Anda di halaman 1dari 12

PENILAIAN SISTEM

A. Informasi Subjektif

Karena masalah vaskular perifer utamanya terdiagnosis melalui keluhan subjektif, kemampuan
wawancara/anamnesa yang baik untuk mendapatkan informasi mengenai nyeri pada kaki, edema
perifer, dan perubahan warna kulit merupakan hal yang penting. Pasien seringkali bertanya pada
Farmasisnya mengenai gejala-gejala; maka dari itu, Farmasis perlu untuk mampu melakukan
penilaian terhadap gejala-gejala tersebut dan menentukan penyebab yang mungkin, terapi yang
sesuai, dan rujukan kepada penyedia layanan primer.

ANAMNESIS

Mengucapkan salam, memberi respon yang baik dalam rangka membina sambung rasa. Menjaga
suasana santai dan rileks. Menanyakan identitas pasien : nama, umur, alamat,pekerjaan.
Menanyakan keluhan utama dan menggali riwayat penyakit sekarang.

1. Nyeri Kaki

ANAMNESA Sejak kapan dirasakan ? gambarkan jenis nyeri yang anda alami. Apakah terasa
terbakar, sakit, atau kram? Apakah gejala ini terjadi mendadak atau bertahap? Apakah yang
menyebabkan timbulnya nyeri ini? Apakah yang menyebabkannya terasa membaik atau hilang?
Apakah nyeri muncul saat berjalan ataun beraktivitas? Bila iya, berapa blok yang dapat anda
lewati sebelum nyeri muncul? Apakah anda belakangan ini memulai program pelatihan baru?

HAL-HAL YANG ABNORMAL Nyeri kaki yang berkaitan dengan PAD biasanya jenis yang
sakit/kram/lemah yang muncul saat berjalan atau beraktivitas dan mereda dengan beristirahat.
Saat penyakit melanjut, jarak yang dapat ditempuh oleh pasien dengan berjalan sebelum
mengalami nyeri kaki akan berkurang. Ingatlah bahwa kram pada kaki pada malam hari umum
terjadi pada pasien lanjut usia dan wanita hamil, jadi hal ini bukan merupakan tanda dari PAD.

2. Edema

ANAMNESA Kapan pembengkakan terjadi? Kapan saat terburuk dan terbaiknya, atau apakah
ini menetap sepanjang hari? Saat hari berakhir? Saat pagi hari? Setelah berdiri sepanjang hari?
Apakah yang meredakan gejala ini? Apakah gejala ini terjadi pada kedua kaki atau hanya satu?
Apakah anda memiliki riwayat gagal jantung atau masalah ginjal?

HAL-HAL ABNORMAL TVD menyebabkan pembengkakan hanya pada satu kaki yang akan
menetap sepanjang hari. Edema pada gagal jantung atau gagal ginjal biasanya terjadi bilateral,
berkurang di pagi hari, dan progresif selama seharian.

3. Perubahan warna kulit perifer


ANAMNESA Apakah terdapat perubahan warna pada kaki anda (kebiruan, kemerahan, atau
pucat)? Apakah perubahan pada suhu permukaan kaki (hangat atau dingin)? Apakah terdapat
luka di kaki atau ulkus?
HAL-HAL YANG ABNORMAL Kulit pada ekstremitas bawah dapat menjadi sianotik,
eritemik, atu pucat pada PAD. Ekstremitas bawah suhunya dapat menjadi dingin pada PAD dan
hangat pada TVD. Pada tahap lanjut, PAD kronik dapat menyebabkan luka pada kaki atau ulkus.

Riwayat penyakit dahulu : Apakah tekanan darah tinggi, kadar kolesterol tinggi, diabetes,
masalah jantung, trauma yang baru-baru ini terjadi, tirah baring, atau pembedahan?

Riwayat penyakit keluarga : Apakah ada anggota keluarga yang menderita/pernah menderita
penyakit yang sama ? Mengenai penyakit menular, tanyakan seberapa dekat/sering bertemu
dengan anggota keluarga yang sakit ?
HAL-HAL YANG ABNORMAL Hal-hal tersebut merupakan faktor risiko dari PAD dan TVD.

B. Informasi Objektif

Penilaian Fisik

Penilaian fisik sistem vaskular perifer meliputi inspeksi, auskultasi, dan palpasi. Satu prinsip
dasar dari penilaian vaskular perifer adalah perbandingan satu sisi dengan sisi yang lain harus
dilakukan selama inspeksi dan palpasi ekstremitas.

