Anda di halaman 1dari 122

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS ET CAUSA


VARICEAL BLEEDING, SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA ET CAUSA
HEPATITIS B, PANSITOPENIA ET CAUSA PERDARAHAN DD OCD,
HIPOALBUMINEMIA, DAN HIPOKALEMIA RINGAN

Oleh:
Fitri Febrianti Ramadhan G99142099
Yohanes Cakrapradipta W G99142100
Selvia Anggraeni G99142101
Riko Saputra G99142102

Pembimbing

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2016

0
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Besar Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS ET CAUSA


VARICEAL BLEEDING, SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA ET CAUSA
HEPATITIS B, PANSITOPENIA ET CAUSA PERDARAHAN DD OCD,
HIPOALBUMINEMIA, DAN HIPOKALEMIA RINGAN

Oleh:
Fitri Febrianti Ramadhan G99142099
Yohanes Cakrapradipta W G99142100
Selvia Anggraeni G99142101
Riko Saputra G99142102

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:


15 Juli 2016

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes

1
BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. R
No. RM : 013152xx
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 68 tahun
Alamat : Ngegoh
Suku : Jawa
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Status : Menikah
Masuk RS : 12 Juni 2016
Dikasuskan : 14 Juni 2016

B. Data dasar
Autonamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14
Juni 2016.
Keluhan utama:
Muntah darah sejak 6 jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 6 jam SMRS. Muntah
darah berwarna merah kehitaman. Muntah darah bercampur sisa makanan. Muntah
terjadi mendadak. Muntah darah sebanyak 3 kali di rumah 6 jam SMRS dan saat
perjalanan ke RSDM, keseluruhan sebanyak 1,5 liter. Muntah tidak didahului nyeri
pada ulu hati atau nyeri perut. Muntah memberat terutama jika pasien tidak minum
obat. Muntah berkurang dengan pemberian obat yang didapatnya dari kontrol rutin di
RSDM (pasien lupa nama obatnya). Pasien mengaku sudah lama tidak kontrol karena
pasien sudah merasakan perbaikan dan tidak ada keluhan. Muntah disertai nyeri

2
kepala. Nyeri kepala dirasakan sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh
kepala. Nyeri dirasakan cekot-cekot. Nyeri kepala terjadi terus menerus. Nyeri
berkurang dengan istirahat. Nyeri memberat dengan aktivitas.
Makan dan minum dirasakan tidak ada keluhan. Makan sehari 3 kali masing-
masing 6-7 sendok dan minum 4-5 gelas dalam sehari. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. BAK sebanyak 5-6 kali berwarna kuning jernih, masing-masing sebanyak 1
gelas belimbing. Nyeri saat BAK disangkal. Sensasi panas saat BAK juga disangkal.
BAK tidak ada pasir, darah maupun lendir. BAB tiap hari, frekuensi 2 kali sehari,
masing-masing sebanyak 1 gelas belimbing. BAB darah, hitam, dan lendir disangkal.
Pasien dapat berjalan tanpa dibantu, tidak disertai sesak, tidak dirasakan kelumpuhan
anggota gerak.
Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 6 bulan bulan yang lalu. Perut
membesar di rasakan terus menerus. Riwayat menderita tekanan darah tinggi maupun
gula darah tinggi disangkal.

Riwayat penyakit dahulu :

Penyakit Keterangan
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat sakit ginjal 8 bulan yang lalu
Bulan Oktober 2015 dirawat di
RSDM selama 7 hari karena
Riwayat mondok
muntah darah dan telah
dilakukan endoskopi.
Riwayat operasi Disangkal

3
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
DM Disangkal
Hipertensi Disangkal
Penyakit jantung Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal

Keterangan :
: Pasien

: Anggota keluarga yang meninggal

Riwayat kebiasaan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum minuman Sering minum marimas dan minuman sachet
sachet >15 tahun
Obat bebas Sering minum obat penghilang nyeri dari
warung

4
Riwayat gizi
Makan pasien teratur 3 kali dalam sehari dengan nasi, lauk dan sayur.

Riwayat sosial ekonomi


Pasien bekerja sebagai petani. Pasien tinggal bersama istri dan 3 orang anak.
Pasien berobat di RSDM menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan Kelas I.

Anamnesis sistem
1. Keluhan utama : Muntah darah sejak 6 jam SMRS
2. Kulit : Kering (-), pucat (-), menebal (-), gatal (-), kuning (-)
3. Kepala : Pusing (-), kepala terasa berat (-), perasaan berputar-
putar (-), nyeri kepala (+), rambut mudah rontok (-)
4. Mata : Mata berkunang-kunang (-/-), pandangan kabur (-/-),
gatal (-/-), mata kuning (+/+), mata merah (-/-),
konjungtiva pucat (+/+)
5. Hidung : Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
berlebihan (-), gatal (-)
6. Telinga : Telinga berdenging (-/-), pendengaran berkurang (-/-),
keluar cairan atau darah (-/-)
7. Mulut : Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-),
gigi mudah goyah (-)
8. Tenggorokan : Rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-),
sakit tenggorokan (-), suara serak (-)
9. Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri
dada (-), mengi (-)
10. Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu
hati terasa panas (-), denyut jantung meningkat (-),
bangun malam karena sesak nafas (-)
11. Sistem gastrointestinal : Muntah darah (+) berwarna merah kehitaman
bercampur sisa makanan, diare (-), perut mrongkol

5
(-), perut membesar (-), BAB bercampur air (-), BAB
bercampur darah (-), BAB bercampur lendir (-), rasa
penuh di perut (-), cepat kenyang (-), sulit BAB (-),
nyeri perut (-), berat badan menurun progresif (-)
12. Sistem muskuloskeletal: Lemas di seluruh tubuh (+), nyeri di panggul kanan
(-), leher kaku (-), seluruh badan terasa keju-kemeng
(-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku
otot (-), kejang (-)
13. Sistem genitouterinal : anyang-anyangan (-), nyeri di kandung kemih (-),
nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), BAK tidak
lampias (-), BAK menetes (-), sulit menahan BAK (-),
sering buang air kecil (-), air kencing warna seperti
teh (-), BAK darah (-), nanah (-),rasa pegal di
pinggang (-), rasa gatal pada saluran kencing (-), rasa
gatal pada alat kelamin (-).
14. Ekstremitas :
a. Atas : Bengkak (-/-), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)
b. Bawah : Bengkak (+/+), lemah (-/-), luka (-/-), kesemutan (-/-),
tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
lebam-lebam kulit (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Juni 2016 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sesak, compos mentis, GCS: E4V5M6, gizi
kesan cukup
2. Tanda vital
Tensi : 130/100 mmHg
Nadi : 70 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit

6
Suhu : 360C (per axilla)
VAS :2
3. Status gizi
Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : 19,2 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, beruban, mudah rontok (-),
alopesia (-) luka (-), atrofi m. temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3
mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-),
luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), mukosa bibir kering (+)
10. Leher : JVP tidak meningkat R + 2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-), leher
kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk simetris, retraksi (-), benjolan (-), spider nevi (-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm lateral linea
medioclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC V linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

7
- Batas jantung kiri bawah: SIC V 2 cm medial linea medioklavicularis
sinistra
Kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Fremitus vocal dada kanan = kiri normal
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Fremitus vokal kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor

8
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan: wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-)
13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari pada dinding thorax, venektasi
(-), sikatrik (-), striae (+), caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 8 kali/menit bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), a. troube pekak (+), pekak alih (+), undulasi (+),
liver span mengecil 4 cm
Palpasi : Supel (+), nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien teraba
membesar schuffner 1
14. Ekstremitas
Superior Ka/Ki: Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki: Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik (-
/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-), clubing
finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak
genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Laboratorium darah (Tanggal: 13 Juni 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 9,1 g/dl 11,6 16,3

9
Leukosit 3,2 ribu/ul 4,5 11,0
Hematokrit 28 % 33 45
Trombosit 40 ribu/ul 150 450
Eritrosit 3,41 juta/ul 4,50 5,90
HEMOSTASIS
PT 16,1 Detik 10,0 - 15,0
APTT 28,1 Detik 20,0 40,0
INR 1,380
KIMIA KLINIK
GDS 172 mg/dl 60 140
SGOT 43 u/l <35
SGPT 12 u/l <45
Creatinin 1,2 mg/dl 1,0-1,7
Ureum 35 mg/dl <50
Albumin 2,7 g/dl 2,9-4,5
Bilirubin Total 1,10 mg/dl 0,00 1,00
ELEKTROLIT
Na 137 mmol/L 132-146
K 3,5 mmol/L 3,7-5,4
Ca 1,28 mmol/L 1,17-1,29
HbsAg Non Reactive

B. Foto thorax PA (Tanggal: 13 Juni 2016)

10
Kesimpulan:
Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

C. EKG (Tanggal 13 Juni 2016)

11
Kesimpulan : Sinus rhytm
HR 67 bpm, normoaxis

D. EGD (15 Oktober 2015)

KESIMPULAN:
Varises esofagus grade III post
LVE I
Varises CF (GOV I)
Gastropati hipertensi portal
Duodenitis

SARAN:
Medikamentosa
Kontrol EGD 2-4 minggu lagi,
kalau perlu LVE ulang 12
IV. RESUME

1. Keluhan utama
Muntah darah sejak 6 jam SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang dengan keluhan muntah darah sejak 6 jam
SMRS. Muntah darah berwarna merah kehitaman. Muntah darah

13
bercampur sisa makanan. Muntah darah sebanyak 3 kali di rumah
6 jam SMRS dan saat perjalanan ke RSDM, keseluruhan sebanyak
1,5 liter. Muntah berkurang dengan pemberian obat yang
didapatnya dari kontrol rutin di RSDM (pasien lupa nama
obatnya). Muntah disertai nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan
sejak 1 hari SMRS.
Nyeri dirasakan di seluruh kepala. Nyeri dirasakan cekot-
cekot. Nyeri kepala terjadi terus menerus. Nyeri berkurang dengan
istirahat. Nyeri memberat dengan aktivitas.
Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 6 bulan
bulan yang lalu. Perut membesar di rasakan terus menerus.
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sesak, compos mentis, GCS
E4/V5/M6, kesan gizi cukup. Tekanan darah 130/100 mmHg, nadi
70 kali /menit, frekuensi nafas 20 kali /menit, suhu 360C (per axilla),
dan VAS :2
Pemeriksaan mata didapatkan konjungtiva pucat, sklera
ikterik. Pemeriksaan abdomen didapatkan dinding perut lebih
tinggi daripada dinding dada, striae (+), a. troube pekak (+), pekak
alih (+), undulasi (+), liver span mengecil 4 cm lien teraba
membesar schuffner 1.
4. Pemeriksaan tambahan:
a. Laboratorium darah:
Hb 9,1 g/dl; Hct 28 %; Leukosit 3,2 ribu/ul; Trombosit
40 ribu/ul; Eritrosit 3,41 juta/ul; PT 16,1 detik; GDS 172
mg/dl; SGOT 43 u/l; Albumin 2,7 g/dl; Bilirubin 1,10
mg/dl; Kalium darah 3,5 mmol/L
b. Foto thorax PA:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
c. EKG
Sinus rhytm, HR 67 bpm, normoaxis

14
d. EGD
Varises esofagus grade III post LVE I
Varises CF (GOV I)
V. Gastropati hipertensi portal
Duodenitis

DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. Hematemesis et causa variceal bleeding


2. Sirosis Hepatis Decompensata et causa Hepatitis B
3. Pansitopenia et causa perdarahan DD OCD
4. Hipoalbuminemia
5. Hipokalemia ringan

15
Alur Permasalahan

Infeksi Hepatitis B

Peradangan pada
Parenkim Hepar

Berlangsung
Kronis

Sirosis Hepatis

Perubahan Struktur
dan Fungsi Hepar

Defek Produksi Defek Produksi Penurunan


Hipertensi Porta Defisiensi G-CSF
Trombopoietin Vitamin K Produksi Protein

Defek Koagulasi Penurunan Tekanan


Varises Esofagus Trombositopenia Leukopenia Hipoalbuminemia
Pembekuan Darah Onkotik

Perdarahan Hiperaldosteron
Sekunder
16
Anemia Pansitopenia
Hipokalemia
Rencana Awal

Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana


No Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. Hematemesis et Anamnesis: Tirah baring tidak total Penjelasan KUVS
causa variceal Pasien datang dengan Diet sonde hepar 1700 kepada pasien Balance
bleeding keluhan muntah darah kkal tentang kondisi cairan/24
sejak 6 jam SMRS. Infus D5 % 20 tetes dan jam
Muntah darah per menit komplikasinya
berwarna merah Somatostatin 250 mcg
kehitaman. dalam 50 cc NaCl 0,9

17
Muntah darah % kecepatan 4,2 cc per
bercampur sisa jam
makanan. Muntah
terjadi mendadak..
Muntah tidak didahului
nyeri pada ulu hati atau
nyeri perut
Pemeriksaan
penunjang:
Hasil Endoskopi :
varises esophagus
grade III

2. Sirosis Hepatis Anamnesis: Anti HBc Diet sonder hepar 1700 Penjelasan Balance
Decompensata Perut membesar sejak Total kkal kepada pasien cairan
6 bulan yang lalu HbeAg Infus Aminofusin 1 tentang kondisi
Pemeriksaan fisik: Anti HCV fl/hari dan
Sklera ikterik Propanolol 20 mg, 2x1 komplikasinya
Dinding perut lebih Spironolacton 100 mg,
tinggi dari pada 1 tablet/hari
dinding thorax, Striae
(+)

18
a. troube pekak (+),
pekak alih (+),
undulasi (+), liver
span mengecil 4 cm
lien teraba membesar
schuffner 1
Pemeriksaan
Penunjang:
Bilirubin Total 1,1
mg/dl
Albumin 2,7 g/dl
HbsAg positif
PT 16,1 detik
Hasil Endoskopi:
varises esophagus
grade III, varices CF,
gastropati hipertensi
portal,
3. Pansitopenia et Anamnesis Diet sonde hepar 1700 Penjelasan
causa perdarahan Badan terasa lemas kkal tentang
DD OCS seluruh tubuh Injeksi Vitamin K 10 penyakit dan
Pemeriksaan Fisik: mg/ml penyebab serta

19
Mata : konjungtiva rencana untuk
pucat penegakan
Pemeriksaan diagnosis
Penunjang:
Hb : 9,1 g/dL
Leukosit : 3,2 ribu/ul
Trombosit : 40
ribu/ul
4. Hipoalbuminemia Anamnesis: Infus Aminofusin 1 Penjelasan Balance
Perut membesar fl/hari tentang cairan/24
sejak 6 bulan yang penyakit dan jam
lalu penyebab
Pemeriksaan fisik:
Abdomen: Dinding
perut lebih tinggi
dari pada dinding
thorax, undulasi (+),
pekak alih (+)
Pemeriksaan
Penunjang
Albumin : 2,7 g/dl

20
5. Hipokelamia Pemeriksaan KSR 600 mg/8 jam Penjelasan KUVS dan
ringan Penunjang Spironolacton 100 mg, tentang Balance
Kalium : 3,5 1 tablet/hari penyakit dan cairan/24
mmol/L penyebab jam

21
Tanggal 13 Juni 2016 (DPH 1) 14 Juni 2016 (DPH 2)
Subyektif Muntah darah Muntah darah
Obyektif KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang
composmentis, gizi kesan composmentis, gizi kesan
cukup cukup
Tensi : 100/60 mmHg Tensi : 110/50 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 96 kali/menit Nadi : 91 kali/menit
Suhu : 36.3 C Suhu : 36.5 C

Mata : konjungtiva pucat (-/-), Mata : konjungtiva pucat (-/-),


sklera ikterik (-/-) konjungtiva pucat
Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
hidung (-), tampak hidung (-),tampak
terpasang NGT terpasang NGT, produk
Mulut : sianosis (-), mukosa basah warna hitam
(+) Mulut : sianosis (-), mukosa basah
Leher : JVP tidak meningkat, KGB (+)
tidak membesar Leher : JVP tidak meningkat, KGB
Cor tidak membesar
I : IC tidak tampak Cor
P : IC tidak kuat angkat I : IC tidak tampak
P : Batas jantung kesan tidak melebar P : IC tidak kuat angkat
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, P : Batas jantung kesan tidak melebar
bising (-), gallop (-) A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
Pulmo bising (-), gallop (-)
I : Pengembangan dada kanan = kiri Pulmo
P : Fremitus raba kanan = kiri I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : sonor/ sonor P : Fremitus raba kanan = kiri

22
A : Suara dasar vesikuler, suara P : sonor/ sonor
tambahan wheezing (-/-) ronchi A : Suara dasar vesikuler, suara
basah kasar (-/-) ronchi basah tambahan wheezing (-/-) ronchi
halus (-/-) basah kasar (-/-) ronchi basah
Abdomen halus (-/-)
I : dinding perut sejajar dinding dada Abdomen
A : Bising usus (+) 12x/menit I : dinding perut sejajar dinding dada
P : Timpani, pekak alih (-), area A : Bising usus (+) 12x/menit
troube timpani P : Timpani, pekak alih (-), area
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan troube timpani
lien tidak teraba P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba
- -
Akral dingin - - - -
Akral dingin - -

Oedem - -
- - Oedem - -
- -
- -
Palmar pucat - - - -
Palmar pucat - -
Px. Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin
Penunjang indirek, albumin, anti Hbc, anti HCV
Assesment 1. Hematemesis ec variceal bleeding 1. Hematemesis ec variceal bleeding
2. Sirosis hepatis dekompensata CP? ec 2. Sirosis hepatis dekompensata CP? ec
hepatitis B hepatitis B
3. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD 3. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD
4. Hipoalbuminemia 4. Hipoalbuminemia
5. Hipokalemia ringan 5. Hipokalemia ringan

23
Terapi 1. Bed rest tidak total 1. Bed rest tidak total
2. Puasa, NGT dialirkan 2. NGT dialirkan, produk hitam, diet
3. Infus D5% 20 tpm residu
4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam 3. Infus D5% 20 tpm
5. Syringe pump somatostatin 250 mcg 4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam
dalam 50 cc NaCl kec 4,2 cc/jam 5. Syringe pump somatostatin 250 mcg
6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam dalam 50 cc NaCl kec 4,2 cc/jam
7. Propanolol 20 mg 1-1-0 6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam
8. Spironolakton 100 mg 1-0-0 7. Propanolol 20 mg 1-1-0
9. KSR 1 tab/8 jam 8. Spironolakton 100 mg 1-0-0
9. KSR 1 tab/8 jam
Planning 1. Cek globulin, SDE, protein total, 1. Monitoring KUVS
anti HCV, anti HBC 2. Daftar EGD
2. EGD bila KU stabil

24
Laboratorium darah (13 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

KIMIA KLINIK

Bilirubin total 1.70 mg/dl 0.00-1.00

Bilirubin direk 0.60 mg/dl 0.00-3.00

Bilirubin indirek 1.10 mg/dl 0.00-0.70

Protein total 5.3 g/dl 6.2-8.1

Albumin 2.5 g/dl 3.2-4.6

Globulin 2.8 g/dl -

SEROLOGI HEPATITIS

Anti Hbc total positif Negatif

Anti HCV Nonreactive Nonreactive

25
Tanggal 15 Juni 2016 (DPH 3) 16 Juni 2016 (DPH 4)
Subyektif Muntah darah sudah berkurang Badan lemas
Obyektif KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang
composmentis, gizi kesan composmentis, gizi kesan
cukup cukup
Tensi : 110/70 mmHg Tensi : 110/70 mmHg
Respirasi : 18 kali/menit Respirasi : 18 kali/menit
Nadi : 72 kali/menit Nadi : 78 kali/menit
Suhu : 36.1 C Suhu : 36.8 C

Mata : konjungtiva pucat (-/-), Mata : konjungtiva pucat (-/-),


sklera ikterik (-/-) sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
hidung (-), tampak hidung (-), tampak
terpasang NGT, produk terpasang NGT
warna kuning Mulut : sianosis (-), mukosa basah
Mulut : sianosis (-), mukosa basah (+)
(+) Leher : JVP tidak meningkat, KGB
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
tidak membesar Cor
Cor I : IC tidak tampak
I : IC tidak tampak P : IC tidak kuat angkat
P : IC tidak kuat angkat P : Batas jantung kesan tidak melebar
P : Batas jantung kesan tidak melebar A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)
bising (-), gallop (-) Pulmo
Pulmo I : Pengembangan dada kanan = kiri
I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri P : sonor/ sonor

26
P : sonor/ sonor A : Suara dasar vesikuler, suara
A : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheeing (-/-), ronchi
tambahan wheeing (-/-), ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah
basah kasar (-/-), ronchi basah halus (-/-)
halus (-/-) Abdomen
Abdomen I : dinding perut sejajar dinding dada
I : dinding perut sejajar dinding dada A : Bising usus (+) 14x/menit
A : Bising usus (+) 12x/menit P : Timpani, pekak alih (-), area
P : Timpani, pekak alih (-), area troube timpani
troube timpani P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
lien tidak teraba
- -
- - Akral dingin - -
Akral dingin - -

