Anda di halaman 1dari 16

KASUS KECIL

LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK


NORMOSITIK, GASTRITIS ANTRUM, VARISES ESOFAGUS GRADE III,
SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA, DM TIPE2, KARDIOMEGALI DAN
HIPERTENSI DIASTOLIK

Oleh:
Fitri Febrianti R G99142099
Yohanes Cakrapradipta W G99142100
Selvia Anggraeni G99142101
Riko Saputra G99142102

Residen Pembimbing

dr. Ilham Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AKARTA
2016

0
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 45 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK


NORMOSITIK, GASTRITIS ANTRUM, VARISES ESOFAGUS GRADE III,
SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA, DM TIPE2, KARDIOMEGALI DAN
HIPERTENSI DIASTOLIK

Oleh :
Fitri Febrianti R G99142099
Yohanes Cakrapradipta W G99142100
Selvia Anggraeni G99142101
Riko Saputra G99142102

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(Dr. Sugiarto, dr., Sp.PD-KEMD, FINASIM)

1
STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. B
No. RM : 01330252
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun
Alamat : Mojosongo, Surakarta
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 18 Juni 2016
Tanggal dikasuskan : 19 Juni 2016

B. Data Dasar:
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 19 Juni 2016.

Keluhan Utama:
Badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari sebelum masuk
rumah sakit. Badan lemas dirasakan tiba-tiba dan di rasakan di seluruh tubuh.
Lemas terus menerus. Lemas terutama dirasakan saat beraktifitas berat dan
berkurang saat beristirahat. Sebelum lemas, pasien tiba-tiba muntah darah.
Muntah darah warna merah segar. Muntah darah 3x setiap harinya dan
sebanyak -1 gelas belimbing setiap kali muntah. Muntah darah dirasakan
terus menerus. Muntah darah disertai BAB hitam. BAB hitam encer seperti
petis dan berbau amis. BAB hitam di rasakan terus menerus.
Selain lemas pasien juga mengeluhkan pusing berkunang-kunang yang
dirasakan hilang timbul sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing
dirasakan hilang timbul dan berkurang saat istirahat.
Pasien sering merasa mual Keluhan dirasakan sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan mual dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan
terutama saat terlambat makan dan berkurang dengan pemberian makanan.

2
Pasien juga merasakan nyeri perut. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut seperti di tusuk-tusuk dan terutama di
rasakan pada perut kiri atas dan ulu hati. Keluhan nyeri perut dirasakan hilang
timbul. Keluhan dirasakan terutama saat terlambat makan dan berkurang
dengan pemberian makanan.
Buang air kecil 8-10 x/hari, berwarna kuning jernih, tidak nyeri, tidak
panas dan tidak berpasir. Buang air besar 1x/hari, tidak ada darah maupun
lendir, serta tidak ada lendir.
Pasien menderita diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu. Pada waktu
pasien sering merasakan lemas terus-menerus yang tidak berkurang dengan
istirahat dan pemberian makan disertai dengan keluhan penurunan berat badan
tanpa sebab yang jelas. Pasien merasakan rasa haus yang berlebihan yang
ditandai dengan minum sekitar 12 gelas belimbing/hari. Pasien juga merasakan
cepat lapar dimana pasien makan sekitar 5x/hari dengan porsi yang lebih
banyak dibanding biasanya disertai cemilan-cemilan 3-4x/hari. Pasien juga
merasa sering berkemih sebanyak 14-16x/hari. Pasien juga sering terbangun
pada malam hari karena gangguan berkemih ini. Pasien memeriksakan diri ke
dokter dan diberikan obat awalnya hanya metformin dan glibenklamid. Namun
sekitar 1 tahun ini pengobatan diganti insulin karena target gula darah tidak
tercapai dan kondisi tubuh sering merasa lemas.
Pasien pernah menjalani tindakan endoskopi sebanyak 3x dan
didiagnosis dengan varises esofagus dan gastritis. Saat ini pasien juga akan
menjalani tindakan endoskopi yang ke IV.

