Anda di halaman 1dari 47

BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah


tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan
ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di
klinik-klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang
masih dalam stadium awal. 1
Karsinoma sel renal adalah jenis kanker ginjal yang banyak ditemukan pada
orang dewasa. Wilms tumor atau nephroblastoma adalah jenis tumor yang sering
terjadi pada anak-anak di bawah umur 10 tahun, jarang ditemukan pada orang
dewasa. Kira-kira 500 kasus terdiagnosa tiap tahun di Amerika Serikat. 75%
ditemukan pada anak-anak yang normal ; 25% nya terjadi dengan kelainan
pertumbuhan pada anak. 1,2
Tumor ini responsive dalam terapinya, 90% pasien bertahan hidup hingga 5
tahun. Di Amerika Serikat kanker ginjal meliputi 3% dari semua kanker, dengan rata-
rata kematian 12.000 akibat kanker ginjal pertahun. Kanker ginjal sedikit lebih
banyak terjadi pada laki-laki dibanding wanita (2:1) dan umumnya terdiagnosa pada
usia antara 50 70 tahun, tapi dapat terjadi pada usia berapa saja juga. Tumor Wilms
merupakan sekitar 10% keganasan pada anak. Paling sering dijumpai pada usia 3
tahun dan 10% nya merupakan lesi bilateral.2
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Ginjal


Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terletak retroperitoneal,
di kedua sisi kolumna vertebralis daerah lumbal. Ginjal kanan sedikit lebih rendah
dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya
terletak setinggi kosta 12, sedangkan kutub atas ginjal kiri terletak setinggi kosta 11.
Setiap ginjal terdiri dari kira-kira 1,3 juta nefron.1,6
Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga
retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur
pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan
ginjal.
Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini tergantung pada jenis kelamin,
umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan
bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar)
x 3,5 cm (tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurag lebih 0,4% dari
berat badan.

Gambar 2.1. Letak Ginjal


Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.
Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak
terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri
atas tubulus kontortus proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus
kolegentes.4,6,7

Gambar 2.2. Laju filtrasi glomerulus

Ginjal menerima sekitar 20 % dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per
menit darah dari 40 % hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit.
Normalnya 20 % dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120 ml/menit atau
sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99 %
yang terserap kembali meninggalkan pengeluaran urin terakhir 1-1,5 liter per hari.1,6,7
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang
langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis
yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteries
yaitu arteri yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain,
sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat
timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah vaskularisasinya.4,6,7
Gambar 2.3. Pembuluh darah ginjal