Oedem - -
Oedem - - - -
- -
- -
- - Palmar pucat - -
Palmar pucat - -
Px. DR3, PT, APTT, INR
Penunjang
Assesment 1. Hematemesis ec variceal bleeding 1. Hematemesis ec variceal bleeding
2. Sirosis hepatis dekompensata CP? ec 2. Sirosis hepatis dekompensata ec
hepatitis B hepatitis B
3. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD 3. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD
4. Hipoalbuminemia 4. Hipoalbuminemia
5. Hipokalemia ringan 5. Hipokalemia ringan

27
6. Hepatitis B fase?
Terapi 1. Bed rest tidak total 1. Bed rest tidak total
2. Diet residu, diet sonde hepar 2. Aff NGT
3. Infus D5% 20 tpm 3. Infus D5% 20 tpm
4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam 4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam
5. Syringe pump omeprazole 80 mg 5. Inj omeprazole 40 mg/12 jam
kec 5 cc/jam 6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam
6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam 7. Propanolol 20 mg 1-0-0
7. Propanolol 20 mg 1-0-0 8. Spironolakton 100 mg 1-0-0
8. Spironolakton 100 mg 1-0-0 9. KSR 1 tab/8 jam
9. KSR 1 tab/8 jam

Planning Daftar EGD Tunggu jadwal EGD

28
Laboratorium darah (16 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 7.1 g/dl 13.5-17.5

HCT 21 % 33-45

AL 5.0 ribu/ul 4.5-11.0

AT 40 ribu/ul 150-450

AE 2.33 juta/ul 4.10-5.10

HEMOSTASIS

PT 16.6 detik 10.0-15.0

APTT 36.4 Detik 20.0-40.0

INR 1.380 - -

29
Tanggal 17 Juni 2016 (DPH 5) 18 Juni 2016 (DPH 6)
Subyektif Badan lemas Badan lemas, BAB hitam (-), muntah
darah (-)
Obyektif KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang
composmentis, gizi kesan composmentis, gizi kesan
cukup cukup
Tensi : 130/80 mmHg Tensi : 100/70 mmHg
Respirasi : 18 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 82 kali/menit Nadi : 72 kali/menit
Suhu : 36.7 C Suhu : 36.2 C

Mata : konjungtiva pucat (-/-), Mata : konjungtiva pucat (-/-),


sklera ikterik (-/-) sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
hidung (-) hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah Mulut : sianosis (-), mukosa basah
(+) (+)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB Leher : JVP tidak meningkat, KGB
tidak membesar tidak membesar
Cor Cor
I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat P : IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-) bising (-), gallop (-)
Pulmo Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/ sonor P : sonor/ sonor

30
A : Suara dasar vesikuler, suara A : Suara dasar vesikuler, suara
tambahan wheeing (-/-), ronchi tambahan wheeing (-/-), ronchi
basah kasar (-/-), ronchi basah basah kasar (-/-), ronchi basah
halus (-/-) halus (-/-)
Abdomen Abdomen
I : dinding perut sejajar dinding dada I : dinding perut sejajar dinding dada
A : Bising usus (+) 12x/menit A : Bising usus (+) 15x/menit
P : Timpani, pekak alih (-), area P : Timpani, pekak alih (-), area
troube timpani troube timpani
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba lien tidak teraba

- - - -
Akral dingin - - Akral dingin - -

Oedem - - Oedem - -
- - - -

- - - -
Palmar pucat - - Palmar pucat - -
Px. DR3 EGD
Penunjang
Assesment 1. Hematemesis ec variceal bleeding 1. Hematemesis ec variceal bleeding
2. Sirosis hepatis dekompensata ec (perbaikan)
hepatitis B 2. Sirosis hepatis dekompensata ec
3. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD hepatitis B
4. Hipoalbuminemia 3. Hepatitis B kronik fase?
5. Hipokalemia ringan 4. Pansitopenia ec perdarahan dd OCD
5. Hipoalbuminemia sedang (2.5)

31
6. Hipokalemia ringan (3.1)
Terapi 1. Bed rest tidak total 1. Bed rest tidak total
2. Diet lunak hepar 1500 kkal 2. Diet lunak hepar 1700 kkal, extra
3. Infus D5% 20 tpm putih telur
4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam 3. Infus D5% 20 tpm
5. Inj omeprazole 40 mg/12 jam 4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam
6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam 5. Inj omeprazole 40 mg/12 jam
7. Propanolol 20 mg 1-0-0 6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam
8. Spironolakton 100 mg 1-0-0 7. Propanolol 20 mg 1-0-1
9. KSR 1 tab/8 jam 8. Spironolakton 100 mg 1-0-0
9. KSR 1 tab/8 jam
Planning Tunggu jadwal EGD Tunggu jadwal EGD (18/6/16)

32
Laboratorium darah (17 Juni 2016)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hb 8.1 g/dl 13.5-17.5

HCT 23 % 33-45

AL 1.9 ribu/ul 4.5-11.0

AT 52 ribu/ul 150-450

AE 2.84 juta/ul 4.10-5.10

33
Hasil Pemeriksaan EGD (18 Juni 2016)

Esofagus: tampak varises esofagus grade III, WC (+), CRS (+), dilakukan STE 1 pada
jam 1, 3, 5, 7, 9, 11
Gaster: tampak mukosa hiperemis, skin snake appearance (+), ulkus (+) multiple di
antrum, varises kardiak
Duodenum: mukosa dan lumen dalam batas normal

Kesimpulan :
- Varises esofagus grade III post STE 1 (LVE 1) GOV 1
- Gastropati hipertensi portal
Saran : evaluasi EGD 3 minggu lagi untuk LVE/STE

34
Tanggal 19 Juni 2016 (DPH 7) 20 Juni 2016 (DPH 8)
Subyektif Badan lemas, BAB hitam (-), muntah (-)
darah (-)
Obyektif KU : tampak sakit sedang KU : tampak sakit sedang
composmentis, gizi kesan composmentis, gizi kesan
cukup cukup
Tensi : 100/70 mmHg Tensi : 110/60 mmHg
Respirasi : 20 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit
Nadi : 72 kali/menit Nadi : 79 kali/menit
Suhu : 36.2 C Suhu : 36.8 C

Mata : konjungtiva pucat (-/-), Mata : konjungtiva pucat (-/-),


sklera ikterik (-/-) sklera ikterik (-/-)
Telinga : sekret (-/-) Telinga : sekret (-/-)
Hidung : sekret (-/-) nafas cuping Hidung : sekret (-/-) nafas cuping
hidung (-) hidung (-)
Mulut : sianosis (-), mukosa basah Mulut : sianosis (-), mukosa basah
(+) (+)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB Leher : JVP tidak meningkat, KGB
tidak membesar tidak membesar
Cor Cor
I : IC tidak tampak I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat P : IC tidak kuat angkat
P : Batas jantung kesan tidak melebar P : Batas jantung kesan tidak melebar
A : BJ I-II intensitas normal, reguler, A : BJ I-II intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-) bising (-), gallop (-)
Pulmo Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri I : Pengembangan dada kanan = kiri
P : Fremitus raba kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/ sonor P : sonor/ sonor

35
A : Suara dasar vesikuler, suara A : Suara dasar vesikuler, suara
tambahan wheeing (-/-), ronchi tambahan wheeing (-/-), ronchi
basah kasar (-/-), ronchi basah basah kasar (-/-), ronchi basah
halus (-/-) halus (-/-)
Abdomen Abdomen
I : dinding perut sejajar dinding dada I : dinding perut sejajar dinding dada
A : Bising usus (+) 15x/menit A : Bising usus (+) 16x/menit
P : Timpani, pekak alih (-), area P : Timpani, pekak alih (-), area
troube timpani troube timpani
P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan P : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba lien tidak teraba

- - - -
Akral dingin - - Akral dingin - -

Oedem - - Oedem - -
- - - -

- - - -
Palmar pucat - - Palmar pucat - -
Px.
Penunjang
Assesment 1. Varises esofagus grade III post STE 1. Varises esofagus grade III post STE
2. Gastropati hipertensi portal 2. Gastropati hipertensi portal
3. Sirosis hepatis dekompensata ec 3. Sirosis hepatis dekompensata ec
hepatitis B hepatitis B
4. Hipoalbuminemia sedang (2.5) 4. Hipoalbuminemia sedang (2.5)
5. Hipokalemia ringan (3.1) 5. Hipokalemia ringan (3.1)
Terapi 1. Bed rest tidak total 1. Bed rest tidak total

36
2. Diet lunak hepar 1700 kkal, extra 2. Omeprazole 2 x 20 mg
putih telur 3. Propanolol 2 x 20 mg
3. Infus D5% 20 tpm 4. Spironolakton 1 x 100 mg
4. Infus aminofusin hepar 1 fl/24 jam 5. KSR 3 x 1 tab
5. Inj omeprazole 40 mg/12 jam
6. Inj vitamin K 1 amp/8 jam
7. Propanolol 20 mg 1-0-1
8. Spironolakton 100 mg 1-0-0
9. KSR 1 tab/8 jam
Planning Rawat jalan hari ini

37
BAB II
PEMBAHASAN

Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari asam


hidroklorida dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera
setelah perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu
kemudian penampakannya menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang
mengendap pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis
biasanya menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz karena darah
yang memasuki traktus gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk ke dalam
lambung. Pasien muntah darah berwarna merah kehitaman yang menunjukan bahwa
muntah tidak terjadi segera setelah pendarahan melainkan terjadi pengendapan dahulu di
saluran cerna
Hematemesis dapat disebabkan oleh beberapa hal yakni: pecahnya varises
esofagus, sindroma mallory-weiss, esofagogastritis korosiva, esofagitis dan tukak
esofagus, gastritis erosiva hemoragik, tukak lambung, serta tukak duodeni. Pada pasien
ini terjadi hematemesis karena adanya varises esofagus. Perdarahan varises esofagus atau
lambung biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat sirosis
hepatis. Hal ini sangat sesuai karena pada pasien ini juga ditemukan adanya tanda-tanda
sirosis hepatis.
Pada pemeriksaan fisik pasien ini ditemukan adanya sklera ikterik, dan pada
pemeriksaan abdomen didapatkan dinding perut lebih tinggi daripada dinding dada, striae
(+), a. troube pekak (+), pekak alih (+), undulasi (+), liver span mengecil 4 cm lien teraba
membesar schuffner 1 yang menunjukan bahwa pasien mengalami sirosis hepatis
dekompensata. Hal ini diperkuat dengan adanya infeksi hepatitis B kronis yang menjadi
pemicu dari terjadinya sirosis hepatis pada pasien ini.
Adanya sirosis hepatis menyebabkan terjadinya penurunan jumlah produksi
trombopoietin yang menyebabkan terjadinya trombositopenia. Selain itu pada sirosis
hepatis juga terjadi defek dalam penghasilan vitamin K yang menyebabkan vitamin K
dalam tubuh berkurang. Kedua hal ini dapat menyebabkan mudahnya terjadi pendarahan,
sehingga jika pendarahan terjadi terus menerus dapat menyebabkan Hb dalam tubuh

38
berkurang sehingga terjadi anemia. Pada sirosis hepatis juga terjadi defisiensi
Granulocyte Colony Stimulating Forming Unit yang menyebabkan terjadinya leukopenia.
Karena proses inilah terjadi pansitopenia pada pasien ini.
Pada pasien ini juga disertai adanya hipokalemi. Hipokalemia ini disebabkan
karena adanya penurunan produksi protein di hepar akibat sirosis hepatis. Penurunan
produksi protein ini mengakibatkan tekanan onkotik pembuluh darah perifer hingga
arteriol aferen menurun. Hal ini menyebabkan produksi renin meningkat sehingga
meningkatkan sistem renin angiotensin yang menjadi hiperaldosteron sekunder, hal inilah
yang kemudian menyebabkan permeabilitas tubulus kolektivus dan tubulus distal
meningkat sehingga banyak elektrolit yang terbuang, khususnya Kalium. Selain itu
penurunan produksi protein juga menandakan penurunan albumin (hipoalbumin).

39
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. HEMATEMESIS
A. DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) yaitu perdarahan yang berasal dari
dalam lumen saluran cerna di atas (proksimal) ligamentum Treitz, mulai dari jejunum
proksimal, duodenum, gaster, dan esophagus(1). Hal tersebut mengakibatkan muntah
darah (hematemesis) dan berak darah berwarna hitam seperti aspal (melena)(2).
Hematemesis adalah dimuntahkannya darah dari mulut, darah bisa dalam bentuk
segar (bekuan/ gumpalan/ cairan warna merah cerah) atau berubah karena enzim dan
asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran kopi(3)(4).

B. ETIOLOGI

Beberapa penyebab timbulnya perdarahan di saluran cerna atas yaitu :


1. Kelainan di esophagus
a. Pecahnya varises esophagus
Perdarahan varises secara khas terjadi mendadak dan masif, kehilangan
darah gastrointestinal kronik jarang ditemukan. Perdarahan varises esofagus atau
lambung biasanya disebabkan oleh hipertensi portal yang terjadi sekunder akibat
sirosis hepatis. Meskipun sirosis alkoholik merupakan penyebab varises esofagus
yang paling prevalen di Amerika Serikat, setiap keadaan yang menimbulkan
hipertensi portal dapat mengakibatkan perdarahan varises. Lebih lanjut, kendati
adanya varises berarti adanya hipertensi portal yang sudah berlangsung lama,
penyakit hepatitis akut atau infiltrasi lemak yang hebat pada hepar kadang-kadang
menimbulkan varises yang akan menghilang begitu abnormalitas hepar
disembuhkan. Meskipun perdarahan SMBA pada pasien sirosis umumnya berasal
dari varises sebagai sumber perdarahan, kurang lebih separuh dari pasien ini dapat
mengalami perdarahan yang berasal dari ulkus peptikum atau gastropati hipertensi
portal. Keadaan yang disebut terakhir ini terjadi akibat penggembungan vena-

40
vena mukosa lambung. Sebagai konsekuensinya, sangat penting menentukan
penyebab perdarahan agar penanganan yang tepat dapat dikerjakan(2).
Angka kejadian pecahnya varises esophagus yang menyebabkan
perdarahan cukup tinggi yaitu 54,8%. Sifat perdarahan hematemesisnya
mendadak dan masif, tanpa didahului nyeri epigastrium. Darah berwarna
kehitaman dan tidak akan membeku karena sudah tercampur asam lambung.
Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena(5).
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus lebih sering menunjukkan keluhan melena daripada
hematemesis. Pasien juga mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis. Hanya
sesekali penderita muntah darah tidak masif. Pada panendoskopi jelas terlihat
gambaran karsinoma yang hampir menutup esophagus dan mudah berdarah
terletak di sepertiga bawah esophagus(5).
c. Sindrom Mallory-Weiss
Riwayat medis ditandai oleh gejala muntah tanpa isi (vomitus tanpa
darah). Muntah hebat mengakibatkan ruptur mukosa dan submukosa daerah
kardia atau esophagus bawah sehingga muncul perdarahan. Karena laserasi aktif
disertai ulserasi, maka timbul perdarahan. Laserasi muncul akibat terlalu sering
muntah sehingga tekanan intraabdominal naik menyebabkan pecahnya arteri di
submukosa esophagus/ kardia. Sifat perdarahan hematemesis tidak masif, timbul
setelah pasien berulangkali muntah hebat, lalu disusul rasa nyeri di epigastrium.
Misalnya pada hiperemesis gravidarum(5).
d. Esofagogastritis korosiva
Pernah ditemukan penderita wanita dan pria yang muntah darah setelah
tidak sengaja meminum air keras untuk patri. Air keras tersebut mengandung
asam sitrat dan asam HCl yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esophagus
dan lambung. Penderita juga mengeluh nyeri dan panas seperti terbakar di mulut,
dada dan epigastrium(5).
e. Esofagitis dan tukak esophagus
Esofagitis yang menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten
atau kronis, biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada

41
hemetemesis. Tukak esophagus jarang menimbulkan perdarahan jika
dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum(5).
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erosiva hemoragika
Penyebab terbanyak adalah akibat obat-obatan yang mengiritasi mukosa
lambung atau obat yang merangsang timbulnya tukak (ulcerogenic drugs).
Misalnya obat-obat golongan salisilat seperti Aspirin, Ibuprofen, obat bintang
tujuh dan lainnya. Obat-obatan lain yang juga dapat menimbulkan hematemesis
yaitu : golongan kortikosteroid, butazolidin, reserpin, spironolakton dan lain-lain.
Golongan obat-obat tersebut menimbulkan hiperasiditas(2)(6).
Gastritis erosiva hemoragika merupakan urutan kedua penyebab
perdarahan saluran cerna atas. Pada endokopi tampak erosi di angulus, antrum
yang multipel, sebagian tampak bekas perdarahan atau masih terlihat perdarahan
aktif di tempat erosi. Di sekitar erosi umumnya hiperemis, tidak terlihat varises di
esophagus dan fundus lambung. Sifat hematemesis tidak masif dan timbul setelah
berulang kali minum obat-obatan tersebut, disertai nyeri dan pedih di ulu hati(5).
b. Tukak lambung
Tukak lambung lebih sering menimbulkan perdarahan terutama di angulus
dan prepilorus bila dibandingkan dengan tukak duodeni. Tukak lambung akut
biasanya bersifat dangkal dan multipel yang dapat digolongkan sebagai erosi(5).
Biasanya sebelum hematemesis dan melena, pasien mengeluh nyeri dan
pedih di ulu hati selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Sesaat sebelum
hematemesis rasa nyeri dan pedih dirasakan bertambah hebat, namun setelah
muntah darah rasa nyeri dan pedih tersebut berkurang. Sifat hematemesis tidak
begitu masif, lalu disusul melena(5).
c. Karsinoma lambung
Insidensinya jarang, pasien umumnya berobat dalam fase lanjut dengan
keluhan rasa pedih dan nyeri di ulu hati, rasa cepat kenyang, badan lemah. Jarang
mengalami hematemesis, tetapi sering melena(5).
3. Kelainan di duodenum
a. Tukak duodeni

42
Tukak duodeni yang menyebabkan perdarahan panendoskopi terletak di
bulbus. Sebagian pasien mengeluhkan hematemesis dan melena, sedangkan
sebagian kecil mengeluh melena saja. Sebelum perdarahan, pasien mengeluh
nyeri dan pedih di perut atas agak ke kanan. Keluhan ini juga dirasakan waktu
tengah malam saat sedang tidur pulas sehingga terbangun. Untuk mengurangi rasa
nyeri dan pedih, pasien biasanya mengkonsumsi roti atau susu(5).
b. Karsinoma papilla Vateri
Karsinoma papilla Vateri merupakan penyebaran karsinoma di ampula
menyebabkan penyumbatan saluran empedu dan saluran pancreas yang umumnya
sudah dalam fase lanjut. Gejala yang timbul selain kolestatik ekstrahepatal, juga
dapat menimbulkan perdarahan tersembunyi (occult bleeding), sangat jarang
timbul hematemesis. Selain itu pasien juga mengeluh badan lemah, mual dan
muntah(5).

C. PATOFISIOLOGI

Mekanisme perdarahan pada hematemesis dan melena sebagai berikut :


1. Perdarahan tersamar intermiten (hanya terdeteksi dalam feces atau adanya anemia
defisiensi Fe+)
2. Perdarahan masif dengan renjatan
Untuk mencari penyebab perdarahan saluran cerna dapat dikembalikan pada
faktor-faktor penyebab perdarahan, yaitu (1):
1. Faktor pembuluh darah (vasculopathy) seperti pada tukak peptik, pecahnya varises
esophagus
2. Faktor trombosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia Purpura
(ITP)
3. Faktor kekurangan zat pembekuan darah (coagulopathy) seperti pada hemophilia,
sirosis hati, dan lain-lain

Pada sirosis kemungkinan terjadi ketiga hal di atas : vasculopathy (pecahnya


varises esophagus); trombopathy (pengurangan trombosit di tekanan perifer akibat
hipersplenisme); coagulopathy (kegagalan sel-sel hati)(1).

