Anda di halaman 1dari 27

ISCHEMIC HEART DISEASE

A. PENDAHULUAN
Penyakit iskemia jantung (IHD), atau iskemia miokard, adalah penyakit
yang ditandai dengan iskemia (suplai darah berkurang) dari otot jantung, biasanya
karena penyakit arteri koroner (aterosklerosis dari arteri koroner). Adanya
aterosklerosis dari pembuluh darah epicardial yang mengarah ke penyakit jantung
koroner. Proses ini dimulai dari awal kehidupan, sering kali tidak menjadi klinis
sampai usia menengah ke atas. Penyakit jantung iskemik mungkin hadir sebagai
penyakit koroner akut (penyakit koroner akut termasuk unstable angina, infark
miokard dengan kenaikan segmen non-ST atau infark miokard dengan kenaikan
segmen ST), angina pektoris kronis stabil, dan iskemik tanpa gejala klinis.

Faktor-faktor resiko untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan


darah tinggi, kenaikan nilai kolesterol didarah, kegemukan, stress, diabetes
mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner. Dengan
bertambahnya umur, penyakit ini akan lebih sering ada. Pria mempunyai resiko
lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini makin lama makin kecil dengan
meningkatnya umur.

B. EPIDEMIOLOGI
Menurut The American Heart Association (AHA), memperkirakan bahwa
penduduk yang telah dewasa di Amerika yang memiliki satu atau lebih tipe dari
penyakit kardiovaskuler sebanyak 79.400.000 orang, berdasarkan data dari tahun
1999-2004. Hampir 2400 orang Amerika meninggal akibat CVD (Cardiovascular
Disease) tiap harinya, atau rata-rata 1orang meninggal tiap 33 detik. Pada tahun
2004, kematian rata-rata akibat CVD adalah 448,9 (tiap 100.000) untuk laki-laki
hitam, 335,7 untuk laki-laki putih, 331,6 untuk perempuan hitam, dan 239,3
untuk perempuan putih. CHD (Coronary Heart Disease) bertanggungjawab
terhadap 52% kematian dari CVD. Laki-laki meninggal lebih awal akibat IHD
(Ischemic Heart Disease) dan infark miokard akut dibanding perempuan, dan usia
dari kedua jenis kelamin ini berkaitan dengan angka kejadian yang tinggi.
Perbedaan angka kematian dari IHD antara laki-laki dan perempuan akan
menurun dengan usia yang beranjak tua, menjadi sekitar empat sampai lima kali
lebih dominan pada laki-laki dari usia pertengahan 30-an dibanding kematian
perempuan usia sangat tua.
Di Indonesia dilaporkan CHD (yang dikelompokkan menjadi penyakit
sistem sirkulasi) merupakan penyebab utama dan pertama dari seluruh kematian,
yakni sebesar 26,4%, angka ini empat kali lebih tinggi dari angka kematian yang
disebabkan oleh kanker (6%). Dengan kata lain, lebih kurang satu diantara empat
orang yang meninggal di Indonesia adalah akibat CHD. Berbagai faktor risiko
mempunyai peran penting timbulnya CHD mulai dari aspek metabolik,
hemostasis, imunologi, infeksi, dan banyak faktor lain yang saling terkait.

C. ETIOLOGI
Penyakit jantung iskemik terjadi akibat penyempitan pembuluh darah
arteri menuju jantung atau terjadi penyumbatan pembuluh darah arteri jantung
yang disebut pembuluh darah koroner. Terjadi penyumbatan akan berakibat pada
terhambatnya supply zat makanan terutama oksigen agar jantung tetap dapat
memompa darah ke seluruh tubuh tanpa henti sehingga akan terjadi
ketidakseimbangan antara masukan dan kebutuhan oksigen otot jantung yang
mengakibatkan kerusakan pada daerah yang terkena dan fungsinya akan
terganggu, untuk itu supply zat makanan dan oksigen dalam darah pun harus tetap
lancar karena jantung akan terus bekerja tanpa henti meski saat kita terlelap.
Ditandai dengan adanya endapan lemak yang terkumpul di dalam sel yang
melapisi dinding suatu arteri koroner dan menyumbat aliran darah. Endapan
lemak (plak atau ateroma) terbentuk secara bertahap dan tersebar dipercabangan
besar dari kedua arteri koroner utama, yang mengelilingi jantung dan
menyediakan darah bagi jantung. Proses pembentukan ateroma disebut
aterosklerosis. Ateroma bisa menonjol ke dalam arteri dan menyebabkan arteri
menjadi sempit. Jika ateroma terus membesar, bagian dari ateroma bisa pecah dan
masuk kedalam aliran darah di permukaan ateroma tersebut. Penyebab utama dari
iskemik miokard adalah penyakit arteri koroner yaitu angina (nyeri dada) dan
serangan jantung (infark miokard).

D. MANIFESTASI KLINIK
Angina pectoris merupakan manifestasi klinik yang sering dijumpai.
Manifestasi klinik yang lain adalah Angina stabil, Angina Prinzmetal, Angina tak
Stabil, Infark Miokard, Silent Myocardial Ischemic (SMI), Gagal jantung,
Disritmia cordis.