Fungsi utama ginjal adalah sebagai organ pengatur dalam mengekskresi bahan-
bahan kimia asing tertentu (misalnya obat-obatan) hormon dan metabolit lain, tetapi
fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam
batas normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah ekskresi air dan zat
terlarut, kecepatan filtrasi yang tinggi memungkinkan pelaksanaan fungsi ini dengan
ketepatan tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta metabolisme vitamin D
merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin berlebihan yang mungkin
penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi eritropoietin dan
pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan penyakit
tulang pada uremia.7
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan
sekelompok senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu
prostaglandin. Sekitar 20% insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-
sel tubulus ginjal. Akibatnya penderita diabetes yang menderita payah ginjal
membutuhkan insulin yang jumlahnya lebih sedikit. Prostaglandin merupakan
hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat dalam banyak jaringan tubuh. Medula
ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan vasodilator potensial.
Prostaglandin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah ke ginjal,
pegeluaran renin dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostagladin mungkin juga turut
berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti
yang ada sekarang ini masih kurang memadai.6
2.2. Klasifikasi Tumor Ginjal
2.2.1. Tumor Jinak
2.2.1.1 Hamartoma Ginjal
Hamartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor ginjal yang terdiri atas
komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Tumor jinak ini biasanya bulat atau
lonjong dan menyebabkan terangkatnya simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan
juga pada lokasi ektrarenal karena pertumbuhan yang multisentrik.
Diagnosis ditentukan dengan ditemukannya massa pada ginjal yang pada
pielografi intravena terlihat sebagai massa yang mendesak pada sistem pielum dan
kaliks. Pada pemeriksaan ultrasonografi dapat terlihat massa padat pada ginjal.
Dengan arteriografi sulit membedakan tumor ini dengan tumor ganas karena
keduanya memberikan bayangan hipervaskularisasi.
Tumor kecil dan tanpa menimbulkan keluhan tidak perlu diobati, hanya saja
memerlukan evaluasi berkala yang teratur untuk mengetahui perkembangan besarnya
massa tumor. Jika tumor menjadi semakin besar dan sangat mengganggu perlu
dipertimbangkan untuk tindakan nefroktomi.
2.2.1.2 Kista Soliter
Kista soliter lebih sering ditemukan daripada tumor jinak padat. Kista soliter
biasanya unilateral dan tidak jelas betul apakah merupakan kelainan bawaan atau
didapat. Letak kista soliter biasanya di kutub bawah ginjal dan baru memberi gejala
bila kista telah besar. Gejala klinis biasanya berupa nyeri punggung atau pinggang
dan bila terjadi perdarahan tiba-tiba akan timbul nyeri hebat mendadak. Kadang dapat
terba massa pada pinggang.
Pemeriksaan laboraturium biasanya tidak menunjukan kelainan yang khas.
Pemeriksaan pielografi intravena dapat memberikan gambaran massa yang mendesak
kaliks inferior dan dengan ultrasonografi dapat ditemukan massa kistik yang
sekaligus membedakan lesi kistik dan padat.
Penatalaksanaan kista soliter tanpa penyulit biasanya dengan pungsi kista dengan
petunjuk ultrasonografi. Tindakan ini dianggap sebagai tindakan diagnostik dan
sekaligus terapi. Apabila aspirat jernih dan pada pemeriksaan sitologi tidak ditemukan
b sel ganas, kista tersebut jinak. Kista ginjal kecil yang tidak menyebabkan keluhan
atau tanda dapat dibedakan tanpa tindakan apa pun. Kadang bila cairan kista jernih
setelah pungsi, disuntikan zat yang dapat mensklerosis dinding kista. Apabila kista
sering residif, kadang diperlukan tindakan bedah untuk membuang dinding kista.
Tindakan bedah juga dilakukan apabila ada kecurigaan keganasan dinding kista,
misalnya bila disertai keluhan nyeri pinggang, hematuri, kalsifikasi pinggir kista dan
dinding kista tidak rata, atua bila cairan aspirat hemoragik atau ditemukan sel ganas
pada pemeriksaan sitologi.
2.2.1.3 Ginjal polikistik
Ginjal polikistik dibagi menjadi dua golongan, yaitu tipe anak dan tipe dewasa.
Tipe anak merupakan kelaian nresesif autosomal dengan harapan hidup pendek. Tipe
dewasa biasanya ditemukan sebagai kelainan yang dominan autosomal dengan
prognosis yang lebih baik. Pada tipe dewasa, manifestasi klinis muncul pada usia 40
tahun, dan hampir selalu bilateral. Kelainan ini biasanya disertai kelainan multikistik
pada organ lain, seperti hati, limpa dan pamkreas.
Etiologi diperkiran karena kegagalan fusi antara glomerulus dan tubulus sehingga
terjadi pengumpulan cairan pada saluran yang buntu tersebut. Kista yang semakin
besar akan menekan parenkim ginjal sehingga terjadi iskemik dan secara perlahan
fungsi ginjal akan menurun. Hipertensi dapat terjadi karena iskemia jaringan ginjal
yang menyebabkan peningkatan renin-angiostensin.
Gambaran klinis pada ginjal poliksitik berupa rasa nyeri pada daerah ginjal
mungkin karena pedikel tertarik oleh ginjal yang banyak mengandung kista. Sering
ditemukan mikro atau makrohematuria. Kolik ureter sering terjadi karena bekuan
darah yang turun dari ginjal. Kadang timbul gejala infeksi. Apabila kelainan sudah
berlanjut, biasa diserta disertai tanda gagal ginjal, yaitu mual, muntah, lemah dan