43
Khusus pada pecahnya varises esophagus ada 2 teori(1) :
1. Teori erosi : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan kasar (berserat
tinggi dan kasar) atau konsumsi NSAID
2. Teori erupsi : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau peningkatan tekanan
intraabdomen yang tiba-tiba karena mengedan, mengangkat barang berat, dan lain-
lain

D. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis yang muncul bisa berbeda-beda, tergantung pada(6) :
1. Letak sumber perdarahan dan kecepatan gerak usus
2. Kecepatan perdarahan
3. Penyakit penyebab perdarahan
4. Keadaan penderita sebelum perdarahan
Pada hematemesis, warna darah yang dimuntahkan tergantung dari asam
hidroklorida dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera
setelah perdarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu
kemudian penampakannya menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang
mengendap pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis
biasanya menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz karena darah
yang memasuki traktus gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk ke dalam
lambung(2).
Meskipun perdarahan yang cukup untuk menimbulkan hematemesis biasanya
mengakibatkan melena, kurang dari separuh pasien melena menderita hematemesis.
Melena biasanya menggambarkan perdarahan esophagus, lambung atau duodenum.
Namun lesi di jejunum, ileum bahkan kolon ascendens dapat menyebabkan melena jika
waktu perjalanan melalui traktus gastrointestinal cukup panjang(2). Diperkirakan darah
dari duodenum dan jejunum akan tertahan di saluran cerna selama 68 jam untuk
merubah warna feses menjadi hitam. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 4872
jam setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses warna hitam tersebut
menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah sebanyak 60 mL cukup untuk
menimbulkan satu kali buang air besar dengan tinja warna hitam. Kehilangan darah akut

44
yang lebih besar dari jumlah tersebut dapat menimbulkan melena lebih dari tujuh hari.
Setelah warna tinja kembali normal, hasil tes untuk adanya perdarahan tersamar dapat
tetap positif selama 710 hari setelah episode perdarahan tunggal.
Warna hitam melena akibat kontak darah dengan asam HCl sehingga terbentuk
hematin. Tinja akan berbentuk seperti ter (lengket) dan menimbulkan bau khas.
Konsistensi ini berbeda dengan tinja yang berwarna hitam/ gelap yang muncul setelah
orang mengkonsumsi zat besi, bismuth atau licorice. Perdarahan gastrointestinal
sekalipun hanya terdeteksi dengan tes occult bleeding yang positif, menunjukkan
penyakit serius yang harus segera diobservasi(2).
Kehilangan darah 500 ml jarang memberikan tanda sistemik kecuali perdarahan
pada manula atau pasien anemia dengan jumlah kehilangan darah yang sedikit sudah
menimbulkan perubahan hemodinamika. Perdarahan yang banyak dan cepat
mengakibatkan penurunan venous return ke jantung, penurunan curah jantung (cardiac
output) dan peningkatan tahanan perifer akibat refleks vasokonstriksi. Hipotensi
ortostatik 10 mmHg (Tilt test) menandakan perdarahan minimal 20% dari volume total
darah. Gejala yang sering menyertai : sinkop, kepala terasa ringan, mual, perspirasi
(berkeringat), dan haus. Jika darah keluar 40 % terjadi renjatan (syok) disertai takikardi
dan hipotensi. Gejala pucat menonjol dan kulit penderita teraba dingin(2).
Pasien muda dengan riwayat perdarahan saluran cerna atas singkat dan berulang
disertai kolaps hemodinamik dan endoskopi normal, dipertimbangkan lesi Dieulafoy
(adanya arteri submukosa dekat cardia yang menyebabkan perdarahan saluran cerna
intermiten yang banyak)(3).

E. DIAGNOSIS BANDING

1. Hemoptoe(8)
2. Hematokezia(8)

F. DIAGNOSIS

1. Anamnesis(9)
a. Sejak kapan terjadi perdarahan, perkiraan jumlah, durasi dan frekuensi perdarahan

45
b. Riwayat perdarahan sebelumnya dan riwayat perdarahan dalam keluarga
c. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain
d. Riwayat muntah berulang yang awalnya tidak berdarah (Sindrom Mallory-Weiss)
e. Konsumsi jamu dan obat (NSAID dan antikoagulan yang menyebabkan nyeri atau
pedih di epigastrium yang berhubungan dengan makanan)
f. Kebiasaan minum alkohol (gastritis, ulkus peptic, kadang varises)
g. Kemungkinan penyakit hati kronis, demam dengue, tifoid, gagal ginjal kronik,
diabetes mellitus, hipertensi, alergi obat
h. Riwayat tranfusi sebelumnya
2. Pemeriksaan fisik
Langkah awal adalah menentukan berat perdarahan dengan fokus pada status
hemodinamik, pemeriksaannya meliputi(9) :
a. Tekanan darah dan nadi posisi baring
b. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi
c. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)
d. Kelayakan napas dan tingkat kesadaran
e. Produksi urin
Perdarahan akut dalam jumlah besar (> 20% volume intravaskuler)
mengakibatkan kondisi hemodinamik tidak stabil, dengan tanda(9) :
a. Hipotensi (<90/60 mmHg atau MAP <70 mmHg) dengan frekuensi nadi > 100
x/menit
b. Tekanan diastole ortostatik turun >10 mmHg, sistole turun >20 mmHg.
c. Frekuensi nadi ortostatik meningkat >15 x/menit
d. Akral dingin
e. Kesadaran turun
f. Anuria atau oligouria (produksi urin <30 ml/jam)
Selain itu pada perdarahan akut jumlah besar ditemukan hal-hal berikut(9):
a. Hematemesis
b. Hematokezia
c. Darah segar pada aspirasi nasogastrik, dengan lavase tidak segera jernih
d. Hipotensi persisten

46
e. Tranfusi darah > 800 1000 ml dalam 24 jam
Khusus untuk penilaian hemodinamik (keadaan sirkulasi) perlu dilakukan
evaluasi jumlah perdarahan, dengan criteria(10) :
Perdarahan (%) Keadaan hemodinamik
<8 Hemodinamik stabil
8 15 Hipotensi ortostatik
15 25 Renjatan (syok)
25 40 Renjatan + penurunan kesadaran
>40 Moribund (physiology futility)
Selanjutnya pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan adalah(10) :
a. Stigmata penyakit hati kronis (ikterus, spider naevi, ascites, splenomegali, eritema
palmaris, edema tungkai)
b. Colok dubur karena warna feses memiliki nilai prognostik
c. Aspirat dari nasogastric tube (NGT) memiliki nilai prognostik mortalitas dengan
interpretasi :
1) Aspirat putih keruh : perdarahan tidak aktif
2) Aspirat merah marun : perdarahan masif (mungkin perdarahan arteri)
d. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain
e. Tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran
cerna (pigmentasi mukokutaneus pada sindrom Peutz-Jeghers)
3. Pemeriksaan Penunjang(8)
a. Tes darah : darah perifer lengkap, cross-match jika diperlukan tranfusi
b. Hemostasis lengkap untuk menyingkirkan kelainan faktor pembekuan primer atau
sekunder : CTBT, PT/PPT, APTT
c. Elektrolit : Na, K, Cl
d. Faal hati : cholinesterase, albumin/ globulin, SGOT/SGPT
e. EKG& foto thoraks: identifikasi penyakit jantung (iskemik), paru kronis
f. Endoskopi : gold standart untuk menegakkan diagnosis dan sebagai pengobatan
endoskopik awal. Selain itu juga memberikan informasi prognostik dengan
mengidentifikasi stigmata perdarahan(3)

47
G. BEDA PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS (SCBA) DENGAN
BAWAH (SCBB)(9)
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi klinik Hematemesis dan/atau Hematokezia
umumnya melena
Aspirasi nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN : kreatinin) Meningkat >35 <35
Auskultasi usus Hiperaktif Normal

H. PENATALAKSANAAN

1. Tatalaksana Umum
Tindakan umum terhadap pasien diutamakan airway-breathing-circulation
(ABC). Terhadap pasien yang stabil setelah pemeriksaan memadai, segera dirawat
untuk terapi lanjutan atau persiapan endoskopi(10).
Untuk pasien risiko tinggi perlu tindakan lebih agresif seperti(10):
a. Pemasangan iv-line minimal 2 dengan jarum (kateter) besar minimal no 18. Ini
penting untuk transfuse, dianjurkan pemasangan CVP
b. Oksigen sungkup/ kanula. Bila gangguan airway-breathing perlu ETT
c. Mencatat intake- output, harus dipasang kateter urine
d. Monitor tekanan darah, nadi, saturasi O2, keadaan lain sesuai komorbid
e. Melakukan bilas lambung agar mempermudah tindakan endoskopi

Dalam melaksanakan tindakan umum ini, pasien dapat diberikan terapi(10) :


a. Transfusi untuk mempertahankan hematokrit > 25%
b. Pemberian vitamin K 3x1 amp
c. Obat penekan sintesa asam lambung (PPI)
d. Terapi lainnya sesuai dengan komorbid
2. Tatalaksana Khusus
a. Varises gastroesofageal(10)
1) Terapi medikamentosa dengan obat vasoaktif(9)

48
a) Glipressin (Vasopressin) : Menghentikan perdarahan lewat efek
vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan
tekanan vena porta menurun. Pemberian dengan mengencerkan
vasopressin 50 unit dalam 100 ml Dextrose 5%, diberikan 0,51
mg/menit/iv selama 2060 menit dan dapat diulang tiap 36 jam; atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan per infuse 0,10,5 U/menit
b) Somatostatin : Menurunkan aliran darah splanknik, lebih selektif daripada
vasopressin. Untuk perdarahan varises atau nonvarises. Dosis pemberian
awal dengan bolus 250 mcg/iv, lanjut per infus 250 mcg/jam selama 12
24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
2) Terapi mekanik dengan balon Sengstaken Blackmore atau Minesota
3) Terapi endoskopi(9)
a) Ligasi : Mulai distal mendekati cardia bergerak spiral setiap 12 cm.
Dilakukan pada varises yang sedang berdarah atau ditemukan tanda baru
saja mengalami perdarahan (bekuan darah melekat, bilur merah, noda
hematokistik). Efek samping sklerosan dapat dihindari, mengurangi
frekuensi ulserasi dan striktur.
b) Skleroterapi : alternatif bila ligasi sulit dilakukan karena perdarahan masif,
terus berlangsung atau teknik tidak memungkinkan. Yang digunakan
campuran yang sama banyak antara polidokanol 3%, NaCl 0,9% dan
alcohol absolute; dibuat sesaat sebelum skleroterapi. Penyuntikan dari
bagian paling distal mendekati cardia, lanjut ke proksimal bergerak spiral
sejauh 5cm.
4) Terapi radiologi(9) : pemasangan transjugular intrahepatic portosystemic
shunting (TIPS)& perkutaneus obliterasi spleno-porta.
5) Terapi pembedahan(10)
a) Shunting
b) Transeksi esofagus + devaskularisasi + splenektomi
c) Devaskularisasi + splenektomi
b. Tukak peptic(10)
1) Terapi medikamentosa

49
a) PPI (proton pump inhibitor)(9) : obat anti sekresi asam untuk mencegah
perdarahan ulang. Diawali dosis bolus Omeprazol 80 mg/iv lalu per infuse
8 mg/kgBB/jam selama 72 jam
Antasida, sukralfat, dan antagonis reseptor H2 masih boleh diberikan
untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa perdarahan.
b) Obat vasoaktif
2) Terapi endoskopi(10)
a) Injeksi(9) : penyuntikan submukosa sekitar titik perdarahan dengan
adrenalin (1:10000) sebanyak 0,51 ml/suntik dengan batas 10 ml atau
alcohol absolute (98%) tidak melebihi 1 ml
b) Termal : koagulasi, heatprobe, laser
c) Mekanik : hemoklip, stapler
3) Terapi bedah
3. Memulangkan pasien(10)
Sebagian besar pasien umumnya pulang pada hari ke 14 perawatan.
Perdarahan ulang (komorbid) sering memperpanjang masa perawatan. Bila tidak ada
komplikasi, perdarahan telah berhenti, hemodinamik stabil serta risiko perdarahan
ulang rendah pasien dapat dipulangkan . Pasien biasanya pulang dalam keadaan
anemis, karena itu selain obat pencegah perdarahan ulang perlu ditambahkan preparat
Fe.

50
Algoritma Penatalaksanaan Penderita Perdarahan SCBA

51
I. KOMPLIKASI(8)

1. Syok hipovolemik
2. Aspirasi pneumonia
3. Gagal ginjal akut
4. Sindrom hepatorenal koma hepatikum
5. Anemia karena perdarahan

II. SIROSIS HEPATIS


A. Definisi
Istilah sirosis hepatis diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata
Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada
nodul-nodul yang terbentuk. Sirosis hepatis yaitu penyakit hepar kronis yang ditandai
oleh adanya peradangan difus pada hepar, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat,
degenerasi dan regenerasi sel hepar disertai nodul dan merupakan stadium akhir dari
penyakit hepar kronis dan terjadinya pengerasan dari hepar. Batasan fibrosis sendiri
adalah suatu penumpukan berlebihan matriks ekstraseluler (seperti kolagen,
glikoprotein, proteoglikan) di dalam hepar. Respons fibrosis terhadap kerusakan hati
bersifat reversibel. Namun pada sebagian besar pasien sirosis, proses fibrosis
biasanya ireversibel (Sutadi, 2003; Rockey & Scott, 2006).

52
B. Anatomi dan Fisiologi Hepar

Gambar 1. Anatomi hepar


Hepar merupakan organ terbesar didalam tubuh, beratnya sekitar 1500 gram.
Letaknya dikuadran kanan atas abdomen, dibawah diafragma dan terlindungi oleh
tulang rusuk (costae). Hepar dibagi menjadi 4 lobus dan setiap lobus hepar
terbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat yang membentang kedalam lobus itu
sendiri dan membagi massa hepar menjadi unit-unit kecil, yang disebut lobulus.
Sirkulasi darah ke dalam dan keluar hepar sangat penting dalam penyelenggaraan
fungsi hepar.
Hepar menerima suplai darahnya dari dua sumber yang berbeda. Sebagian
besar suplai darah datang dari vena porta yang mengalirkan darah yang kaya akan
zat-zat gizi dari traktus gastrointestinal. Bagian lain suplai darah stersebut masuk ke
dalam hepar lewat arteri hepatika dan banyak mengandung oksigen. Kedua sumber
darah tersebut mengalir ke dalam kapiler hepar yang disebut sinusoid hepatik.
Dengan demikian, sel-sel hepar (hepatosit) akan terendam oleh campuran darah vena
dan arterial. Dari sinusoid darah mengalir ke vena sentralis di setiap lobulus, dan dari

53
semua lobulus ke vena hepatika. Vena hepatika mengalirkan isinya ke dalam vena
kava inferior. Jadi terdapat dua sumber yang mengalirkan darah masuk ke dalam
hepar dan hanya terdapat satu lintasan keluarnya.
Disamping hepatosit, sel-sel fagositosis yang termasuk dalam sistem
retikuloendotelial juga terdapat dalam hepar. Organ lain yang mengandung sel-sel
retikuloendotelial adalah limpa, sumsum tulang, kelenjar limfe dan paru-paru. Dalam
hati, sel-sel ini dinamakan sel kupfer. Fungsi utama sel kupfer adalah memakan
benda partikel (seperti bakteri) yang masuk ke dalam hepar lewat darah portal.
Fungsi metabolik hepar:
1. Metabolisme glukosa
Setelah makan glukosa diambil dari darah vena porta oleh hepar dan
diubah menjadi glikogen yang disimpan dalam hepatosit. Selanjutnya glikogen
diubah kembali menjadi glukosa dan jika diperlukan dilepaskan ke dalam aliran
darah untuk mempertahankan kadar glukosa yang normal. Glukosa tambahan
dapat disintesis oleh hepar lewat proses yang dinamakan glukoneogenesis.
Untuk proses ini hepar menggunakan asam-asam amino hasil pemecahan protein
atau laktat yang diproduksi oleh otot yang bekerja.
2. Konversi amonia
Penggunaan asam-asam amino untuk glukoneogenesis akan membentuk
amonia sebagai hasil sampingan. Hepar mengubah amonia yang dihasilkan oleh
proses metabolik ini menjadi ureum. Amonia yang diproduksi oleh bakteri
dalam intestinum juga akan dikeluarkan dari dalam darah portal untuk sintesis
ureum. Dengan cara ini hati mengubah amonia yang merupakan toksin
berbahaya menjadi ureum yaitu senyawa yang dapat diekskresikan ke dalam
urin.
3. Metabolisme protein
Organ ini mensintesis hampir seluruh plasma protein termasuk albumin,
faktor-faktor pembekuan darah, protein transport yang spesifik dan sebagian
besar lipoprotein plasma. Vitamin K diperlukan hepar untuk mensintesis
protombin dan sebagian faktor pembekuan lainnya. Asam-asam amino berfungsi
sebagai unsur pembangun bagi sintesis protein.

54
4. Metabolisme lemak
Asam-asam lemak dapat dipecah untuk memproduksi energi dan benda
keton. Benda keton merupakan senyawa-senyawa kecil yang dapat masuk ke
dalam aliran darah dan menjadi sumber energi bagi otot serta jaringan tubuh
lainnya. Pemecahan asam lemak menjadi bahan keton terutama terjadi ketika
ketersediaan glukosa untuk metabolisme sangat terbatas seperti pada kelaparan
atau diabetes yang tidak terkontrol.
5. Penyimpanan vitamin dan zat besi
6. Metabolisme obat
Metabolisme umumnya menghilangkan aktivitas obat tersebut meskipun
pada sebagian kasus, aktivasi obat dapat terjadi. Salah satu lintasan penting
untuk metabolisme obat meliputi konjugasi (pengikatan) obat tersebut dengan
sejumlah senyawa, untuk membentuk substansi yang lebih larut. Hasil konjugasi
tersebut dapat diekskresikan ke dalam feses atau urin seperti ekskresi bilirubin.
7. Pembentukan empedu
Empedu dibentuk oleh hepatosit dan dikumpulkan dalam kanalikulus serta
saluran empedu. Fungsi empedu adalah ekskretorik seperti ekskresi bilirubin dan
sebagai pembantu proses pencernaan melalui emulsifikasi lemak oleh garam-
garam empedu.
8. Ekskresi bilirubin
Bilirubin adalah pigmen yang berasal dari pemecahan hemoglobin oleh
sel-sel pada sistem retikuloendotelial yang mencakup sel-sel kupfer dari hepar.
Hepatosit mengeluarkan bilirubin dari dalam darah dan melalui reaksi kimia
mengubahnya lewat konjugasi menjadi asam glukuronat yang membuat bilirubin
lebih dapat larut didalam larutan yang encer. Bilirubin terkonjugasi
diekskresikan oleh hepatosit ke dalam kanalikulus empedu didekatnya dan
akhirnya dibawa dalam empedu ke duodenum. Konsentrasi bilirubin dalam
darah dapat meningkat jika terdapat penyakit hepar, bila aliran empedu terhalang
atau bila terjadi penghancuran sel-sel darah merah yang berlebihan. Pada
obstruksi saluran empedu, bilirubin tidak memasuki intestinum dan sebagai
akibatnya, urobilinogen tidak terdapat dalam urin. (Nurdjanah, 2009)

55
C. Etiologi
Di negara barat penyebab dari sirosis hepatis yang tersering akibat alkoholik
sedangkan di Indonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis B maupun C. Hasil
penelitian di Indonesia menyebutkan penyebab terbanyak dari sirosis hepatis adalah
virus hepatitis B (30-40%), virus hepatitis C (30-40%), dan penyebab yang tidak
diketahui (10-20%). Adapun beberapa etiologi dari sirosis hepatis antara lain
(Nurdjanah, 2009; Chung et al., 2005):
1. Alcoholic liver disease
Sirosis alkoholik terjadi pada sekitar 10-20% peminum alkohol berat.
Alkohol tampaknya melukai hati dengan menghalangi metabolisme normal
protein, lemak,dan karbohidrat.
2. Hepatitis C Kronis
Infeksi virus hepatitis C menyebabkan peradangan dan kerusakan hati yang
selama beberapa dekade dapat mengakibatkan sirosis. Dapat didiagnosis
dengan tesserologi yang mendeteksi antibodi hepatitis C atau RNA virus.
3. Hepatitis B Kronis
Virus hepatitis B menyebabkan peradangan dan kerusakan hati yang selama
beberapa dekade dapat mengakibatkan sirosis. Hepatitis D tergantungpada
kehadiran hepatitis B, tetapi mempercepat sirosis melalui ko-infeksi. Hepatitis B
kronis dapat didiagnosis dengan deteksi HbsAg > 6 bulan setelah infeksi awal.
HBeAg dan HBV DNA bermanfaat untuk menilai apakah pasien perlu terapi
antiviral.
4. Non alcoholic steatohepatitis (NASH)
Pada NASH, terjadi penumpukan lemak dan akhirnya menjadi penyebab
jaringanparut di hati. Hepatitis jenis ini dihubungkan dengan diabetes, kekurangan
gizi protein, obesitas, penyakit arteri koroner, dan pengobatan dengan obat
kortikosteroid. Penyakit ini mirip dengan penyakit hati alkoholik tetapi pasien
tidak memiliki riwayat alkohol. Biopsi diperlukan untuk diagnosis.
5. Sirosis bilier primer
Mungkin tanpa gejala atau hanya mengeluh kelelahan, pruritus, dan
nonikterik hiperpigmentasi dengan hepatomegali. Umumya disertai elevasi alkali

56
fosfatase serta peningkatan kolesterol dan bilirubin. Hal ini lebih umum pada
perempuan.
6. Kolangitis sklerosis primer
Merupakan gangguan kolestasis progresif dengan gejala pruritus,
steatorrhea,kekurangan vitamin larut lemak, dan penyakit tulang metabolik.
7. Autoimun hepatitis
Penyakit ini disebabkan oleh gangguan imunologis pada hati yang
menyebabkan inflamasi dan akhirnya jaringan parut dan sirosis. Temuan yang
umum didapatkan yaitu peningkatan globulin dalam serum, terutama globulin
gamma.
8. Sirosis jantung
Karena gagal jantung kronis sisi kanan yang mengarah pada kemacetan hati.
9. Penyakit Keturunan dan metabolik, antara lain:
a. Defisiensi alpha1-antitripsin
Merupakan gangguan autosomal resesif. Pasien juga mungkin memiliki
PPOK, terutama jika mereka memiliki riwayat merokok tembakau. Serum
AAT selalu rendah.
b. Hemakhomatosis herediter
Biasanya hadir dengan riwayat keluarga sirosis, hiperpigmentasi kulit,
diabetes mellitus, pseudogout, dan / atau cardiomyopathy, semua karena tanda-
tanda overload besi. Labor akan menunjukkan saturasi transferin puasa> 60%
danferritin >300 ng/mL.
c. Penyakit Wilson
Kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan ceruloplasmin serum
rendah dan peningkatan kadar tembaga pada biopsi hati hati.
d. Tirosinemia herediter
e. Galaktosemia
f. Intoleransi fruktosa herediter
Ada 3 tipe sirosis atau pembetukan parut dalam hati:
1. Sirosis Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan parut secara khas
mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.

