Anda di halaman 1dari 15

REFERAT

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Disusun Oleh :
Yoshua Ariel Pattiselanno
1261050092

Pembimbing :
Dr. Kriston Silitonga, SpA

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS


KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 12 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017
JAKARTA
BAB I

PENDAHULUAN

Leukemia merupakan penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sumsum tulang.

Kelainan ini di tandai dengan akumulasi leukosit ganas di sumusum tulang dan darah tepi. Pada

leukemia ada gangguan pada pengaturan sel leukosit, leukosit pada darah berproliferasi secara

tidak teratur dan tidak terkendali dan fungsinyapun menjadi tidak normal. Sel abnormal

tersebut menyebabkan gejala : (1) kegagalan sumsum tulang ( mis. Anemia, neutropenia,

trombositopenia) dan (2) infiltrasi terhadap organ organ ( mis. Hati, limpa, kelenjar limfe,

meningen, otak, kulit atau testis).1,2

Klasifikasi utama leukemia dibagi menjadi 4 jenis : Leukemia akut dan kronis, yang

masing masing di bagi lagi menjadi Limfoid dan Mieloid. Leukemia akut biasanya ,erupakan

penyakit agresif, yang perubahan keganasan muncul pada sel punca hemopoietik atau pada

progenitor awal.2

Leukemia akut pada masa anak anak merupakan 30% - 40 % dari keganasan. Insoden

rata rata 4 4,5 kasus / tahun/ 100000 anak di bawah 15 tahun. Di negara berkembang 83%

ALL 17% AML, lebih tinggi anak kulit putih dibandingkan kulit hitam. Insiden ALL paling

tinggi pada usia 3 7 tahun dengan 75% kasus terjadi sebelum usia 6 tahun. 1,2

Di jepang kejadian leukemia mencapai 4/ 100000 anak, dan di perkirakan tiap tahun

terjadi 1000 kasus baru. Sedangkan di jakarta pada tahun 1994 insidennya mencapai 2,76/

100000 anak usia 1 4 tahun. Pada tahun 1996 didapatkan 5 6 pasien leukemia baru setiap

bulan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, sementara itu di RSU Dr. Soetomo sepanjang tahun

2002 di jumpai 70 kasus leukemia baru.


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI
Leukemia Limfoblastik Akut ( LLA) adalah keganasan klonal dari sel sel prekursor

limfoid. Lebih dari 80% kasus, sel sel ganas berasal dari limfosid B, dan sisanya merupakan

leukemia sel T. Leukemia ini merupakan bentuk leukemia yang pada anak anak. Walaupun

demikian, 20% dari kasus LLA adalah dewasa. Jika tidak diobati, leukemia ini bersifat fatal. 3

2.2 EPIDEMIOLOGI
Setiap tahunnya, 2500 3000 kasus baru leukemia anak terjadi di Amerika. Penyakit ini

menyerang 40 dari 1000000 anak dibawah usia 5 tahun. Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)

mencakup sekitar 75% kasus. Insiden puncaknya adalah pada usia 2 5 tahun dan lebih

tinggi pada anak laki laki dibandingkan perempuan. 85% kasus berasal dari turunan sel B

dan memiliki insiden jenis kelamin yang sama; untuk ALL sel T (T-ALL) yang 15%, terdapat

sedikit predominasi pria.2,4


2.3 ETIOLOGI
Terjadinya anemia defisiensi besi sangat ditentukan oleh kemampuan absorbs besi, diit yang

mengandung besi, kebutuhan besi yang meningkat dan jumlah yang hilang.

Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh :

1. Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis


Pertumbuhan
Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada usia 1 tahun pertama dan masa remaja

kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada periode ini insiden anemia defisiensi besi

meningkat.
Pada bayi 1 tahun, berat badannya meningkat 3 kali lipat disbanding saat lahir. Bayi

premature dengan pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya dapat

mencapai 6 kalidan masa hemoglobin dalam sirkulasi mencapai 3 kali dibanding saat lahir.
Menstruasi
Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan.
2. Kurangnya zat besi yang diserap
Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat

Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan makanan yang banyak

mengandung besi . Bayi cukup bulan akan menyerap lebih kurang 200 mg besi selama 1

tahun pertama (0,5 mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi yang

mendapat ASI ekslusif jarang menderita kekurangan besi pada 6 bulan pertama. Hal ini

disebabkan besi yang terkandung di dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan susu

formula.