E. GEJALA
Gejala yang sering timbul pada IHD yaitu Angina, merupakan rasa tidak nyaman
atau rasa sakit pada dada. Rasa sakit ini timbul akibat berkurangnya suplai O2 ke
jantung. Kadang IHD tidadak menimbulkan gejala (silent ischemia). Gejala
penyerta seperti keringat dingin dan timbulnya rasa mual, sesak napas, perasaan
melayang dan pingsan (sinkop).
Ciri-ciri Angina:
Dada terasa tertekan oleh suatu benda berat atau seperti diremas. Hal ini
terasa hingga ke leher, lengan, perut, punggung atas.
Rasa sakit biasanya timbul jika sedang melakukan aktivitas atau sedang
dalam keadaan emosi tidak stabil. Rasa sakit ini dapat hilang dengan
beristirahat atau dengan pemberian Nitroglycerin.
Bila dilakukan pemeriksaan fisik dapat ditemukan hipertensi, pembesaran
jantung dan kelainan bunyi jantung dan bising jantung.
F. FAKTOR RESIKO
Merokok, berapapun jumlahnya
Kadar kolesterol total dan kolesterol LDL yang tinggi
Hipertensi
Kadar kolesterol HDL yang rendah
Diabetes Mellitus
Usia lanjut
Minuman alkohol

Selain itu terdapat pula faktor-faktor lain yang berhubungan dengan


meningkatnya resiko IHD. Faktor predisposisi adalah faktor yang memperbesar
resiko IHD yang diakibatkan oleh faktor-faktor resiko di atas. Faktor-faktor ini
adalah:
Obesitas (IMT > 25 mg/m2)
Obesitas abdominal (lingkar pinggang > 94 cm untuk pria, dan > 80 cm
untuk wanita; waist hip ratio > 0,9 untuk pria, dan 0,8 untuk wanita)
Kebiasan kurang bergerak/aktivitas fisik kurang
Riwayat keluarga menderita IHD pada usia muda ( < 55 tahun untuk pria
dan < 65 tahun untuk wanita)
Etnik tertentu
Faktor psikososial

Faktor resiko kondisional berhubungan dengan peningkatan resiko IHD


walaupun efek penyebab secara independen masih belum terbukti secara
meyakinkan. Faktor ini adalah:
Kadar trigliserida serum yang tinggi
Kadar homosistein serum yang tinggi
Kadar lipoprotein yang tinggi
Faktor protrombotik
Penanda inflamasi (peradangan)

G. PATOFISIOLOGI
IHD atau sering dikenal dengan angina pektoris adalah suatu kelainan
yang disebabkan oleh ketidakseimbangan supply dengan kebutuhan oksigen.
Oksigen dibutuhkan untuk proses sebagai berikut :
Utama :
1. Frekwensi jantung
2. Kontraktilitas
3. Tekanan dinding intramyocardial selama systole, dipengaruhi:
- Tekanan darah arteri (after load)
- Volume ventrikel (preload)
Minor :
1. Energi aktivasi
2. Metabolisme waktu istirahat
Supplai tergantung dari:
1. Jml aliran koroner/Coronary blood flowpenentu
2. Ekstraksi oksigen oleh otot jantung hampir maksimal pada keadaan
istirahat, shg cadangan sedikit untuk memenuhi kebutuhan yang
meningkat

Suplai menurun disebabkan oleh :