57
2. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai
akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati disekitar
saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi
(kolangitis).

D. Klasifikasi
Klasifikasi sirosis dikelompokkan berdasarkan morfologi, secara fungsional dan
etiologinya. Berdasarkan morfologi, Sherlock membagi sirosis hati atas 3 jenis, yaitu
(Nurdjanah, 2009; Chung et al., 2005):
1. Mikronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim
hati mengandung nodul halus dan kecil merata di seluruh lobus. Pada
sirosismikronodular,besar nodulnya tidak melebihi 3 mm. Tipe ini biasanya
disebabkanalkohol atau penyakit saluran empedu.
2. Makronodular
Ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalan bervariasi,
mengandungnodul yang besarnya juga bervariasi ada nodul besar didalamnya, ada
daerah luasdengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasi parenkim.
Tipe ini biasanya tampak pada perkembangan hepatitis seperti infeksi virus
hepatitis B.
3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular).
Yaitu gabungan dari mikronodular dan makronodular. Nodul-nodul yang
terbentuk ada yang berukuran < 3 mm dan ada yang berukuran > 3 mm.
Sedangkan secara fungsional, sirosis hepatis dibagi menjadi kompensata dan
dekompensata.
1. Sirosis hati kompensata
Sering disebut dengan sirosis hati laten atau dini. Pada stadium kompensata
ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada
saat pemeriksaan skrining.
2. Sirosis hati dekompensata

58
Dikenal dengan sirosis hati aktif, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah
jelas, misalnya ascites, edema dan ikterus.

E. Patofisiologi
Adanya faktor etiologi menyebabkan peradangan dan nekrosis meliputi daerah
yang luas (hepatoseluler), terjadi kolaps lobulus hati dan ini memacu timbulnya
jaringan parut disertai terbentuknya septa fibrosa difus dan nodul sel hati. Septa
boleh dibentuk dari sel retikulum penyangga kolaps dan berubah menjadi jaringan
parut. Jaringan parut ini dapat menghubungkan daerah portal yang satu dengan yang
lain atau portal dengan sentral (bridging necrosis). Beberapa sel tumbuh kembali dan
membentuk nodul dengan berbagai ukuran, dan ini menyebabkan distorsi
percabangan pembuluh hepatik dan gangguan aliran daerah portal dan menimbulkan
hipertensi portal. (Nguyen and Linnggapa, 2006).
Tahap berikutnya, terjadi peradangan dan nekrosis pada sel duktules, sinusoid,
retikulo endotel, terjadi fibrogenesis dan septa aktif jaringan kologen berubah dari
reversibel ke irreversibel bila telah terbentuk septa permanen yang aseluler pada
daerah portal dan parenkhim hati sel limfosit dan makrofag menghasilkan limfokin
dan monokin sebagai mediator fibrinogen, septal aktif ini berasal dari portal yang
menyebar ke parenkhim hati. Kolagen sendiri terdiri dari 4 tipe yaitu dengan lokasi
daerah sinusoid sentral, sinusoid, jaringan retikulin (sinusoidportal), dan membrane
basal. Pada semua sirosis terdapat peningkatan pertumbuhan semua jenis kologen
tersebut. Pembentukan kologen dirangsang oleh nekrosis hepatoseluler dan asidosis
laktat merupakan faktor perangsang. Dalam hal mekanisme terjadinya sirosis secara
mekanik dimulai dari kejadian hepatitis viral akut, timbul peradangan luas, nekrosis
luas dan pembentukan jaringan ikat yang luas disertai pembentukan nodul regenerasi
oleh sel parenkim hati, yang masih baik. Jadi fibrosis pasca nekrotik adalah dasar
timbulnya sirosis hati. Pada mekanisme terjadinya sirosis secara imunologis dimulai
dengan kejadian hepatitis viral akut yang menimbulkan peradangan sel hati, nekrosis
/nekrosis bridging dengan melalui hepatitis kronik agresif diikuti timbulnya sirosis
hati. Perkembangan sirosis dengan cara ini memerlukan waktu sekitar 4 tahun. Sel
yang mengandung virus ini merupakan sumber rangsangan terjadinya imunologis

59
yang berlangsung terus menerus sampai terjadinya kerusakan hati. (Nguyen and
Linnggapa, 2006).

Gambar 2. Fibrogenesis pada Sirosis Hepatis


Hepar tersusun atas sel parenkim (hepatosit) dan non parenkim. Sel non
parenkim terletak mengelilingi sel parenkim, yang berperan dalam fibrogenesis pada
sirosis hepatis, yaitu sel endotel sinusoid (LSEC), sel Kupffer (KC) dan sel stelat
(HSC). HSC merupakan sel yang dalam keadaan inaktif (Ito cell/quiescent) berperan
sebagai penyimpan vitamin A dan retinoid lainnya. Ketika terjadi proses inflamasi,
mediator proinflamasi seperti TGF-, TNF-, DAN IL-1 mengaktifkan HSC yang
mengakibatkan perubahan sel ini menjadi miofibroblas. Miofibroblas kemudian
mengakibatkan peningkatan sintesis kolagen dan TIMP serta menurunkan MMP
yang mengakibatkan akumulasi kolagen, mengakibatkan fibrosis pada hepar (Zhou et
al, 2014). LSEC merupakan sel endotel sinusoid yang tidak memiliki membrana
basalis dan berperan dalam pengaturan pertukaran cairan, larutan, dan partikel antara
sinusoid dan sel parenkim. Perubahan pada LSEC yang diakibatkan oleh alkoholisme
dapat mengakibatkan penurunan permeabilitas LSEC dan pembentukan membrana
basalis yang menyebabkan defenestrasi LSEC. Defenestrasi mengganggu pertukaran
cairan, mengakibatkan penurunan retinol yang dapat mengaktifkan HSC menjadi
miofibroblas yang menginisiasi fibrosis hepar (Zhou et al, 2014). KC merupakan
makrofag yang terletak pada dinding sinusoid yang teraktivasi oleh berbagai faktor

60
injuri seperti infeksi virus, diet tinggi lemak, alkohol, dan penumpukkan zat besi. KC
yang teraktivasi merusak hepatosit dan memicu fibrosis. Aktivasi KC juga
meningkatan ekspresi reseptor PDGF pada HSC yang memicu sintesis matriks,
melepaskan TGF-1 yang merangsang pembentukan dan proliferasi kolagen, serta
melepaskan TXA2 yang memicu peningkatan tekanan portal (Zhou et al, 2014).
Sementara itu, sel parenkim (hepatosit) juga ikut berperan dalam sirosis
hepatis. Normalnya, sel ini berperan sebagai penghasil utama matriks
metaloproteinase (MMP). Kerusakan hepatosit mengakibatkan penurunan produksi
MMP dan memicu pelepasan ROS (reactive oxygen species) dan mediator fibrigenik
yang mengaktivasi HSC menjadi miofibroblas (Zhou et al, 2014).

61
Skema 1. Patofisiologi Sirosis Hepatis (Nguyen and Linnggapa, 2006)

Pengguna Alkohol
Virus Hepatitis
Malnutrisi
Terpapar Toksin

Kerusakkan Hepatocyt

Nutrisi
kurang Fatique Nyeri
dari Nausea, Vomitus Inflamasi hepar
Kebutuhan Anoreksia Demam Hipertermia
Nekrosis

Gangguan ADH & Aldosteron Edema Risti gangguan


integritas kulit

Kelebihan Volume Cairan

Gangguan Endrogen & Estrogen - Palmar Eritema - Bulu badan


- Spider Naevi - Gynecomastia
- Perubahan menstruasi

Gangguan Metabolisme Protein Penurunan plasma protein


Karbohidrat & Lemak
Hipoglikemi Asites & Edema

Gangguan absorbsi Vit K Perdarahan

62
Gangguan fungsi empedu Warna feses berubah

Gangguan sekresi urin Urin pekat

Gangguan metabolisme bilirubin Hiperbilirubin Jaundice/ Ikterus

Skema 2. Patofisiologi Sirosis Hepatis (Nguyen and Linnggapa, 2006)

Etiologi (Malnutrisi, Alkoholisme, Virus Hepatitis, Zat Toksik)

Peradangan

Kerusakan hati

Nekrosis hepatoseluler terputusnya keutuhan jaringan gangguan rasa nyaman


nyeri

Kolaps lobulus hati

Terbentuk jaringan parut + septa fibrosa

Distorsi pembuluh darah & terganggunya aliran darah portal

Hipertensi portal Peningkatan tekanan hidrostatik

63
Sirosis hati Asites

Fungsi hati terganggu Menekan Gaster

Gangguan Gangguan Gangguan


Metabolisme Sintesis Metabolisme Rasa penuh pada
perut
Bilirubin Vit K Zat besi

Bilirubin Faktor Gangguan Anoreksia (Gangguan


Nutrisi)
Tak Pembekuan Asam
Terkonjugasi Darah Folat

Feces pucat Penurunan sel darah merah Anemia Kelemahan


Ikterik Perdarahan
Urine gelap Intoleransi aktivitas

Gangguan body image Penumpukan garam empedu di bawah kulit

Pruritus Kerusakkan integritas kulit

F. Manifestasi Klinis
Stadium Awal (Schuppan et al, 2008)
Capek; lelah
Nafsu makan berkurang; nausea; penurunan berat badan
Hepatomegali
Palmar Eritema
Stadium Lanjut / Akhir (Schuppan et al, 2008)
Jaundice (Kulit & Mata ikterus/kuning)

64
Warna urin kuning atau coklat pekat
Spider Naevi
Kerontokan rambut
Gynecomastia
Varices Eosophagus (Hematemesis Melena)
Venectasi/Vena kolateral
Hipoalbuminemia
Asites (dengan atau tanpa edema kaki)
Spleenomegali
Diare; feses berwarna hitam atau merah darah
Perdarahan dan memar
Kebingungan; koma

Asites
Penyebab utama asites adalah vasodilatasi splanchnic. Terjadi peningkatan
resistansi aliran hepatic portal karena sirosis sehingga menyebabkan peningkatan
portal hipertensi secara bertahap, terbentuknya collateral vein dan shunting
pembuluh darah ke sistemik (Gins.P, 2004).
Setelah terjadinya portal hipertensi, terjadi vasodilatasi lokal oleh karena
terdapat peningkatan nitric oxide sehingga terjadi splanchnic arterial vasodilatasi.
Pada stadium awal terjadinya sirosis, vasodilatasi splanchnic arterial vasodilatasi
moderate dan hanya menyebabkan efek yang kecil terhadap effective arterial blood
volume, dimana dipertahankan kadar normal volume plasma dan cardiac output
(Gins.P, 2004).
Pada stadium sirosis yang lanjut, terjadi vasodilatasi yang hebat sehingga
effective arterial blood volume menurun secara mendadak, sehingga tekanan arterial
menurun. Sebagai akibat tubuh mengkompensasi dengan mempertahankan tekanan
arterial dengan pengaktivasian hemeostasis oleh vasokonstriksor dan antinatriuretic
faktor sehingga menyebabkan retensi natrium dan cairan (Gins.P, 2004).
Kombinasi portal hipertensi dan vasodilatasi splanchnic arterial menyebabkan
perubahan tekanan kapiler dan permeabilitasnya yang membantu akumulasi retensi

65
cairan di dalam kavitas abdomen. Seterusnya dengan berlanjutnya penyakit ini,
terjadi renal disfungsi dalam mengeskresi cairan tubuh dan terjadi vasokonstriksi
renal sehingga menyebabkan dilutional hyponatremia dan hepatorenal sindrom
(Gins.P, 2004).

Skema 3. Patofisiologi asites, hiponatremia, dan sindrom hepatorenal pada kasus


sirosis hepatis (Gins.P, 2004)

66
Varices Eosophagus (Hematemesis Melena)
Vena porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas dan
kandung empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal
dari usus halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta
tidak mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen (75%)
sirkulasi hati dan sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar
ke vena hepatika yang selanjutnya ke vena kava inferior.

67
Sistem porta kadang terhambat oleh gumpalan besar dalam vena porta atau
cabang utamanya, hal ini dikarenakan terjadinya fibrosis hati pada penderita sirosis
hepatis. Bila sistem porta terhambat, kembalinya darah dari usus dan limpa melalui
sistem porta ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat, menghasilkan hipertensi
porta dan tekanan kapiler dalam dinding usus meningkat 15-20 mmHg diatas normal.
Penderita sering meninggal dalam beberapa jam karena kehilangan cairan yang
banyak dari kapiler ke dalam lumen dan dinding usus. Peningkatan tekanan vena
porta biasanya disebabkan oleh adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan
aliran darah ke dalam vena splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistim portal
dapat terjadi oleh karena obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra
hepatik), peningkatan tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa
pengkerutan (intra hepatik) yang dapat terjadi presinusoid, parasinusoid atau
postsinusoid dan obstruksi aliran keluar vena hepatik (supra hepatik) (Gins.P,
2004).
Saluran kolateral penting yang timbul akibat sirosis dan hipertensi portal
terdapat pada esophagus bagian bawah. Pirau darah melalui saluran ini ke vena cava
menyebabkan dilatasi vena-vena tersebut (varises esophagus). Apabila varises
tersebut pecah akan mengakibatkan perdarahan/ hematemesis melena (Gins.P,
2004).

Spider Naevi
Spider naevi biasanya terdistribusi pada daerah muka, leher, dahi, tangan dan
bagian atas tengah dada. Umumnya terjadi pada regio pembuluh darah superior vena
cava. Terjadinya vascular spiders adalah disebabkan oleh kadar estrogen yang tinggi
dan kadar estrogen yang tinggi serta substansi P yang tinggi menyebabkan pembuluh
darah membesar dan dilatasi. Selain itu, kadar serum estradiol dan total testosterone
berubah pada pasien pria dengan sirosis dan spider naevi. Kadar serum estradiol
meningkat dan kadar total testosterone sehingga menyebabkan kadar estradiol/free
testosterone ratio pada pasien pria dengan spider naevi. Pemulihan dari spider naevi
boleh terjadi apabila etiologi dasar penyebab terjadinya sirosis hepatis disingkirkan
namun, kondisi ini dapat terjadi secara persisten (Vedamurty.M, 2008).

68
Hipertensi Portal
Hipertensi portal terjadi akibat resistensi vaskuler intrahepatic. Hati yang telah
sirosis hilang kemampuan fisiologis untuk menurunkan tekanan darah yang mengalir
ke hepar. Jadi dengan peningkatan aliran darah pada sinusoids menyebabkan tekanan
ini dihantar kembali ke vena portal. Namun, vena portal kekurangan katup untuk
menghalang aliran darah kembali, menyebabkan tekanan darah yang tinggi
ditransmisikan kembali ke bagian vaskuler yang lain, sehingga menyebabkan
spleenomegali, hepatomegali, portal ke sistemik shunting, dan komplikasi lain
(Tsochatzis et al, 2014).

G. Diagnosis
Pada stadium kompensasi sempurna kadang-kadang sangat sulit menegakkan
diagnosis sirosis hati. Pada proses lanjutan dari kompensasi sempurna mungkin bisa
ditegakkan diagnosis dengan bantuan pemeriksaan klinis yang cermat, laboratorium
biokimia/serologi, dan pemeriksaan penunjang lainnya. Pada saat ini penegakan
diagnosis sirosis hati terdiri dari pemeriksaan fisik, laboratorium, dan USG. Pada
kasus tertentu diperlukan pemeriksaan biopsy hati atau peritoneoskopi karena sulit
membedakan hepatitis kronik aktif yang berat dengan sirosis hati dini (Nurdjanah,
2009).
Pada stadium dekompensata diagnosis kadangkala tidak sulit karena gejala dan
tanda-tanda klinis sudah tampak dengan adanya komplikasi (Nurdjanah, 2009).
Anamnesis
Sirosis sering merupakan silent disease, dengan kebanyakan pasien adalah
asimptomatik sehingga dekompensasi terjadi. Dokter harus menanyakan tentang
risiko yang mempengaruhi pasien sirosis. Kuantitas dan durasi konsumsi merupakan
penting dalam diagnosis awal sirosis. Faktor risiko yang lain termasuk transmisi
hepatitis B dan C (misalnya, tempat kelahiran di daerah endemis, riwayat risiko
paparan seksual, penggunaan obat intranasal atau intravena, tindik tubuh atau tato,
kontaminasi yang tidak disengaja dengan darah atau tubuh cairan), serta riwayat

69
70cleral70e dan riwayat pribadi atau keluarga penyakit autoimun atau penyakit
hepatik (Heidelbaugh JJ, dan Bruderly M, 2006).

Pemeriksaan Fisik

Tabel 1. Temuan dari hasil pemeriksaan (Hardison JE, 1990;


Heidelbaugh JJ, dan Bruderly M, 2006)
Pemeriksaan Temuan

Inspeksi Umum cachexia, proximal muscle wasting, asites,


jaundis

Tangan dan clubbing fingers, Terrys nails, Muehrckes


lengan nails, Dupuytrens contracture, eritema
palmar, anemia, asteriksis, ekimosis,
petekie, osteoartropati hipertrofi

Kepala dan dada jaundice (frenulum, 70cleral 70cleral),


hipertrofi parotid, cincin Kaysher-Fleischer,
fetor hepaticus, spider angiomata,
ginekomastia, kerontokan bulu dada dan
bulu ketiak (pria)

Abdomen dan Caput medusa, asites, murmur Cruveilhier-


pelvis Baumer, splenomegali, atrofi testicular,
hepatomegali

Palpasi Keras dan bernodul, perubahan pada (mengecil/membesar)

Perkusi bulging flanks, flank dullness, shifting dullness, fluid wave

Auskultasi Abdominal venous hum (Cruveilhier-Baumgarten murmur),


hepatic arterial bruit, hepatic friction rub

Tabel 2. Manifestasi Klinis sirosis hepatis (Schuppan et al, 2008)

70
Pemeriksaan Laboratorium
Adanya sirosis dicurigai bila ada kelainan pemeriksaan laboratorium pada
waktu sesorang memeriksakan kesehatan rutin, atau waktu skrining untuk evaluasi
keluhan spesifik. Tes fungsi hati meliputi aminotransferase, alkali fosfatase, gamma
glutamil transpeptidase, bilirubin, albumin, dan waktu protrombin (Nurdjanah,
2009).

71
Aspartat aminotransferase (AST) atau serum glutamil oksaloasetat (SGOT) dan
alanine aminotransferase (ALT) atau serum glutamil piruvat transaminase (SGPT)
meningkat tapi tidak begitu tinggi. AST lebih meningkat daripada ALT, namun bila
transaminase normal tidak mengenyampingkan adanya sirosis (Nurdjanah, 2009).
Alkali fosfatase, meningkat kurang dari 2 sampai 3 kali batas normal atas.
Konsentrasi yang tinggi bisa ditemukan pada apsien kolangitis sclerosis primer dan
sirosis bilier primer (Nurdjanah, 2009).
Gamma-glutamil transpeptidase (GGT), konsentrasinya seperti halnya alkali
fosfatase pada penyakit hati. Konsentrasinya tinggi pada penyakit hati alkoholik
kronik, karena alcohol selain menginduksi GGT microsomal hepatic, juga bisa,
menyebabkan bocornya GGT dari hepatosit (Nurdjanah, 2009).
Bilirubin, konsentrasinya bisa normal pada sirosis hati kompensata, tapi bisa
meningkat pada sirosis yang lanjut. Albumin, sintesisnya terjadi di jaringan hati,
konsentrasinya menurun sesuai dengan perburukan sirosis. Globulin, konsentrasinya
meningkat pada sirosis. Akibat sekunder dari pintasan, antigen bakteri dari system
porta ke jaringan limfoid, selanjutnya menginduksi produksi immunoglobulin
(Nurdjanah, 2009).
Waktu protrombin mencerminkan derajat/tingkatan disfungsi sintesis hati,
sehingga pada sirosis memanjang. Natrium serum menurun terutama pada sirosis
dengan asites, dikaitkan dengan ketidakmampuan ekskresi air bebas. Kelainan
hematologi anemia, penyebabnya bisa bermacam-macam, anemia normokrom,
normositer, hipokrom mikrositer atau hipokrom makrositer. Anemia dengan
trombositopenia, leukopenia, dan neutropenia akibat splenomegaly kongestif
berkaitan dengan hipertensi porta sehingga terjadi hipersplenisme (Nurdjanah, 2009).

