Anda di halaman 1dari 14

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

SISTEM DOKUMENTASI ELEKTRONIK (TERKOMPUTERISASI)

Disusun Oleh :

1. Chanti Aji Trisanti (1620015)


2. Ika Agustin Wulandari (1620035)
3. Navira Al Maskati (1620061)
4. Ramadhan Yanuar Erlangga (1620069)
5. Rizkiana Cholilul Chaiyyu (1620073)
6. Witri Hartanti (1620083)

PROGRAM STUDI D-3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

SURABAYA
2017
KATA PENGANTAR

1
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang...............................................................................................1
1.2. Rumusan Masalah..........................................................................................2
1.3. Tujuan.............................................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Dokumen Asuhan Keperawatan
2.1.1. Pengertian..................................................................................................3
2.1.2. Tujuan........................................................................................................3
2.1.3. Komponen.................................................................................................3
BAB 3 PEMBAHASAN
3.1. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer.............................................5
3.2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan................................................................5
3.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan..............................................................5
3.4. Model Dokumentasi Keperawatan
3.4.1. SOR (Source-Oriented Record).................................................................6
3.4.2. POR (Problem-Oriented Record)..............................................................7
3.4.3. PROGRESS NOTES.................................................................................8
3.4.4. CBE (Charting By Exception)...................................................................
3.4.5. PIE (Problem, Intervention, and Evaluation)............................................
3.5. Persiapan Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer............................
BAB 4 PENUTUP
4.1. Kesimpulan.....................................................................................................
4.2. Saran...............................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA

2
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang


Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring dengan
meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia dan akses
informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu membawa dampak pada
kemajuan proses keperawatan, termasuk dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi Keperawatan yang sebelumnya manual, bergeser kearah
komputerisasi. Komputerisasi bukan hanya membantu dalam dokumentasi
keperawatan, tetapi digunakan juga untuk sistem informasi manajemen rumah
sakit. Aktivitas asuhan keperawatan dapat termonitor dalam sebuah data base
rumah sakit.
Perawat merupakan salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar
bagi pelayanan kesehatan. Perawat mempunyai peran penting dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Perawat harus mampu melaksanakan
asuhan keperawatan sesuai standar, yaitu mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi termasuk dokumentasinya. Dokumentasi Keperawatan
merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan
keperawatan. (Kozier,E. 2007). Dokumentasi Keperawatan juga merupakan
bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat
kepada pasiennya. Pendokumentasian yang benar merupakan bukti secara
profesional dan legal yang dapat dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah
sakit di Indonesia umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat
harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan
membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang
sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan
manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian
yang berupa lembaran-lembaran kertas sering terselip. Pendokumentasian
secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan menyulitkan untuk
pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut
diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan
akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika
terjadi suatu gugatan hukum, sehingga perawat berada pada posisi yang
lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

1
1.2. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?
2. Apa tujuan dari dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?
3. Apa manfaat dari dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?
4. Apa saja model dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?
5. Apa saja persiapan dokumentasi keperawatan berbasis komputer ?

1.3. Tujuan
1. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi keperawatan berbasis
komputer
2. Untuk mengetahui tujuan dari dokumentasi keperawatan berbasis
komputer
3. Untuk mengetahui manfaat dari dokumentasi keperawatan berbasis
komputer
4. Untuk mengetahui model dari dari dokumentasi keperawatan berbasis
komputer
5. Untuk mengetahui apa saja persiapan dari dokumentasi keperawatan
berbasis komputer

2
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dokumen Asuhan Keperawatan


2.1.1. Pengertian
Suatu dokumen atau catatan yang berisi data tentang keadaan pasien yang dilihat tidak
saja dari tingkat kesakitan akan tetapi juga dilihat dari jenis, kualitas dan kuantitas dari
layanan yang telah diberikan perawat dalam memenuhi kebutuhan pasien (Ali, 2010).
Rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat dimulai dari proses pengkajian,
diagnosa, rencana tindakan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang dicatat baik berupa
elektronik maupun manual serta dapat dipertanggungjawabkan oleh perawat.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian dari proses asuhan keperawatan
yang dilakukan secara sistematis dengan cara mencatat tahap-tahap proses perawatan yang
diberikan kepada pasien. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan penting yang
dibuat oleh perawat baik dalam bentuk elektronik maupun manual berupa rangkaian kegiatan
yang dikerjakan oleh perawat meliputi lima tahap yaitu: pengkajian, penentuan diagnosa
keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, pelaksanaan atau implementasi rencana
keperawatan, dan evaluasi perawatan.
2.1.2. Tujuan
Tujuan pendokumentasian keperawatan, antara lain sebagai berikut:
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan
kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah
diberikan kepada klien.
4. Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.
5. Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.
6. Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan
penelitian.
2.1.3. Komponen
Komponen dokumentasi asuhan keperawatan yang konsisten harus meliputi beberapa
hal berikut ini:
1. Riwayat keperawatan yang terdiri dari masalah-masalah yang sedang
terjadi maupun yang diperkirakan akan terjadi.
2. Masalah-masalah yang aktual maupun potensial.
3. Perencanaan serta tujuan saat ini dan yang akan datang.
4. Pemeriksaan, pengobatan dan promosi kesehatan untuk membantu
pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya.
5. Evaluasi dari tujuan keperawatan serta modifikasi rencana tindakan
dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan.