1. Penyempitan (spasme koroner)
2. Hambatan pembuluh darah arteri coroner (penyebab umum aterosklerosis)
H. TATALAKSANA TERAPI IHD
Tujuan Terapi
Terapi IHD memiliki tujuan jangka pendek yaitu mengurangi atau
mencegah gejala yang membatasi aktivitas dan mempengaruhi kualitas hidup.
Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah mencegah kejadian CHD seperti
infark miocard, aritmia dan gagal jantung dan meningkatkan harapan hidup
pasien. Fokus utamanya adalah mencegah terjadinya aterosklerosis melalui
modifikasi faktor risiko, penggunaan obat-obat yang mengurangi gejala seperti
nitrat, -bloker, calcium chanels bloker dan ranolazin.
Pemilihan terapi antiangina disesuaikan dengan jenis angina serta adanya
comorbid atau penyakit lain yang menyertai. Berikut ini adalah pilihan obat-obat
yang dapat digunakan untuk mengatasi angina :
1. Nitrat
Mekanisme kerja : Pemberian nitrat akan meningkatkan kadar nitrat dalam
tubuh naik, kemudian akan diubah menjadi nitrit oxida. Adanya nitrit oxida
menyebabkan pembentukan cGMP meningkat. cGMP memfasilitasi terjadinya
defosforilasi miosit light chain (serabut terang sel otot). Hal inilah yang
menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah yang berefek pada vasodilitasi
pembuluh darah. Vasodilatasi pembuluh darah dapat menurunkan workload
jantung sehingga kebutuhan oksigen turun. Nitrat efektif digunakan pada angina
stabil dan varian. Untuk serangan angina yang dipicu karena emosi maupun
aktivitas, sediaan sublingual atau spray merupakan first choice.
Obat-obatan golongan nitrat :
a. Gliseril trinitrate (nitrogliserin) : tablet 500 mcg atau spray 0,4 mg SL
setiap 3-5 menit sampaisakit berhenti atau jika efek samping
supervene (maksimal 3dosis)
b. Isosorbid dinitrat spray : 1-3 spray dari 1,25 mg ke dalam lubang
buccal ada interval 30detik ketika menahan nafas.
c. Isosorbid dinitrat : 5-10 mg tablet SL setiap 5-10 menit sampai rasa
sakit hilang.(Max 3 dosis dalam 15-30 menit).
d. Gliseril trinitrate (nitrogliserin) : awal 5mcg/ menit infusan IV.
Bertambah iv menjadi 5 mcg /menit, meningkat 10 mcg/min setiap 3-5
menit (max 200mcg/menit). Isosorbid dinitrate IV infusan 2-10
mg/jam IV.
Direkomendasikan berubah ke dosis dalam 24 jam selama gejala
dikontrol sesuai kebutuhan dalamrangka untuk mencegah toleransi.
Oral & topical
a. Isosorbid dinitrate
Pelepasan cepat : 10-40 mg per oral bid-qid
Pelepasan lambat : 20 mg per oral bid-tid atau 40 mg per oral sehari
sekali-bid
b. Isosorbid mononitrat
Pelepasan sedang : 20-40 mg per oral bid
Pelepasan lambat : 40-120 mg per oral sekali sehari
c. Nitroglycerin capsul : 2,5-7,5 mg per oral bid-tid
d. Nitroglycerin transdermal patch : 5-20 mg/24 jam patch digunakan tropical
sekali sehari periodepatch-on dari 12-16 jam & periode patch-off dari 8-12
jam.
Semua terapi nitroglycerin harus termasuk periode bebas nitrat (8-2 jam/hari)
untuk mencegah toleransi. Penggunaan sildenafil kontraindikasi pada pasien
yang mengkonsumsi nitrat. Gunakan dengan perhatian bagi pasien dengan
kegagalan RV.
2. Beta Bloker
Disebut antagononis beta-adrenoreseptor digunakan sebagian profilaksis
terhadap angina, dengan pilihan utama zat-zat kardioselektif atenolol dan
metoprolol. Semua beta-bloker harus dihindari oleh penderita asma , karena
dapat memprovokasi bronchospasm (kejang cabang tenggorok).
Mekanisme kerja:
Zat-zat ini memperlambat pukulan jantung (bradycardia, efek kronotop
negatif), sehingga mengurangi kebutuhan oksigen myocard. Juga digunakan pada
terapi interval. Disamping ini beta-bloker juga dapat meningkatkan peredaran
(perfusion) darah dari bagian yang kekurangan darah karena penurunan frekuensi
pukulan jantung (heart rate), memperpanjang waktu diastole dan demikian waktu
yang dibutuhkan bagi penyaluran darah koroner. Lagi pula mengikat diri secara
reversibel pada reseptor betaadrenergik dan dengan demikian memblok reaksi
atas impuls saraf simpatik atau katecholamin (nor/adrenalin, serotonin, dsb) dari
sirkulasi.
Blokade reseptor beta 1 menurunkan frekuensi jantung (efek kronotop
negatif), daya kontraksi (efek inotrop negatif) dan volume menit jantung.
Kecepatan penyaluran AV diperlambat dan TD diturunkan.
Blokade resetor beta 2 dapat menimbulkan bronchokontruksi dan
meniadakan efek vasodilatasi dari katecholamin terhadap pembuluh perifer.
Penggunaan Beta-Bloker pada:
1. Iskemi Heart Disease
- Menurunkan denyut jantung kontraktilitas dan tekanan darah, mengurangi
MV o2 dan kebutuhan oksigen pada pasien dengan usaha induksi angina.
Beta bloker tidak memperbaki suplai oksigen dan dalam contoh tertentu
tidak melawan dengan stimulasi alfa adrenergik yang dapat mengarah
pada vasokontriksi koroner.
- Beta bloker memperbaiki gejala sekitar 80% pasien dengan angina stabil
eksersional kronis, dan perhitungan objektif efek kemanusian terjadi
perbaikan lama waktu aktifitas fisik dan penundaan waktu dimana bagian
ST berubah dan terjadinya gejala awal atau terbatas. Blokade Beta
memungkinkan pasien angina membatasi terlebih dahulu gejala untuk
melakukan aktifitas fisik lebih dan akhirnya memperbaiki performa
kardiovaskular melalui efek latihan.
- Calon ideal untuk beta bloker termasuk pasien yang aktifitas fisiknya
menjadi penyebab utama serangan; pasien dengan komplikasi hipertensi,
supraventrikular aritmia, atau post IM-angina; dan pasien yang tidak sadar
karena kejadian anginal. Beta bloker dapat digunakan aman untuk angina
dan gagal jantung.
- Blokade beta efektif dalam angina eksersional kronis sebagai terapi
tunggal dan kombinasi dengan nitrat dan atau antagonis kanal kalsium.
Beta bloker merupakan obat golongan pertama pada angina kronis yang
membutuhkan terapi pemeliharaan setiap hari karena obat ini lebih efektif
dalam pengurangan kejadian iskemia diam dan aktifitas iskemia yang
memuncak di awal pagi dan perbaikan angka kematian setelah IM
gelombang Q daripada nitrat atau bloker kanal kalsium.
- Jika beta bloker tidak efektif atau tidak dapat di tolerir, maka terapi
tunggal dengan bloker kanal kalsium atau terapi kombinasi dapat
digunakan. Reflek takikardia dari nitrat dapat dilemahkan dengan terapi
beta bloker, membuat kombinasi ini berguna. Pasien dengan angina parah,
angina istirahat, atau angina varian dapat menjadi lebih baik diobati
dengan bloker kanal kalsium atau nitrat kerja lama.
- Dosis awal beta bloker seharusnya pada batas rendah tingkat dosis biasa
dan dititrasi terhadap respon. Pengobatan objektif mencakup penurunan
denyut jantung istirahat hingga 50-60 denyut/menit dan pembatasan
aktifitas fisik maksimal denyut jantung hingga 100 denyut/menit. Denyut
jantung dengan aktifitas fisik menengah seharusnya tidak lebih dari 20
denyut/menit diatas denyut jantung istirahat (atau 10% bertambah
melebihi denyut jantung istirahat).
- Terdapat sedikit bukti yang memberikan keuntungan tentang beta bloker.
Betabloker dengan waktu paruh lebih lama dapat diberikan kurang sering.
Tapi walaupun propanolol boleh diberikan dua kali sehari pada sebagian
besar pasien. Aktifitas stabilitas membran tidak relevan dalam pengobatan
angina. Aktifitas instrinsik simpatomimetik terlihat merugikan untuk
pasien dengan angina istirahat atau parah karena pengurangan denyut
jantung akan diminimalisir, untuk itulah terjadi pembatasan dalam
MVo2.Beta bloker kardio selektif dapat digunakan pada beberapa pasien
untuk meminimalisir efek samping seperti bronkospasmus, kaludikasi
intermiten, dan disfungsi seksual. Kombinasi beta bloker dan blokade alfa
dengan labetolol dapat berguna pada pasien dengan cadangan ventrikular
kiri (VK) kecil.
- Efek samping blokade Beta termasuk hipotensi, gagal jantung, bradikardi,
blokade jantung, bronkospasmus, vasokontriksi perifer dan klaudikasi
intermiten, perubahan metabolisme glukosa, penat (fatigue), rasa tidak
enak (malaise), dan depresi. Penarikan obat tiba-tiba pada pasien angina
berhubungan dengan peningkatan keparahan dan angka kejadian sakit dan
IM. Penurunan terapi bertahap lebih dari sekitar 2 hari seharus dapat
meminimalisir efek reaksi penarikan obat jika terapi dihentikan.
2. Angina stabil kronis
Berdasarkan efek kronotop negatifnya yang menyebabkan
dikuranginya kebutuhan oksigen jantung pada exertion, hawa dingin dan
emosi. Secara sekunder juga penyaluran darah melalui pembuluh koroner
berkurang.
Pilihan obat hipertensi pada penderita dengan gangguan lain dan
beberapa kombinasi kombinasi yang dianjurkan.