Tabel 3. Hasil Laboratorium pada sirosis hepatis (Schuppan et al, 2008)

72
Tabel 4. Tes diagnostik (laboratorium) sirosis hepatis berdasarkan kausanya (Schuppan
et al, 2008)

Pemeriksaan Radiologis

73
Pemeriksaan radiologis barium meal dapat melihat varises untuk konfirmasi
adanya hipertensi porta. Ultrasonografi (USG) sudah secara rutin digunakan karena
pemeriksaannya non invasif dan mudah digunakan, namun sensitivitasnya kurang.
Pemeriksaan hati yang bisa dinilai dengan USG meliputi sudut hati, permukaan hati,
ukuran, homogenitas, dan adanya massa. Pada sirosis lanjut, hati mengecil dan
nodular, permukaan irregular, 74a nada peningkatan ekogenitas parenkim hati.
Selain itu USG juga bisa untuk melihat asites, splenomegali, trombosis vena porta
dan pelebaran vena porta, serta skrining adanya karsinoma hati pada pasien sirosis
(Nurdjanah, 2009).
Tomografi komputerisasi, informasinya sama dengan USG, tidak rutin
digunakan karena biayanya relative mahal (Nurdjanah, 2009).
Magnetic resonance imaging (MRI), peranannya tidak jelas dalam
mendiagnosis sirosis selain mahal biayanya (Nurdjanah, 2009).

Tabel 5. Pemeriksaan radiologis sirosis hepatis (Schuppan et al, 2008)

Biopsi Hati
Biopsi hati (Gold Standard) adalah satu-satunya metode yang pasti untuk
mengkonfirmasikan diagnosis sirosis. Hal ini juga membantu menentukan
penyebabnya, kemungkinan pengobatan, tingkat kerusakan, dan prospek jangka
panjang. Biopsi dapat dilakukan dengan berbagai pendekatan, termasuk (Simon.H,
2008):
Biopsi hati perkutan
Pendekatan ini menggunakan jarum yang dimasukkan melalui perut untuk
mendapatkan sampel jaringan dari hati. Berbagai bentuk jarum yang digunakan,
termasuk yang menggunakan suction atau yang memotong jaringan. Jika sirosis

74
dicurigai, jarum yang memotong adalah alat yang lebih baik. Pendekatan ini tidak
boleh digunakan pada pasien dengan masalah pendarahan, dan harus digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan asites atau obesitas kronik.
Biopsi hati transjugular
Pendekatan ini menggunakan kateter (tabung tipis) yang dimasukkan
dalam vena jugularis pada leher dan berulir melalui vena hepatik (yang mengarah
ke hati). Sebatang jarum dilewatkan melalui tabung, dan alat suction
mengumpulkan sampel hati. Prosedur ini berisiko tetapi dapat digunakan untuk
pasien dengan asites berat.
Laparoskopi
Prosedur ini memerlukan sayatan perut kecil di mana dokter memasukkan
tabung tipis yang berisi instrumen bedah kecil dan kamera kecil untuk melihat
permukaan hati. Ini umumnya dicadangkan untuk menentukan tingkat kanker atau
untuk asites dengan penyebab yang tidak diketahui.
Pemeriksaan Histopatologi
Temuan yang dijumpai antaranya adalah (i) ekstensif fibrosis dan nodul
regeneratif, (ii) infiltrasi limfosit periportal yang menunjukkan sirosis akibat HCV,
(iii) Mallory bodies, infiltrasi leukosit polimorfonuklear, dan steatosis yang
menunjukkan sirosis akibat alkohol dan / atau nonalcoholic steatohepatitis (NASH),
(iv) keterlibatan bilier yang menunjukkan sirosis bilier primer (PBS), (v) deposisi
besi secara masif yang menunjukkan hemokromatosis. (Bataller R dan Gins P,
2006).

H. Komplikasi
1. Edema dan ascites
Ketika sirosis hati menjadi semakin parah, ginjal langsung bekerja menahan
garam dan air di dalam tubuh. Kelebihan garam dan air pertama-tama
berakumulasi dalam jaringan dib awah kulit pergelangan-pergelangan kaki dan
kaki-kaki karena efek gaya berat ketika berdiri atau duduk. Akumulasi cairan ini
disebut edema atau pitting edema. Edema seringkali memburuk pada akhir hari
setelah berdiri atau duduk dan mungkin berkurang dalam semalam sebagai suatu

75
akibat dari kehilangan efek-efek daya berat ketika berbaring. Ketika sirosis
memburuk dan lebih banyak garam dan air yang tertahan, cairan juga mungkin
berakumulasi dalam rongga perut antara dinding perut dan organ-organ perut.
Akumulasi cairan ini disebut ascites menyebabkan pembengkakkan perut,
ketidaknyamanan perut, dan berat badan yang meningkat (Chung et al, 2005;
Nurdjanah, 2006).
2. Spontaneous bacterial peritonitis (SBP)
Cairan dalam rongga perut (ascites) adalah tempat yang sempurna untuk
bakteri-bakteri berkembang. Secara normal, rongga perut mengandung suatu
jumlah yang sangat kecil cairan yang mampu melawan infeksi dengan baik, dan
bakteri-bakteri yang masuk ke perut (biasanya dari usus) dibunuh atau
menemukan jalan mereka kedalam vena portal dan ke hati dimana mereka
dibunuh. Pada sirosis, cairan yang mengumpul didalam perut tidak mampu untuk
melawan infeksi secara normal. Sebagai tambahan, lebih banyak bakteri-bakteri
menemukan jalan mereka dari usus kedalam ascites. Oleh karenanya, infeksi
didalam perut dan ascites, dirujuk sebagai spontaneous bacterial peritonitis atau
SBP, kemungkinan terjadi. SBP adalah suatu komplikasi yang mengancam
nyawa. Beberapa pasien-pasien dengan SBP tdak mempunyai gejala-gejala,
dimana yang lainnya mempunyai demam, kedinginan, sakit perut dan kelembutan
perut, diare, dan memburuknya ascites (Chung et al, 2005; Nurdjanah, 2006).
3. Perdarahan dari Varises Esofagus (esophageal varices)
Varises esophagus merupakan salah satu manifestasi hipertensi porta yang
cukup berbahaya. Sekitar 20-40% pasien sirosis dengan varises esophagus pecah
menimbulkan perdarahan (Marc, 2004).
Pada sirosis hati, jaringan fibrosis menghalangi aliran darah yang kembali ke
jantung dari usus-usus dan meningkatkan tekanan dalam vena portal (hipertensi
portal).Ketika tekanan dalam vena portal menjadi cukup tinggi, ia menyebabkan
darah mengalir di sekitar hati melalui vena vena dengan tekanan yang lebih
rendah untuk mencapai jantung. Vena-vena yang paling umum yang dilalui darah
untuk melewati hati adalah vena-vena yang melapisi bagian bawah dari esophagus
dan bagian atas dari lambung.

76
Sebagai suatu akibat dari aliran darah yang meningkat dan peningkatan
tekanan yang diakibatkannya, vena-vena pada esofagus yang lebih bawah dan
lambung bagian atas mengembang dan mereka dirujuk sebagai esophageal varices
dan gastric varices; lebih tinggi tekanan portal, lebih besar varises-varises dan
lebih mungkin seorang pasien mendapat perdarahan dari varises-varises ke dalam
esophagus atau gaster.
Perdarahan dari varises-varises biasanya adalah parah/berat dan, tanpa
perawatan segera, dapat menjadi fatal. Gejala gejala dari perdarahan varises-
varises termasuk hematemesis (muntahan dapat berupa darah merah bercampur
dengan gumpalan-gumpalan atau "coffee grounds" dalam penampilannya, yang
belakangan disebabkanoleh efek dari asam pada darah), mengeluarkan tinja/feces
yang hitam dan bersifat ter disebabkan oleh perubahan-perubahan dalam darah
ketika ia melewati usus (melena),dan orthostatic dizziness atau membuat pingsan
(disebabkan oleh suatu kemerosotan dalam tekanan darah terutama ketika berdiri
dari suatu posisi berbaring).
Perdarahan juga mungkin terjadi dari varises-varises yang terbentuk dimana
saja di dalam usus-usus, contohnya, usus besar (kolon), namun ini adalah jarang.
Untuk sebab-sebab yang belum diketahui, pasien-pasien yang dirawat karena
perdarahan yang secara aktif dari varises esophagus mempunyai suatu risiko yang
tinggi mengembangkan spontaneous bacterial peritonitis (Chung et al, 2005;
Nurdjanah, 2006).
4. Ensefalopati hepatic
Beberapa protein-protein dalam makanan yang terlepas dari pencernaan dan
penyerapan digunakan oleh bakteri-bakteri yang secara normal hadir dalam usus.
Ketika menggunakan protein untuk tujuan-tujuan mereka sendiri, bakteri-bakteri
membuat unsur-unsur yang mereka lepaskan kedalam usus. Unsur-unsur ini
kemudian dapat diserap kedalam tubuh. Beberapa dari unsur-unsur ini, contohnya,
ammonia,dapat mempunyai efek-efek beracun pada otak. Biasanya, unsur-unsur
beracun ini diangkut dari usus didalam vena portal ke hati dimana mereka
dikeluarkan dari darah dan di-detoksifikasi (dihliangkan racunnya).

77
Saat terjadi sirosis, sel-sel hati tidak dapat berfungsi secara normal karena
rusak atau kehilangan hubungan normal dengan darah. Sebagai tambahan,
beberapa dari darah dalam vena portal memlewati hati melalui vena-vena lain.
Akibat dari kondisi ini, zat toksik tidak dapat dikeluarkan oleh sel-sel hati, dan,
sebagai gantinya, zat ini berakumulasi dalam darah. Ketika zat toksik
berakumulasi secara cukup dalam darah, fungsi dari otak terganggu,suatu kondisi
yang disebut hepatic encephalopathy. Zat toksik juga membuat otak pasien
dengan sirosis sangat peka pada obat-obat yang dimetabolisme dan dieliminasi
secara normal oleh hati. Dosis-dosis dari banyak obat-obat yang secara normal
dieksresi oleh hati harus dikurangi untuk mencegah suatu penambahan toksik
pada sirosis, terutama obat-obat penenang (sedatives) dan obat-obat tidur.
Ensefalopati hepatic merupakan kelainan neuropsikiatri akibat disfungsi hati.
Mula-mula ada gangguan tidur kemudian berlanjut sampai gangguan kesadaran
dan koma4. Ensefalopati hepatic terjadi karena kegagalan hepar melakukan
detoksifikasi bahan-bahan beracun (NH3 dan sejenisnya). NH3 berasal dari
pemecahan protein oleh bakteri di usus. Oleh karena itu, peningkatan kadar NH3
dapat disebabkan oleh kelebihan asupan protein, konstipasi, infeksi, gagal hepar,
dan alkalosis. Berikut pembagian stadium ensefalopati hepatikum :
Tabel 6. Pembagian stadium ensefalopati hepatikum
Stadium Manifestasi Klinis
0 Kesadaran normal, hanya sedikit ada penurunan daya ingat,
konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi.
1 Gangguan pola tidur
2 Letargi
3 Somnolen, disorientasi waktu dan tempat, amnesia
4 Koma, dengan atau tanpa respon terhadap rangsang nyeri.

5. Hepatorenal syndrome
Pasien-pasien dengan sirosis yang memburuk dapat menyebabkan
hepatorenal syndrome. Sindrom ini adalah suatu komplikasi yang serius dimana

78
fungsi dari ginjal-ginjal berkurang. Pada sindrom hepatorenal, terjadi gangguan
fungsi ginjal akut berupa oligouri, peningkatan ureum, kreatinin, tanpa adanya
kelainan organic ginjal. Kerusakan hati lanjut menyebabkan penurunan perfusi
ginjal yang berakibat pada penurunan filtrasi glomerulus.
6. Hepatopulmonary syndrome
Komplikasi ini jarang terjadi. Hanya terjadi ke beberapa pasien-pasien
dengan sirosis yang berlanjut.Pasien-pasien ini dapat mengalami kesulitan
bernapas karena hormon-hormon tertentuyang dilepas pada sirosis yang telah
berlanjut menyebabkan paru-paru berfungsi secara abnormal. Persoalan dasar
dalam paru adalah bahwa tidak cukup darah mengalir melalui pembuluh-
pembuluh darah kecil dalam paru-paru yang berhubungan dengan alveoli
(kantung-kantung udara) dari paru-paru. Darah yang mengalir melalui paru-paru
dilangsir sekitar alveoli dan tidak dapat mengambil cukup oksigen dari udara
didalam alveoli. Sebagai akibatnya pasien mengalami sesak napas, terutama
dengan pengerahan tenaga.
7. Hypersplenism
Limpa (spleen) secara normal bertindak sebagai suatu saringan (filter) untuk
mengeluarkan/menghilangkan sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, dan
platelet-platelet (partikel-partikel kecil yang penting uktuk pembekuan darah)
yang lebih tua.Darah yang mengalir dari limpa bergabung dengan darah dalam
vena portal dari usus-usus. Ketika tekanan dalam vena portal naik pada sirosis, ia
bertambah menghalangi aliran darah dari limpa. Darah tersendat dan
berakumulasi dalam limpa, dan limpa membengkak dalam ukurannya, suatu
kondisi yang dirujuk sebagai splenomegali. Adakalanya, limpa begitu bengkaknya
sehingga ia menyebabkan sakit perut. Ketika limpa membesar, ia menyaring
keluar lebih banyak dan lebih banyak sel-sel darah dan platelet-platelet hingga
jumlah-jumlah mereka dalam darah berkurang. Hypersplenism adalah istilah yang
digunakan untuk menggambarkan kondisi ini, dan itu behubungan dengan suatu
jumlah sel darah merah yang rendah (anemia), jumlah sel darah putih yang rendah
(leucopenia), dan/atau suatu jumlah platelet yang rendah (thrombocytopenia).
Anemia dapat menyebabkan kelemahan, leukopenia dapat menjurus pada infeksi-

79
infeksi, dan trombositopenia dapat mengganggu pembekuan darah dan berakibat
pada perdarahan yang diperpanjang (lama).
8. Kanker Hati (hepatocellular carcinoma)
Sirosis yang disebabkan oleh penyebab apa saja meningkatkan risiko kanker
hati utama/primer (hepatocellular carcinoma). Gejala-gejala dan tanda-tanda yang
paling umum dari kanker hati primer/utama adalah sakit perut dan pembengkakan
perut, suatu hati yang membesar, kehilangan berat badan, dan demam. Sebagai
tambahan, kanker-kanker hati dapat menghasilkan dan melepaskan sejumlah
unsur-unsur, termasuk yang dapat menyebabkan suatu peningkatan jumlah sel
darah merah (erythrocytosis), gula darah yang rendah (hypoglycemia), dan
kalsium darah yang tinggi (hypercalcemia) (Chung et al, 2005; Nurdjanah, 2006).

I. Penatalaksanaan
Etiologi sirosis mempengaruhi penanganan sirosis. Terapi ditujukan untuk
mengurangi progresi penyakit, menghindarkan bahan-bahan yang bisa menambah
kerusakan hati, pencegahan, dan penanganan komplikasi. Tatalaksana pasien sirosis
yang masih kompensata ditujukan untk mengurangi progresi kerusakan hati.
1. Penatalaksanaan Sirosis Kompensata
Bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, meliputi :
Menghentikan penggunaan alcohol dan bahan atau obat yang hepatotoksik
Pemberian asetaminofen, kolkisin, dan obat herbal yang dapat
menghambat kolagenik
Pada hepatitis autoimun, bisa diberikan steroid atau imunosupresif
Pada hemokromatosis, dilakukan flebotomi setiap minggu sampai
konsentrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan.
Pada pentakit hati nonalkoholik, menurunkan BB akan mencegah
terjadinya sirosis
Pada hepatitis B, interferon alfa dan lamivudin merupakan terapi utama.
Lamivudin diberikan 100mg secara oral setiap hari selama satu tahun.
Interferon alfa diberikan secara suntikan subkutan 3MIU, 3x1 minggu
selama 4-6 bulan.

80
Pada hepatitis C kronik, kombinasi interferon dengan ribavirin merupakan
terapi standar. Interferon diberikan secara subkutan dengann dosis 5 MIU,
3x1 minggu, dan dikombinasi ribavirin 800-1000 mg/hari selama 6 bulan
Untuk pengobatan fibrosis hati, masih dalam penelitian. Interferon, kolkisin,
metotreksat, vitamin A, dan obat-obatan sedang dalam penelitian.
2. Penatalaksanaan Sirosis Dekompensata
Asites
Tirah baring
Diet rendah garam : sebanyak 5,2 gram atau 90 mmol/hari
Diuretic : spiroolakton 100-200 mg/hari. Respon diuretic bisa dimonitor
dengan penurunan BB 0,5 kg/hari (tanpa edem kaki) atau 1,0 kg/hari
(dengan edema kaki). Bilamana pemberian spironolakton tidak adekuat,
dapat dikombinasi dengan furosemide 20-40 mg/hari (dosis max.160
mg/hari)
Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar (4-6 liter), diikuti dengan
pemberian albumin.
Peritonitis Bakterial Spontan
Diberikan antibiotik glongan cephalosporin generasi III seperti
cefotaksim secara parenteral selama lima hari atau quinolon secara oral.
Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk profilaksis dapat diberikan
norfloxacin (400 mg/hari) selama 2-3 minggu.

Varises Esofagus
Sebelum dan sesudah berdarah, bisa diberikan obat penyekat beta
(propanolol)
Waktu perdarahan akut, bisa diberikan preparat somatostatin atau
okreotid, diteruskan dengan tindakan skleroterapi atau ligasi endoskopi
Ensefalopati Hepatik
Laktulosa untuk mengeluarkan ammonia
Neomisin, untuk mengurangi bakteri usus penghasil ammonia

81
Diet rendah protein 0,5 gram.kgBB/hari, terutama diberikan yang kaya
asam amino rantai cabang
Sindrom Hepatorenal
Sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk SHR.
Oleh karena itu, pencegahan terjadinya SHR harus mendapat perhatian
utama berupa hindari pemakaian diuretic agresif, parasentesis asites, dan
restriksi cairan yang berlebihan (Chung et al, 2005; Nurdjanah, 2006).