Malabsorbsi besi
Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa ususnya mengalami

perubahan secara histologis dan fungsional. Pada orang yang telah mengalami gastrektomi

parsial atau total disertai anemia deifsiensi besi walaupun penderita mendapatkan makanan

yang cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumah asam lambung dan makanan lebih

cepat melalui bagian atas usus halus, tempat utama penyerapan besi dan non-heme.

3. Perdarahan

Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia

defisiensi besi. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan status besi. Kehilangan

darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4

ml/hari (1,5-3 mg besi) dapat mengakibatkan keseimbangan negative zat besi.


Perdarahan dapat berupa perdarahan saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus

peptikum, karena obat-obatan (asam asetil salisilat, kortikosteroid, indometasin, obat anti

inflamasi non-steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma duodenale, dan Necator

Americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimaldan menghisap darah dari

pembuluh darah submucosa usus.

4. Transfusi feto-maternal
Kebocoran darah yang kronis kedalam sirkulasi ibu akan menyebabkan anemia defisiensi

besi pada akhir masa fetus dan pada awal masa neonates.

5. Latihan yang berlebihan


Pada atlit yang berolahraga berat seperti olah raga lintas alam, sekitar 40 % remaja

perempuan dan 17 % remaja laki-laki kadar ferritin serumnya <10 ug/dl. Perdarahan saluran

cerna yang tidak tampak sebagai akibat iskemia yang hilang timbul pada usus selama latihan

berat terjadi pada 50% pelari.

2.4 PATOFISIOLOGI
Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negative besi yang berlangsung

lama. Bila kemudian keseimbangan besi yang negative ini menetap akan menyebabkan

cadangan besi terus berkurang.


Tahap pertama
Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron dieficiency, ditandai dengan

berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. Hemoglobin dan fungsi

protein besi lainnya normal. Pada keadaan ini terjadi peningkatan absorbs besi non-heme.

Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan

besi masih normal.


Tahap kedua
Pada tingkakt ini yang dikenal dengan iron deficiency erythropoietin atau iron limited

erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. Dari
hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferrin

menurun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dengan free erythrocyte

poprphyrin (FEP) meningkat.


Tahap ketiga
Tahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. Keadaan ini terjadi bila besi

yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar

Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada

tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia deficiency besi yang lebih

lanjut.

2.5 MANIFESTASI KLINIS


Gejala klinis anemia defisiensi besi sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh

penderita dan keluarganya. Pada anemia defisiensi besi ringan diagnosis ditegakkan hanya

dengan temuan laboratorium saja . gejala yang umumnya terjadi adalah pucat. Pada anemia

defisiensi besi dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif

sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Bila kadar Hb turun dibawah 5 g/dl gejala iritabel

dan anoreksia akan mulai tampak lebih jelas. Bila anemia terus berlanjut dapat terjadi

takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik. Namun kadang-kadang pada kadar Hb < 3-4

g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan kompensasi, sehingga beratnya

gejala anemia defisiensi besi sering tidak sesuai dengan kadar Hb.
Gejala lain yang terjadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi seperti :
- Perubahan sejumlah epitel yang menimbulkan koilonikia (bentuk kuku seperti spoon

shaped-nail), atrofi papil lidah, postcricoid oesophagela webs dan perubahan mukosa

lambung dan usus halus.


- Intoleransi terhadap latihan : penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh
- Termogenesis yang tidak normal : terjadi ketidakmampuan untuk mempertahankan tubuh

normal pada saat udara dingin


- Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, hal ini terjadi karena fungsi leukosit tidak

normal. Pada penderita anemia defisiensi besi neutrophil mempunyai kemampuan untuk

fagositosis tetapi kemampuan untuk membunuh E.coli dan S.aureus menurun.


- Limpa hanya teraba pada 10-15% pasien dan pada kasus kronis bisa terjadi pelebaran

diploe tengkorak. Perubahan ini dapat diperbaki dengan terapi yang adekuat.