Bila hipertensi disertai : Obat yang dianjurkan:


Diabetes tipe-II ACE I + beta bloker
Gagal jantung Diuretik, b-bloker atau ACE I
Angina pectoris Beta bloker atau ca antagonis
Retinopati diabetis ACE I atau ATII-reseptor bloker
Setelah infark jantung Beta bloker atau ACE I
Lansia dng TD sistolis Terapi standard sama, tetapi dengan dosis awal
tinggi lebih rendah (menghindari efek samping)
Kombinasi obat yang dianjurkan :
- Diuretik tiazid+beta-bloker, ACE I atau AT II Reseptor bloker.
- Antagonis- Ca (dihidropiridin)+beta bloker, ACE-Inhibitor atau ATII-
reseptor- bloker.
Pada tabel di atas praktis semua beta bloker dapat digunakan pada
angina, kecuali zat-zat dengan efek blokade alfa1, labetolol dan carvediol,
juga esmolol. Zat-zat dengan Intrinsic Simpatomimetik Activity (ISA),
antara lain pindolol dan Alprenolol, kurang layak digunakan pada angina
berat berhubung penurunan frekuensi jantung dan efeknya dikurangi oleh
aktifitas simpatik instrinsiktnya. Untuk obat-obat tersendiri,
antihipertensinya. Dapat dikombinasi dengan obat-obat angina lainya.
Pada angina varian, kerjanya tak konstan, yaitu dapat positif dan
negatif, maka umumnya lebih disukai antagonis kalsium.
3. Gangguan ritme
Antara lain fibrilasi dan flutter serambi, tachycardia
supraventikuler. Terutama sebagai obat tambahan, bila glikosida jantung
tunggal kurang menghasilkan efek. Beta bloker dianggap antiaritmika
kelas II, kecuali sotalol yang termasuk kelas III. Sotalol adalah Derivat
sulfonanilida merupakan beta bloker satu-satunya yang berkasiat
antiaritmia kelas III. Berhubung efek sampingnya lebih ringan daripada
amiodaron, maka zat ini lebih disukai pada terapi aritmia serambi dan
bilik. Disamping itu, sotalol juga digunakan juga digunakan pada
hipertensi dan angina pektoris. Tidak berdaya lokal anestesi, juga tidak
memiliki ISA atau sifat kardio selektif.

3. Calcium Channel Blocker


Mekanisme Kerja:
Menghambat masuknya ion kalsium ke dalam slow channel atau daerah
sensitif tegangan pada pembuluh darah otot polos dan miokardium pada
saat depolarisasi
Menghasilkan relaksasi otot polos pembuluh darah koroner dan
vasodilatasi koroner
Meningkatkan oksigenasi miokardial pada pasien dengan angina
vasospastik
Memperlambat otomatisitas dan konduksi nodus AV.