anemia. Pada pemeriksaan klinis kadang teraba masa ginjal yang juga dapat dirasakan
sendiri oleh penderita.
Pemeriksaan urin biasanya menunjukan proteinuria, hematuria, leukosituria dan
kadang bakteriuria. Pemeriksaan darah pada penyakit yang sudah lanjut menunjukan
uremia, anemia karena hematuria kronik, atau gejala dan tanda depresi sumsum
tulang akibat gagal ginjal menahun. Pada foto polos abdomen dan pielografi biasanya
ditemukan pembesaran bayangan ginjal dan pendesakan sistem pelviokaliks sehingga
bentuk kaliks mendatar dan infundibulum seperti memanjang. Pemeriksaan
ultrasonografi memberikan gambaran yang jelas ginjal polikistik, berupa gambaran
hipoekoiki berbatas tegas dan multiple.
Tatalaksana secara umum apabila sudah ditemukan gagal ginjal, dilakukan
perawatan konservatif berupa diet rendah protein. Abila gagal ginjal sudah lanjut,
diperlukan dialisis atau bahkan transplantasi ginjal. Hipertensi dikontrol dengan obat
antihipertensi. Tindakan bedah dengan memecha kista tidak banyak manfaatnya untuk
memperbaiki fungsi ginjal.
2.2.2 Tumor Ganas
2.2.2.1 Adenokarsinoma Ginjal
a. Definisi
Adenokarsinoma ginjal atau renal cell carcinoma (RCC) sering disebut juga
hipernefroma atau tumor grawitz. Tumor ini berasal dari epitel tubulus proksimal dan
merupan 3% dari tumor ganas 3% dari tumor ganas pada orang dewasa. Insiden dua
kali lebih banyak pada pria dibanding wanita dan usia rerata kejadian 60 tahun.
b. Etiologi
Beberapa faktor lingkungan dan genetik telah diteliti sebagai penyebab yang
mungkin grawitz tumor yaitu:2,3
1. Karsinoma sel ginjal dapat terjadi seiring pertambahan usia dan lebih sering
terjadi pada laki-laki
2. Merokok dua kali resikonya untuk mengidap grawitz tumor dan memberikan
konstribusi sepertiga dari total kasus yang ada. Perokok yang terpajan kadmium
mengalami insiden karsinoma ginjal yang cukup tinggi.
3. Obesitas sebagai faktor resiko terutama pada wanita, dimana berat badan yang
meningkat memiliki hubungan yang linear dengan peningkatan resiko
4. Hipertensi juga berhubungan dengan meningkatnya insiden karsinoma sel ginjal.
c. Epidemiologi
Insiden kanker ginjal di Amerika Serikat pada tahun 2010 diperkirakan 58.240
terdiagnosis penyakit ini dan 13.040 meninggal. Di Indonesia belum ada data lengkap
mengenai kanker ginjal. Menurut globocan 2008, insiden kanker ginjal di Indonesia
mencapai 3/100.000 penduduk. Di RSCM dan RSKD selama periode Januari 1995
Desember 2008 terdapat 81 kasus RCC, dengan median usia 52 tahun dan rasio pria
dibanding wanita 3,2:1.
d. Manifestasi Klinis
Dari anamnesis gejal trias nyeri pinggang, gross hematuria dan teraba massa di
abdomen jarang ditemukan (6-10%). Sindroma paraneoplastik ditemukan pada sekitar
30% penderita RCC simptomatik. Gejala paraneoplastik yang sering timbul adalah
hipertensi, penurunan berat badan, demam, neuro-miopati, amiloidosis, penuingkatan
laju endap darah, anemia, gangguan fungsi hati, hiperkalsemia, polisitemia, dan lain-
lain. Gejala yang disebabkan metastasi berupa nyeri tulang atau batuk yang menetap.
Pemeriksaan fisik memiliki peran terbatas dalam mendiagnosis RCC, walaupun
demikian hal ini penting untuk evaluasi klinis. Penemuan massa abdomen,
limfadenopati leher, varikokel khususnya sebelah kanan dan edema kedua tungkai
menunjukan adanya keterlibatan vena.
e. Diagnosis
Pemeriksaan laboraturium yang dilakukan adalah urinalisis, kadar hemoglobin,
laju endap darah, fosfatase alkali, kalsium serum, LDH, fungsi ginjal, fungsi hati dan
fungsi koagulasi. Split glomerular filtration rate (GFR) sebaiknya diperiksa pada
kasus ginjal soliter atau tumor ginjal bilateral bila fasilitas tersedia. Bila ditemukan
keluhan hematuri, maka work-up hematuria seperti sitologi sebaiknya dilakukan.
Deteksis dan penilaian karakteristik tumor ginjal menggunakan ultrasonografi,
CT scan atau magnetic resonance imaging (MRI). Adanya peningkatan penyangatan
pemeriksaan USG, CT maupun MRI merupakan tanda adanya massa padat. Untuk
menilai adanya trombus tumor dapat juga digunakan ultrasonografi doppler.
Umumnya tumor ginjal dapat didiagnosis secara akurat dengan pencitraan. Pencitraan
dapat membedakan tumor padat atau kistik.atement Kidney Cancer mengingat tidak
semua RS memilik fasilitas CT scan. Dengan demikian, spesialis urologi dapat
melakukan pemeriksaan RPG untuk mendiagnosis tumor upper tract apabila
pemeriksaan BNO-IVP tidak jelas.
Pemeriksaan retrograde pyelography (RPG) direkomendasikan dalam NCCN
guidelines Asia Consensus Statement Kidney Cancer mengingat tidak semua RS
memiliki fasilitas Ct scan. Dengan demikian, spesialis urologi dapat melakukan
pemeriksaan RPG untuk diagnosis tumor upper tract apabila pemeriksaan BNO-IVP
tidak jelas.
Pemeriksaan foto toraks atau CT toraks digunakan untuk menilai adanya
metastasis. Apabila hasil CT scan tidak jelas maka dianjurkan MRI untuk
mendapatkan informasi tambahan berkaitan dengan pertumbuhan lokal, adanya
trombus vena cava dan penyangatan pada massa. Pada indikasi tertentu dapat
dilakukan pemeriksaan MRI kepala dan bone scan/ bone survey.
Biopsi ginjal bertujuan untuk menentukan adanya keganasan, jenis dan derajat
tumor ginjal yang sedang dinilai. Biopsi perkutan tidak direkomendasikan pada tumor
ginjal yang akan dinefrektomi. Nilai prediksi positif dari pencitraan sangat tinggi
sehingga hasil biopsi yang negatif tidak akan merubah tindakan. Biopsi diindikasikan
pada penderita metastatik RCC sebelum memulai terapi sistemik, walaupun tidak bisa
sepenuhnya memastikan subtipe tumor.