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi diperlukan pemeriksaan

laboratorium yang meliputi pemeriksaan darah rutin seperti Hemoglobin, Hematokrit,

Leukosit, tombosit ditambah pemeriksaan indeks eritrosit, retikulosit, morfologi darah tepi,

dan pemeriksaan status besi (Fe serum, TIBC, saturasi transferrin, FEP, ferritin) dan apus

sumsum tulang.1,4
Menentukan adanya anemia dengan memeriksa kadar Hb dana tau PCV merupakan hal

pertama yang penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan

diagnosis anemia defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi nilai indeks eritrosit MCV,

MCH, MCHC menurun sejajar dengan penurunan kadar Hb. Jumlah retikulosit biasanya

normal, pada keadaan berat karena perdarahan jumlahnya meningkat. Gambaran morfologi

darah tepi ditemukan keadaan hipokromik, mikrositik, anisositosis dan poikilositosis (dapat

ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel fragmen.1,4
Jumlah leukosit biasanya normal tetapi pada anemia yang berlangsung lama dapat terjadi

granulositopenia. Pada keadaan yang disebabkan infestasi cacing sering ditemukan

eosinophilia.
Jumlah trombosit meningkat 2-4 kali dari nlai normal. Teombositosis hanya terjadi pada

penderita dengan perdarahan yang massif. Kejadian trombositopenia dihubungkan dengan

anemia yang sangat berat. Namun demikian kejadian trombositosis dan trombositopenia pada

bayi dan anak hampir sama, yaitu trombositosis sekitar 35% dan trombositopenia sekitar

28%.
Pada pemeriksaan status besi didapatkan kadar Fe serum menurun dan TIBC meningkat.

Pemeriksaan Fe serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat pada transferrin,

sedangkan TIBC untuk mengetahui jumlah transferrin yang berada dalam sirkulasi darah.

Perbandingan antara Fe serum dengan TIBC yang dapat diperoleh dengan cara menghitung

Fe Serum /TIBC x 100% merupakan suatu nilai yang menggambarkan suplai suplai besi ke

eritroid sumsum tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran besi

antara plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila saturasi transferrin (ST) <16%

menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoisis. ST<7%

diagnosis anemia defisiensi besi dapat ditegakkan, sedangkan pada kadar ST 7-16% dapat

dipakai untuk mendiagnosis anemia defisiensi besi jika didukung oleh nilai MCV yang

rendah atau pemeriksaan lainnya.1,4


Untuk mengetahui kecukupan penyediaan besi ke eritroid sumsum tulang dapat diketahui

dengan memeriksa kadar free erythrocyte protoporphyrin (FEP). Pada pembentukan eritrosit

akan dibentuk cincin porfirin sebelum besi terikat untuk membentuk heme. Bila penyediaan

besi tidak adekuat menyebabkan terjadinya penumpukan porfirin didalam sel. Nilai FEP

>100 ug/dl eritrosit menunjukkan adanya anemia difisiensy besi. Pemeriksaan ini dapat

mendeteksi adanya anemia defisiensi besi lebih dini. Meningkatnya FEP disertai ST yang

menurun merupakan tanda anemia defisiensi besi yang progresif.


Jumlah cadangan besi tubuh dapat diketahui dengan memeriksa kadar ferritin serum. Bila

kadar ferritin <10-12 ug/l menunjukkan telah terjadi penurunan cadangan besi dalam tubuh.
Pada pemeriksaan apus sumsum tulang dapat ditemukan gambaran yang khas anemia

defisiensi besi yaitu hyperplasia sistem eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin.untuk

mengetahui ada atau tidaknya besi dapat diketahui dengan pewarnaan Prussian blue.5
2.7 DIAGNOSIS
Anamnesis1,6
o Pucat yag berlangsung lama tanpa manifestasi perdarahan
o Mudah lelah, lemas, mudah marah, tidak nafsu makan, daya tahan tubuh terhadap nfeksi
menurun, serta gangguan perilaku dan prestasi belajar
o Gemar memakan makanan yang tidak biasa (pica) seperti es batu, kertas, tanah, rambut
o Kurang asupan nutrisi yang megandung zat besi
o Infeksi malaria, infeksi parasit seperti ankylostoma dan schistosoma

Pemeriksaan fisik1,6
o Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh keluarga.
Bila kadar Hb <5 g/dl ditemukan geejala iritabel dan anoreksia
o Pucat ditemukan bila kadar Hb < 7 g/dl
o Tanpa organomegali
o Dapat ditemukan koilonikia, glositis, stomatitis angularis, takikardia, gagal jantung
o Rentan terhadap infeksi
o Gangguan pertumbuhan
o Penurunan aktivitas kerja

Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan laboratorium. Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan ADB: 9

Kriteria diagnosis ADB menurut WHO :

1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia.