Farmakokinetik
Onset Of Action Oral : efek puncak :1-2 jam ; durasi 6-8 jam. IV : efek
puncak : 1-5 menit ; durasi 10-20 menit. Ikatan protein : 90%, Metabolisme : di
hati ; extensive first pass effect, Bioavaibilitas : oral : 20-35% Waktu paruh : bayi
: 4,4-6,9 jam dewasa : dosis tunggal 2-8 jam meningkat sampai 12 jam dengan
dosis ganda; waktu paruh meningkat pada pasien sirosis hepatis. Eliminasi : 70%
diekskresi melalui urin (3-4% dalam bentuk obat tidak berubah) dan 16% melalui
feses.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap verapamil atau komponen lain dalam sediaan,
disfungsi ventrikular kiri parah, hipotensi (tekanan sistolik < 90 mmHg),
syok kardiogenik, AV blok derajat II dan III, SA block, riwayat gagal
jantung atau gangguan fungsi ventrikel kiri, fibrilasi atrium.
Efek samping:
a. Kardiovaskuler: bradikardi; AV blok derajat I, II, dan III; gagal jantung
kongestif , hipotensi , edema perifer, hipotensi simptomatik
b. SSP : pusing / nyeri kepala ringan, letih.
c. Gastrointestinal: konstipasi, mual.
Dosis
Anak :
Oral 1-5 thn 4-8 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis terbagi atau 40-80 mg tiap 8
jam. > 5 thn 80 mg tiap 6-8 jam.
Dewasa (pada SVT):
Intravena 2.5-5 mg (selama 2 menit), dosis kedua 5-10 mg (~0,15mg/kg
BB) dapat diberikan 15-30 menit setelah dosis awal jika pasien toleran
tetapi tidak merespon dosis inisial.

Terapi CCB pada IHD:


Strategi terapi pada iskemia yang disertai keluhan nyeri juga efektif untuk
SMI. Betabloker, CCB, dan nitrat pada dosis yang dapat mengurangi beban
iskemia juga dapat mengurangi SMI. Betabloker cenderung lebih efektif
mengurangi episode silent iskemia dibandingkan CCB. Kemampuan betabloker
dalam mencegah aritmia dan cardiac remodeling merupakan hal penting. Pada
penelitian Atenolol Silent Ischemia Trial (ASIST) yang mengevaluasi efek
atenolol 100 mg dibandingkan plasebo pada pasien dengan SMI. Penelitian ini
menunjukkan penurunan beban iskemik pada Holter monitoring yaitu
memperpanjang kejadian bebas iskemia. Kombinasi CCB dihidropiridin long-
acting bersama betabloker terbukti lebih superior dibandingkan pemberian tunggal
masing-masing agen dalam mengurangi iskemia. Pada pasien yang kontraindikasi
terhadap betabloker dapat dipertimbangkan pemberian kombinasi CCB
dihidropiridin long-acting bersama nitrat long-acting. Studi Circardian Anti
Ischemia Program in Europe (CAPE) II menunjukkan amlodipin (10 mg/hari)
ditambah atenolol (100 mg/hari) terkait dengan berkurangnya iskemia ambulatoar
dibandingkan extended release diltiazem (300 mg/hari) ditambah isosorbid
mononitrat (100 mg/hari).
4. Agen antiplatelet
Mekanisme antiplatelet:

Trombosit/ platelet memainkan peran utama dalam patofisiologi ACS.


Secara khusus, platelet mempengaruhi siklus aterosklerosis pada tahap pemecahan
plak pecah di mana platelet menjadi aktif, membentuk agregat, dan merangsang
pembentukan trombus yang kemudian mengakibatkan ACS.
Tromboksan adalah aktivator platelet yang paling baik. Dan, Aspirin
bekerja dalam menghambat siklooksigenase (enzim yang bertanggung jawab
untuk memproduksi tromboksan) sehingga dapat menghambat aktivasi dan
agregasi trombosit.
Pada pasien dengan angina stabil atau angina tidak stabil, aspirin telah
secara konsisten terbukti mengurangi risiko mayor pada kejadian cardiovaskuler,
terutama MI (miocard infark).
Terapi antiplatelet dengan aspirin harus dipertimbangkan untuk semua
pasien tanpa kontraindikasi, terutama pada pasien dengan riwayat infark miokard.
Aspirin dosis 75 sampai 325 mg sehari-hari telah terbukti berfungsi sebagai
cardioprotective. Jika aspirin kontraindikasi (misalnya alergi terhadap aspirin,
penyakit ulkus peptikum aktif, atau pendarahan internal aktif) atau tidak dapat
ditoleransi oleh pasien, agen antiplatelet lain seperti clopidogrel harus
dipertimbangkan. Clopidogrel bekerja dengan menghambat adenosin difosfat
(ADP) yaitu enzim yang bertanggung jawab untuk menginduksi glikoprotein IIb /
IIIa dari trombosit (yang terlibat dalam proses agregasi melalui siklus fibrin).
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa kombinasi terapi antiplatelet
mungkin sinergis dalam mengurangi risiko IHD. Pada pasien dengan ACS,
kombinasi aspirin dan clopidogrel 75 mg setiap hari selama 9 bulan terbukti lebih
efektif daripada pemberian aspirin saja dalam mengurangi risiko kematian, MI,
dan stroke. Kombinasi ini juga mencegah komplikasi yang mengikuti PCI
(Percutaneous Coronary Intervention).
Dokter dari The American College of Chest merekomendasikan kombinasi
aspirin dan clopidogrel selama 9 sampai 12 bulan pada pasien IHD yang memiliki
riwayat PCI. Durasi terapi kombinasi (aspirin dan klopidogrel) untuk PCI
terisolasi yang direkomendasikan adalah sebagai berikut :
Setidaknya 2 minggu untuk penempatan stent bare metal.
Setidaknya 2 sampai 3 bulan untuk sirolimus-eluting penempatan stent.
Setidaknya 6 bulan setelah paclitaxel-eluting penempatan stent.