f. Klasifikasi histologik dan stadium


1. Klasifikasi histologik
Diagnosis histologi pada RCC ditegakkan setelah pengangkatan tumor ginjal
atau setelah pemeriksaan hasil biopsi. Sistem klasifikasi fuhrman yang digunakan
untuk grading inti sel (grade 1,2,3 dan 4) pada RCC adalah klasifikasi yang
diakui secara umum, dan merupakan faktor pronostik yang independen dan
penting pada RCC.
Menurut WHO sekurangnya ada 3 sub tipe pada RCC:
Clear cell (80-90%)
Papilary (10-15%)
Kromofob(4-5%)
Tipe-tipe RCC ini dapat dibedakan dengan pemeriksaan histopatologis dan
perubahan genetik molekuler. Papillary RCC selanjutnya dapat dibagi menjadi 2
sub tipe yang berbeda: tipe 1 dan tipe 2 yang mempunyai perjalanan klinis yang
berbeda, yaitu:
Tipe 1 adalah tumor low grade dengan sitoplasma kromofilik dengan
prognosis baik.
Tipe 2 adalah hampir semuanya tumor high grade dengan sitoplasma
eosinofilik dengan kecenderungan besar untuk berkembang dan
bermetastasis.
2. Klasifikasi TNM
Faktor anatomis termasuk ukuran tumor, invasi vena, invasi kapsul ginjal,
keterlibatan adrenal, kelenjar getah bening dan metastasis jauh. Faktor-faktor ini
umumnya dikumpulkan bersama-sama dan digunakan dalam sistem klasifikasi
TNM.
Tabel 2.1. Klasifikasi TNM menurut American Joint Committe on Cancer
(AJCC) 2010
T - Tumor primer
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ditemukan tumor primer
Tumor dengan ukuran 7cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T1 T1a Tumor dengan ukuran 4cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T1b Tumor > 4cm tetapi 7cm pada ukuran terbesar
Tumor > 7cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T2 T2a Tumor > 7cm tetapi 10cm pada ukuran terbesar
T2b Tumor > 10cm terbatas pada ginjal
Tumor meluas ke vena besar atau jaringan perinefrik tetapi tidak masuk ke
kelenjar adrenal ipsilateral dan tidak melewati fasia gerota
T3a Tumor terlihat meluas ke vena renalis atau ke cabang segmentalnya
(memiliki otot) atau tumor menginvasi perirenal dan atau lemak sinus
T3
renal tetapi tidak melewati fasia gerota.
T3b Tumor terlihat meluas ke vena kava dibawah diafragma
T3c Tumor terlihat meluas ke vena kava diatas diafragma atau menginvasi
dinding dari vena kava
T4 Tumor menginvasi diluar fasia gerota (termasuk ekstensi dengan kelenjar
adrenal ipsilateral)
N- Kelenjar getah bening regional
NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional
N1 Metastasis ke sebuah kelenjar getah bening regional
M- Metastasis jauh
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh

Tabel 2.2. Pengelompokan stadium berdasarkan TNM (AJCC 2010)


Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
T1 atau T2 N1 M0
Stadium III
T3 N0 atau N1 M0
T4 Semua N M0
Stadium IV
Semua T Semua N M1
g. Penatalaksanaan
1. Terapi pembedahan
Pembedahan pada kasus RCC memiliki beberapa tujuan yaitu kuratif,
paliatif dan reseksi lesi metastasis. Nefrektomi radikal merupakan terapi baku
emas pada pasien dengan penyakit terlokalisir.
Tabel 2.3. Pilihan terapi primer berdasarkan stadium
Stadium Terapi primer
T1a: sebaiknya dilakukan nefrektomi parsial atau nefrektomi
I radikal, atau active surveillance
T1b: Nefrektomi parsial atau nefrektomi radikal
II
Nefrektomi radikal
III
Stadium Kondisi Terapi primer
Metastasis soliter yang Nefrektomi+metastasektomi
masih resektabel
IV Metastasis multipel Nefrektomi sitoreduktif yang diikuti
dengan terapi sistemik
Tidak resektabel Terapi sistemik
Keterangan:
Nefrektomi radikal adalah pengangkatan perifasial ginjal dan lemak
perirenal. Diseksi KGB bukan bersifat terapetik tetapi lebih bersifat prognostik.
Diseksi KGB direkomendasikan bila KGB teraba atau tampak membesar
pada CT scan.
Adrenalektomi ipsilateral dikerjakan pada kasus tumor di kutub atas ginjal
dan tampak tidak normal pada CT scan, atau ditemukan adanya invasi secara
makroskopik.
Parsial nefrektomi (nephron-sparing surgery) diindikasikan pada T1,
ginjal soliter, gangguan fungsi ginjal kontralateral, RCC sinkronus bilateral
dan sindroma VHL.
Nefrektomi sitoreduktif pada kasus metastasis memberikan hasil yang lebih
baik dibandingkan penderita yang hanya diberikan terapi sistemik. Pembedahan
diikuti oleh terapi sistemik dikerjakan bila keadaan umum penderita baik (skor
Karnofsky >70) dan tidak ada metastasis otak.
2. Terapi sistemik
Indikasi terapi sistemik adalah penderita relaps setelah terapi nefrektomi
radikal, stadium IV pasca nefrektomi sitoreduktif atau tidak resektabel.
Berdasarkan risiko penyakit dan terapi sebelumnya, direkomendasikan sebagai
berikut:
Tabel 2.4. Pilihan terapi pada clear-cell
Terapi Risiko (kriteria MSKCC) atau Rekomendasi
terapi sebelumnya
Sunitinib
Risiko rendah atau sedang Bevacizumab+IFN alfa
Lini pertama
Pazopanib
Risiko tinggi Temsirolimus
Sorafenib
Pernah mendapat terapi sitokin
Pazopanib
Lini kedua
Pernah mendapat terapi VEGFR/TKI Everolimus
Pernah mendapat terapi mTOR Uji klinis
Keterangan: VEGFR= vascular endothelial growth factor receptor, TKI=tyrosine
kinase inhibitor, mTOR=mamalian target of rapamycin

Tabel 2.5. Pilihan terapi pada non clear-cell


Rekomendasi
Temsirolimus
Sorafenib
Terapi
Sunitinib
Terapi khemo: Gemcitabine, 5 FU, Doxorubicin dan terapi
suportif
Keterangan:
Menurut cara kerja obat, dibagi 2 kelompok:
a. Tyrosine Kinase Inhibitor: Sorafenib, Sunitinib, Bevacizumab, Pazopanib.
b. Mamalian Target of Rapamycin (mTor): Temsirolimus, Everolimus.

