KEGUGURAN PADA MIDTRIMESTER USIA GESTASI: PERAN SIRKLASE

DAN PESARIUM

Pendahuluan

Insufisiensi serviks didefinisikan sebagai ketidakmampuan serviks uterus untuk

mempertahankan kehamilan tanpa adanya kontraksi atau persalinan. Ini adalah
diagnosis klinis yang ditandai dengan dilatasi serviks berulang tanpa nyeri dan
gugur secara spontan janin yang viable pada midtrimester usia gestasi. Umumnya,
jika tidak adanya kondisi predisposisi, seperti ruptur spontan membran,
perdarahan atau infeksi, mungkin mengindikasikan asal usul yang berbeda untuk
keguguran pada midtrimester usia gestasi daripada kerusakan serviks primer atau
insufisiensi. Insufisiensi serviks pertama kali dijelaskan dalam literatur Inggris
pada tahun 1678; Namun, sampai hari ini diagnosisnya bersifat klinis dan
dilakukan secara retrospeksi setelah luaran obstetrik yang buruk. Diagnosisnya
sulit dilakukan dan hanya didasarkan pada riwayat dan ulasan rekam medis yang
cermat, bukan penelitian pencitraan diagnostik yang akurat atau alat laboratorium
lainnya. Insufisiensi serviks sejati, mungkin kejadian yang tidak biasa; Namun,
kurangnya kriteria diagnostik yang jelas membuat kejadian tidak diketahui.

Servikal sirklase pertama kali diperkenalkan oleh Shirodkar pada tahun 1955; Ini
adalah solusi yang tepat dan dirancang dengan baik untuk insufisiensi serviks
sejati. Namun, karena kurangnya kriteria diagnostik yang ketat, indikasi untuk
sirklase masih jauh dari jelas seperti metode dan waktu optimal. Bab ini berfokus
pada diagnosis insufisiensi serviks, manajemen obstetrik pada wanita hamil
berisiko tinggi melahirkan prematur atau keguguran pada midtrimester usia
gestasi dengan follow-up USG dari panjang serviks, masalah khusus dari sirklase
pada recurrent pregnancy loss (RPL), peran transervikal dan transabdominal
servikal sirklase, dan waktu dan metode optimal untuk melakukan prosedur ini.
Patofisiologi

Serviks berkembang dari fusi dan rekanalisasi dari duktus paramesonephric distal
(Mllerian), yang lengkap sekitar usia kehamilan 20 minggu dan tersusun dari
jaringan ikat otot dan fibrosa. Komponen fibrous, yang bertanggung jawab untuk
kekuatan tarik serviks, meningkat dalam proporsi dari os eksternal ke arah tubuh
rahim. Insufisiensi serviks dianggap berkaitan dengan defek pada kekuatan tarik
pada sambungan serviksistik. Penulis sebelumnya mendalilkan, defisiensi kolagen
serviks, elastin serviks, atau beberapa komponen mekanis struktural lainnya dari
jaringan ikat serviks yang biasanya menahan pelunakan, pelepasan, dan dilatasi
yang disebabkan oleh efek gravitasi janin dan cairan ketuban. Meskipun beberapa
teori patofisiologi telah dipertimbangkan, kesulitan dalam mendapatkan sampel
biopsi dari serviks manusia sebelum, selama, dan setelah persalinan dan
persalinan prematur telah menghambat pemahaman ini. Pada tahun 1996, Iams
dkk menantang pemahaman tradisional mengenai serviks sebagai sesuatu yang
"kompeten" atau "tidak kompeten." Transvaginal ultrasonography (TVU) pada
panjang leher rahim dilakukan pada 2915 wanita pada usia kehamilan 23 minggu.
Ultrasound mengungkap bahwa hubungan antara panjang serviks dan risiko
persalinan prematur terbukti pada seluruh rentang panjang serviks. Bahkan di
antara wanita yang panjang leher rahimnya berada di atas persentil ke-10, risiko
persalinan prematur meningkat seiring dengan penurunan panjang serviks. Ini
menunjukkan bahwa panjang serviks adalah indikator tidak langsung
kompetensinya dan harus dilihat sebagai variabel kontinu dan bukan dikotomis.
Panjang serviks berkorelasi langsung dengan durasi kehamilan: serviks yang lebih
pendek, semakin besar kemungkinan kelahiran prematur. Namun, serviks adalah
struktur dinamis pada kehamilan, kadang-kadang memperpendek tanpa hubungan
yang jelas dengan kontraksi rahim. Iams dkk. Telah mengusulkan model
kontinum kepatuhan serviks ("kompetensi") yang serupa dengan variasi biologis
alami pada populasi pada ciri fisik lainnya, seperti tinggi dan berat badan. Dalam
model ini, komplians serviks dan panjang serviks bervariasi di antara wanita, dan
kualitas ini hanyalah beberapa komponen fungsi uterus yang mempengaruhi
waktu persalinan. Panjang serviks selama trimester kedua pada populasi obstetrik
didistribusikan dalam kurva berbentuk lonceng. Kisaran luas pada panjang serviks
normal (persentil ke-10 dan ke-90 masing-masing adalah 25 dan 45 mm) selama
periode ini, sebagian disebabkan oleh variasi biologis, namun mungkin juga
akibat pelepasan serviks dini. Meskipun serviks pendek adalah prediktif kelahiran
prematur, ini bukan diagnostik insufisiensi serviks dan banyak wanita yang
memiliki serviks kongenital pendek yang melahirkan pada masa menstruasi.

Faktor Risiko untuk Etiologi Insufisiensi Serviks

Faktor kongenital

Cacat fungsional pada serviks dapat disebabkan oleh kelainan anatomis (seperti
anomali Mlleri bawaan, termasuk cacat kanalisasi (mis., septate), cacat unifikasi
(mis., Rahim bicornuate), dan bahkan uterus arkuata, dalam dietilstilbestrol (DES)
Paparan, atau gangguan kolagen (misalnya sindrom Ehlers-Danlos). Cacat
kongenital dapat menjelaskan kecenderungan keluarga untuk insufisiensi serviks.
Sebagai contoh, dalam sebuah penelitian, 34 dari 125 (27%) wanita dengan
insufisiensi serviks memiliki tingkat pertama relatif dengan diagnosis yang sama,
namun tidak satu pun dari 165 wanita yang tidak terpengaruh memiliki riwayat
defisiensi serviks keluarga.

Faktor yang didapat

Trauma obstetric

Laserasi serviks dapat terjadi selama persalinan atau persalinan, termasuk tangisan
spontan, forsep, vakum, atau sesar. Laserasi bisa melemahkan serviks, dan
berkontribusi pada insufisiensi serviks.

Dilatasi mekanis

Pelebaran mekanis serviks selama prosedur ginekologi dapat melemahkan serviks.

Dilatasi mekanis servikal sebelumnya adalah salah satu faktor risiko yang paling
umum dikaitkan. Dalam sebuah meta-analisis, semakin banyak penghentian
kehamilan sukarela dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur
spontan.

Pengobatan Neoplasia Intraepitel Serviks

Biopsi serviks, ablasi laser, prosedur eksisi electrosurgical loop (LEEP), atau
konisasi pisau dingin dapat melemahkan serviks. Namun, dalam kebanyakan
kasus insufisiensi serviks yang diduga tidak diketahui faktor risiko dapat
ditemukan.