Mekanisme kerja Aspirin:


Mekanisme kerja Clopidogrel:

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2006, Pharmaceutical Care Untuk Pasien Penyakit Jantung Koroner
:Fokus Sindrom Koroner Akut, Ditjen Binfar dan Alkes Departemen
Kesehatan : Jakarta
Dipiro, Joseph T.; et al, Pharmacotherapy principles and Practice, 891-897,
McGraw-Hill Companies : USA.
ISFI. Iso Farmakoterapi.2008;136-137

Talbert,R.L., 2008, Ischemic Heart Disease dalam Dipiro et.al : Pharmacotherapy-


A Pathophysiologic Approach, 7th ed, 2008, Mc Graw Hill
Canpantes,Inc:United State Of America.
Tan Hoan Tjay. Kirana Rahardja. Obat-obat penting 2007; 602-603

Wells, Barbara G.; Dipiro, Joseph T.; Schwinghammer, Terry L.; and Dipiro,
Cecily V., Pharmocotherapy Handbooks 7th edition, 1-8, McGraw-Hill
Companies : US
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1085929
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384811001733
http://www.docstoc.com/docs/48038266/Ischemic-HD-I-Ischemic-Heart-Disease-
I-and-II-arrhythmia
http://www.docstoc.com/docs/104849866/Ischemic-Heart-Disease

FORM PEMANTAUAN PENGOBATAN PASIEN


1. Identitas pasien
Nama Pasien : Tn. M Umur : 56 th
Tgl masuk : 21-11-2012 Tgl keluar : 26-11-2012

2. Kondisi pasien

Keluhan utama Riwayat penyakit


Nyeri dada keluarga
sesak _
berkeringat
Diagnosis Riwayat pengobatan
pasien
MCI inferior (IHD) _

Riwayat penyakit pasien Riwayat alergi


obat/makanan
_
_

3. Hasil Pemeriksaan

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Tekanan darah 147 / 91 90-119 / 60-79 mmHg


o
Suhu 36,4 36 - 38 C
nadi 146 60 - 100 kali/menit
pernafasan 30 16 - 20 Kali/menit
4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 13 13 - 16 g/dl
Leukosit 22,250 5.000 10.000 /l
Trombosit 391.000 200.000 400.000 /l
Hematokrit 40 36 - 48 %
GD puasa 115 60 110 mg/dl
Natrium 137 136 145 mmol/l
Kalium 3,8 3,5 5,0 mmol/l
Chlorida 110 98 106 mmol/l
Calcium ion 1,32 7,6 11,0 mg/dl
Kreatinin konose-ck 251 30 - 190 /l
Isoenzimnya CK-MB 34 <25 /l
Troponin 250 negatif
EKG ST-Elevasi

5. Terapi

a. Cedocard 5 mg SL

b. Infuse RL 500 ml/24 jam

c. CPG 1x75 mg

d. Cardio aspirin 1x100 mg

e. ISDN drip 0,5 mg/jam

f. Lipitor 1x40 mg

g. Alganax 1x0,25 mg

h. Aristra 1x2,5 mg

i. Rantin 2x1 amp

j. O2 3lt/menit

k. Ceftriaxon 1x2 gram (menggunakan kateter)

Kondisi pulang : tensi 150/100 mmHg obat ditambah norvask


6. DRP yang terjadi

t DRP ()
DRP Penilaian Rekomendasi Keterangan
a Ya Tidak
1Indikasi
0(standar
1 terapi,
symptom): Adanya TD Pasien perlu Monitoring
pasien tinggi mendapatkan tekanan darah
-Indikasi tanpa 147/91 mm obat golongan pasien dan
obat. Hg dan ACEi/ARB 24 ESO
belum jam setelah
mendapatkan gejala muncul.
terapi untuk ACEi yang
menurunkan dapat digunakan
TD antara lain
Obat yang captopril dosis
dapat
awal 6,25 mg
digunakan
adalah acei selanjutnya 12,5
atau arb
mg 3x sehari
(ESC,Guidlin
e 2012) dan dapat Monitoring
ditingkatkan EKG, BP,
menjadi 25 mg, count blood
3 x sehari (DIH, cell, dan site
Pada pasien 2008) bleeding
dengan
STEMI (ST-
elevasi Dosis
miokard
streptokinase
infark)
dimana adalah 1,5 juta
pasien tidak
unit secara IV
mempunyai
riwayat dalam tempo
pendarahan
30-60menit.
intrakranial
dan stroke (ESC,Guidline
pemberian
2012)
fibrinolitik
-Obat tanpa agent perlu
dilakukan,
indikasi.
salah satu
contohnya
adalah
streptokinase
(ESC,Guidlin
e 2012)

Tidak ada
indikasi
untuk
penggunaan
Alprazolam
karena pasien
tidak
mengeluhkan
sulit tidur
sehingga
Dapat
sebaiknya
Alprazolam digunakan
tidak
apabila pasien
digunakan.
mengeluhkan
sulit tidur
Tidak ada
indikasi
untuk
penggunaan
ranitidin
karena pasien
tidak
mengeluhkan
dan tidak ada
riwayat tukak
lambung.

