Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG


UPTD PUSKESMAS SUSUKAN KECAMATAN SUSUKAN
Alamat : Jln. KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN Telp. (098) 615066

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Esha Krestriana
Jabatan : Kepala Puskesmas Susukan
Bertindak untuk dan : Puskesmas Susukan
atas nama
Alamat : Jln. KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN
Telepon/Fax. : (098) 615066
E-mail : pkmsusukan-
kabsmg@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Puskesmas Susukan sanggup untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut:
1. menerapkan standar pelayanan minimal;
2. meningkatkan manfaat layanan bagi masyarakat;
3. meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan;
4. menerapkan praktek bisnis yang sehat.
Melalui Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
manapun.

Susukan, July 2016


Kepala UPTD yang akan menerapkan
PPK-BLUD UPTD Puskesmas
Mengetahui, Susukan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Semarang

Meterai Rp.6000,-

dr. M GUNADI dr. Esha Krestriana


NIP. 19 NIP. 19680331 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN KECAMATAN SUSUKAN
Alamat : Jln. KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN Telp. (098) 615066

Nomor : 445/ /103/ 2016


Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk Kepada :
menerapkan PPK-BLUD Yth. Bupati Semarang
di UNGARAN

Berdasarkan ketentuan dalam Pasal 19, Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dengan Ini
kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD).
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami lampirkan dokumen persyaratan
administratlf sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud,
yaitu:
1. Pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja pelayanan, kinerja keuangan dan
manfaat bagi masyarakat;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis Bisnis;
4. Laporan Keuangan Pokok atau prognosa/proyeksi laporan keuangan;
5. Standar Pelayanan Minimum;
6. Laporan audit/Surat pernyataan bersedia untuk diaudit secara
independen.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan
terimakasih.

SUSUKAN, July 2016

Kepala UPTD yang akan menerapkan


PPK-BLUD UPTD Puskesmas
Mengetahui, Susukan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Semarang

Meterai Rp.6000,-

dr. M GUNADI dr. Esha Krestriana


NIP. 19 NIP. 19680331 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN KECAMATAN SUSUKAN Alamat : Jln.
KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN Telp. (098) 615066

LAPORAN PENDAPATAN PUSKESMAS SUSUKAN


S.D OKTOBER TAHUN 2015

Realisasi Prognosa Proyeksi Selisih


Komponen TA 2015 TA 2016 S.D Okt TA 2017 (%)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4=3+(3/10) 5=(3-2)/2
A. Pendapatan

1. Jasa layanan 608.689.750 286.252.500 372.128.250 (52,97)

2. Hibah 0 0 0 0

3. Hasil kerjasama BPJS 0 476.715.600 619.730.280 0

4. Pendapatan dari APBD 84.964.071 69.363.402 90.172.423 (18,36)

5. Pendapatan dari APBN 62.000.000 68.000.000 88.400.000 9,68

6. Lain-lain pendapatan BLUD yang sah 31.503.400 0 0 (100,00)

Jumlah Pendapatan (1+2+3+4+5+6) 787.157.221 900.331.502 1.170.430.953 14,38

SUSUKAN, July 2016


Kepala UPTD yang akan menerapkan
PPK-BLUD
Mengetahui, UPTD Puskesmas susukan
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Kab. Semarang

() dr. Esha Krestriana


NIP. NIP. 19680331 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN KECAMATAN SUSUKAN
Alamat : Jln. KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN Telp. (098) 615066
SRAGEN 57292

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)

Sehubungan dengan pengeluaran biaya BLUD Triwulan Tuga Tahun 2014 sebesar
Rp.900.331.502,- (Sembilan ratus juta tiga ratus tiga puluh satu ribu lima ratus dua rupiah), yang
berasal dari pendapatan : Jasa Layanan, Hibah, Hasil Kerjasama dan Pendapatan lain-lain yang
sah,
adalah tanggung jawab kami.
Pengeluaran biaya tersebut di atas telah dilaksanakan dan dikelola berdasarkan sistem
pengendalian intern yang memadai dalam kerangka pelaksanaan DPA, dan dibukukan sesuai
dengan
Standar Akuntansi yang berlaku pada BLUD dan bukti-bukti pengeluaran ada pada
kami.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat untuk mendapatkan pengesahan pengeluaran biaya
BLUD Puskesmas Kedawung II

Susukan, July 2016

Kepala UPTD yang akan menerapkan PPK-BLUD


Puskesmas Susukan

dr. Esha Krestriana


NIP. 19680331 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SEMARANG
UPTD PUSKESMAS SUSUKAN KECAMATAN SUSUKAN
Alamat : Jln. KH.UMAR IMAM PURO NO 98 SUSUKAN Telp. (098) 615066

LAPORAN PENGELUARAN BIAYA PUSKESMAS SUSUKAN


S.D OKTOBER TAHUN 2016

Prognosa TA
Realisasi TA Proyeksi TA Selisih
Komponen 2016 S.D Okt
2015 (Rp) 2017(Rp) (%)
(Rp)

1 2 3 4 5
A. Biaya Operasional 480.222.826 733.425.002 953.452.503 0,53
1. Biaya pelayanan 146.493.755 358.268.200 465.748.660 1,45
1.1. Bi Pegawai 0 0 0 0
1.2. Bi Bahan 0 0 0 0
1.3. Bi Jasa pelayanan 146.493.755 358.268.200 465.748.660 1,45
1.4. Bi pemelihaan 0 0 0 0
1.5. Bi Barang dan Jasa 0 0 0 0
1.6. Bi Pelayanan lainnya 0 0 0 0
2. Biaya umum dan administrasi 333.729.071 375.156.802 487.703.843 0,12
3.000.000 8.250.000 10.725.000 1,75
2.1. Bi pegawai
0 0 0 0
2.2. Bi Administrasi kantor
0
2.3. Bi Pemeliharaan 0 0 0
(0,42)
2.4. Bi barang dan jasa 186.765.000 107.415.000 139.639.500
0
2.5. Bi Promosi 0 0 0
0,80
2.6. Bi Umum dan adm lain 143.964.071 259.491.802 337.339.343
0
B. BIAYA NON OPERASIONAL 0 0 0
0
1. Biaya bunga 0 0 0
0
2. Biaya administrasi bank 0 0 0 0
3. Biaya non operasional lainnya 0 0 0 0
C. PENGELUARAN INVESTASI 0 0 0 0
1. Pembelian surat berharga 0 0 0 0
2. Pengeluaran pembelian tanah 0 0 0 0
3. Pengeluaran pembelian gedung 0 0 0 0
4. Pengeluaran untuk peralatan dan mesin 0 0 0 0
5. Pengeluaran sarana fisik lainnya 0 0 0 0
D. PENGELUARAN PENDANAAN/ PEMBIAYAAN 0 0 0 0
1. Pengeluaran pembayaran hutang 0 0 0 52,73
Jumlah Biaya 480.222.826 733.425.002 953.452.503

Susukan, July 2016


Kepala UPTD yang akan menerapkan
PPK-BLUD
Mengetahui, UPTD Puskesmas Susukan
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
Kab. Semarang

dr. Esha Krestriana


NIP. 19680331 200212 1 004
()
NIP.