h. Pemantauan
Pemantauan setelah terapi RCC untuk memonitoring dan mengidentifikasi
komplikasi setelah operasi, fungsi ginjal, rekurensi lokal setelah nefrektomi parsial
atau terapi ablasi, rekurensi pada ginjal kontralateral, dan perkembangan metastasis.
Komplikasi setelah operasi dan fungsi ginjal dinilai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pengukuran kreatinin dan eGFR. Monitoring jangka
panjang dan berulang dari eGFR diindikasikan jika ada kerusakan ginjal sebelum
operasi atau perubahan setelah operasi. Fungsi ginjal dan bagian yang tidak terkena
kanker dapat dioptimalkan dengan melakukan tindakan pembedahan nephron-
sparing yang dimungkinkan pada tumor dengan T1 atau T2. Rekurensi pada dasar
tumor (tumor bed) sangatlah jarang (2,9%), tetapi diagnosis dini sangat bermanfaat
karena terapi sitoreduktif sangat efektif. Rekurensi pada sisi ginjal kontralateral juga
sangat jarang (1,2%) dan hal ini dengan berhubungan dengan adanya positive margin,
multifokalitas dan derajat tumor.

Tabel 2.6. Pemantauan berdasarkan risiko dan riwayat pembedahan


Pemantauan
Risiko Terapi
6 bln 1 thn 2 thn 3 thn 4 thn 5 thn >5 thn
FT FT FT FT FT FT
Rendah NR/NP dan dan dan dan dan dan Berhenti
US US US US US US
FT FT FT FT dan
Sedang NR/NP CT dan CT dan dan CT US tiap
US US US tahun
CT/FT
alternatif
Tinggi NR/NP CT CT CT CT CT CT untuk
tahun
berikutnya
Keterangan: NR=nefrektomi radikal, NP=nefrektomi parsial, FT=foto toraks,
US=ultrasonografi, CT= CT toraks dan abdomen
Gambar 2.4. Alur kategori risiko pasca operasi
Keterangan: Fuh=derajat Fuhrman, K=Skor Karnofsky, LR= low risk, IR=
intermediate risk, HR= high risk

2.2.2.2 Nefroblastoma
a. Definisi
Wilms tumor atau nefroblastoma adalah tumor ginjal yang tumbuh dari sel
embrional primitive di ginjal. Wilms tumor biasanya ditemukan pada anak anak
yang berumur kurang dari 5 tahun, tetapi kadang ditemukan pada anak yang lebih
besar atau bahkan orang dewasa.1,6
Wilms tumor merupakan tumor ginjal padat yang sering dijumpai pada anak di
bawah umur 10 tahun dan merupakan kira kira 10 % keganasan pada anak. Paling
sering dijumpai pada umur tiga tahun dan kira kira 10 % merupakan lesi bilateral.
Wilms tumor menyebabkan noeplasma ginjal sebagian besar anak dan terjadi
dengan frekuensi hampir sama pada kedua jenis kelamin dari semua ras, dengan
indikasi tahunan 7,8 per juta anak yang berusia kurang dari 15 tahun. Gambaran
wilms tumor yang paling penting adalah kaitannya dengan anomaly congenital, yang
paling umum adalah anomaly urogenital (4,4%), hemihipertrofi (2,9%) dan aniridia
sporadic (1,1%). 6,7
Gambar 2.5. Massa pada Abdomen
b. Etiologi
Penyebabnya belum diketahui secara pasti, tetapi diduga melibatkan factor
genetic. Wilms tumor berhubungan dengan kelainan bawaan tertentu.
Tumor bisa tumbuh cukup besar, tetapi biasanya tetap berada dalam kapsulnya.
Tumor bisa menyebar ke bagian tubuh lainnya. Wilms tumor ditemukan pada 1
diantara 200.000 250.000 anak anak. Biasanya umur rata rata terjangkit kanker
ini antara 3 5 tahun baik laki laki maupun perempuan.1
Tumor Wilms jarang disebabkan karena faktor keturunan. Kurang dari 2%
terjangkit karena faktor keturunan. Kebanyakan kasus terjadi secara sporadis dan
merupakan hasil dari mutasi genetik yang mempengaruhi perkembangan sel sel di
ginjal.
Sejumlah kecil pasien dengan tumor wilms mempunyai satu dari tiga sindrom
genetik termasuk yang berikut :6,7
1. WAGR Syndrome
WAGR syndrome terdiri dari empat penyakit yang menyertai, termasuk Wilms
Tumor, Aniridia, malformasi genitourinaria, Retardasi mental. Hal ini disebabkan
karena hilang atau tidak aktifnya gen penekan tumor yang disebut WT1 pada
kromosom #11.
2. Denys-Drash syndrome
Ditandai oleh gagal ginjal, malformasi genitourinaria dan tumor ganads (ovarium
atau testis). Hal ini juga disebabkan karena hilang atau tidak aktifnya gen
penekan tumor yang disebut WT1 pada kromosom #11.\
3. Beckwith-Wiedemann syndrome
ditandai dengan berat badan saat lahir berlebihan dan membesarnya hepar, lien,
dan lidah; gula darah yang rendah pada periode neonatal, malformasi sekitar
telinga, pertumbuhan badan asimetris, omphalocele dan tumor di hepar dan
kelenjar adrenal. Ini terjadi karena overactive copy dari onkogen pada kromosom
#11, yang disebut IGF2.