J. Prognosis
Prognosis sirosis hepatis sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor,
meliputi etiologi, beratnya kerusakan hepar, komplikasi, dan penyakit lain yang
menyertai sirosis. Klasifikasi Child-Pugh juga untuk menilai prognosis pasien sirosis
yang akan menjalani operasi, variabelnya meliputi konsentrasi bilirubin, albumin, ada
tidaknya asites, ensefalopati, dan status nutrisi.
Klasifikasi Child-Pugh berkaitan dengan kelangsungan hidup. Angka
kelangsungan hidup selama satu tahun untuk pasien dengan Child A, B, dan C
berturut-turut 100%, 80%, dan 45% (Taylor, 2009; Marc, 2004).
Tabel 7. Klasifikasi Modifikasi Child-Pughh (Taylor, 2009)

82
III. PANSITOPENIA
A. DEFINISI
Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit,
leukosit, dan trombosit. Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah
tepi. Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit.1
Pansitopenia ini merupakan suatu gejala, bukan penyakit. Ada dua
kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini; produksi sel darah di
sumsum tulang yang menurun, atau akibat penghancuran sel di darah tepi
meningkat walaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik.
Terdapat dua contoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang
sangat jelas adalah Anemia Aplastik dan Leukemia.1
Anemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada
sumsum tulang belakang. Anemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai
oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada
sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia. Karena sumsum tulang pada
sebagian besar kasus bersifat hipoplastik, bukan aplastik total, maka anemia ini
disebut juga sebagai anemia hipoplastik. Kelainan ini ditandai oleh sumsum
hiposelular dan berbagai variasi tingkat anemia, granulositopenia, dan
trombositopenia.2,3
Leukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersifat
irreversibel dari sel induk dari darah. Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu
berasal. Sel-sel tesebut, pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah.
Pada kasus Leukemia (kanker darah), sel darah putih tidak merespon kepada
tanda/signal yang diberikan. Akhirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol
(abnormal) akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah
perifer atau darah tepi. Jumlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan
dapat mengganggu fungsi normal sel lainnya, Seseorang dengan kondisi seperti
ini (Leukemia) akan menunjukkan beberapa gejala seperti; mudah terkena
penyakit infeksi, anemia dan perdarahan

83
B. ETIOLOGI
Anemia Aplastik
Masih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang dapat
diduga secara potensial menderita keracunan sumsum tulang berat dan sering
terdapat kasus cedera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan. Oleh
karena itu, penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum
dapat ditegakkan dengan pasti. Namun terdapat beberapa sumber yang
berpotensi sebagai faktor yang menimbulkan anemia aplastik. Anemia aplastik
dapat diggolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu : anemia
aplastik didapat (acquired aplastic anemia); familial (inherited); idiopathik
(tidak diketahui). Sumber lainnya membagi penyebabnya menjadi primer
(kongenital, idiopatik) dan sekunder (radiasi, obat, penyebab lain). Berikut ini
merupakan penjelasan mengenai ketiga penyebab tersebut:

Anemia Aplastik Didapat (Acquired Aplastic Anemia)


Bahan Kimia.
Berdasarkan pengamatan pada pekerja pabrik sekitar abad ke-20an,
keracunan pada sumsum tulang, benzene juga sering digunakan sebagai
bahan pelarut. Benzene merupakan bahan kimia yang paling berhubungan
dengan anemia aplastik. Meskipun diketahui sebagai penyebab dan sering
digunakan dalam bahan kimia pabrik, sebagai obat, pewarna pakaian, dan
bahan yang mudah meledak. Selain penyebab keracunan sumsum tulang,
benzene juga menyebabkan abnormalitas hematologi yang meliputi anemia
hemolitik, hiperplasia sumsum, metaplasia mieloid, dan akut mielogenous
leukemia. Benzene dapat meracuni tubuh dengan cara dihirup dan dengan
cepat diserap oleh tubuh, namun terkadang benzene juga dapat meresap
melalui membran mukosa dan kulit dengan intensitas yang kecil. Terdapat
juga hubungan antara pengguanaan insektisida menggunakan benzene
dengan anemia aplastik. Chlorinated hydrocarbons dan organophospat
menambah banyaknya kasus anemia aplastik seperti yang dilaporkan 280
kasus dalam literatur. Selain itu DDT(chlorophenothane), lindane, dan

84
chlordane juga sering digunakan dalam insektisida.1 Trinitrotolune (TNT),
bahan peledak yang digunakan pada perang dunia pertama dan kedua juga
terbukti sebagai salah satu faktor penyebab anemia aplastik fatal. Zat ini
meracuni dengan cara dihirup dan diserap melalui kulit. Kasus serupa juga
diamati pada pekerja pabrik mesia di Great Britain dari tahun 1940 sampai
1946.

Obat
Beberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik, baik itu
mempunyai pengaruh yang kecil hingga pengaruh berat pada penyakit
anemia aplastik. Hubungan yang jelas antara penggunaan obat tertentu
dengan masalah kegagalan sumsum tulang masih dijumpai dalam kasus
yang jarang. Hal ini disebabkan oleh dari beberapa interpretasi laporan
kasus dirancukan dengan kombinasi dalam pemakaian obat. Kiranya,
banyak agen dapat mempengaruhi fungsi sumsum tulang apabila
menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat keracunan tidak
mempengaruhi organ lain. Beberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab
anemia aplastik yaitu obat dose dependent (sitostatika, preparat emas), dan
obat dose independent (kloramfenikol, fenilbutason, antikonvulsan,
sulfonamid)

Radiasi
Penyinaran yang bersifat kronis untuk radiasi dosis rendah atau radiasi lokal
dikaitkan dengan meningkat namun lambat dalam perkembangan anemia
aplastik dan akut leukemia. Pasien yang diberikan thorium dioxide melalui
kontras intravena akan menderita sejumlah komplikasi seperti tumor hati,
leukemia akut, dan anemia aplastik kronik. Penyinaran dengan radiasi dosis
besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia sumsum tulang dan sindrom
pencernaan.1 Makromolekul besar, khususnya DNA, dapat dirusak oleh: (a)
secara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang dapat memutuskan

85
ikatan kovalen; atau (b) secara tidak langsung melalui interaksi dengan
serangan tingkat tinggi dan molekul kecil reaktif yang dihasilkan dari
ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan. Secara mitosis jaringan
hematopoesis aktif sangat sensitif dengan hampir segala bentuk radiasi. Sel
pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi oleh energi tingkat
tinggi sinar , yang dimana dapat menembus rongga perut. Kedua, dengan
menyerap partikel dan (tingkat energi yang rendah membakar tetapi
tidak menembus kulit). Pemaparan secara berulang mungkin dapat merusak
sumsum tulang yang dapat menimbulkan anemia aplastik.

Virus
Beberapa spesies virus dari famili yang berbeda dapat menginfeksi sumsum
tulang manusia dan menyebabkan kerusakan. Beberapa virus seperti
parvovirus, herpesvirus, flavivirus, retrovirus dikaitkan dengan potensi
sebagai penyebab anemia aplastik

Familial (Inherited) Anemia Aplastik


Beberapa faktor familial atau keturunan dapat menyebabkan anemia aplastik
antara lain pansitopenia konstitusional Fanconi, defisiensi pancreas pada
anak, dan gangguan herediter pemasukan asam folat ke dalam sel

Leukemia
Pada sebagian besar kasus, etiologi dari Leukemia tidak diketahui. Meskipun
demikian ada beberapa faktor yang diketahui dapat menyebabkan atau
setidaknya menjadi faktor prediposisi Leukemia pada populasi tertentu.
Benzene, suatu senyawa kimia yang banyak digunakan pada insidens
penyamakan kulit di negara berkembang, diketahui merupakan zat
leukomogenik untuk Leukemia. Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat
menyebabkan Leukemia. Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya
insidensi kasus leukemia, termasuk Leukemia, pada orang-orang yang selamat
bom atom di Hirosima dan Nagasaki pada 1945. Efek leukomogenik dari

86
paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak 1,5 tahun sesudah pengeboman
dan mencapai puncaknya 6 atau 7 tahun sesudah pengeboman. Faktor lain yang
diketahui sebagai predisposisi untuk Leukemia adalah trisomi kromosom 21
yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom down. Pasien Sindrom
Down dengan trisommi kromosom 21 mempunyai resiko 10 hingga 18 kali
lebih tinggi untuk menderita leukemia, khususnya Leukemia tipe M7. Selain
itu pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia
Fanconi juga diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan
populasi normal untuk menderita Leukemia. Faktor lain yang dapat memicu
terjadinya Leukemia adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada
pasien tumor padat. Leukemia akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang
yang serius dari pengobatan limfoma, mieloma multipel, kanker payudara,
kanker ovarium, dan kanker testis. Jenis terapi yang paling sering memicu
timbulnya Leukemia adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase II
inhibitor.

C. PATOGENESIS
Anemia Aplastik
Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan proses
hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primitif
hematopoetik. Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang.
Mekanisme pertama adalah cedera hematopoetik langsung karena bahan kimia
seperti benzene, obat, atau radiasi untuk proses proliferasi dan sel hematopoetik
yang tidak bergerak. Mekanisme kedua, didukung oleh observasi klinik dan studi
laboratorium, yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang, sebagai contoh dari
mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease,
eosinophilic fascitis, dan hepatitis. Mekanisme idiopatik, asosiasi dengan
kehamilan, dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik
masih belum jelas tetapi dengan terperinci melibatkan proses imunologi. Sel
sitotoksik T diperkirakan dapat bertindak sebagai faktor penghambat dalam sel
hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytokinesis

87
seperti interferon dan tumor nekrosis faktor .. Efek dari imun sebagai media
penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir
sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap
terapi imunosupresif.
Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari 10%
jumlah sel batang normal. Bagaimanapun, studi laboratorium menunjukkan
bahwa sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan
perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas
faktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat.

Leukemia
Patogenesis utama Leukemia adalah adanya blokade maturitas yang
menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda
(blast) dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang. Akumulasi Blast
di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan
pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang (bone
marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia ( anemia,
leukopeni, trombositopeni). Adanya anemia akan menyebabkan pasien mudah
lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak nafas, adanya trombositopenia
akan menyebabkan tanda-tanda perdarahan, sedang adanya leukopenia akan
menyebabkan pasien rentan terhadap infeksi, termausk infeksi oportunis dari flora
normal bakteri yang ada di dalam tubuh manusia. Selain itu, sel-sel blast yang
terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan
berinfiltrasi ke organ-organ lain seperti kulit, tulang, jaringan lunak dan sistem
syaraf pusat dan merusak organ-organ tersebut dengan segala akibatnya.
Dalam hematopoiesis normal, myeloblast merupakan prekursor belum
matang myeloid sel darah putih, sebuah myeloblast yang normal secara bertahap
akan tumbuh menjadi sel darah dewasa putih. Namun, dalam Leukemia, sebuah
myeloblast tunggal akumulasi perubahan genetik yang "membekukan" sel dalam
keadaan imatur dan mencegah diferensiasi.Seperti mutasi saja tidak menyebabkan
leukemia, namun ketika seperti "penangkapan diferensiasi" dikombinasikan

88
dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian proliferasi, hasilnya
adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum menghasilkan sel, yang
mengarah ke entitas klinis Leukemia. Sebagian besar keragaman dan
heterogenitas Leukemia berasal dari kenyataan bahwa transformasi Leukemia
dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di sepanjang jalur diferensiasi.
Para translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein fusi, biasanya
faktor transkripsi yang mengubah sifat dapat menyebabkan "penangkapan
diferensiasi." Sebagai contoh, pada leukemia promyelocytic akut, t (15; 17)
translokasi menghasilkan protein fusi PML-RAR yang mengikat ke reseptor
unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid-gen spesifik dan
menghambat diferensiasi myeloid. Klinis tanda dan gejala hasil AML dari
kenyataan bahwa, sebagai klon leukemia sel tumbuh, ia cenderung untuk
menggantikan atau mengganggu perkembangan sel-sel darah normal dalam
sumsum tulang. Hal ini menyebabkan neutropenia, anemia, dan trombositopenia.

D. GEJALA KLINIS
Anemia Aplastik
Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala yang
timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. Hipoplasia eritropoietik akan
menimbulkan anemia dimana timbul gejala-gejala anemia antara lain lemah,
dyspnoe deffort, palpitasi cordis, takikardi, pucat dan lain-lain. Pengurangan
elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan
penderita menjadi peka terhadap infeksi sehingga mengakibatkan keluhan dan
gejala infeksi baik bersifat lokal maupun bersifat sistemik. Trombositopenia
tentu dapat mengakibatkan pendarahan di kulit, selaput lendir atau pendarahan
di organ-organ. Pada kebanyakan pasien, gejala awal dari anemia aplastik yang
sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan, walaupun demam atau
infeksi kadang-kadang juga dikeluhkan.
Anemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan pada pemeriksaan
rutin. Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi. Pada tabel dibawah

89
ini terlihat bahwa pendarahan, lemah badan dan pusing merupakan keluhan
yang paling sering dikemukakan.

Keluhan Pasien Anemia Aplastik:


Jenis keluhan %
Pendarahan 83
Lemah badan 80
Pusing 69
Jantung berdebar 36
Demam 33
Nafsu makan berkurang 29
Pucat 26
Sesak nafas 23
Penglihatan kabur 19
Telinga berdengung 13

Pemeriksaan fisis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi. Pada
tabel dibawah ini terlihat bahwa pucat ditemukan pada semua pasien yang
diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah
pasien. Hepatomegali, yang sebabnya bermacam-macam ditemukan pada
sebagian kecil pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu
kasus pun. Adanya splenomegali dan limfadenopati justru meragukan
diagnosis. Pemeriksaan fisik pada Pasien Anemia Aplastik

Jenis pemeriksaan fisik %


Pucat 100
Pendarahan 63
Kulit 34
Gusi 26
Retina 20

90
Hidung 7
Saluran cerna 6
Vagina 3
Demam 16
Hepatomegali 7
Splenomegali 0

Leukemia
Berbeda dengan anggapan umum selama ini, pada pasien Leukemia tidak
selalu dijumpai leukositosis. Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus
Leukemia, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan
sekitar 35% mengalami netropenia. Meskipun demikian, sel-sel blast dalam
jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus
Leukemia. Oleh karena itu sangat penting untuk memeriksa rincian jenis sel-sel
leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan awal, untuk menghindari kesalahan
diagnosis pada orang yang diduga menderita LMA.
Tanda dan gejala utama Leukemia adalah adanya rasa lelah, perdarahan
dan infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang
sebagaimana telah disebutkan di atas. Perdarahan biasanya terjadi dalam
bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas bawah atau
berupa epistaksis, perdarahan gusi dan retina. Perdarahan yang lebih berat
jarang terjadi kecuali pada kasus yang disertai dengan DIC. Kasus DIC ini
pling sering dijumpai pada kasus LMA tipe M3. Infeksi sering terjadi di
tenggorokan, paru-paru, kulit dan daerah peri rektal, sehingga organ-organ
tersebut harus diperiksa secara teliti pada pasien Leukemia dengan demam.
Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi (lebih dari 100
ribu/mm3), sering terjadi leukositosis, yaitu gumpalan leukosit yang
menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri. Gejala leukositosis
sangat bervariasi, tergantung lokasi sumbatannya. Gejala yang sering dijumpai
adalah gangguan kesadaran, sesak nafas, nyeri dada dan priapismus.

91
Infiltrasi sel-sel blast akan menyebabkan tanda/gejala yang bervariasi
tergantung organ yang di infiltrasi. Infiltrasi sel-sel blast di kulit akan
menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan
tanpa rasa sakit, sedang infiltrasi sel-sel blast di jaringan lunak akan
menyebabkan nodul di bawah kulit (kloroma). Infiltrasi sel-sel blast di dalam
tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi
ringan. Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai manifestasi infiltrasi sel-
sel blast ke dalam gusi. Meskipun jarang, pada Leukemia juga dapat dijumpai
infiltrasi sel-sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis
diperlukan pemeriksaan sitologi dari cairan serebro spinal yang diambil
melalui prosedur pungsi lumbal.

E. DIAGNOSIS
Anemia Aplastik
Untuk menegakkan diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan berbagai
kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan hasil
diagnosisnya, kita dapat memulainya dengan melakukan anamnesis seputar
keluhan dari pasien, kemudian melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis.
1. Anamnesis
Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejala-
gejala seputar anemia seperti lemah, letih, lesu, pucat, pusing, penglihatan
terganggu, nafsu makan menurun, sesak nafas serta jantung yang berdebar.
Selain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar infeksi seperti
demam, nyeri badan ataupun adanya riwayat terjadinya perdarahan pada
gusi, hidung, dan dibawah kulit.
Kita juga bisa menanyakan apakah anggota keluarga lain
mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak
masih kecil atau tidak. Dimana nantinya akan dapat mengetahui penyebab
dari anemia aplastik ini sendiri. Apakah karena bawaan (kongenital) atau
karena didapat.

92
2. Pemeriksaan fisik
Kita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh
pasien.
3. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing-
masing sel darah baik eritrosit, leukosit maupun trombosit. Apakah
mengalami penurunan atau pansitopenia. Pasien dengan anemia aplastik
mempunyai bermacam-macam derajat pansitopenia. Tetapi biasanya
pada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.
Anemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah, biasanya
kurang dari 1% dan kemungkinan nol walaupun eritropoetinnya tinggi.
Jumlah retikulosit absolut kurang dari 40.000/L (40x109/L). Jumlah
monosit dan netrofil rendah. Jumlah netrofil absolut kurang dari 500/L
(0,5x109/L) serta jumlah trombosit yang kurang dari
30.000/L(30x109/L) mengindikasikan derajat anemia yang berat dan
jumlah netrofil dibawah 200/L (0,2x109/L) menunjukkan derajat
penyakit yang sangat berat. Jenis anemia aplastik adalah anemia
normokrom normositer. Adanya eritrosit muda atau leukosit muda dalam
darah tepi menandakan bukan anemia aplastik. Persentase retikulosit
umumnya normal atau rendah. Ini dapat dibedakan dengan anemia
hemolitik dimana dijumpai sel eritrosit muda yang ukurannya lebih besar
dari yang tua dan persentase retikulosit yang meningkat.
Laju endap darah biasanya meningkat. Waktu pendarahan biasanya
memanjang dan begitu juga dengan waktu pembekuan akibat adanya
trombositopenia. Hemoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak
dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional.
Plasma darah biasanya mengandung growth factor hematopoiesis,
termasuk eritropoietin, trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi
koloni myeloid. Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe

93
memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang
bersirkulasi.
2) Pemeriksan sumsum tulang
Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan
aspirasi. Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum
tulang adalah tulang pelvis, sekitar 2 inchi disebelah tulang belakang.
Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya.
Kemudian akan dilakukan sayatan kecil pada kulit, sekitar 1/8 inchi
untuk memudahkan masuknya jarum. Untuk aspirasi digunakan jarung
yang ukuran besar untuk mengambil sedikit cairan sumsum tulang
(sekitar 1 teaspoon). Untuk biopsi, akan diambil potongan kecil
berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih 1/16 inchi dan panjangnya
1/3 inchi dengan menggunakan jarum. Kedua sampel ini diambil di
tempat yang sama, di belakang dari tulang pelvis dan pada prosedur yang
sama. Tujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan faktor lain yang
menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic
syndrome (MDS).
Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan secara tepat jenis dan
jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai, level dari sel-sel
muda pada sumsum tulang (sel darah putih yang imatur) dan kerusakan
kromosom (DNA) pada sel-sel dari sumsum tulang yang biasa disebut
kelainan sitogenik. Pada anaplastik didapat, tidak ditemukan adanya
kelainan kromosom. Pada sumsum tulang yang normal, 40-60% dari
ruang sumsum secara khas diisi dengan sel-sel hematopoetik (tergantung
umur dari pasien). Pada pasien anemia aplastik secara khas akan terlihat
hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel-sel
stroma dan lemak. Pada leukemia atau keganasan lainnya juga
menyebabkan penurunan jumlah sel-sel hematopoetik namun dapat
dibedakan dengan anemia aplastik. Pada leukemia atau keganasan
lainnya terdapat sel-sel leukemia atau sel-sel kanker.

94
Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari
30% sel pada individu berumur kurang dari 60 tahun atau jika kurang
dari 20% pada individu yang berumur lebih dari 60 tahun. International
Aplastic Study Group mendefinisikan anemia aplastik berat bila
selularitas sumsum tulang kurang dari 25% atau kurang dari 50% dengan
kurang dari 30% sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang.
3) Pemeriksaan Flow cytometry dan FISH (Fluoresence In Situ
Hybridization)
Kedua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesifik. Pada
pemeriksaan Flow cytometry, sel-sel darah akan diambil dari sumsum
tulang, tujuannya untuk mengetahui jumlah dan jenis sel-sel yang
terdapat di sumsum tulang. Pada pemeriksaan FISH, secara langsung
akan disinari oleh cahaya pada bagian yang spesifik dari kromosom atau
gen. Tujuannya untuk mengetahui apakah terdapat kelainan genetic atau
tidak
4) Tes fungsi hati dan virus
Tes fungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis, tetapi pada
pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering
negative untuk semua jenis virus hepatitis yang telah diketahui. Onset
dari anemia aplastik terjadi 2-3 bulan setelah episode akut hepatitis dan
kebanyakan sering pada anak laki-laki. Darah harus di tes antibodi
hepatitis A, antibodi hepatitis C, antigen permukaan hepatitis B, dan
virus Epstein-Barr (EBV). Sitomegalovirus dan tes serologi virus lainnya
harus dinilai jika mempertimbangkan dilakukannya BMT (Bone Marrow
Transplantasion). Parvovirus menyebabkan aplasia sel darah merah
namun bukan merupakan anemia aplastik.
5) Level vitamin B-12 dan Folat
Level vitamin B-12 dan Folat harus diukur untuk menyingkirkan anemia
megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat menyebabkan
pansitopenia
6) Pemeriksaan radiologi

95
Pemeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Survei skletelal khususnya berguna untuk
sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal
a. Pemeriksaan X-ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa
kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia
fanconi
b. USG abdominal. Untuk mencari pembesaran dari limpa dan/ atau
pembesaran kelenjar limfa yang meningkatkan kemungkinan adanya
penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia.
Pada pasien yang muda, letak dari ginjal yang salah atau abnormal
merupakan penampakan dari anemia Fanconi.
c. Nuclear Magnetic Resonance Imaging. Pemeriksaan ini rnernpakan
cara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat
membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan
sumsum tulang berselular.
d. Radionuclide Bone Marrow Imaging (Bone Marrow Scanning.
Luasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning
tubuh setelah disuntik dengan koloid radoaktif technetium sulfur yang
akan terikat pada makrofag sumsum tulang atau iodium chloride yang
akan terikat pada transferin. Dengan bantuan scan sumsum tulang dapt
ditentukan daerah hemopoesis aktif untuk memperoleh sel-sel guna
pemeriksaan sitogenik atau kultur sel-sel induk

Leukemia
Secara klasik diagnosis Leukemia ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
fisik, morfologi sel dan pengecatan sitokimia. Seperti sudah disebutkan, sejak
sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang 2 (dua) teknik pemeriksaan
terbaru: immunophenotyping dan analisis sitogenik.
Pertama, tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel
darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal.

