Anda di halaman 1dari 8

INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

1. Nama DAM
2. Nama Pemilik/Penanggung Jawab
3. Alamat DAM
4. Tanggal/ Bulan / Tahun mulai beroperasi
5. Lokasi / tempat sumber air baku
6. Jarak dari sumber air baku
7. Luas bangunan

Object Tanda () Nilai URAIAN


I. Tempat
1 2 Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit
2 2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta
3 2
kemiringan cukup landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta
4 2
warna yang terang dan cerah
Pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan
5 2
berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu
6 2
pengunjung/konsumen
7 2 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata
8 2 Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik
9 2 Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas
10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban
11 2 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup
12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup
13 2 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan air mengalir dan sabun
14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoak
II. Peralatan
15 3 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan
16 3 Micofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa
17 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung
18 2 Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada
19 2
DAM lebih dari 1 x 24 jam
20 3 Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung micro filter
21 3 Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya yang
22 5
berfungsi dan digunakan secara benar
23 2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon)
24 2 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup
25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih
III. Penjamah
26 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular
27 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit
28 2 Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen
29 2 Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen
30 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi
31 3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun
32 3 Operaor/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum
IV. Air Baku dan Air Minum
33 5 Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
34 2 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku
35 3 Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat zat beracun kedalam air/harus tara
36 2 pangan
Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
37 3 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan disinfeksi
Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, microbiologi dan kimia standart yang sesuai dengan
38 10
standart baku mutu atau persyaratan kualitas air minum
100
Serang, ..........................
PEMILIK TPM PEMERIKSA

. .
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

1 Nama DAM : ..............................................................


2 Nama Pemilik/Penanggung Jawab : ..............................................................
3 Alamat DAM : ..............................................................
4 Tgln / Bln / Th mulai beroperasi : ..............................................................
5 Lokasi / tempat sumber air baku : ..............................................................
6 Jarak dari sumber air baku : ..............................................................
7 Luas bangunan : ..............................................................
8 Sertifikat kursus penjamah : ..............................................................
9 Hasil Uji Lab. : ..............................................................
10 Jumlah Karyawan : ..............................................................
Object Bobot Opsi Nilai
1. Tempat
1 Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 Ya / Tidak
2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya 2 Ya / Tidak
3 Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, 2 Ya / Tidak
serta kemiringan cukup landai
4 Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah 2 Ya / Tidak
dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah
5 Pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata 2 Ya / Tidak
dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup
6 Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu 2 Ya / Tidak
pengunjung/konsumen
7 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata 2 Ya / Tidak
8 Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik 2 Ya / Tidak
9 Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas 2 Ya / Tidak
10 Memiliki akses kamar mandi dan jamban 2 Ya / Tidak
11 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 2 Ya / Tidak
12 Terdapat tempat sampah yang tertutup 2 Ya / Tidak
13 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan air mengalir dan sabun 2 Ya / Tidak
14 Bebas dari tikus, lalat dan kecoak 2 Ya / Tidak
2. Peralatan
15 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 3 Ya / Tidak
16 Micofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 3 Ya / Tidak
17 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung 2 Ya / Tidak
18 Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 2 Ya / Tidak
19 Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh 2 Ya / Tidak
disimpan pada DAM lebih dari 1 x 24 jam
20 Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung micro filter 3 Ya / Tidak
21 Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang 3 Ya / Tidak
22 Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya 5 Ya / Tidak
yang berfungsi dan digunakan secara benar
23 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 2 Ya / Tidak
24 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 2 Ya / Tidak
25 Tersedia tutup botol baru yang bersih 2 Ya / Tidak
3. Penjamah
26 Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 Ya / Tidak
27 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 3 Ya / Tidak
28 Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 2 Ya / Tidak
29 Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen 2 Ya / Tidak
30 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi 2 Ya / Tidak
31 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun 3 Ya / Tidak
32 Operaor/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air 3 Ya / Tidak
minum
4. Air Baku dan Air Minum
33 Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar 5 Ya / Tidak
34 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 2 Ya / Tidak
35 Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat zat beracun kedalam air/harus tara 3 Ya / Tidak
pangan
36 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 2 Ya / Tidak
37 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan 3 Ya / Tidak
disinfeksi
38 Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, microbiologi dan kimia standart yang sesuai 10 Ya / Tidak
dengan standart baku mutu atau persyaratan kualitas air minum
Serang, .............................
PEMILIK TPM PEMERIKSA

. .
-
INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

1 Nama DAM : ............................................................................................................


2 Nama Pemilik/Penanggung Jawab : ............................................................................................................
3 Alamat DAM : ............................................................................................................
4 Tgln / Bln / Th mulai beroperasi : ............................................................................................................
5 Lokasi / tempat sumber air baku : ............................................................................................................
6 Luas bangunan : ............................................................................................................
7 Sertifikat kursus penjamah : ............................................................................................................
8 Hasil Uji Lab. : ............................................................................................................
9 Jumlah Karyawan : ............................................................................................................

Object Bobot Opsi Nilai


1. Tempat
1 Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 Ya / Tidak
2 Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharaannya 2 Ya / Tidak
3 Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak,tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta 2 Ya / Tidak
kemiringan cukup landai
4 Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta 2 Ya / Tidak
warna yang terang dan cerah
5 Pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan 2 Ya / Tidak
berwarna terang, serta mempunyai ketinggian cukup
6 Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu 2 Ya / Tidak
pengunjung/konsumen
7 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata 2 Ya / Tidak
8 Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik 2 Ya / Tidak
9 Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas 2 Ya / Tidak
10 Memiliki akses kamar mandi dan jamban 2 Ya / Tidak
11 Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 2 Ya / Tidak
12 Terdapat tempat sampah yang tertutup 2 Ya / Tidak
13 Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan air mengalir dan sabun 2 Ya / Tidak
14 Bebas dari tikus, lalat dan kecoak 2 Ya / Tidak
2. Peralatan
15 Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 3 Ya / Tidak
16 Micofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 3 Ya / Tidak
17 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung 2 Ya / Tidak
18 Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 2 Ya / Tidak
19 Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM 2 Ya / Tidak
lebih dari 1 x 24 jam
20 Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung micro filter 3 Ya / Tidak
21 Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang 3 Ya / Tidak
22 Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi 5 Ya / Tidak
dan digunakan secara benar
23 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 2 Ya / Tidak
24 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 2 Ya / Tidak
25 Tersedia tutup botol baru yang bersih 2 Ya / Tidak
3. Penjamah
26 Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 Ya / Tidak
27 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 3 Ya / Tidak
28 Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 2 Ya / Tidak
29 Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen 2 Ya / Tidak
30 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi 2 Ya / Tidak
31 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun 3 Ya / Tidak
32 Operaor/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum 3 Ya / Tidak
4. Air Baku dan Air Minum
33 Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar 5 Ya / Tidak
34 Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 2 Ya / Tidak
35 Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat zat beracun kedalam air/harus tara pangan 3 Ya / Tidak
36 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 2 Ya / Tidak
37 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan disinfeksi 3 Ya / Tidak
38 Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, microbiologi dan kimia standart yang sesuai dengan 10 Ya / Tidak
standart baku mutu atau persyaratan kualitas air minum

JUMLAH NILAI
Serang, .............................
PEMILIK TPM PEMERIKSA
1. ...................................... ( )

. 2. ...................................... ( )
-