A. SEKOLAH
URAIAN S1 S2 S3
TAHUN LULUS 1985
JURUSAN Bimbingan Konseling
FAKULTAS FKIP
UNIV/PERG TINGGI DARUL ULUM
NEGERI/SWASTA SWASTA
KOTA/KAB JOMBANG
C. YAYASAN / PONDOK
1. Nama :
2. Alamat :
3. Akte Notaris :
4. Nama Ketua/Pimpinan :.
5. Alamat Ketua/Pimp :.
6. No Telp / Handphone :.
D. DATA SISWA
1. MENURUT KELAS
JENIS KELAMIN
NO KELAS ROMBEL JURUSAN JUMLAH
LAKI LAKI PEREMPUAN
1 X 5 Umum 79 114 193
2 XI 2 IPA 34 38 72
3 2 IPS 29 45 74
4 XII 2 IPA 37 43 80
5 2 IPS 29 37 66
1
JENIS KELAMIN
NO KELAS ROMBEL JURUSAN JUMLAH
LAKI LAKI PEREMPUAN
JUMLAH 13 208 277 485
2. MENURUT USIA
KELAS JUMLAH
NO USIA X XI XII
L P L P L P L P L+P
< 13 tahun
13 tahun
14 tahun 9 10 1 4 9 15 24
15 tahun 44 84 10 9 2 58 91 149
16 tahun 19 18 4 7 64 79 86 105 191
17 tahun 7 2 47 62 1 54 65 119
18 tahun 1 1 1 1 2
19 tahun
20 tahun
21 tahun
>21 tahun
Jumlah 79 114 63 83 66 80 208 277 485
2
E. KETENAGAAN ( KASEK,GURUdan KARYAWAN )
Status kepegawaian
Jabatan Tetap Tdk Bantu Bantu Jumlah
Gol I Gol II Gol III Gol IV Yayasan Tetap Pusat Daerah
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Kasek 1 1
Guru 15 9 7 4 3 4 25 17
Karyawan/ 1 2 10 1 11 3
Administrasi
Tetap 1 14 17 3 35 13 13 3 4 2 35
Guru
Tdk tetap 1 2 2 5 2 3 5
Bantu
Pusat
Bantu
Daerah
Jumlah Guru 3 10 21 4 42 25 10 5 6 2 42
Karyawan/
3 2 8 1 14 2 8 2 2 14
Administrasi
Ijasah tertinggi
Jabatan <= SMA D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3 JUMLAH
L P L P L P L P L P L P L P L P
1 1
Kepala Sekolah
1 18 12 3 1 22 13
Tetap
Tdk 3 4 3 4
Tetap
Guru Bantu
Pusat
Bantu
Daerah
Jumlah guru 1 21 16 3 1 25 17
Karyawan/
8 3 1 2 11 3
Administrasi
3
4. BERDASARKAN MATA PELAJARAN
YANG ADA
NO MATA PELAJARAN KEBUTUHAN JUMLAH
GT GTT
1 PPKN 2 2 - 2
2 Pendidikan Agama
a. Islam 2 1 1 2
b. Prote - - - -
stan - - - -
c. Katol - - - -
ik - - - -
d. Budh
a
e. Kong
huchu
3 Bhs dan Sastra Indonesia 3 4 - 4
4 Bhs Inggris 2 3 - 3
5 Sejarah Nasional 2 1 - 1
6 Olah Raga 2 2 - 2
7 Matematika 3 4 - 4
8 IPA
a. Fisika 3 4 - 4
b. Biologi 2 3 - 3
c. Kimia 2 2 - 2
9 IPS
a. Ekonomi 2 2 - 2
b. Sosiologi 2 2 - 2
c. Geografi 2 1 1 2
d. Sejarah Budaya
e. Tata Negara . . . .
f. Antropologi .. .. .. ..
10 Teknologi Informatika 2 - - -
Komputer
11 Pendidikan seni 2 2 1 3
12 Bahasa Asing Lain 1 - 1 1
13 Bimbingan dan Penyuluhan 3 3 - 3
14 Ketrampilan Tata Boga 1 - 1 1
15 Kesenian
16 Muatan Lokal
a. Sains Integrasi . . . .
b. Bahasa Daerah
c. Pertanian
d. Peternakan
e. Kerochanian/Agama . . . .
f. Kerajinan .. .. .. ..
g. Pertukangan .. .. .. ..
h. Lain-ain .. .. .. ..
JUMLAH 38 34 5 39
4
F. SARANA PRASARANA / FASILITAS
BUKU
PEGANGAN ALAT PENDIDIKAN
TEKS SISWA PENUNJANG
NO MATA PELAJARAN GURU
JML JML JML JML JML
JML EKS PERAGA PRAKTIK MEDIA
JUDUL EKS JUDUL JUDUL EKS
1 PPKN 2 32 2 284 3 29
2 Pendidikan Agama
a. Islam 5 7 1 551 3 29 1 2 2
b. Protestan
c. Katolik
d. Budha
e. Konghuchu
3 Bhs dan Sastra 2 3 1 725 1 90 1
Indonesia
4 Bhs Inggris 7 9 1 391 1 8 1
5 Sejarah Nasional 2 4 1 281 1 11
6 Olah Raga 2 6 1 7 4 1
7 Matematika 3 9 2 194 1 22 1 1
8 IPA
a. Fisika 2 7 2 126 2 20 2 14 1
b. Biologi 2 6 1 339 1 7 4 15 1
c. Kimia 2 6 2 374 1 14 10 1
9 IPS
a. Ekonomi 2 4 2 271 2 18
b. Sosiologi 2 9 1 153 1 31 1
c. Geografi 1 8 1 406 2 8
1 7 2 3
d. Sejarah Budaya
6 8 1 77 1 8
e. Tata Negara 5 7 1 33 1 4
f. Antropologi 4
10 Teknologi
Informatika
Komputer
11 Pendidikan seni 1 4
12 Bahasa Asing Lain 1 4
13 Bimbingan dan 1 4
Penyuluhan
14 Ketrampilan
15 Muatan Lokal
a. Sains Integrasi
b. Bahasa Daerah
c. Pertanian
d. Peternakan
e. Kerochanian/
Agama
f. Kerajinan
g. Pertukangan
h. Lain-ain
5
2. LUAS TANAH DAN KEPEMILIKAN
PENGGUNAAN
STATUS PEMILIKAN LUAS TANAH BANGUNAN HALAMAN LAPANGAN KEBUN LAIN 2
SELURUHNYA OLAHRAGA
SERTIFIKAT
MILIK 14.980 m2 2.064 m2 1.901 m2 223 m2 623 m2 10.169 m2
BELUM
SERTIFIKAT .m2 .m2 .m2 .m2 .m2 .m2
3. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI
6 Unit 2 Unit 2 Buah - Buah 1 Buah 1 Buah 4 Buah 10 Buah 19 Buah 40 Buah 40 Buah
5. PENGGUNAAN LABORATORIUM
6
6. RUANG MENURUT JENIS STATUS PEMILIKAN, KONDISI DAN LUAS