96
Dalam AML, tingkat sel darah merah mungkin rendah, menyebabkan anemia,
tingkat-tingkat platelet mungkin rendah, menyebabkan perdarahan dan memar,
dan tingkat sel darah putih mungkin rendah, menyebabkan infeksi.
Biopsi sumsum tulang atau aspirasi (penyedotan) dari sumsum tulang
mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal. Selama biopsi sumsum
tulang, jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan
sejumlah kecil dari sumsum dan tulang untuk pengujian di bawah mikroskop.
Pada aspirasi sumsum tulang, sampel kecil dari sumsum tulang ditarik melalui
cairan injeksi.
Pungsi lumbal, atau tekan tulang belakang, dapat dilakukan untuk
melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam cairan cerebrospinal,
yang mengelilingi sistem saraf pusat atau sistem saraf pusat (SSP) - otak dan
sumsum tulang belakang. Tes diagnostik mungkin termasuk flow cytometry
penting lainnya (dimana sel-sel melewati sinar laser untuk analisa),
imunohistokimia (menggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel
kanker), Sitogenetika (untuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam
sel), dan studi genetika molekuler (tes DNA dan RNA dari sel-sel kanker).
Penyakit Leukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan,
diantaranya adalah ; Biopsy, Pemeriksaan darah {complete blood count
(CBC)}, CT or CAT scan, magnetic resonance imaging (MRI), X-ray,
Ultrasound, Spinal tap/lumbar puncture.
Kelainan hematologis
Anemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar 1-3 x 106/mm3.
Leukositosis dengan jumlah leukosit antara 50-100 x 103 /mm3. Leukosit
yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas.
Trombosit jumlah menurun. Mieloblas yang tampak kadang-kadang
mengandung badan auer suatu kelainan yang pathogonomis untuk LMA.
Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masif,
sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang. Kelainan
sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam
darah tepi. Jadi kadang-kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia perifer

97
akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler karena infiltrasi dengan
myeloblas. Kadang-kadang ditemukan Auer body dalam mieloblas. Kadang
manifestasi pertama sebagai eritroleukemia (ploriferasi eritroblas dan
mieloblas dalam sumsum tulang) yang berlangsung beberapa bulan/tahun
sebelum fambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar.

F. TERAPI
Anemia Aplastik
Anemia berat, pendarahan akibat trombositopenia dan infeksi akibat
granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk
menghilangkan kondisi yang potensial mengancam nyawa ini dan untuk
memperbaiki keadaan pasien.
Terapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau
transplantasi sumsum tulang (TST). Faktor-faktor seperti usia pasien adanya
donor saudara yang cocok (matched sibling donor), dan faktor-faktor risiko
seperti infeksi aktif atau beban transfusi harus dipertimbangkan untuk
menentukan apakah pasien paling baik mendapatkan terapi immunosupresi
atau TST. Pasien yang lebih mudah mentoleransi TST lebih baik dan sedikit
mengalami GVHD. Pasien yang lebih tua dan mempunyai komorbiditas
biasanya ditawarkan serangkaian terapi immunosupresif. Pasien berusia lebih
dari 20 tahun dengan hitung neutrofil 200-500/ mm3 tampaknya lebih
mendapat manfaat manfaat immunosupresi dibandingkan TST. Secara umum
pasien dengan hitung neutrofil yang sangat rendah cenderung lebih baik
dengan TST., karena dibutuhkan waktu yang lebih pendek untuk resolusi
neutropenia (harus diingat bahwa neutropenia pada pasien yang mendapat
terapi immunosupresif mungkin baru membaik setelah 6 bulan). Untuk pasien
usia menengah yang memiliki donor saudara yang cocok, rekomendasi terapi
harus dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan pasien secara
menyeluruh, derajat keparahan penyakit, dan keinginan penyakit. Suatu
algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik.
Manajemen Awal Anemia Aplastik

98
1. Menghentikan semua obat-obat atau penggunaan agen kimia yang diduga
menjadi penyebab anemia aplastik.
2. Anemia : transfusi PRC bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan.
3. Pendarahan hebat akibat trombositopenia : transfusi trombosit sesuai yang
dibutuhkan.
4. Tindakan pencegahan terhadap infeksi bila terdapat neutropenia berat.
5. Infeksi : kultur mikroorganisme, antibiotik spektrum luas bila organisme
spesifik tidak dapat diidentifikasi, G-CSF pada kasus yang menakutkan; bila
berat badan kurang dan infeksi ada (misalnya oleh bakteri gram negatif dan
jamur) pertimbangkan transfusi granulosit dari donor yang belum mendapat
terapi G-CSF.
6. Assessment untuk transplantasi stem sel allogenik : pemeriksaan
histocompatibilitas pasien, orang tua dan saudara kandung pasien.
Pengobatan spesifik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu
transplantasi stem sel allogenik, kombinasi terapi imunosupresif (ATG,
siklosporindan metilprednisolon) atau pemberian dosis tinggi siklofosfamid.
a. Pengobatan Suportif
Bila terapat keluhan akibat anemia, diberikan transfusi eritrosit
berupa packed red cells sampai kadar hemoglobin 7-8 g% atau lebih
pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular.
Resiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari 20.000/mm3.
Transfusi trombosit diberikan bila terdapat pendarahan atau kadar
trombosit dibawah 20.000/mm3 sebagai profilaksis. Pada mulanya
diberikan trombosit donor acak. Transfusi trombosit konsentrat berulang
dapat menyebabkan pembentukan zat anti terhadap trombosit donor. Bila
terjadi sensitisasi, donor diganti dengan yang cocok HLA-nya (orang tua
atau saudara kandung). Pemberian transfusi leukosit sebagai profilaksis
masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena efek samping yang lebih
parah daripada manfaatnya. Masa hidup leukosit yang ditransfusikan
sangat pendek.
b. Terapi imunosupresif

99
Obat-obatan yang termasuk terapi imunosupresif adalah
antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG) dan
siklosporin A (CSA).
c. Terapi Penyelamatan (Salvage theraphies)
Terapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang, pemberian
faktor-faktor pertumbuhan hematopoietik dan pemberian steroid
anabolik. Pasien yang refrakter dengan pengobatan ATG pertama dapat
berespon terhadap siklus imunosupresi ATG ulangan. Pada sebuah
penelitian, pasien yang refrakter ATG kuda tercapai dengan siklus kedua
ATG kelinci. Pemberian faktor-faktor pertumbuhan
hematopoietik seperti Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF)
bermanfaat untuk meningkatkan neutrofil akan tetapi neutropenia berat
akibat anemia aplastik biasanya refrakter. Peningkatan neutrofil oleh
stimulating faktor ini juga tidak bertahan lama. Faktor-
faktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu-
satunya modalitas terapi anemia aplastik. Kombinasi G-CSF dengan
terapi imunosupresif telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada
kasus-kasus yang refrakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan
dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien. Steroid anabolik
seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel-sel
induk sumsum tulang. Androgen terbukti bermanfaat untuk anemia
aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak bermanfaat.
Androgen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang
refrakter terapi imunosupresif.
d. Transplantasi sumsum tulang
Transplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien
anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan
kecocokan HLA (Human leukocyte antigen). Akan tetapi, transplantasi
sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagian kecil pasien
(hanya sekitar 30% pasien yang mempunyai saudara dengan kecocokan
HLA). Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi

100
primer belum dipastikan, namun pasien yang berusia 35-35 tahun lebih
baik bila mendapatkan terapi imunosupresif karena makin meningkatnya
umur, makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan
sumsum tulang donor (Graft Versus Host Disesase/GVHD). Pasien
dengan usia > 40 tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek
dibandingkan pasien yang berusia muda. Pasien yang mendapatkan
transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik daripada
pasien yang mendapatkan terapi imunosupresif. Pasien dengan umur
kurang dari 50 tahun yang gagal dengan terapi imunosupresif (ATG)
maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan.
Akan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang
namun telah mendapatkan terapi imunosupresif lebih jelek daripada
pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresif sama sekali. Pada
pasien yang mendapat terapi imunosupresif sering kali diperlukan
transfusi selama beberapa bulan. Transfusi komponen darah tersebut
sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor
sumsum tulang. Hal ini diperlukan untuk mencegah reaksi penolakan
cangkokan (graft rejection) karena antibodi yang terbentuk akibat
tansfusi. Kriteria respon terapi menurut kelompok European Marrow
Transplantation (EBMT) adalah sebagai berikut:
- Remisi komplit : bebas transfusi, granulosit sekurang-kurangnya
2000/mm3 dan trombosit sekurang-kurangnya 100.000/mm3
- Remisi sebagian : tidak tergantung pada transfusi, granulosit dibawah
2000/mm3 dan trombosit dibawah 100.000/mm3
- Refrakter : tidak ada perbaikan.

Leukemia
Penanganan leukemia meliputi kuratif dan suportif. Penanganan suportif
meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia, komplikasi dan
tindakan yang mendukung penyembuhan, termasuk perawatan psikologi.
Perawatan suportif tersebut antara lain transfusi darah/ trombosit, pemberian

101
antibiotik pada infeksi/ sepsis, obat anti jamur, pemberian nutrisi yang baik dan
pendekatan aspek psikososial.
Terapi kuratif/ spesifik bertujuan untuk menyembuhkan penderita.
Strategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi, intensifikasi
(profilaksi susunan saraf pusat) dan lanjutan. Klasifikasi resiko standar dan
resiko tinggi, menentukan protokol kemoterapi. Pada induksi remisi diberikan
kemoterapi maksimum yang dapat ditoleransi dan perawatan suportif yang
maksimum. Kemungkinan hasil yang dicapai remisi komplet, remisi parsial
atau gagal. Intensifikasi merupakan kemoterapi intensif tambahan setelah
remisi komplet dan untuk profilaksi terjadi leukemia pada saluran syaraf pusat.
Hasil yang diharapkan adalah tercapainya perpanjangan remisi dan
meningkatkan kesembuhan. Pengobatan lanjutan sampai sekitar 2 tahun,
diharapkan tercapai perpanjangan remisi dan dapat bertahan hidup.
Sitostatika yang digunakan pada tiap tahap pengobatan leukemia merupakan
kombinasi dari berbagai sitostatika. Pengobatan dengan granulocyte-colony
stimulating factor (G-CSF) bermanfaat untuk mengatasi penurunan granulosit
sebagai efek samping sitistatika, namun tidak mengurangi lama perawatan di
rumah sakit.
Penderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas
gejala leukemia, pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan
jumlah sel blast < 5% dari sel berinti, hemoglobin > 12 gr/dL tanpa transfusi,
jumlah sel leukosit > 3000/l, dengan hitung jenis leukosit normal, jumlah
granulosit > 2000/ l, jumlah trombosit > 100.000/ l, dan pemeriksaan cairan
serebropinal normal.
Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah
obat yang mahal, ketersediaan obat yang belum tentu langkap, dan adanya efek
samping, serta perawatan yang lama. Obat untuk leukemia dirasakan mahal
bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis sekarang ini, Selain macam obat
yang banyak , juga lamanya pengobatan menambah beban biaya untuk
pengadaan obat. Efek samping sitostatika bermacam-macam seperti anemia,
pedarahan, rambut rontok, granulositopenia (memudahkan terjadinya infeksi),

102
mual/ muntah, stomatitis, miokarditis dan sebagainya. Penderita dengan
granulositopenia sebaiknya dirawat di ruang isolasi. Untuk mengatasi
kebosanan karena perawatan yang lama perlu disediakan ruang bermain dan
pelayanan psikologis. Penderita yang telah remisi dan selesai pengobatan
kondisinya akan pulih seperti anak sehat. Problem selama pengobatan adalah
terjadinya relap (kambuh). Relaps merupakan pertanda yang kurang baik bagi
penyakitnya.
Pada dasarnya ada 3 tempay relaps :
Intramedular (Sumsum tulang)
Ekstramedular (Susunan saraf pusat, testis, iris)
Intra dan ekstra meduler.
Relaps bisa terjadi pada relaps awal (early relaps) yang terjadi selama
pengobatan atau 6 bulan dalam masa pengobatan dan relaps lambat (late
relapse) yang terjadi lebih dari 6 bulan setelah pengobatan

G. DIAGNOSIS BANDING
Pansitopenia merupakan ciri-ciri yang sering muncul dari kebanyakan
penyakit. Walaupun anamnesis, pemeriksaan fisik, dan studi laboratorium dasar
sering dapat mengeksklusi anemia aplastik dari diagnosis, perbedaan merupakan
hal yang lebih susah dalam penyakit hematologi tertentu, dan tes lanjutan sangat
diperlukan.
Penyebab dari pansitopenia perlu dipertimbangkan dalam diagnosis
banding yang meliputi Fanconis anemia, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
(PHN), myelodysplastic syndrome (MDS), myelofibrosis, aleukemic leukemia,
agranulocytosis, dan pure red cell aplasia. Berikut ini merupakan penjelasan
lebih lanjut mengenai penyakit-penyakit tersebut.
Fanconis anemia. Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik
dimana merupakan kondisi autosomal resesif yang diturunkan sekitar 10% dari
pasien dan terlihat pada masa anak-anak. Tanda-tandanya yaitu tubuh pendek,
hiperpigmentasi pada kulit, mikrosefali, hipoplasia pada ibu jari atau jari lainnya,

103
abnormalitas pada saluran urogenital, dan cacat mental. Fanconis anemia
dipertegas dengan cara analisis sitogenetik pada limfosit darah tepi, yang dimana
menunjukkan patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan zat kimia
yang meningkatkan penekanan kromosom (seperti diepoxybutane atau mitomycin
C).
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. PNH adalah sebuah kerusakan
yang didapat yang dikarakteristikan dengan anemia yang disebabkan oleh
hemolisis intravaskular dan dimanifestasikan dengan hemoglobinuria yang
bersifat sementara dan life-threatening venous thromboses. Suatu kekurangan
CD59, antigen pada permukaan eritrosis yang menghambat lisis reaktif, sangat
bertanggung jawab terhadap hemolisis. Kira-kira 10% sampai 30% pada pasien
anemia aplastik mengalami PNH pada rangkaian klinis nantinya. Ini menunjukkan
bahwa sangat mungkin bahwa mayoritas pasien dengan PHN dapat mengalami
proses aplastik. Diagnosis PNH biasanya dibuat dengan menunjukkan
pengurangan ekpresi dari sel antigen CD59 permukaan dengan cara aliran
sitometri, mengantikan tes skrining yang sebelumnya dipergunakan seperti tes
hemolisis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk hemosiderin.
Myelodiysplastic Sindrome. MDSs adalah sebuah kumpulan dari
kerusakan sel batang hematopoetik klonal yang ditandai oleh diferensiasi dan
maturasi abnormal sumsum tulang, dimana dapat menyebabkan kegagalan
sumsum tulang dengan peripheral sitopenias, disfungsional elemen darah, dan
memungkinkan perubahan leukemi. Sumsum tulang pada MDS memiliki tipe
hiperselular atau normoselular, walaupun hiposelular biasanya juga ditemukan.
Sangat penting membedakan hiposelular MDS dengan anemia aplastik karena
diagnosis yang ditegakkan untuk penanganan dan prognosis.
Idiopathic Myelofibrosis. Dua keistimewaan idiopathic myelofibrosis
adalah hematopoesis ekstramedulari menyebabkan hepatosplenomegali pada
kebanyakan pasien. Biopsi spesimen sumsum tulang menunjukkan berbagai
tingkat retikulin atau fibrosis kolagen, dengan megakariosit yang mencolok.
Aleukemic Leukemia. Aleukemic leukemia merupakan suatu kondisi yang
jarang yang ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien leukemia,

104
terjadi kurang dari 10% dari seluruh pasien leukemi dan penyakit ini biasanya
terjadi pada remaja atau pada orang tua. Aspirasi sumsum tulang dan biopsy
menunjukkan sel blast.
Pure red cell aplasia. Kerusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan
produksi eritrosit yang ditandai oleh anemia berat, jumlah retikulosit kurang dari
1%, dan normoselular sumsum tulang kurang dari 0.5% eritroblast yang telah
matang.
Agranulocytosis. Agranulocytosis adalah kerusakan imun yang
mempengaruhi produksi granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau eritrosit

H. Prognosis
Anemia Aplastik
Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netrofil dan trombosit. Jumlah
absolut netrofil lebih bernilai prognostik daripada yang lain. Jumlah netrofil
kurang dari 500/l (0,5x109/liter) dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat
dan jumlah netrofil kurang dari 200/l (0,2x109/liter) dikaitkan dengan respon
buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi
sumsum tulang allogenik tidak tersedia. Anak-anak memiliki respon yang lebih
baik daripada orang dewasa. Anemia aplastik konstitusional merespon
sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya fatal
kecuali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang.

Leukemia
Faktor prognosis yang kurang baik antara lain : usia kurang dari 2 tahun,
usia lebih dari 10 tahun, jumlah leukosit (sel darah putih) saat awal lebih dari
50x109/L, jumlah trombosit (keping darah) kurang dari 100x109/L, ada masa
mediastinum, ras hitam, laki-laki, ada pembesaran kelenjar limfe, pembesaran
hati lebih dari 3 cm, tipe limfoblas L2 atau L3, dan adanya penyakit susunan
syaraf pusat saat diagnosisi. Viana dkk (1994) mendapatkan, penderita dengan
gizi buruk (menurut standar tinggi badan/ umur) resiko kambuhnya lebih tinggi
dibanding yang gizinya baik. Di Singapura walaupun ada perbaikan, 30%-40%

105
penderita mengalami kambuh, dan kelompok ini prognosisinya baik.
Perkembangan dan keberhasilan pengobatan pencegahan untuk leukemia
meningeal yang diikuti dengan kemoterapi sistemik memperbaiki secara
progresif angka kesembuhan LLA pada anak. Angka kelangsungan hidup 5
tahun LLA sekitar 66-67%. Pada LMA, jumlah lekosit yang tinggi
(>100.000/L), ras hitam, koagulasi abnormal berprognosis jelek.

IV. HIPOKALEMIA
A. Definisi
Hipokalemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam
darah dibawah 3.5 mEq/L yang disebabkan oleh berkurangnya jumlah kalium
total di tubuh atau adanya gangguan perpindahan ion kalium ke sel-sel.
Penyebab yang umum adalah karena kehilangan kalium yang berlebihan dari
ginjal atau jalur gastrointestinal.

B. Etiologi
Penyebab Hipokalemia diantaranya ialah:
1. Deplesi Kalium
Hipokalemia juga bisa merupakan manifestasi dari deplesi cadangan kalium
tubuh. Dalam keadaan normal, kalium total tubuh diperkirakan 50 mEq/kgBB
dan kalium plasma 3,5--5 mEq/L. Asupan K+ yang sangat kurang dalam diet
menghasilkan deplesi cadangan kalium tubuh. Walaupun ginjal memberi
tanggapan yang sesuai dengan mengurangi ekskresi K+, melalui mekanisme
regulasi ini hanya cukup untuk mencegah terjadinya deplesi kalium berat.
Pada umumnya, jika asupan kalium yang berkurang, derajat deplesi kalium
bersifat moderat. Berkurangnya asupan sampai <10 mEq/hari menghasilkan
defisit kumulatif sebesar 250 s.d. 300 mEq (kira-kira 7-8% kalium total tubuh)
dalam 710 hari4. Setelah periode tersebut, kehilangan lebih lanjut dari ginjal
minimal. Orang dewasa muda bisa mengkonsumsi sampai 85 mmol kalium
per hari, sedangkan lansia yang tinggal sendirian atau lemah mungkin tidak
mendapat cukup kalium dalam diet mereka(3).

106
2. Disfungsi Ginjal
Ginjal tidak dapat bekerja dengan baik karena suatu kondisi yang disebut
Asidosis Tubular Ginjal (RTA). Ginjal akan mengeluarkan terlalu banyak
kalium. Obat yang menyebabkan RTA termasuk Cisplatin dan Amfoterisin B.

3. Kehilangan K+ Melalui Jalur Ekstra-renal


Kehilangan melalui feses (diare) dan keringat bisa terjadi bermakna. Pencahar
dapat menyebabkan kehilangan kalium berlebihan dari tinja. Ini perlu
dicurigai pada pasien-pasien yang ingin menurunkan berat badan. Beberapa
keadaan lain yang bisa mengakibatkan deplesi kalium adalah drainase
lambung (suction), muntah-muntah, fistula, dan transfusi eritrosit.

4. Kehilangan K+ Melalui Ginjal


Diuretik boros kalium dan aldosteron merupakan dua faktor yang bisa
menguras cadangan kalium tubuh. Tiazid dan furosemid adalah dua diuretik
yang terbanyak dilaporkan menyebabkan hipokalemia.