Namun
mungkin
karena pada
terapi ini
pasien juga
diresepkan
aspirin, maka
untuk
pencegahan
terjadinya
tukak lambung
digunakan
ranitidin. jadi,
sebaiknya
ranitidin
diberikan jika
pasien
mengeluhkan
tukak
lambung.

Pilihan terapi:
-Tidak2 sesuai
referensi

-Tidak sesuai
kondisi pasien
Dosis
-Over
3 dosis

-Under dosis
Pemberian Dosis awal
aspirin
dosis
ditngkatkan
cardioaspirin menjadi 150
mg/hari
(aspirin)
(ESC,Guidline
sebesar 100 2012)
mg/hari,
kurang, dosis
yang
direkomendasi
kan pada
pemberian
awal adalah
150 mg -300
mg/hari, dan
untuk terapi
maintenance
baru diberikan
dengan dosis
rendah yaitu
75 mg-
100mg/hari
(ESC,Guidline
2012)

Kontraindikasi - - -
4
Reaksi Obat DAPT (dual Pemberian obat -
anti platelet PPI dan durasi
Merugikan
5
therapy) antara pemberian obat
(ROM)/Efek aspirin dan (9-12 bulan)
klopidogrel (ESC,Guidline
Samping Obat
meningkatkan 2012)
(ESO) resiko
terjadinya
bleeding
(ESC,Guidline
2012)
pasien sudah a
fondaparinux
mendapatkan
tidak perlu
clopidogrel diberikan,karen
a pasien sudah
dan aspirin
mendapatkan
sebagai terapi kombinasi
aspirin dan
antiplateletnya
clopidogrel.
. Penambahan
fondaparinux
Na dapat
meningkatkan
resiko
terjadinya
pendarahan.
Interaksi:
a. Obat-Obat
6 Monitoring
Adanya Durasi
DAPT (dual pemberian perlu penggunaan
anti platelet dibatasi, yaitu
obat.
therapy) 9-12 bulan, dan
antara aspirin apabila
dan diperlukan
klopidogrel penggunaan
meningkatka yang lebih dari
n resiko itu, dapat
terjadinya diberikan obat
bleeding golongan PPI
(ESC,Guidline contohnya,
2012) pantoprazol
dengan dosis
40mg/hari -
(ESC,Guidline
b. Obat-
2012)
makanan