3
6. Secara spesifik lingkup dokumentasi asuhan keperawatan secara
spesifik antara lain :
a. Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
b. Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
c. Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
d. Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan,
tujuan, rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
e. Pendidikan kepada pasien.
f. Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan
lain nya.
g. Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang
diharapkan.
h. Evaluasi perencanaan.
i. Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
j. Sistem rujukan.
k. Persiapan pasien pulang.

4
BAB 3

PEMBAHASAN

3.1. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer Tehnologi Keperawatan


Computerized nursing documentation adalah suatu kombinasi antara
sistem komputer rumah sakit dengan dokumentasi Keperawatan yang diisi
oleh staf perawat. Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini, dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang
lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi,
fisioterapis, occupational therapies. Dokumentasi Keperawatan yang
terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan
pelaporan menjadi lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan
perawat akan lebih sering berada di samping pasien.
Menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan
berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data,
informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi,
mendukung proses pengambilan keputusan, mengembangkan dan
mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas, efektifitas dan
efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih
asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada
suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga
dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat,
terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.

3.2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan


Menurut Moorhead, S & Delaney, C (1998) Dokumentasi Keperawatan
merupakan alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan asuhan
keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang baik, efesiensi dari kerjasama dan
komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional.
Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan
disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi
diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien.

3.3. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Keperawatan


Suatu studi Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi Komputer yang
diselenggarakan di University medical center Heidelberg selama 18 bulan.
Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan yang sangat baik dari
sisi kuantitas dan kualitas dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan

5
dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal dan peningkatan kualitas
hubungan antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens
dari rencana keperawatan (Cornelia,et all ,2007).
Menurut Gurlay, L (2008) Electronic Medical Record (EMR) memiliki
manfaat sebagai berikut yaitu :
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama.
4. EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat
dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.

7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.


Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa
keuntungan utama dari Dokumentasi Keperawatan Berbasis Tehnologi
Komputer yaitu :
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik sesuai standar yang mudah
dan cepat diketahui.
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan.
3. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi
klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

3.4. Model Dokumentasi Keperawatan


3.4.1. SOR (Source-Oriented Record)
a. Istilah : Catatan Tradisional
b. Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah ,
terdiri dari 6 komponen :
1) Admission sheet : biodata
2) Lembar intruksi dokter
3) Lembar riwayat medic
4) Catatan perawat
5) Catatan dan laporan khusus
6) Kartu grafik/pencatatan
c. Keuntungan dan kerugian SOR
1) Keuntungan
Menyajikan data secara berurutan
Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai
informasi
Format dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah,
kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

2) Kerugian

6
Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
tidak berdasarkan urutan waktu
Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya
bila tidak mengulang dari awal
Superficial pencatatan tanpa data yang jelas
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan.
Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak
Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi
atau analisa
Perkembangan klien sulit dimonitor
Menghabiskan waktu
Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah
lain tanpa penghubung yang jelas.
3.4.2. POR (Problem-Oriented Record)
a. Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed (USA)
b. Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) Merupakan alat
yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah
pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta
mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien, komponen POR
terdiri dari :
1. Data Dasar
1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk RS.
2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat
penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan
hasil laboratorium
3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan
berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit
bedah.
4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
2. Daftar Masalah
1) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar.
2) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan
tanggal teridentifikasinya masalah.
3) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah.
3. Daftar Awal Rencana Asuhan
1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar
masalah
2) Terdiri dari tiga bagian :
Diagnostik
Usulan terapi
Pendidikan klien

4. Keuntungan dan Kerugian POR (Problem-Oriented Record)

7
1) Keuntungan
Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien
dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
Adanya kontinuitas dari askep
Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas
Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa
Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu
mengingatkan.
Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana
tindakan keperawatan
2) Kerugian
Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak
mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan
pengobatan yang negative
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau munculnya masalah baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus
masuk dalam daftar masalah
SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu
jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan
yang sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan
jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia
P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan keperawatan.
3.4.3. PROGRESS NOTES
Terdapat tiga jenis :
1) Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai
informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi
tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja
sosial, dll.
b. Flow Sheet
1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu
ditulis secara naratif.
2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran
cairan dalam 24 jam dan pemberian obat
3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK,
sebagai lembar observasi.

8
c. Discharge Notes (Catatan Pemulangan)
1) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan
pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi :
a) Masalah kesehatan yang masih aktif
b) Pengobatan terakhir
c) Penanganan yang masih harus diteruskan
d) Kebiasaan makan dan istirahat
e) Kemampuan untuk asuhan mandiri
f) Jaringan dukungan
g) Pola/gaya hidup
h) Agama
2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home
care dan sebagai informasi bagi pasien
3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan
b) Menguraikan informasi yang disampaikan
c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan
tertentu
d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah
4) Informasi untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami
b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti
ketika melakukan asuhan mandiri
d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu
dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang
e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi
keluarga/pasien

9
10