107
Obat-obat lain yang bisa menyebabkan hipokalemia dirangkum dalam tabel:

5. Endokrin atau Hormonal


Aldosteron adalah hormon yang mengatur kadar potasium. Penyakit tertentu
dari sistem endokrin, seperti aldosteronisme, atau sindrom Cushing, dapat
menyebabkan kehilangan kalium. (3)

C. Patofisiologi Keseimbangan Elektrolit


Perpindahan Trans Selular
Hipokalemia bisa terjadi tanpa perubahan cadangan kalium sel. Ini disebabkan
faktor-faktor yang merangsang berpindahnya kalium dari intravaskular ke
intraseluler, antara lain beban glukosa, insulin, obat adrenergik, bikarbonat,
dsb. Insulin dan obat katekolamin simpatomimetik diketahui merangsang
influks kalium ke dalam sel otot. Sedangkan aldosteron merangsang pompa

108
Na+/K+ ATP ase yang berfungsi sebagai antiport di tubulus ginjal. Efek
perangsangan ini adalah retensi natrium dan sekresi kalium (1).
Pasien asma yang dinebulisasi dengan albuterol akan mengalami penurunan
kadar K serum sebesar 0,20,4 mmol/L2,3, sedangkan dosis kedua yang
diberikan dalam waktu satu jam akan mengurangi sampai 1 mmol/L3. Ritodrin
dan terbutalin, yakni obat penghambat kontraksi uterus bisa menurunkan
kalium serum sampai serendah 2,5 mmol per liter setelah pemberian intravena
selama 6 jam.
Teofilin dan kafein bukan merupakan obat simpatomimetik, tetapi bisa
merangsang pelepasan amina simpatomimetik serta meningkatkan aktivitas
Na+/K+ ATP ase. Hipokalemia berat hampir selalu merupakan gambaran khas
dari keracunan akut teofilin. Kafein dalam beberapa cangkir kopi bisa
menurunkan kalium serum sebesar 0,4 mmol/L. Karena insulin mendorong
kalium ke dalam sel, pemberian hormon ini selalu menyebabkan penurunan
sementara dari kalium serum. Namun, ini jarang merupakan masalah klinik,
kecuali pada kasus overdosis insulin atau selama penatalaksanaan ketoasidosis
diabetes.

D. Implikasi Klinik pada Pasien Penyakit Jantung (4)


Tidak mengherankan bahwa deplesi kalium sering terlihat pada pasien dengan
CHF. Ini membuat semakin bertambah bukti yang memberi kesan bahwa
peningkatan asupan kalium bisa menurunkan tekanan darah dan mengurangi
risiko stroke. Hipokalemia terjadi pada pasien hipertensi non-komplikasi yang
diberi diuretik, namun tidak sesering pada pasien gagal jantung bendungan,
sindrom nefrotik, atau sirosis hati. Efek proteksi kalium terhadap tekanan
darah juga dapat mengurangi risiko stroke.
Deplesi kalium telah dikaitkan dalam patogenesis dan menetapnya hipertensi
esensial. Sering terjadi salah tafsir tentang terapi ACE-inhibitor (misal
Kaptopril). Karena obat ini meningkatkan retensi kalium, dokter enggan
menambah kalium atau diuretik hemat kalium pada terapi ACE-inhibitor.
Pada banyak kasus gagal jantung bendungan yang diterapi dengan ACE-

109
inhibitor, dosis obat tersebut tidak cukup untuk memberi perlindungan
terhadap kehilangan kalium.
Potensi digoksin untuk menyebabkan komplikasi aritmia jantung bertambah
jika ada hipokalemia pada pasien gagal jantung. Pada pasien ini dianjurkan
untuk mempertahankan kadar kalium dalam kisaran 4,5-5 mmol/L. Nolan dkk.
mendapatkan kadar kalium serum yang rendah berkaitan dengan kematian
kardiak mendadak di dalam uji klinik terhadap 433 pasien di UK.
Hipokalemia ringan bisa meningkatkan kecenderungan aritmia jantung pada
pasien iskemia jantung, gagal jantung, atau hipertrofi ventrikel kanan.
Implikasinya, seharusnya internist lebih "care" terhadap berbagai konsekuensi
hipokalemia. Asupan kalium harus dipikirkan untuk ditambah jika kadar
serum antara 3,5--4 mmol/L. Jadi, tidak menunggu sampai kadar < 3,5
mmol/L.

E. Derajat Hipokalemia
Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3
mEq/L, sedangkan hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5
mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L biasanya sudah disertai kelainan
jantung dan mengancam jiwa.

F. Gejala Klinis Hipokalemia(5)


a CNS dan neuromuskular
Lelah, tidak enak badan, reflek tendon dalam menghilang.
b Pernapasan
Otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal (lanjut)
c Saluran cerna
Menurunnya motilitas usus besar, anoreksia, mual muntah.
d Kardiovaskuler
Hipotensi postural, disritmia, perubahan pada EKG.
e Ginjal
Poliuria,nokturia.

110
G. Penatalaksanaan Hipokalemia
Untuk bisa memperkirakan jumlah kalium pengganti yang bisa diberikan,
perlu disingkirkan dulu faktor-faktor selain deplesi kalium yang bisa
menyebabkan hipokalemia, misalnya insulin dan obat-obatan. Status asam-
basa mempengaruhi kadar kalium serum.

a. Jumlah Kalium
Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti
kehilangan tidak rumit, tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah
kalium yang dibutuhkan pasien. Namun, 40100 mmol K+ suplemen biasa
diberikan pada hipokalemia moderat dan berat.
Pada hipokalemia ringan (kalium 33,5 mEq/L) diberikan KCl oral 20 mmol
per hari dan pasien dianjurkan banyak makan makanan yang mengandung
kalium. KCL oral kurang ditoleransi pasien karena iritasi lambung. Makanan
yang mengandung kalium cukup banyak dan menyediakan 60 mmol kalium
(6)
.

b. Kecepatan Pemberian Kalium Intravena


Kecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar serum
> 2 mEq/L, maka kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam dan
maksimal 20 mEq/jam untuk mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak,
0,51 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis
maksimum dewasa.
Pada kadar < 2 mEq/L, bisa diberikan kecepatan 40 mEq/jam melalui vena
sentral dan monitoring ketat di ICU. Untuk koreksi cepat ini, KCl tidak boleh
dilarutkan dalam larutan dekstrosa karena justru mencetuskan hipokalemia
lebih berat.

c. Koreksi Hipokalemia Perioperatif

111
KCL biasa digunakan untuk menggantikan defisiensi K+, karena juga
biasa disertai defisiensi Cl-.
Jika penyebabnya diare kronik, KHCO3 atau kalium sitrat mungkin lebih
sesuai.
Terapi oral dengan garam kalium sesuai jika ada waktu untuk koreksi dan
tidak ada gejala klinik.
Penggantian 4060 mmol K+ menghasilkan kenaikan 11,5 mmol/L
dalam K+ serum, tetapi ini sifatnya sementara karena K+ akan berpindah
kembali ke dalam sel. Pemantauan teratur dari K+ serum diperlukan untuk
memastikan bahwa defisit terkoreksi.

d. Kalium iv
KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami
hipokalemia berat.
Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus. Gunakan
sediaan siap-pakai dari pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2
mmol/L), sebaiknya gunakan NaCl, bukan dekstrosa. Pemberian dekstrosa
bisa menyebabkan penurunan sementara K+ serum sebesar 0,21,4
mmol/L karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa.
Infus yang mengandung KCl 0,3% dan NaCl 0,9% menyediakan 40 mmol
K+ /L. Ini harus menjadi standar dalam cairan pengganti K+.
Volume besar dari normal saline bisa menyebabkan kelebihan beban
cairan. Jika ada aritmia jantung, dibutuhkan larutan K+ yang lebih pekat
diberikan melalui vena sentral dengan pemantauan EKG. Pemantauan
teratur sangat penting. Pikirkan masak-masak sebelum memberikan > 20
mmol K+/jam.
Konsentrasi K+ > 60 mmol/L sebaiknya dihindari melalui vena perifer,
karena cenderung menyebabkan nyeri dan sklerosis vena.

e. Diet Kalium

112
Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 50-100
mEq/hari (contoh makanan yang tinggi kalium termasuk kismis, pisang,
aprikot, jeruk, advokat, kacang-kacangan, dan kentang).
H. Prognosis
Dengan mengkonsumsi suplemen kalium biasanya dapat mengkoreksi
hipokalemia. Pada hipokalemia berat, tanpa penatalaksanaan yang tepat,
penurunan kadar kalium secara drastis dapat menyebabkan masalah jantung
yang serius yang dapat berakibat fatal. (7)

V. HIPOALBUMINEMIA
A. Definisi Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia adalah kadar albumin yang rendah/dibawah nilai normal
atau keadaan dimana kadar albumin serum < 3,5 g/dL Hipoalbuminemia
mencerminkan pasokan asam amino yang tidak memadai dari protein, sehingga
mengganggu sintesis albumin serta protein lain oleh hati .
Albumin merupakan protein serum dengan jumlah paling besar memiliki
beberapa fungsi penting. Albumin menjaga tekanan onkotik koloid plasma
sebesar 75-80 % dan merupakan 50 % dari seluruh protein tubuh. Jika protein
plasma khususnya albumin tidak dapat lagi menjaga tekanan osmotic koloid akan
terjadi ketidakseimbangan tekanan hidrostatik yang akan menyebabkan
terjadinya edema.
Albumin berfungsi sebagai transport berbagai macam substasi termasuk
bilirubin, asam lemak, logam, ion, hormone, dan obat-obatan. Salah satu
konsekuensi dari hipoalbumin adalah obat yang seharusnya berikatan dengan
protein akan berkurang, di lain pihak obat yang tidak berikatan akan meningkat,
hal ini akan meningkatkan kadar obat dalam darah. Perubahan pada albumin
akan menyebabkan gangguan fungsi platelet.

113
B. Etiologi
Hipoalbuminemia dapat disebabkan oleh penurunan produksi albumin,
sintesis yang tidak efektif karena kerusakan sel hati, kekurangan intake protein,
peningkatan pengeluaran albumin karena penyakit lainnya, dan inflamasi akut
maupun kronis
- Malnutrisi protein, asam amino diperlukan dalam sintesa albumin, akibat dari
defesiensi intake protein terjadi kerusakan pada reticulum endoplasma sel
yang berpengaruh pada sintesis albumin dalan sel hati.
- Sintesis yang tidak efektif, pada pasien dengan sirosis hepatis terjadi
penurunan sintesis albumin karena berkurangnya jumlah sel hati. Selain itu
terjadi penuruanan aliran darah portal ke hati yang menyebabkan maldistribusi
nutrisi dan oksigen ke hati
- Kehilangan protein ekstravaskular, kehilangan protein masiv pada penderita
sindrom nefrotik. Darat terjadi kebocoran protein 3,5 gram dalam 24 jam.
Kehilanan albumin juga dapat terjadi pasien dengan luka bakar yang luas.
- Hemodilusi, pada pasien ascites, terjadi peningkatan cairan tubuh
mengakibatkan penurunan kadar albumin walaupun sintesis albumin normal
atau meningkat. Bisanya terjadi pada pasien sirosis hepatis dengan ascites.
- Inflamasi akut dan kronis, kadar albumin rendah karena inflamasi akut dan
akan menjadi normal dalam beberapa minggu setelah inflamasi hilang. Pada
inflamasi terjadi pelepasan cytokine (TBF, IL-6) sebagai akibat resposn
inflamasi pada stress fisiologis (infeksi, bedah, trauma) mengakibatkan
penurunan kadar albumin memlaui mekanisme:
(1) Peningkatan permeabilitas vascular (mengijinkan albumin untuk
berdifusi ke ruang ekstravaskular);
(2) Peningkatan degradasi albumin;
(3) Penurunan sintesis albumin (TNF- yang berperan dalam penuruanan
trankripsi gen albumin)

114
C. Klasifikasi Hipoalbuminemia
Defisiensi albumin atau hipoalbuminemia dibedakan berdasarkan selisih atau
jarak dari nilai normal kadar albumin serum, yaitu 3,55 g/dl atau total
kandungan albumin dalam tubuh adalah 300-500 gram adalah sebagai berikut:
1. Hipoalbuminemia ringan : 3,53,9 g/dl
2. Hipoalbuminemia sedang : 2,53,5 g/dl
3. Hipoalbuminemia berat : < 2,5 g/dl

D. Tatalaksana
Terdapat berbagai indikasi untuk memberikan infus albumin bagi pasien
sirosis hati, seperti memperbaiki kondisi umum, mengatasi asites atau mengobati
sindroma hepatorenal. Dari sekian banyak alasan pemberian albumin ada empat
indikasi yang ditunjang oleh data uji klinis memadai, yaitu:
1. Peritonitis bakterialis spontan
2. Sindroma hepatorenal tipe 1
3. Sebagai pengembang plasma sesudah parasentesis volume besar (>5 liter)
4. Meningkatkan respons terapi diuretika
Selain itu masih ada beberapa indikasi lain yang masih menjadi
kontradiksi, misalnya pada sirosis hati dengan hipoalbuminemia berat yang
disertai penyulit atau pasien sirosis hati yang akan menjalani operasi besar.
1. Kecepatan infus
a) Pada infus albumin 20% kecepatan maksimal adalah 1 ml/ menit
b) Pada infus albumin 5% kecepatan maksimal adalah 2-4 ml/ menit
2. Pada tindakan parasentesis volume besar (>5 liter)
a) Dosis albumin yang diberikan adalah 6-8 gram per 1 liter cairan asites yang
dikeluarkan.
b) Cara pemberian adalah 50% albumin diberikan dalam 1 jam pertama
(maksimum 170 ml/jam) dan sisanya diberikan dalam waktu 6 jam berikutnya.
3. Sindroma hepatorenal tipe 1
a) Pada keadaan ini albumin diberikan bersama-sama dengan obat-obat
vasoaktif seperti noradrenalin, oktreotid, terlipressin atau ornipressin.

115
b) Cara pemberiannya adalah:
Hari pertama: 1 gram albumin/kg BB.
Hari kedua dan seterusnya: 20-40 gram/hari kemudian dihentikan bila CVP
(Central Venous Pressure) >18 cm H2O.

116
DAFTAR PUSTAKA

(1) Astera, I W.M. & I D.N. Wibawa. Tata Laksana Perdarahan Saluran Makan Bagian
Atas : dalam Gawat Darurat di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : EGC. 1999 : 53
62.

(2) Richter, J.M. & K.J. Isselbacher. Perdarahan Saluran Makanan : dalam Harrison
(Prinsip Ilmu Penyakit Dalam) Jilid I. Jakarta : EGC. 1999 : 259 62.

(3) Davey, P. Hematemesis & Melena : dalam At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.
2006 : 36 7.

(4) Hastings, G.E. Hematemesis & Melena : wichita.kumc.edu/hastings/hematemesis.pdf


. 2005.

(5) Hadi, S. Perdarahan Saluran Makan : dalam Gastroenterologi. Bandung : PT


Alumni. 2002 : 281 305.

(6) Ponijan, A.P. Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas:


repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31735/4/Chapter%20II.pdf . 2012.

(7) Purwadianto, A. & Budi S. Hematemesis & Melena : dalam Kedaruratan Medik.
Jakarta : Binarupa Aksara. 2000 : 105 10.

(8) PB PAPDI. Standar Pelayanan Medik. Jakarta : PB PAPDI. 2005: 272 3.

(9) Adi, P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas : Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I. Jakarta : FKUI. 2006 : 289 97

(10) Djumhana, A. Perdarahan Akut Saluran Cerna Bagian Atas :pustaka.unpad.ac.id/wp


content/uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_bagian_atas.pdf . 2011.

(11) Bataller R dan Gins P, 2006, Cirrhosis of the Liver,


(http://www.acpmedicine.com/bcdecker/newrxdx/rxdx/dxrx0409.htm).

117
(12) Chung, Raymond T, Padolsky Daniel K. 2005. Cirrhosis and Its Complications.
Dalam:Harrisons Principle of Internal Medicine. Edisi XVI. Newyork: McGraw-
Hill Companies.

(13) Hardison JE, 1990 dalam Walker HK, Hall WD, Hurst JW, Auscultation of the Liver
dalam Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd
edition. Boston: Butterworths; Chapter 95 : 482-83.

(14) Heidelbaugh JJ, dan Bruderly M, 2006, Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I.
Diagnosis and Evaluation, American Family Physician, Volume 74, Number 5 :
756-62.

(15) Mendes F dan Lindor K, 2011, Cirrhosis, (http://bestpractice.bmj.com/best-


practice/monograph/278.html).

(16) Nguyen, T.T., and Lingappa, V.R., 2006. Liver Disease. In Folotin, J. et al., ed.
Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine. 5th ed. United
States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc, 389 429.

(17) Nurdjanah Siti. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam : Sudoyo
AW, Setyo hadi B, Alwi I, Simadibrata, Setiati S, (editors). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2006. Pp: 668-673.

(18) Rockey, Don C., Scott L. Friedman. 2006. Hepatic Fibrosis And Cirrhosis. Available
at:
http://www.eu.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9781416032588/978141
6032588.pdf.

(19) Schuppan D, Afdhal NH, 2008. Liver cirrhosis, Lancet, 371: 838851.

(20) Simon H, MD, 2008, Cirrhosis, University of Maryland Medical System, 22 S.


Greene Street, Baltimore, MD 21201,

118
(http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_cirrhosis_000075_5.htm#ixzz
1wyjNRv2E).

(21) Sutadi, Maryani Sri. Sirosis Hepatis. 2003. Available at:


http://library.usu.ac.id/download/fk/penydalam-srimaryani5.pdf.

(22) Tsochatzis EA, Bosch J, Burroughs AK, 2014. Liver cirrhosis, Lancet, 1-13.

(23) Vedamurthy.,M, Vedamurthy.,A, 2008, Spider Nevi: A presenting feature of chronic


liver disease, Indian J Dermato Venereol Leprol, Vol 71 (4), July-August 2008: 397-
398.

(24) Zhou WC, Zhang QB, Qiao L, 2014. Pathogenesis of liver cirrhosis, World J
Gastroenterol., 20(23): 7312-7324.

(25) American Cancer Society. Aplastic Anemia. Dalam : ACS Information andGuide,
2005. Diakses : 12/01/2014. Dari URL :
http://www.cancer.org/cancer/aplasticanemia/

(26) Bakhsi S. Aplastic Anemia, Dalam : Emedicine Article, 2004. Diakses : 13/01/2014,
Dari URL: http://emedicine.medscape.com/article/198759

(27) Dan L, Longo., Denis L, Kasper,. Et al, Aplastic anemia, Myelodisplasia, and
Related Bone Marrow Failure syndromes, dalam Harrisons Principles Of Internal
Medicine, Ed. 18. NewYork: Lange McGraw Hill, 2008

(28) Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in Clinical Practice 4th ed.
NewYork: Lange McGraw Hill, 2005. Hal. 31-40

(29) Hoffbrand, AV., Pettit, J.E, et al, Anemia Aplastik dan Kegagalan Sumsum Tulang,
dalam Kapita Selekta Hematologi. Penerbit buku kedokteran, EGC, Jakarta. Hal.
83-87.

119
(30) Linker CA, Aplastic anemia. In: McPhee SJ, Papadakis MA, et al (eds).
Current Medical Diagnosis and Treatment. New York: Lange McGraw Hill,
2007;510-11.

(31) Paquette R, Munker R. Aplastic Anemias. In: Munker R, Hiller E, et al (eds).


Aplastic anemia, dalam Modern Hematology Biology and Clinical Management
2nd ed. New Jersey:Humana Press, 2007. Hal. 207-216

(32) Shadduck RK, Aplastic anemia. In: Lichtman MA, Beutler E, et al (eds). William
Hematology 7th ed. New York : McGraw Hill Medical; 2007

(33) Zwanger M. Hypokalemia. Available at: http://emedicine.com/emerg/topic273.html.


Accessed on October 1st 2012.

(34) Sriwaty A. Prevalensi dan Distribusi Gangguan Elektrolit Pada Lanjut Usia.
Available at: http://eprints.undip.ac.id/22684/1/Sriwaty.pdf. Accessed on October
2nd 2012.

(35) Daryadi. Hiperkalemia dan Hipokalemia. Available at:


http://nsyadi.blogspot.com/2011/12/hiperkalemia-dan-hipokalemia.html. Accessed
on October 3rd 2012.

(36) Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, Prisant LM. New Guidelines for potassium
Replacement in Clinical Practice. Arch Intern Med 2000;160:2429-2436.

(37) Price & Wilson. Gangguan Cairan & Elektrolit. Patofisiologi Vol.1. 6th ed. Jakarta:
EGC; 2006; p. 344.

(38) Halperin ML, Goldstein MB. Fluid Electrolyte and Acid-Base Physiology. A
problem-based approach. WB Saunders Co. 2nd ed., p 358

(39) David C. Hypokalemia. Available at:


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000479.htm. Accessed on
October 3rd 2012.

120
121