Riwayat Penyakit Dahulu


Onset/
Penyakit Keterangan
Kronologis
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Mondok di RSDM
sebanyak 4x. 1x
karena sirosis hepatis
Riwayat Mondok (+)
dan gastritis antrum.
3
3x karena endoskopi
dan sklero terapi.
Riwayat Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis Keterangan


Riwayat sakit jantung Disangkal
Ibu dan Kakak
pasien.
Keduanya
Riwayat diabetes (+)
meninggal
karena infeksi
ulkus pada kaki
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat alergi Disangkal

Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Makan-minum Makan 4-5 kali sehari porsi sedang.
Berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi
tempe/ telur. Minum 5-7 gelas/ hari
@200cc.

4
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien tinggal bersama istri dan
anaknya. Pasien berobat dengan fasilitas BPJS Kesehatan.

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 13 Juni 2016 (Dalam perawatan hari ke 1)
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis, GCS
E4/V5/M6
2. Tanda vital
Tensi : 130/90 mmHg
Nadi : 96x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
Frekuensi nafas : 20x /menit
Suhu : 36,5 0C
VAS : 2, tampak sakit ringan
3. Status gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 160 cm

IMT : 19,5 kg/m2

Kesan : normoweight
4. Kulit : warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering
(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus
(-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi
(-), ulserasi (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)
10. Leher : JVP tidak meningkat = R+3 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-),
leher kaku (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, pembesaran
kelenjar getah bening aksila (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak

5
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI, 2 cm
lateral linea medioclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC VI 2 cm lateral linea
midclavicularis sinistra
- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan melebar ke caudolateral
Auskultasi : bunyi jantung I-II, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut paru
hepar.
- Kiri : sonor, redup sesuai batas paru jantung pada SIC VI 2cm
lateral linea medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri :Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak
mendatar
- Dinamis : pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan =kiri
Perkusi

6
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru (+),
krepitasi (-)
- Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus di basal paru (+),
krepitasi (-)

13. Abdomen
Inspeksi : dinding perut lebih tinggi di banding dinding dada, scar (-),
striae (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal 16 x/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (+), undulasi (+), NKCV (-) , liver span 5
cm, perkusi area troube redup
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien sulit
dievaluasi

14. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem
_ _

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium Darah (18 Juni 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 10,0 g/dl 12.1 17.6
Leukosit 4,7 ribu/ul 4.5 11.0
Hematokrit 23 % 33 45
Trombosit 98 ribu/ul 150 450
Eritrosit 2,52 juta/ul 4.50 - 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 86.2 fL 80-100
MCH 30 Pg 27-32
MCHC 34.8 g/dL 32-36

7
HEMOSTASIS
PT 15,7 Detik 10-15
aPTT 27,9 Detik 20-40
INR 1,330
KIMIA
GDS 158 mg/dl 60 140
SGOT 11 u/l <35
SGPT 11 u/l <45
Albumin 2,0 g/dL 3.2-4.6
Ureum 28 mg/dl <50
Kreatinin 1,3 mg/dl 0.6 1.1
ELEKTROLIT
Natrium darah 136 mmol/L 132-146
Kalium darah 3,8 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1,18 mmol/L 1,17-1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive

B. Laboratorium Darah (20 Juni 2016)


Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
HbA1C 7,5 % 4,8-5,9
Glukosa Darah
162 mg/dl 70-110
Puasa
Glukosa 2 jam PP 170 mg/dl 80-140
SGOT 17 u/l <35
SGPT 8 u/l <45
Bilirubin Total 1,40 mg/dl 0,00-1,00
Albumin 3,0 g/dL 3.2-4.6
Kolesterol Total 128 mg/dl 50-200
Kolesterol LDL 76 mg/dl 97-202
Kolesterol HDL 32 mg/dl 30-64
Trigliserida 98 mg/dl <150
Anti HBc total Negatif
HbeAg Non reactive
Anti HCV Non reactive

C. Endoskopi (25 Mei 2016)


Esofagus: Tampak varises esofagus grade III, BC (+), CRS (-), dilakukan STE
pada jam 1,3,5,7,9,11
Gaster: Tampak mukosa hiperemis pada antrum, skin snake appearance (-),
tampak varises kardio-fundus dengan CRS (+)
Duodenum: mukosa dan lumen dalam batas normal
Kesimpulan: varises esofagusgrade III post STE III dan Gastritis antrum

