Anda di halaman 1dari 9

Laporan Kasus

SYOK SEPSIS

Oleh:
Maureen Grace Rotua, S.Ked
Karisya Tri Andini, S.Ked

Pembimbing:
dr. Silvia Triratna, SpA(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus
SYOK SEPSIS

Oleh:
Maureen Grace Rotua, S.Ked
Karisya Tri Andini

Telah diterima sebagai salah satu dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Rumah Sakit
Umum Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang, Mei 2017


Pembimbing

dr. Silvia Triratna, SpA(K)


BAB I
STATUS PEDIATRIK

I. IDENTIFIKASI
Nama : An. AMN
Umur :12 May 2017 (2 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat badan : 3900 g
Tinggi badan : 57 cm
Lingkar Kepala : Tidak diketahui
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Talang Marap Kecamatan Kelam Tnegah, Bengkulu
MRS : 18 Mei 2017 (10.00 WIB)

II. ANAMNESIS
(Alloanamnesis dilakukan tanggal 18 Mei 2017 pukul 10.00 WIB, diberikan oleh ibu pasien)

Keluhan utama : Tidak sadar


Keluhan tambahan : Pucat, sesak nafas, gelisah
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak satu bulan lalu, pasien mengeluh nyeri perut disertai pembesaran perut,
muntah, dan demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam.
Batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri retroorbita tidak ada, sesak
nafas tidak ada, gangguan kesadaran tidak ada, dan BAK biasa. Pasien berobat ke RSUD
M. Yunus selama 7 hari dan diagnosis Susp. NHL, mendapat terapi Ceftriaxone,
transfusi PRC dan albumin, dan dirujuk ke IRD RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
Sejak 5 hari lalu, pasien menjadi tidak sadar, gelisah, mengalami sesak nafas, pucat,
tangan dan kaki dingin. Keluhan telah terjadi selama 10 jam. Pasien dibawa ke IRD
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
o Tidak ada

Riwayat Penyakit dalam Keluarga


o Riwayat keluarga yang sama dengan keluhan pasien tidak ada

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran


Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara. Selama hamil, ibu rutin kontrol
kehamilan ke bidan. Pasien lahir spontan di rumah sakit, ditolong bidan, lahir langsung
menangis dengan berat lahir 2900 gram dan panjang lahir 48 cm, dan lingkar kepala
tidak diukur.
Kesan: Riwayat kehamilan dan kelahiran normal.

Riwayat Nutrisi
Pasien mendapat ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Pasien makan bubur nasi
saat usia 6 bulan hingga usia 1 tahun. Pasien mulai makan nasi lembek sejak usia 9
bulan dan makan nasi biasa sejak usia 13 bulan. Pasien jarang sarapan pagi, setiap pagi
hanya minum susu. Pasien teratur makan siang dan malam. Pasien makan makanan
sesuai menu keluarga. Biasanya pasien makan nasi 1 porsi piring dengan lauk telur 1
butir atau tempe/tahu 1 potong besar, sayur kangkung, bayam atau kacang panjang
sebanyak 1-2 sendok makan sekali makan, dan ayam atau ikan 1 potong sesekali.
Pasien kurang suka makan dengan lauk pauk. Pasien sering makan buah, makan snack
diantara waktu makan, pasien juga sering minum susu. Sejak sakit nafsu makan pasien
berkurang.
Kesan: asupan makanan kurang secara kuantitas dan kualitas.

Riwayat Vaksinasi
Vaksin I II III IV V
BCG Skar (+)
DPT
POLIO
HEPATITIS B
HiB
CAMPAK

Tidak ada KMS atau buku catatan imunisasi penderita. Menurut Ibu, pasien
mendapat semua imunisasi yang diwajibkan pemerintah yaitu imunisasi BCG (skar
+), imunisasi DPT, Hepatitis B, HiB, Polio dan Campak. Pasien mendapatkan
imunisasi ulangan untuk DPT, Polio, Campak, tetapi belum pernah mendapatkan
imunisasi thypoid, influenza, varisela, Hepatitis A.
Kesan: Imunisasi dasar PPI lengkap, imunisasi dasar non PPI tidak lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang


Pertumbuhan
BB/U : < P5
PB/U : < P5
BB/PB : 75%
Kesan : Status gizi buruk
Perkembangan
Pasien bisa tengkurap sendiri usia 3 bulan, duduk usia 7 bulan, berdiri usia 9
bulan, dan berjalan sendiri pada usia 1 tahun. Pasien bisa bicara dengan lancar pada usia
2,5 tahun. Pasien sekarang duduk di Sekolah Menengah Pertama. Pasien mempunyai
banyak teman di sekolah dan di rumah. Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan
teman-teman.
Kesan: Riwayat perkembangan normal

III. PEMERIKSAAN FISIK


(Dilakukan tanggal 18 Mei 2017)
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2V4M5
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 132 kali/menit, reguler, isi dan tegangan kurang
CRT : < 3 detik
Pernapasan : 30 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : cm

Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Mata tidak cekung, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks
cahaya (+/+), pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm
Hidung : Sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada
Telinga : Sekret tidak ada, membran timpani intak
Mulut : Sianosis sirkumoral tidak ada
Tenggorok : Dinding faring tidak hiperemis, T1-T1, tenang, tidak hiperemis
Leher : Perbesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-)
Palpasi : Strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi, iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR = 132 kali/menit, irama reguler, murmur dan gallop tidak ada,
bunyi jantung I dan II normal
Abdomen
Inspeksi : Cembung, tegang
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Teraba massa berbatas tak tegas, hepar sulit dinilai, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani

Lipat paha dan genitalia


Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Ekstremitas
Superior : Akral dingin, pucat, petechie spontan, tidak sianosis, tidak edema
Inferior : Akral dingin, pucat, petechie spontan, tidak sianosis, tidak edema

Status neurologis
Pemeriksaan Superior Inferior
motorik Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - Tidak ada Tidak ada
Refleks fisiologi Normal Normal Normal Normal
Refleks patologi Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tanda rangsang meningeal tidak ada
Sensorik : uji sentuhan (+), uji rasa nyeri (+). Otonom : disfungsi
sfingter urine dan retensio alvi tidak ada
Kesan: pemeriksaan neurologis dalam batas normal.

IV. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


(18 Mei 2017 Pukul 08.30 WIB di RSMH)
Leukosit : 3,48 x 10/mm
Ht : 25 %
Hb : 8,1 g/dl
Trombosit : 46 x 103/mm3
LED : 2 mm/jam

(19 Mei 2017 pukul 06:35 WIB di RSMH)


Hb : 6,4 g/dl AST/SGOT : 21 U/L
Eritrosit : 2,62 x 106/mm ALT/SGPT : 8 U/L
Leukosit : 29,2 x 10/mm Ht : 19 %
Trombosit : 27 x 103/mm3

(21 Mei 2017 pukul 09.45 WIB di RSMH)


Hb : 6,6 g/dl
Eritrosit : 2,50 x 106/mm
Leukosit : 36,7 x 10/mm
Ht : 20 %
Trombosit : 28 x 103/mm3

V. DIAGNOSIS BANDING
Syok Sepsis + Susp NHL + AKI + melena + anemia + trombositopenia
Syok Hipovolemik + Susp NHL + AKI + melena + anemia + trombositopenia

VI. DIAGNOSIS KERJA


Syok Sepsis + Susp NHL + AKI + melena + anemia + trombositopenia

VII. RENCANA PEMERIKSAAN


Pemeriksaan darah (Hb, Ht, Trombosit serial/6 jam)

VIII. PENATALAKSANAAN
IVFD D5 NS gtt selama 20x/menit
Injeksi ampicilin 3x2 g
Injeksi ketorolat 2x10 mg
Ca gluconas 15 cc dalam D5 100 cc habis 8 jam
Albumin 150 cc
Drip dopamin 450 mg dalam D5 50 cc
Observasi tanda vital dan diuresis/jam
Observasi tanda-tanda syok dan manifestasi perdarahan
Cek Hb, Ht, Trombosit, Leukosit/6jam

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam : Dubia ad malam

X. RESUME
Pasien an. RH, usia 14 tahun, perempuan dibawa ke IGD RSMH dengan keluhan
tidak sadar. Sejak satu bulan lalu, pasien mengeluh nyeri perut disertai pembesaran perut,
muntah, dan demam tidak terlalu tinggi. Pasien juga mengeluh BAB berwarna hitam.
Batuk tidak ada, pilek tidak ada, nyeri kepala tidak ada, nyeri retroorbita tidak ada, sesak
nafas tidak ada, gangguan kesadaran tidak ada, dan BAK biasa. Pasien berobat ke RSUD
M. Yunus selama 7 hari dan diagnosis Susp. NHL, mendapat terapi Ceftriaxone,
transfusi PRC dan albumin, dan dirujuk ke IRD RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang. Sejak 5 hari lalu, pasien menjadi tidak sadar, gelisah, mengalami sesak
nafas, pucat, tangan dan kaki dingin. Keluhan telah terjadi selama 10 jam. Pasien dibawa
ke IRD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Pada hasil pemeriksaan laboratorium
ditemukan Hb : 6,6 g/Dl, eritrosit : 2,50 x 106/mm, leukosit : 36,7 x 10/mm, Ht: 20 %,
dan trombosit: 28 x 103/mm3.
Riwayat kehamilan ibu normal dan riwayat kelahiran anak normal, ditolong oleh bidan di
RS. Riwayat makanan mendapat ASI sampai usia 2 tahun. MP ASI mulai usia 6 bulan.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan terdapat keterlambatan dalam bidang motorik
kasar (berjalan) dan komunikasi/bahasa (bicara). Riwayat imunisasi dasar lengkap. Status
gizi kurang.