2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata <31%
3. Kadar Fe serum <50
4. Saturasi transferin (ST) <15%

Dasar diagnosis ADB menurut Cook dan Monsen:

1. Anemia hipokrom mikrositik

2. Saturasi transferin <16%

3. Nilai FEP >100 ug/dl

4. Kadar feritin serum <12

Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria (ST, Feritin serum, FEP)
harus dipenuhi. Lanzkowsky menyimpulkan ADB dapat diketahui melalui:
1. Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi dengan kadar MCV, MCH,
dan MCHC yang menurun.

2. FEP meningkat

3. Feritin serum menurun

4. Fe serum menurun, TIBC meningkat, ST <16%

5. Respon terhadap pemberian preparat besi

Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian preparat besi.
Kadar Hemoglobin meningkat rata-rata 0,25-0,4 gr/dl perhari atau PCV meningkat 1%
perhari
6. Sum-sum tulang :
Tertundanya maturasi sitoplasma
Pada pewarnaan sum-sum tulang tidak ditemukan besi atau besi berkurang

Cara lain untuk menentukan adanya ADB adalah dengan trial pemberian preparat
besi. Penentuan ini penting untuk mengetahui adanya ADB subklinis dengan melihat respons
hemoglobin terhadap pemberian preparat besi. Prosedur ini sangat mudah, praktis, sensitif dan
ekonomis terutama pada anak yang berisiko tinggi menderita ADB. Bila dengan pemberian
preparat besi dosis 6 mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu terjadi peningkatan kadar Hb 1-2 g/dl maka
dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan menderita ADB.

2.8 DIAGNOSIS BANDING ANEMIA DEFISIENSI BESI


Keadaan yang sering memberi gambaran klinis dan laboratorium hampir sama dengan ADB adalah
talasemia minor dan anemia karena penyakit kronis. Sedangkan lainnya adalah lead poisoning/ keracunan
timbal dan anemia sideroblastik. Untuk membedakannya diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium.
Pada talasemia minor morfologi darah tepi sama dengan ADB. Salah satu cara sederhana untuk
membedakan kedua penyakit tersebut adalah dengan melihat jumlah sel darah merah yang meningkat
meski sudah anemia ringan dan mikrositosis, sebaliknya pada ADB jumlah sel darah merah menurun sejajar
dengan penurunan kadar Hb dan MCV. Pada talasemia minor didapatkan basophilic
stippling, peningkatan kadar bilirubin plasma dan peningkatan kadar HbA2.
Gambaran morfologi darah tepi anemia karena penyakit kronis biasanya normokrom mikrositik,
tetapi bisa juga ditemukan hipokrom mikrositik.Terjadinya anemia pada penyakitkronis disebabkan
terganggunya mobilisasi besi dan makrofag oleh transferin. Kadar Fe serum dan TIBC menurun
meskipun cadangan besi normal atau meningkat sehingga nilai saturasi transferin nomal atau sedikit
menurun, kadar FEP meningkat. Pemeriksaan kadar reseptor transferin receptor (TfR) sangat berguna
dalam membedakan ADB dengan anemia karena penyakit kronis. Pada anemia karena penyakit kronis kadar
TfR normal karena pada inflamasi kadarnya tidak terpengaruh, sedangkan pada ADB kadarnya
menurun. Peningkatan rasio TfR/feritin sensitif dalam mendeteksi ADB.

2.9 PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanan adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta

memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab anemia

defisiensi besi dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat.

