Amiodarone dapat meningkatkan level Quinidine, Procainamide, Phenytoin, Flecaininde dan Cyclosporine.

Sediaan

Cordarone scored tablet; 200 mg. Cordarone injeksi; 50 mg/cc, 3 cc/ampul. Suspensi 5 mg/ml.

Efek samping Dapat menurunkan konversi T4 menjadi T3, sehingga dapat terjadi hipotiroid dan hipertiroid. Amiodarone dapat menyebabkan 10% pulmonary fibrosis. Juga menyebabkan gangguan fungsi hepar, sehingga dapat menimbulkan ikterik. Dapat juga menyebakan corneal microdeposits, ataxia, potosensitif. Pada jantung dapat menyebabkan perburukan aritmia, hipotensi, dan blok.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

Dosis IV

Tabel 17. Diltiazem 1-2,7-12

Tidak terdapat dosis anak IV (diperkirakan 0,125 mg/kg/jam = 2 μg/kg/menit)

Dosis oral 1 mg/kg tiap 8 jam, dapat ditingkatkan jika diperlukan sampai maksimal 3 mg/kg tiap 8 jam. Pada sediaan “Slow Release/SR”, 120-240 mg sehari atau 90-180 mg tiap 8-12 jam.

Class

IV (Calsium-Channel Blockade)

Level terapi

Range terapeutik masih belum dapat ditetapkan.

Kinetic

Efek maksimum 2-5 menit setelah injeksi bolus. Waktu paruh plasma 3-4,5 jam. Metabolisme pada hepar dan diekresikan melalui urine.

Indikasi

Dominan untuk Antihipertensi. Kontra indikasi : AV blok derajat 2 dan 3, disfungsi node, acute MI dangan congesti paru.

Perhatian Sama dengan Verapamil. Dapat ditoleransi baik digunakan bersama Beta- Bloker dibandingkan penggunaan bersama Verapamil. Hindari pada anak usia

13

dini.

Interaksi

Meningkatkan level Propanolol, Digoxin (20%), Cyclosporine. Carbamezepin. Kadar Diltiazem dapat ditingkatkan oleh Cimetidine.

Efefk samping

Dizziness, sakit kepala, edema, nausea, vomiting, heart blok dan aritmia.

Sediaan

Cardizem injeksi; vial 25 mg/5 cc atau 50 mg/10 cc. Cardizem tablet; 30 mg (non-scored), 60, 90, 120 mg (scored). Cardizem SR capsul; 60, 90, 120 mg. Cardizem CD kapsul; 120, 180, 240, 300 mg.

Bukti FDA

Tidak direkomendasikan pada anak

 

Tabel 18. Verapamil 1-2,8-9,11-12,15

Dosis IV

0,1-0,2 mg/kg selama 10 menit, kemudian 5 mcg/kg/menit. Onset : rapid

Dosis oral

1-3 mg/kg tiap 8-12 jam. Onset : 60-120 menit.

Class

IV (Calsium-Channel Blockade)

Indikasi

Supraventrikular Takikardi. Kontraindikasi pada CHF, Hipotensi, Shock, AV Block, lesi right-to-left shunt, Atrial Fibrillation, Sinus Bradikardi.

Interaksi Jangan digunakan bersamaan dengan inotropik negative lainnya (seperti Beta-Blocker). Untuk mengembalikan efek hipotensi digunakan Calcium, Isopreternol, dan volume intravena. Mengurangi Digoxin 1/3 sampai ½. Interaksi obat dapat meningkatkan level serum Quinidine, Carbamazepin, Cyclosporine. Phenobarbital dan Rifampin dapat meningkatkan metabolisme Verapamil.

Sediaan

Nama dagang : Isoptin, Calan. Tablet sediaan 40, 80, 120 mg. Extended- release tab : 120, 180, 240 mg. Extended-release caps : 100, 120, 180, 200, 240, 300, 360 mg. Suspensi : 50 mg/ml. Injeksi : 2,5 mg/ml.