TEKNIK
LANGKAH 1 Inspeksi

Kulit pada lengan dan kaki :

Nilai hal-hal berikut:

Warna (catat ada/tidaknya sianosis, eritema, atau pucat)

Pertumbuhan rambut (catat area yang mengalami penurunan pertumbuhan rambut


yang disebabkan oleh berkurangnya sirkulasi).

Atrofi otot

Edema (catat/tidaknya adanya pembengkakan atau kulit yang mengkilat dan kencang)

Adanya varises

Ulserasi (catat ada/tidaknya luka terbuka)

Kuku (catat ada/tidaknya kuku yang menebal dan keras)

LANGKAH 2 Palpasi
Lengan :

Palpasi denyut arteri radialis dan brakhial (catat laju, irama, tekanan, dan simetrisitas
denyut pada kedua lengan) (Gambar. 13-8 dan 13-9).

Derajat/tingkatan kekuatan (amplitude) denyut menggunakan skala dari 0 sampai 4:

o 4+ Penuh

o 3+ Meningkat

o 2+ Normal

o 1+ Lemah/Menurun

o 0 tidak ada

Kekuatan harus secara bilateral sama besar.

HAL-HAL ABNORMAL Denyut yang penuh atau meningkat terjadi pada status hiperkinetik
(misal saat olah raga, cemas/ansietas, demam tinggi, anemia, dan hipertiroidisme). Denyut yang
lemah terjadi pada penyakit arteri perifer atau syok.

Gambar 138 Palpasi denyut arteri radialis. Gambar 139 Palpasi denyut arteri
brakhialis.

Isian Ulang Kapiler :


Bentangkan tangan individu sejajar dengan tinggi jantungnya.

Tekan/remas dasar kuku setiap jari.

Lepaskan, dan catat lama/durasi kembalinya warna kuku.

Warna seharusnya kembali ke normal dalam 1 sampai 2 detik. Kondisi tertentu (yaitu
ruangan yang sejuk, menurunnya suhu tubuh, anemia) dapat memperpanjang waktu ini.

HAL-HAL YANG ABNORMAL Waktu kembalinya warna lebih dari 1 sampai 2 detik
menandakan adanya vasokonstriksi, menurunnya aliran darah, atau menurunnya keluaran
jantung (gagal jantung).

Kaki :

Periksa suhu kulit dengan menggunakan punggung tangan sepanjang kaki turun hingga
telapak kaki, bantingkan titik-titik pada tiap kaki secara simetris.

Kulit seharusnya hangat dan sama suhunya pada kedua kaki (bilateral).

Gunakan jari-jari, palpasi denyut pada kedua kaki di arteri femoralis, poplitea, dorsalis
dis, dan arteri tibialis posterior. (Gambar 13-10, 13-11, 13-12, 13-13).

Nilai laju denyut, irama, kekuatan, dan simetrisitas pada setiap kaki.

Golongkan dalam derajat kekuatan denyut menggunakan skala 0 sampai 4 dan


bandingkan pada masing-masing kaki:

4+ Penuh
3+ Meningkat
2+ Normal
1+ Lemah/Menurun 0 tidak ada

PERHATIAN! Skala denyut adalah pemeriksaan subjektif.


HAL-HAL YANG ABNORMAL PAD dapat menyebabkan denyut yang berkurang atau lemah
yang terjadi bilateral. TVD dapat menyebabkan denyut yang lemah atau tidak adanya denyut
pada kaki yang terkena jika dibandingkan dengan kaki yang sehat.
Edema Perifer :
Tekan dengan menggunakan dua jari tangan, Press down, using your first two fingers, di
atas tibia (tulang kering) atau di puncak kaki selama paling tidak 5 detik lalu lepaskan.
(Gambar 13-14).

Kulit seharusnya balik kembali dan tidak meninggalkan indentasi (lekukan). Bila terdapat
edema pitting, klasifikasikan dalam tingkatan skala 1 sampai 4.

o 4+ Pitting yang sangat dalam, indentasi menetap dalam jangka waktu lama,
terdapat pembengkakan yang bermakna.

o 3+ Pitting yang dalam, indentasi menetap dalam jangka waktu yang pendek,
pembengkakan yang terlihat.

o 2+ Pitting sedang, indentasi menghilang dengan cepat, tidak tampak


pembengkakan.

o 1 + Pitting ringan, sedikit indentasi, tidak tampak pembengkakan

PERHATIAN! Skala edema adalah pemeriksaan subjektif.