c. Manifestasi Klinis
Biasanya pasien dibawa ke dokter oleh orang tuanya karena diketahui perutnya
membuncit, ada benjolan diperut sebelah atas, nyeri perut yang timbul jika invasi
tumor menembus ginjal, atau diketahui kencing berdarah yang terjadi karena invasi
tumor yang menembus sistem pelveokalises. Pada pemeriksaan kadang-kadang
didapatkan hipertensi, demam yang terjadi sebagai reaksi anafilaksis tubuh terhadap
protein tumor, massa padat pada perut yang kadang-kadang sulit digerakkan. Gejala
lain yang dapat ditemukan pada anak dengan kelainan kongenital, seperti aniridia,
hemihipertrofi.1
Pada 15 20 % kasus, terjadi hematuria ( darah terdapat di dalam air kemih ).
Wilms tumor bisa menyebabkan tekanan darah tinggi ( hipertensi ). Wilms tumor bisa
menyebar ke bagian tubuh lainnya, terutama paru paru, dan menyebabkan batuk
serta sesak napas.

d. Patofisiologi
Tumor wilms muncul saat sel yang membentuk ginjal gagal berkembang dan
malah menggandakan diri pada bentuknya yang primitif. Tumor wilms biasanya
terlihat jelas pada anak usia 1-5 tahun. Massa seringkali mengubah ginjal dan
memampatkan jaringan normal menjadi jaringan tipis. Tumor wilms berasal dari
parenkim ginjal. Hal ini menyebabkan perdarahan sehingga saat buang air kecil
mengandung darah. Disamping itu dapat disertai hipertensi karena tumor wilms dapat
merangsang aktifitas renin.
Tumor berasal dari blastema metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma, dan
epitel. Kadang tidak tampak unsur epitel atau stroma. Pada sediaan makroskopik
tampak sebagai tumor yang besar berwarna abu abu dengan fokus perdarahan atau
nekrosis.
Setelah keluar dari kapsul ginjal, tumor akan mengadakan invasi ke organ
disekitarnya dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta.
Penyebaran secara hematogen melalui vena renalis ke vena kava, kemudian
mengadakan metastais ke paru (85%), hepar (10%) dan bahkan pada stadium lanjut
menyebar ke ginjal kontra lateral.
Wilms tumor terjadi pada parenchyma renal. Tumor tersebut tumbuh dengan
cepat dengan lokasi dapat unilateral atau bilateral. Pertumbuhan tumor tersebut akan
meluas atau menyimpang luar renal. Mempunyai gambaran khas, berupa glomerulus
dan tubulus yang primitive atau abortif, dengan ruangan bowman yang tidak nyata,
dan tubulus abortif dikelilingi stroma sel kumparan. Pertama-tama jaringan ginjal
hanya mengalami distorsi, tetapi kemudian diinvasi oleh sel tumor.6,7
Tumor tersebut akan menyebar atau meluas hingga ke abdomen dan dikatakan
sebagai suatu massa abdomen. Akan teraba pada abdominal saat dilakukan palpasi.
Pertumbuhan tumor akan mengenai ginjal atau pembuluh vena renal dan
menyebar ke organ lain. Tumor yang biasanya baik terbatas dan sering nekrosis,
cystic dan perdarahan. Terjadinya hipertensi biasanya terkait dengan iskemik pada
renal. Metastase tumor secara hematogen dan limfogen, paru, hati, otak dan bone
marrow.3

e. Klasifikasi
Pembagian wilms tumor menurut TNM adalah sebagai berikut:7
1. T (Tumor Primer)
a. T1 unilateral permukaan (termasuk ginjal) < 60 cm2
b. T2 unilateral permukaan > 80 cm2
c. T3 unilateral rupture sebelum penanganan
d. T4 bilateral
2. N (Metastasis Limfe)
a. N0 tidak ditemukan metastasis
b. N1 ada metastasis limfe
3. M (Metastasis Jauh)
a. M0 tidak ditemukan metastasis
b. M+ ada metastasis jauh

Tingkat penyebaran wilms tumor menurut NWTS III.7


1. Stadium I
Tumor terbatas pada ginjal dan dapat diangkat seluruhnya, tidak ada metastasis
limfogen (N0).
2. Stadium II
Tumor melewati batas sampai ginjal tetapi masih dapat diangkat seluruhnya dan
tidak ada sisa tumor pada permukaan tempat tumor semula dan N0.
3. Stadium III
Tumor tidak dapat diangkat seluruhnya sehingga ada sisa tumor didalam tubuh,
termasuk tumpahan jaringan tumor, dan / N+.
4. Stadium IV
Tumor sudah mengadakan metastasis hematogen ke pru, tulang, atau otak (M+).
5. Stadium V
Tumor ditemukan bilateral.

f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan urinalisis dan sitologi urin
Sebaiknya dilakukan untuk menemukan sisa-sisa sel tumor yang ikut dalam urin.
Pemeriksaan ureum kreatinin dilakukan untuk mengetahui apakah fungsi ginjal
masih baik.
2. Pemeriksaan rontgen dengan IVP ginjal
Wilm menunjukkan adanya distorsi sistem pelvikalis atau mungkin didapatkan
ginjal non visualized (apabila tumor sudah meluas), sedangkan pada
neuroblastoma terjadi pendesakan system kaliks ginjal ke kaudo-lateral
3. CT-Scan
CT scan dapat memberi gambaran pembesaran ginjal dan sekaligus menunjukkan
pembesaran kelenjar regional atau infiltrasi tumor ke jaringan sekitar.
Pemeriksaan untuk mencari metastasis biasanya dengan foto toraks dan CT scan
otak.
4. Biopsi
Biopsi jarum yang hanya dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga
diperkirakan akan sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Pungsi dilakukan
sekadar untuk mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan
menentukan radiasi atau terapi sitostatika prabedah untuk mengecilkan tumor.