8
D. USG Abdomen (25 Februari 2016)
Hepar: Bentuk dan ukuran normal, permukaan tidak rata, tepi tumpul,
echogenitas hiperechoic, parenkim hepar homogen, vena hepatika tidak melebar
dan vena tidak melebar, ductus billier normal, massa atau nodul negatif.
Gallbladder: Bentuk dan ukuran normal, permukaan rata, dinding menebal,
sludge (-), batu (-)
Pankreas: sulit dinilai (tertutup gas saluran cerna)
Lien: bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata, dinding tidak menebal,
parenkim homogen, vena lienalis tidak melebar
Ginjal: Ren kanan ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks dan
medulla jelas, tidak ada batu dan massa
Ren kiri ukuran normal, SPC tidak melebar, batas korteks dan medulla jelas,
tidak ada batu dan massa
Lain-lain: Ascites (+) efusi pleura (+)
Kesan: Gambaran sirosis hati dengan hipertensi porta
IV. RESUME

9
1. Keluhan utama:
Lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Badan lemas dirasakan tiba-tiba dan di rasakan di seluruh tubuh. Lemas terus
menerus. Lemas terutama dirasakan saat beraktifitas berat dan berkurang saat
beristirahat. Sebelum lemas, pasien tiba-tiba muntah darah. Muntah darah warna
merah segar.Muntah darah 3x setiap harinya dan sebanyak -1 gelas belimbing setiap
kali muntah. Muntah darah dirasakan terus menerus. Muntah darah disertai BAB
hitam. BAB hitam encer seperti petis dan berbau amis. BAB hitam di rasakan terus
menerus.
Selain lemas pasien juga mengeluhkan pusing berkunang-kunang yang dirasakan
hilang timbul sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing dirasakan hilang
timbul dan berkurang saat istirahat.
Pasien sering merasa mual Keluhan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan mual dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan terutama saat
terlambat makan dan berkurang dengan pemberian makanan.
Pasien juga merasakan nyeri perut. Keluhan dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri perut seperti di tusuk-tusuk dan terutama di rasakan pada perut
kiri atas dan ulu hati. Keluhan nyeri perut dirasakan hilang timbul. Keluhan dirasakan
terutama saat terlambat makan dan berkurang dengan pemberian makanan.
Pasien menderita diabetes melitus sejak 20 tahun yang lalu. Pada waktu pasien sering
merasakan lemas terus-menerus yang tidak berkurang dengan istirahat dan pemberian
makan disertai dengan keluhan penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas. Pasien
merasakan rasa haus yang berlebihan yang ditandai dengan minum sekitar 12 gelas
belimbing/hari. Pasien juga merasakan cepat lapar dimana pasien makan sekitar
5x/hari dengan porsi yang lebih banyak dibanding biasanya disertai cemilan-cemilan
3-4x/hari. Pasien juga merasa sering berkemih sebanyak 14-16x/hari. Pasien juga
sering terbangun pada malam hari karena gangguan berkemih ini.
2. Pemeriksaan fisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 160/90 mmHg, HR 96x/ menit, RR 20 x
/menit, temp 36,50C. BB 50 kg, TB 160 cm, IMT 19,5 kg/m2.. Pemeriksaan Cor:
Ictus cordis teraba di SIC VI 2cm LMCS, batas jantung melebar ke caudolateral.
Pemeriksaan Abdomen: dinding perut lebih tinggi di banding dinding dada ,
undulasi (+), pekak alih (+) liver span 5 cm, perkusi area troube redup, nyeri
tekan epigastrium
3. Pemeriksaan penunjang: 10
Laboratorium darah: Hb 10,0 g/dl, Hct 23%, Eritrosit 2,52 juta/ul, Kreatinin 1,2
mg/dl, Albumin 2,0 g/dL, HbA1C : 7,5 %, glukosa darah puasa: 162 mg/dl,
glukosa darah 2 jam PP: 174 mg/dl
V. ASSESSMENT
1. Anemia normositik normokromik
2. Gastritis Antrum
3. Varises Esofagus grade III pro STE ke IV
4. Sirosis Hepatis Decompensata
5. Diabetes Mellitus tipe 2
6. Kardiomegali
7. Hipertensi Diastolik