HAL-HAL YANG ABNORMAL Edema pitting dapat terjadi akibat beberapa sebab berbeda
(misal PAD, TVD, gagal jantung kongestif, gagal ginjal). Bila terdapat edema pitting, evaluasi
tanda dan gejala yang lain untuk menentukan penyebab.
Gambar 1314 Palpasi edema perifer.

LANGKAH 3 Perkusi

Kita melakukan perkusi untuk menetapkan batas-batas jantung.

1. Batas kiri jantung

Kita melakukan perkusi dari arah lateral ke medial. Perubahan antara bunyi sonor dari
paru-paru ke redup relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri. Dengan cara tersebut
kita akan dapatkan tempat iktus, yaitu normal pada ruang interkostale V kiri agak ke
medial dari linea midklavikularis sinistra, dan agak di atas batas paru-hepar. Ini
merupakan batas kiri bawah dari jantung.

Batas jantung sebelah kiri yang terletak di sebelah cranial iktus,pada ruang interkostal II
letaknya lebih dekat ke sternum daripada letak iktus cordis ke sternum, kurang lebih di
linea parasternalis kiri. Tempat ini sering disebut dengan pinggang jantung. Sedangkan
batas kiri atas dari jantung adalah ruang interkostal II kiri di linea parasternalis kiri.

2. Batas kanan jantung.


Perkusi juga dilakukan dari arah lateral ke medial. Disini agak sulit menentukan batas
jantung karena letaknya agak jauh dari dinding depan thorak. Batas bawah kanan jantung
adalah di sekitar ruang interkostal III- IV kanan,di line parasternalis kanan. Sedangkan
batas atasnya di ruang interkostal II kanan linea parasternalis kanan.

Perkusi jantung mempunyai arti pada dua macam penyakit jantung yaitu efusi
pericardium dan aneurisma aorta.Kita ketahui bahwa pada emfisema daerah redup
jantung mengecil, tapi pada aneurisma aorta daerah redup jantung meluas sampai ke
sebelah kanan sternum sekitar ruang interkostal II. Suara perkusi pada sternumpun
menjadi redup. Pada efusi pericardium daerah redup jantung meluas terutama bagian
bawahnya sehingga bentuknya menyerupai bentuk jambu.

LANGKAH 4 Auskultasi

Pembuluh darah

Secara fisiologis, pada auskultasu diatas arteri tidak terdengar bising apapun. Timbulnya
turbulens disebabkan oleh meningkatnya kecepatan aliran darah; perubahan lumen pembuluh
darah, misalnya pelebaran pembuluh darah pada aneurisma atau penyempitan pembuluh darah
pada stenosis; perjalanan pembuluh yang berkelok-kelok, misalnya pada hipertoni atau
aterioskelosis; kasarnya intima (endotel) pembuluh darah, misalnya oleh karena aterosklerosis;
dan penurunan viskositas darah. Semua ini dapat menumbulkan bising aliran. Bising pembuluh
darah yang timbul setelah latihan merupakan symptom awal pada stenosis pembuluh darah, hal
mana disebabkan karena bisinf akan timbul jika aliran darah sangat terganggu.
Setelah hyperemia reaktif, yaitu dengan melakukan tekanan memakai manset tekanan
darah pada arteri di ekstremitas tesebut pada tekanan di atas tekanan sistolik dan setelah 3 menit
hambatan lalu di bebaskan, maka bising pembuluh darah akan mengeras.
Penyempitan pembuluh darah sekitar 70% akan menimbulkan bising yang paling keras. Pada
stenosis yang semakin bertambah maka bising akan berkurang dan pada saat oklusi 90% atau
lebih tidak terdengar bising lagi.
Letak di mana bising terdengar dengan baik tergantung pada letak dari proses
penyempitan pembuluh darah itu.
Bising arterisial dapat terdengar bila terjadi kompresi pembuluh darah, misalnya pada
penekanan stetoskop yag terlalu keras. Pada arteri yang intak dapat juga terdengar bising
misalnya pada insufisiensi aorta,fistel A-V, hiperfungsi tiroid, anemia berat, dan demam tinggi.

Jantung :

Auskultasi jantung menggunakan alat stetoskop.Yang dipakai disini adalah stetoskop duplek,
yang memiliki dua corong yang dapat dipakai bergantian. Corong pertama berbentuk kerucut
yang sangat baik untuk mendengarkan suara dengan frekuensi tinggi, sedangkan corong yang
kedua berbentuk lingkaran yang sangat baik untuk mendengarkan bunyi dengan nada rendah.