g. Terapi
1. Pembedahan
Nefrektomi radikal dilakukan bila tumor belum melewati garis tengah dan
belum menginfiltrasi jaringan lain. Pengeluaran kelenjar limfe retroperitoneall
total tidak perlu dilakukan tetapi biopsi kelenjar di daerah hilus dan paraaorta
sebaiknya dilakukan. Pada pembedahan perlu diperhatikan ginjal kontralateral
karena kemungkinan lesi bilateral cukup tinggi. Apabila ditemukan penjalaran
tumor ke vena kava, tumor tersebut harus diangkat.
2. Radioterapi
Tumor Wilms dikenal sebagai tumor yang radiosensitif, tapi radioterapi
dapat mengganggu pertumbuhan anak dan menimbulkan penyulit jantung, hati
dan paru. Karena itu radioterapi hanya diberikan pada penderita dengan tumor
yang termasuk golongan patologi prognosis buruk atau stadium III dan IV. Jika
ada sisa tumor pasca bedah juga diberikan radioterapi. Radioterapi dapat juga
digunakan untuk metastase ke paru, otak, hepar serta tulang.
3. Kemoterapi
Tumor Wilms termasuk tumor yang paling peka terhadap obat kemoterapi.
Prinsip dasar kemoterpai adalah suatu cara penggunaan obat sitostatika yang
berkhasiat sitotoksik tinggi terhadap sel ganas dan mempunyai efek samping
yang rendah terhadap sel yang normal.
Terapi sitostatika dapat diberikan pra maupun pasca bedah didasarkan
penelitian sekitar 16-32% dari tumor yang mudah ruptur. Biasanya, jika
diberikan prabedah selama 4-8 minggu. Jadi tujuan pemberian terapi adalah
untuk menurunkan resiko ruptur intraoperatif dan mengecilkan massa tumor
sehingga lebih mudah direseksi total.

2.2.2.3 Tumor Pelvis Renalis


Angka kejadian tumor ini sangat jarang. Sesuai dengan jenis histopatologinya
tumor ini dibedakan dalam dua jenis yaitu (1) karsinoma sel transitional dan (2)
karsinoma sel skuamosa. Seperti halnya mukosa yang terdapat pada kaliks, buli-buli
dan uretra proksimal, pielum juga dilapisi oleh sel-sel transitional dan mempunyai
kemungkinan untuk menjadi karsinoma transitional. Karsinoma sel skuamosa
biasanya merupakan metaplasia sel-sel pelvis renalis karena adanya batu yang
menahun pada pelvis renalis (Basuki, 2003).
Sebagian besar tumor renalis pada orang dewasa ialah karsinoma sel renalis,
dimana sisanya yang paling banyak (5-10%) karsinoma sel transitional yang berasal
dari urotelium pelvis renalis, karena pertumbuhannya ke dalam rongga kaliks pelvis,
tumor ini secara dini akan ditandai dengan hematuria atau obstruksi. Tumor ini sering
menginfiltrasi dinding pelvis dan dapat mengenai vena renalis.4

a. Etiologi
Ditemukan hubungan antara tumor ini dengan penyalahgunaan pemakaian obat
analgesik, dan terkena zat warna anilin yang digunakan pada pewarnaan, karet,
plastik dan industri gas. Beberapa penderita dilaporkan mendapat karsinoma sel
transisional beberapa tahun setelah menggunakan thorotrast, suatu -emiter, yang
digunakan pada pielografi retrograde.4

b. Gambaran Klinis
Yang paling sering dikeluhkan oleh pasien adalah kencing darah (80%), kadang-
kadang disertai dengan nyeri pinggang dan teraba massa pada pinggang. Keadaan
tersebut disebabkan oleh massa tumor atau akibat obstruksi oleh tumor yang
menimbulkan hidronefrosis.1
Pada pemeriksaan PIV terdapat filling defect yang nampak seolah-olah seperti
batu radiolusen, tuberkuloma, atau hemangioma pada pielum ginjal. Untuk itu
bantuan ultrasonografi atau CT scan dapat membedakannya.1
Pemeriksaan sitologi urin dengan mengambil contoh urin langsung ke dalam
pielum melalui kateter ureter. Melalui alat ureterorenoskopi dapat dilihat langsung
keadaan pielum. Jika dicurigai ada massa pada pielum diambil contoh jaringan untuk
pemeriksaan histopatologi.1
Tumor sel transisional tumbuh berpapil-papil, serupa dengan tumor ureter dan
vesika urinaria. Sering ditemukan karsinoma sel transisional pada seluruh traktus
urinarius, yang sugestif adanya perubahan dari daerah urothelial. Bentuk papil tumor
memudahkan terjadinya kerusakan pada massa tumor bagian ujungnya, yang dapat
terlepaskan. Hal ini menyebabkan sel tumor yang atipik dapat dideteksi dalam urin
penderita, sehingga memungkinkan tumor ini didiagnosis berdasarkan pemeriksaan
sitologi urin dan dilakukan screening.

Dengan adanya batu pelvis, urothelium dapat mengalami metaplasia squamosa.