Efek samping Efek inotropik negative, konstipasi, hipotensi, pusing dan fatique. Hati hati penggunaan pada bayi dan pada WPW. Dapat menyebabkan apneu, bradikardi atau hipotensi.

Bukti FDA

Direkomendasikan pada anak

14

Tabel 19. Adenosine 8,11,16

Dosis IV

0,1 mg/kg dimulai dengan pemberian capat, ditingkatkan 0,1 mg/kg setiap 2 menit sampai maksimal 0,5 mg/kg. Onset : rapid

Dosis oral

Tidak terdapat sediaan oral

Class

Tidak termasuk dalam klasifikasi Vaughan William

Indikasi

Supraventricular Takikardi, tipe Reentrant takidisritmia yang AV nodal reentry pada asesoris pathway dan AV node. Kontraindikasi : hipotensi dan low cardiac output, AV blok 2 unstable.

Interaksi Penggunaan bersama Propanolol dapat memperberat efek hipotensi, menurunkan cardiac index, bradikardi, asistole dan kematian. Pernah dilaporkan kematian akibat penggunaan Verapamil bersamaan dengan Dysopiramide. Pada pasien yang mendapatkan Warfarin, Protrombin time meningkat jika digunakan bersama Verapamil. Penggunaan bersama Digoxin, Verapamil menyebabkan peningkatan level Digoxin dan menurunkan clearance.

Sediaan

Injeksi : 3 mg/ml (2ml)

Efek samping

Dapat menyebabkan transient bradikardi dan takikardi, transien AV blok pada atrial flutter/fibrillation.

Penggunaan Obat-obatan Antiaritmia

Pada Supraventricular Takikardi (SVT) reguler, Adenosine merupakan “drug of choice”. Dalam kondisi tertentu, perlu dilakukan Cardioversi. Setelah itu baru digunakan Esmolol, atau ß- adrenergic blockade, Verapamil dan Digoxin sesuai kasus. Pemberian Propanolol umum digunakan untuk terapi SVT dengan sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW). Pada upaya pencegahan berulangnya SVT, Propanolol tetap menjadi pilihan. Pemberian oral Propanolol selama 12 bulan efektif dalam pencegahan rekuren. Pada pasien SVT dengan fungsi LV yang jelek dan pada anak usia dini Verapamil dapat juga diberikan sebagai pilihan. Pada SVT dengan WPW, Propanolol dan Atenolol digunakan dalam jangka waktu panjang. 11,16-17 Penelitian Chang et al, membandingkan penggunaan Amiodarone vs Procainamide dalam manajemen SVT rekuren, mendapatkan kasus yang berhasil 34% vs 71% (p=0,046), keberhasilan parsial 16% vs 50% (p=0,029) dan efek samping 1 mayor 10 minor vs 6 minor. 18

15

Tabel 20. Guidelines Terapi Supraventricular Tachycardias 17

Tipe Supraventricular Takikardi

Terminasi

Maintenance

Sinus tachycardia

Atasi “underlying cause”

Atrial tachycardia : ectopic dan multifocal tachycardia

Amiodarone

 

Amiodarone

Digoxin

Digoxin

Sinoatrial re-entrant

Lihat AVNRT/AVRT

 

Atrial Fibrillation dan Flutter

1.

Haemodinamik tidak stabil:

Sotalol (5)

 

DC

Cardioversion

 

2.

Hemodinamik stabil:

 
 

a) Tidak ada CHF :

Amiodarone

Amiodarone

b) Tidak ada CHF :

Procainamide

Ibutilide

WPW : Propanolol (7)

AVNRT (AV nodal reentrant

1. Haemodinamik tidak stabil:

Digoxin

tachycardia) dan

DC

Cardioversion

Propanolol

AVRT (Atrioventricular reentrant

2. Hemodinamik stabil:

Sotalol

tachycardia)

Vagal manuver (3) Adenosine (4)

WPW : Propanolol (7)

Procainamide

Junctional ectopic tachycardia

Amiodarone (6)

Amiodarone

Keterangan :

(1)

DC Cardioversion: Direct Current (DC) Cardioversion adalah sinkronisasi menjadi QRS