Pada auskultasi, selama beberapa pukulan jantung harus diusahan untuk mendengarkan dan
memusatkan perhatian pada bunyi I, setelah ada kepastian barulah dipusatkan pada bunyi II.
Pada auskultasi akan diperhatikan 2 hal, Yaitu:

a. Bunyi jantung : Bunyi jantung I dan II

Bunyi Jantung I

Terjadi karena getaran menutupnya katub atrioventrikularis, yang terjadi pada saat kontraksi
isometris dari bilik pada permulaan systole. Getaran yang terjadi tersebut akan diproyeksikan
pada dinding toraks yang kita dengar sebagai bunyi jantung I. Intensitas dari BJ I tergantung
dari:

Kekuatan kontraksi bilik dimana ini tergantung dari kekuatan otot bilik.

Kecepatannaiknyadesakanbilik

LetakkatubAVpadawaktusystoleventrikel

Kondisi anatomis dari katub A V

Daerah auskultasi untuk BJ I :

1. Pada iktus : katub mitralis terdengar baik disini.


2. Pada ruang interkostal IV V kanan. Pada tepi sternum : katub trikuspidalis terdengar
disini

3. Pada ruang interkostal III kiri, pada tepi sternum, merupakan tempat yang baik pula
untuk mendengar katub mitral.

Intensitas BJ I akan bertambah pada apek pada:

- stenosis mitral

- interval PR (pada EKG) yang begitu pendek

- pada kontraksi ventrikel yang kuat dan aliran darah yang cepat misalnya (ada kerja
fisik, emosi, anemi, demam dll).

Intensitas BJ I melemah pada apeks pada :

- shock hebat

- interval PR yang memanjang

- decompensasi hebat.

Bunyi jantung II

Terjadi akibat proyeksi getaran menutupnya katub aorta dan a. pulmonalis pada dinding
toraks. Ini terjadi kira-kira pada permulaan diastole. BJ II normal selalu lebih lemah daripada BJ
I. Pada anak-anak dan dewasa muda akan didengarkan BJ II pulmonal lebih keras daripada BJ II
aortal. Pada orang dewasa didapatkan BJ II aortal lebih keras daripada BJ II pulmonal.

Intensitas BJ II aorta akan bertambah pada :


- hipertensi
- arterisklerosis aorta yang sangat.

Intensitas BJ II pulmonal bertambah pada :


- kenaikan desakan a. pulmonalis, misalnya pada : kelemahan bilik kiri, stenosis mitralis, cor
pulmonal kronik, kelainan cor congenital.

BJ II menjadi kembar pada penutupan yang tidak bersama-sama dari katub aorta dan pulmonal.
terdengar jelas pada basis jantung.

BJ I dan II akan melemah pada :

orang yang gemuk

emfisema paru-paru
perikarditis eksudatif

penyakit-penyakit yang menyebabkan kelemahan otot jantung.

b. Bising jantung / cardiac murmur

Bising jantung lebih lama daripada bunyi jantung. Hal-hal yang harus diperhatikan pada
auskultasi bising adalah :

1. Apakah bising terdapat antara BJ I dan BJ II (=bising systole), ataukah bising terdapat antara
BJ II dan BJ I (=bising diastole). Cara termudah untuk menentukan bising systole atau diastole
ialah dengan membandingkan terdengarnya bising dengan saat terabanya iktus atau pulsasi a.
carotis, maka bising itu adalah bising systole.

2. Tentukan lokasi bising yang terkeras.

3. Tentukan arah dan sampai mana bising itu dijalarkan. Bising itu dijalarkan ke semua arah
tetapi tulang merupakan penjalar bising yang baik, dan bising yang keras akan dijalarkan lebih
dulu.

4. Perhatikan derajat intensitas bising tersebut.

Ada 6 derajat bising : (1) Bising yang paling lemah yang dapat didengar.Bising ini hanya dapat
didengar dalam waktu agak lama untuk menyakinkan apakah besar-benar merupakan suara
bising. (2) Bising lemah , yang dapat kita dengar dengan segera.(3) dan (4) adalah bising yang
sedemikian rupa sehingga mempunyai intensitas diantara (2) dan (5).(5) Bising yang sangat
keras, tapi tak dapat didengar bila stetoskop tidak diletakkan pada dinding dada.(6)Bising yang
dapat didengar walaupun tak menggunakan stetoskop.