- -
Inkompatibilitas - - -
7
Inkompliance - - -
8
PROFIL OBAT

1. Cedocard 5 mg SL
Komposisi : Isosorbit dinitrat
Indikasi : angina pektoris, profilaksis serangan angina pada penyakit koroner
kronik, kelainan angina setelah infark miokard & gagal jantung.
Dosis : serangan angina akut 1 tab, profilaksis 1-2 tab3-4x/hari. Pencegahan
serangan nokturnal 1-2 tab sblm tidur
Pemberian : berikan pada saat perut kosong jam sebelum makan
KI : anemia berat, hipotensi, syok kardiogenik
Perhatian : glaukoma. Dapat terjadi toleransi & toleransi silang pada dengan
nitrat dan nitrit lainnya. Ibu hamil dan anak
ES : sakit kepala, hipotensi postural, mual
IO : meningkatkan efek hipotensi dengan antihipertensi
US FDA Preg Cat : C
2. Infuse RL 500ml/24 jam
Komposisi : per 1000ml Na 130 meq/L, Cl 109 meq/L, K 4 meq/L, Ca 2,7 meq/L,
lactate 28 meq/L, (NaCl 6 g, KCL 0,3 g, CaCl2 0,2 g, Na lactate 3,1
g, water for injection 1000ml). Osmolaritas 273 mOsm/L
Indikasi : terapi untuk mengatasi deplesi volume berat saat tidak dapat
diberikan rehidrasi oral
Dosis : tergantung individual
KI : hipernatremia
IO : preparat K & Ca
3. CPG 1x75 mg
Komposisi : Clopidogrel
Indikasi : menurunkan kejadian trombotik pada infark miokard yg belum lama
terjadi, stroke atau penyakit perifer ; sindrom koroner akut
Dosis : infark miokard yang belum lama terjadi, stroke atau penyakit arteri
perifer 75 mg 1x/hr. Angina tidak stabil atau infark miokard non
gelombang Q dosis muatan 300 mg, lalu 75 mg 1 x/hr. Harus
digunakan dalam kombinasi dengan aspirin (75-325 mg 1 x/hr)
Pemberian : diberikan bersama atau tanpa makanan
KI : perdarahan patologis aktif, tukak peptik, atau perdarahan intrakranial
Perhatian : pasien yang mengalami peningkatan resiko perdarahan misalnya
trauma, pembedahan, gangguan GI, gangguan hati berat, ggn ginjal
berat, laktasi
ES : astenia, demam, perdarahan GI & intrakranial; hematom ; anemia;
neutropenia berat, trombositopenia, mual, nyeri abdomen, dispepsia,
gastritis, konstipasi, diare, tukak peptik, lambung & duodenum; ggn
kulit & jaringan ikat;
IO : aspirin, AINS, warfarin, fenitoin
US FDA Preg Cat : B
4. Cardio Aspirin 1x100 mg
Komposisi : Aspirin
Indikasi : mengurangi resiko trombosis koroner lebih lanjut selama fase
pemulihan dr infark miokard. Kurangi resiko kesakitan &/ serangan
infark miokard pada pasien dengan riwayat infark miokard atau
angina pektoris tidak stabil. Cegah trombosis setelah operasi pintas
aortokoroner. Kurangi resiko berulangnya serangan iskemik sepintas
(TIA) & stroke pd pasien dgn TIA
Dosis : 100 mg/hr. Mengurangi resiko morbiditas & mortalitas pada pasien
dengan infark miokard sebelumnya, serta mengurangi resiko stroke
pada pasien dengan serangan iskemik sepintas (TIA) 100-300mg/hr
Pemberian : setelah makan. Telan utuh bersama air, lebih dianjurkan untuk
diberikan dengan air minum yang banyak sblm makan
KI : tukak lambung, tukak duodenum, pendarahan
Perhatian : pasien yang mendapat terapi antikoagulan, defisiensi G6PD, asma,
hipersensitif terhadap salisilat atau AINS lain, gejala ggn lambung
atau duodenum kronik atau berulang, ggn ginjal atau hati. Hamil dan
laktasi
ES : nyeri lambung, rasa panas terbakar, mual, pendarahan GI. Jarang,
reaksi hipersensitif, trombositopenia
IO :antikoagulan, kortikosteroid, sulfonilurea, metotreksat
US FDA Preg Cat : C; D jika dosis aspirin digunakan pada trismester 3
5. Lipitor
Komposisi : Kalsium atorvastatin 10 mg; 20 mg; 40mg
Indikasi : Pelengkap diet untuk menurunkan kolesterol total, LDL-kolesterol,
apolipoprotein B dan trigliserida pada hiperkolesterolemia,
hiperlipidemia
Kontra Indikasi : Hipersensitif, penyakit hati, wanita hamil dan menyusui
Perhatian : Diet, olah raga dan penurunan BB diperlukan agar dapat memberikan
hasil yang optimum, dapat meningkatkan keratin fosfokinase dan
transaminase
Efek Samping : Secara umum ditoleransi dengan baik, efek samping ringan dan
sementara yang sering terjadi yaitu dyspepsia, nyeri perut, sakit
kepala, mual, diare, mialgia
Dosis : Pasien harus berada pada diet standar penurunan kolesterol, dan
terus melakukan diet selama pengobatan.
Dosis awal umumnya : sehari 10 mg; dosis maksimum, sehari 80 mg
6. Alganax
Komposisi : Alprazolam 0,25 mg; 0,50 mg; 1 mg
Indikasi : Ansietas, ansietas yang berhubungan dengan depresi, gangguan panic
dengan atau tanpaagoraphobia
Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap benzodiazepine, penderita glaucoma sudut
sempit akut, penderita insufisiensi pulmonary akut
Dosis : Ansietas : Dosis awal 0,75-1,5 mg dalam dosis terbagi; dosis lazim,
sehari : 0,5-4,0 dalam dosis terbagi.
7. Arixtra
Komposisi : Fondaparinuks Na.2,5 mg
Indikasi : Pencegahan tromboembolik vena pada pasien bedah tulang

8. Rantin
Komposisi : Ranitidin Hcl setara rainitidin 150mg; 300mg/tab; 50mg/ml injeksi
Indikasi : Ulkus lambung termasuk yang sudah resisten terhadap simetidin,
ulkus duodenum, hipersekresi asam lambung pada sindrom Zollinger
Ellison
Perhatian : Pengobatan dengan ranitidin dapat menutupi gejala karsinoma
lambung, tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan anak
Dosis : Dewasa : Sehari 2x1 tab pagi dan malam sebelum tidur. Pada sindrom
Zollinger Ellison : Dosis dapat ditingkatkan sampai 900 mg/hari.
Bila ada gangguan ginjal : sehari 1x 1/2 tab pada malam hari. Pada
lansia dosis dikurangi
9. O2 ( Oksigen )
Komposisi : O2
Indikasi : Pasien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah,
pasien dengan kenaikan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap
keadaan hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya
pernafasan, pasien dengan peningkatan kerja miokard, dimana
jantung berusaha untuk mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan
laju pompa jantung yang adekuat yaitu : sianosis, hipovolemi,
perdarahan, anemia berat, keracunan Co, asidosis, selama dan
sesudah pembedahan, pasien dengan keadaan tidak sadar.
10. Ceftriaxon
Komposisi : Seftriakson Na 1 gram
Indikasi : Infeksi yang , disebabkan oleh bakteri pathogen pada saluran napas,
THT, sepsis, meningitis, tulang, sendi, dan jaringan lunak, intra
abdominal, genital, profilaksis periopertif, dan infeksi pada pasien
dengan gangguan kekebalan tubuh.
Dosis : Dewasa dan anak > 12 thn dan anak dengan BB > 50kg : sehari 1x1-2
g, dapat dinaikkan sampai sehari 4g. Dosis IV 50 mg/kg/BB atau
lebih, harus diberikan melalui infuse paling cepat 30 menit.