(2)

Congestive Heart Failure (CHF)

(3)

Vagal manuver

(4) Adenosine diberikan secara bolus cepat 100 mcg/kg dan dapt ditingkatkan 50 sampai 100 mcg/kg tiap

bolus (maksimum dosis : 350 mdg/kg) jika tidak berhasil. Class III seperti Sotalol dan Amiodarone efektif pada 70% dan 80% kasus pencegahan Atrial Flutter. Efek

(5)

samping dari Amiodarone membuat kurang menarik untuk dipilih diabnding Sotalol. (6) Post operative JET merupakan aritmia yang mengancam jiwa. Obat antiaritmia penting untuk mengatasi hari kritis pertama setelah operasi. Amiodarone efektif digunakan pada kedua kondisi congenital dan post operatif JET. (7) Walaupun Propanolol dan Beta-blocker lainnya merupakan “Drug of Choice” pada anak dengan WPW; ablasi cateter dari asesoris pathway adalah satu-satunya terapi kuratif dan kemudian menjadi pilihan.

asesoris pathway adalah satu-satunya terapi kuratif dan kemudian menjadi pilihan. Gambar 4. Gambaran EKG tipe SVT

Gambar 4. Gambaran EKG tipe SVT 17

16

Berikut algoritma tatalaksana pasien takikardi :

Berikut algoritma tatalaksana pasien takikardi : Gambar 4. Algoritma Takikardi 1 9 17

Gambar 4. Algoritma Takikardi 19

17

Tabel 21. Beberapa Kondisi Aritmia dan Pilihan Penggunaan Obat-Obatan Antiaritmia 1

Jenis Aritmia

Pilihan pertama

Pilihan kedua

Kontraindikasi

 

atau inefektif

Konversi dari Atrial Fibrilasi (AT) durasi < 7 hari menjadi ritme sinus

Dofetilide Ibutilide (hanya IV) Flecainide

Amiodarone

Digoxin

Quinidine

Sotalol

 

Procainamide

Propafenone

Konversi dari AF durasi > 7 hari

 

Dofetilide

Amiodarone

Digoxin

 

Ibutilide

Sotalol

Flecainide

Propafenone

Quinidine

Procanamide

Mencegah AF rekuren pada kondisi absen kelainan jantung

Flecainide

Amiodarone

Propafenone

Dofetilide

 

Sotalol

Mencegah AF rekuren pada hipertensi tanpa LVH §

Flecainide

Amiodarone

Propafenone

Dofetilide

 

Sotalol

Mencegah

AF

rekuren

pada

Amiodarone

Sotalol

hipertensi dan LVH

 

Flecainide

 

Propafenone

Mencegah AF rekuren pada penyakit arteri koroner

Sotalol

Amiodarone

Flecainide

Dofetilide

Propafenone

Mencegah

AF

rekuren

pada

gagal

Amiodarone

Flecainide

jantung

Dofetilide

Propafenone

Ventricular

fibrilasi

dengan

Cardiac

Amiodarone

Lidocaine

arrest*

Ventricular

takikardi

dengan

Procainamide (IV)

Lidocaine

Verapamil¶

hemodinamik stabil*

 

Amiodarone

Diltiazem¶

Keterangan :

§ = Ditentukan dengan ketebalan LV > 1,4 cm

*= Manajemen ventricular fibrilasi dan VT dengan hemodinamik tidak stabil (Nyeri dada, nafas pendek,

sistolik < 90 mmHg) adalah dengan “immediate defibrillation/cardioversi. Obat-obat antiaritmia hanya digunakan sebagai penghubung dengan cardioversi/defibrilasi jika cardioversi/defibrilasi tidak berhasil menterminasi VT atau jika terjadi rekuren aritmia dan obat-obatan dapat digunakan untuk mencegah rekuren kedepannya.

¶ = Obat-obatan jenis ini merupakan kontraindikasi absolute, dapat menyebabkan VT hemodinamik stabil

menjadi tidak stabil dengan vasodilatasi perifer dan hipotensi.

18