Pemberian preparat fe dapat secara peroral atau parenteral.1,6,7

Pemberian preparat besi

Garam ferrous diabsorbsi sekitar 3 kali lebih banyak dibandingkan garam feri. Preparat yang

tersedia berupa ferrous glukonat, fumarate dan suksinant. Yang sering dipakai ialah ferrous sulfat

karena harganya yang lebih murah. Ferous glukonat, ferrous fumarate, dan ferrous suksinat

diabsorbsi sama baiknya. Untuk bayo tersedia preparat besi berupa tetes (drop)

Untuk mendapatkan respons pengobatan dosis besi yang dipakai 4-6 mg besi

elemental/kgBB/hari. Dosis obat dihitung berdasarkan kandungan besi elemental yang ada dalam

garam ferrous. Garam ferrous sulfat mengandung besi elemental sebanyak 20%. Dosis obat yang

terlalu besar akan menimbulkan efek samping pada saluran pencernaan dan tidak memberikan

efek penyembuhan yang lebih cepat. Absorbsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung

kosong, diantara dua waktu makan, akan tetapi dapat menimbulkan efek samping pada saluran
pencernaan. Untuk mengatasi hal tersebut pemberian besi dapat dilakukan pada saat makan atau

segera setelah makan meskipun akan mengurangi absorbs obat sekitar 40-50%. Obat diberikan

dalam 2-3 dosis sehari. Tindakan tersebut lebih penting karena dapat diterima tubuh dan akan

meningkatkan kepatuhan penderita. Preparat besi ini harus terus diberikan selama 2 bulan setelah

anemia pada penderita teratasi.

Respon terapi dari pemberian preparat besi dapat dilihat secara klinis dan pemeriksaan

laboratorium seperti tampak pada table dibawah ini.

Waktu setelah pemberian besi Respons


12-24 jam Penggantian enzim besi intraseluler : keluhan subyektif

berkurang, nafsu makan bertambah


36-48 jam Respons awal dari sumsum tulang : hiperlplasia eritroid
18-72 jam Retikulositosis: puncaknya pada hari ke 5-17
30 hari Kadar Hb meningkat
3 bulan Penambahan cadangan besi

Efek samping preparat besi peroral lebh sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan bayi

dan anak. Pewarnaan gigi yang bersifat sementara dapat dihindari dengan meletakkan larutan

tersebut ke bagian belakang lidah dengan cara tetesan.

Pemberian preparat besi parenteral

Pemberian besi secara intramuscular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Dapat

menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Kemampuan untuk menaikkan kadar Hb

tidak lebih baik dibandingkan peroral.

Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg/ml. osis

dihitung berdasarkan:
Dosis besi (mg)= BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5

Transfusi darah

Transfusi darah jarang diperlukan. Hanya diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat

atau yang disertai infeksi yang dapat mempengaruhi respons terapi. Koreksi anemia berat dengan

transfuse tidak perlu secepatnya, malah akan membahayakan karena dapat menyebabkan

hypervolemia dan dilatasi jantung. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam jumlah

yang cukup untuk menaikkan kadar Hb sampai tingkat aman sambil menunggu respon terapi

besi. Secara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb<4 g/dl hanya diberi PRC

dengan dosis 2-3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretic sepeti furosemide.

Jika terdapat gagal jantung yang nyata dapat dipertimbangkan pemberian transfuse tukar

menggunakan PRC yang segar.

2.10 PROGNOSIS

Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dan diketahui

penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan

manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian preparat besi.


Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinansebagai

berikut:

a. Diagnosis salah
b. Dosis obat tidak adekuat
c. Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluarsa
d. Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap
e. Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (seperti: infeksi,
keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit tiroid, penyakit karena defisiensi vitamin
B12, asam folat)
f. Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada
ulkuspeptikum dapat menyebabkan pengikatan terhadap besi)
DAFTAR PUSTAKA

1. Permono B, Sutaryo et all. 2012. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan

Dokter Anak Indonesia.

2. Gatot djajadiman, et all. 2011. Suplementasi Besi Untuk Anak Rekomendasi IDAI. Badan

Penerbit IDAI. h. 1-3

3. Price Sylvia, Wilson Lorraine. 2013. Patofisiologi. Jakarta : EGC, 2013. h. 260-261

4. Hoffbrand A.V, Moss P.A.H : 2013. Kapita Selekta Hematologi. Jakarta: EGC . h 29-43

5. Gandosoebrata, R. penuntun Laboratorium Klinik. Jakarta : Dian rakyat, 2007. h.11-58

6. Pudjiaji A.H, Hegar badriul et all. 2009. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak

Indonesia. h 10-13

7. Sadikin, M. 2002. Biokimia darah. Jakarta: Widya Medika. h.12-39.