11
VI. RENCANA AWAL

Diagnosis/ Rencana Awal Rencana Rencana


No Pengkajian (Assesment) Rencana Terapi
masalah diagnosis Edukasi Monitoring
1. Anemia Anamnesis: Cek GDT Transfusi PRC - Edukasi - Cek
normositik Pasien merasa sering Cek tentang proses
normokromik lemas Retikulosit etiologi dan hasil
Pemeriksaan Fisik: Cek Feritrin, penyakit makan
Konjungtiva anemis Serum pasien
Pemeriksaan penunjang: transferin, - Cek feses
Hb: 10,0 TIBC pasien
MCV 86,5 fl
MCH 30 pg
3 Anamnesis:
2. Gastritis Keluhan mual dan nyeri Antasida 3x1 - Edukasi Cek
Antrum perut saat telat makan. Injeksi Omeprazole mengenai proses
Berkurang dengan 40mg/12 jam penyakit yang makan
pemberian makanan Sucralfat syrup 15 diderita dan pasien
cc/8jam terapi
Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan epigastrium
(+)

Pemeriksaan Penunjang:
- Hasil pemeriksaan
Endoskopi 25 Mei 2016:
Gastritis Antrum

1 Varises Pemeriksaan Penunjang: STE Evaluasi


3. esofagus grade Hasil Endoskopi 25 Mei dari hasil
III 2016: Varises Esofagus STE ke IV
Grade III

4. Sirosis Hepatis Pemeriksaan fisik: Bedrest tidak total Edukasi Balance


Decompensata Dinding perut lebih tinggi Infus NaCl 0,9% 16 mengenai cairan/
dibanding dinding dada, tetes/menit penyakit yang 24 jam
(Child pough striae (+), liver span 4 cm, Infus aminofusin diderita, Monitor
Score: 10) pekak beralih (+), undulasi hepar 1 fl/hari kemungkinan ing
(+), area troupe pekak furosemide 20 mg/12 komplikasi, dan KUVS
Pemeriksaan Penunjang: jam edukasi nutrisi
Spironolacton 100
Albumin: 2,0 g/dL
mg/24 jam
Bilirubin total 1,4 mg/dl
Inj. Vitamin K 1
PT 15,7 detik amp/8 jam
USG Abdomen 25 Diet lunak hepar 1700
Februari 2016: Sirosis kkal
Hepatis Propanolol 2 x 20 mg
Lactulac 3 x 1 sendok
makan
Transfusi Albumin

13
4
5. DM tipe 2 Anamnesis -Cek Glukosa Diet DM 1700 kkal - Edukasi Awasi GDS
Riwayat pasien darah puasa lunak (Karbohidrat 45- etiologi dan pasien/8
merasakan rasa haus -Cek Glukosa tata laksana jam
65% total asupan
yang berlebihan yang di Darah 2 jam penyakit Cek
tandai dengan minum Post Pandrial energi, lemak 25% - Edukasi HbA1C/3
sekitar 12 gelas/hari. kebutuhan kalori, komplikasi bulan
Riwayat pasien juga DM yang
protein 10% toral
merasakan cepat lapar dapat terjadi
dimana pasien makan asupan)
sekitar 5x/hari dengan Inj insulin novorapid 8-
porsi yang lebih banyak 8-8
dibanding biasanya di Inj Insulin lantus 0-0-0-
sertai cemilan-cemilan 12
3-4x/hari namun berat
bedan pasien malah
semakin menurun.
Riwayat pasien merasa
sering berkemih
sebanyak 14-16x/hari.
Pasien juga sering
terbangun pada malam
hari karena gangguan
berkemih ini.
Pemeriksaan Penunjang:
Glukosa darah puasa:

14
162 mg/dl
Glukosa darah 2 jam
PP: 174 mg/dl
Kardiomegali Pemeriksaan fisik: Foto Thoraks Edukasi
6. konfigurasi jantung kesan EKG mengenai
penyakit dan
melebar ke caudolateral
tatalaksana
penyakit
7. Hipertensi Pemeriksaan fisik: - Edukasi
Diastolik Tanda vital mengenai
Tensi: 130/90 mmHg penyakit
- Edukasi
mengenai
komplikasi
hipertensi
yang dapat
terjadi

15