5. Perhatikan kualitas dari bising, apakah kasar, halus, bising gesek, bising yang meniup, bising
yang melagu.

Secara klinis, bising dapat dibagi menjadi :

1. Bising fisiologis.

Biasanya bising yang sistolik berupa bising yang fisiologis, dan jarang patologis. Tetapi bising
diastolic selalu merupakan hal yang patologis. Sifat-sifat bising fisiologis adalah sbb :

1. Biasanya bersifat meniup

2. Tak pernah disertai getaran

3. Biasanya tidak begitu kerasa tetapi lebih dari derajat II

4. Pada auskultasi terdengar baik pada sikap terlentanbg dan pada waktu ekspirasi
5. Dapat diauskultasi paling baik di ruang interkostal II III kiri pada tempat konus
pulmonalis.

2. Bising patologis

Seperti sudah dijelaskan bahwa bising diastolic pasti patologis, sedang bising sistolik bias
fisiologis, bisa patologis.Bising sistolik yang terdapat pada apeks biasanya patologis. Sifatnya
meniup, intensitasnya tak tentu, lamanya juga tak tentu.Keadaan-keadaan ini sering dijumpai
bising sistolik pada apeks :

1. Insufisiensi mitralis organic missal pada cacat katub karena reuma.

2. Pembesaran hebat dari bilik kiri, sehingga annulus fibrosis relatif lebih besar daripada
valvula mitralis. Jadi disini ada insufisiensi mitral relatif. Hal ini terdapat pada
miodegenerasi dan hipertensi hebat.

3. Anemia dan hipertiroid atau demam.Bising disini terjadi karena darah megalir lebih
cepat.

4. Stenosis aorta.Disini akan dijumpai adanya bising sistolik pada aorta, yang kemudian
dihantarkan ke apeks jantung. Sehingga pada apeks akan terdengar bunyi yang lebih
lemah daripada aorta.

Tes Laboratorium dan Diagnostik

Pasien dengan kelainan vaskular biasanya didiagnosis menggunakan teknik diagnotik vaskular
non-invasif. Teknik ini umumnya meliputi: ankle-brachial index (ABI), tes saat olah raga dengan
ABI, perekaman volume denyut/pulse volume recording (PVR), ultrasonografi dupleks/duplex
ultrasound, analisis bentuk gelombang menggunakan Doppler, angiografi tomografi yang
terkomputerisasi/computed tomographic angiography (CTA), dan angiografi resonansi
magnetik/magnetic resonance angiography (MRA). ABI memberikan data objektif yang berguna
sebaga standar untuk skrining dan diagnosis PAD pada ekstremitas bawah, seperti halnya
pemantauan efikasi intervensi terapi. ABI dilakukan dengan mengukur tekanan darah sistolik
dari kedua arteri brakhialis dan kedua arteri dorsalis pedis, dan arteri tibialis posterior setelah
pasien beristirahat dalam posisi terlentang selama 10 menit. Pemeriksaan optimal didapatkan
dengan menggunakan manset tekanan darah dengan ukuran yang sesuai dengan ukuran betis
bawah pasien (tepat di atas pergelangan kaki), dan tekanan sisteolik direkam menggunakan alat
Doppler genggam dengan frekuensi 5 hingga 10 mHz. Nilai ABI terhitung dicatat hingga 2
desimal. Refleksi gelombang denyut pada individu sehat menyebabkan tekanan pada
pergelangan kaki 10 hingga 15 mmHg lebih tinggi daripadai tekanan sistolik arteri brakhialis,
dan untuk itu indeks brakhialis lengan-pergelangan kaki rasio tekanan darah sistolik adalah lebih
besar dari 1.00. Interpretasi perekaman ABI meliputi:

Normal 0,91sampai1,30
Ambang batas (raguragu) 0,71 sampai 0,90

Penyakit arteri perifer ringansedang 0,41 sampai 0,70

Penyakit arteri perifer berat 0,00 sampai 0,40

Kalsifikasi > 1,30

Referensi

1. Rhonda M Jones, 2008. Terj. Ni Luh Agustini Leonita, D. Lyrawati, 2009 Hal :265-267,
320-324

2. Lily Ismudiati Rilantono,dkk. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FK UI. Hal : 187

3. Pemeriksaan Fisik Sistem Kardiovaskuler. FK UNSOED. Hal : 6-10