Telah diketahui bahwa terjadinya karsinoma skuamosa ada hubungannya dengan
terdapatnya batu dan infeksi kronis, tetapi dapat pula timbul langsung dari epitel
transisional. Secara makroskopik biasanya tumor ini berbentuk datar dan infiltaratif
dengan prognosisnya yang buruk.4

c. Terapi
Tumor ini kurang memberikan respon pada pemberian sitostatika maupun radiasi
eksterna. Terapi yang paling baik untuk tumor ini pada stadium awal adalah
nefroureterektomi (mengangkat sebagian dinding buli-buli sekitar muara ureter yang
bersangkutan) dengan mengambil cuff dari buli-buli.1

d. Prognosis
Prognosisnya kurang baik, terutama pada penderita dengan tumor yang
berdiferensiasi buruk, dan tumor multipel sering ditemukan pada ureter dan vesika
urinaria.

2.2.2.4 Kanker Kandung Kemih Tipe Urotelial


a. Definisi
b. Faktor Risiko
Kejadian kanker kandung kemih berkaitan dengan lingkungan. Faktor
lingkungan disebut sebagai faktor risiko apabila terbukti meningkatkan risiko
terjadinya kanker kandung kemih. Faktor tersebut antara lain:
1. Merokok
Asap rokok mengandung bahan karsinogen berupa amino aromatik dan
hidrokarbon aromatik polisiklik yang disekresikan melalui ginjal. Merokok
adalah faktor risiko terbesar untuk kanker kandung kemih, yang menyebabkan
50-65 % kasus pada laki-laki dan 20-30 % kasus pada perempuan. Data dari RS
Soetomo didapatkan 91,4 % penderita KST kandung kemih adalah perokok berat
dengan jumlah konsumsi lebih dari 20 batang rokok perhari.
2. Pajanan Bahan Kimia
Pajanan bahan kimia merupakan faktor risiko kedua paling penting untuk
terjadinya kanker kandung kemih. Pajanan bahan kimia ini menyebabkan 20-25
% dari keseluruhan pasien kanker kandung kemih. Beberapa zat yang telah
diketahui sebagai karsinogen adalah amino aromatik, hidrokarbon aromatik
polisiklik dan hidrokarbon yang diklorinasi. Bahan-bahan ini berkaitan dengan
pekerjaan yang berhubungan dengan zat pewarna, industri karet, tekstil, cat,
logam dan penyamakan kulit.
3. Radiasi
Radiasi ion, external beam radiotherapy (EBRT), dan brachytherapy pada
keganasan ginekologi dan prostat meningkatkan risiko kejadian kanker kandung
kemih. Penurunan risiko dapat dilakukan dengan cara teknik penyinaran
intensity-modulated radiotherapy (IMRT). Mengingat risiko ini, maka pada
pasien-pasien ini memerlukan pemantauan jangka panjang.
4. Infeksi dan Iritasi Kronis Kandung Kemih
Insidensi kanker kandung kemih meningkat pada pasien dengan infeksi berulang,
infeksi schistosomiasis dan iritasi kronis oleh batu dengan ukuran yang besar.
5. Kemoterapi
Penggunaan siklofosfamid, agen alkylating yang digunakan untuk mengobati
penyakit limfoproliferatif dan penyakit nonneoplastik lainnya, berhubungan
dengan terjadinya KKKIO/MIBC, dengan periode laten 6-13 tahun. Akrolein
adalah metabolit siklofosfamid yang bertanggung jawab dalam peningkatan
kejadian kanker kandung kemih.

c. Langkah Diagnostik
Langkah diagnostik kanker kandung kemih berdasarkan gejala dan keluhan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, sistoskopi, biopsi dan diagnosis pasti
berdasarkan pemeriksaan Patologi Anatomi.
1. Gejala
Hematuria tanpa nyeri adalah gejala yang paling sering dikeluhkan oleh pasien.
Oleh karena itu pasien dengan gejala tersebut harus dievaluasi secara lengkap
untuk kemungkinan adanya kanker kandung kemih. Gejala iritatif pada Lower
Urinary Tract Symptoms/LUTS yang menonjol dan tidak hilang dengan terapi
simtomatik dapat merupakan gejala dari karsinoma insitu (carcinoma in
situ/CIS). Gejala lain seperti nyeri panggul dan benjolan pada perut bagian
bawah dapat merupakan gejala dari kanker kandung kemih yang lanjut.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik mencakup pemeriksaan colok dubur, palpasi bimanual ginjal,
dan palpasi kandung kemih. Pemeriksaan palpasi bimanual kandung kemih
dilakukan saat pasien dalam narkose sebelum dan sesudah reseksi transuretra dari
tumor.
3. Pemeriksaan Sitologi/Penanda Molekuler
Pasien dengan keluhan hematuria tanpa nyeri perlu dilakukan pemeriksaan
sitologi urin untuk mencari adanya sel ganas pada urin. Pemeriksaan ini memiliki
sensitivitas yang tinggi pada kanker kandung kemih derajat tinggi. Untuk
meningkatkan sensitivitas diagnostik dapat dilakukan pemeriksaan penanda
molekuler seperti, Bladder Tumor Antigen (BTA) stat, Nuclear Matrix Protein
(NMP) 22, sitokeratin dan lain-lain.
4. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG dalam langkah diagnostik kanker kandung kemih memiliki
peranan yang penting. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk melihat massa
intravesika, mendeteksi adanya bekuan darah, dan melihat adanya obstruksi pada
traktus urinarius bagian atas. Selain itu, USG juga berperan dalam pemantauan
pasien kanker kandung kemih pasca terapi.
5. Intravenous Urography (IVU), Computed Tomography (CT), Magnetic
Resonance Imaging (MRI), dan Foto Toraks
IVU digunakan untuk mendeteksi tumor kandung kemih (berupa space
occupying lession (SOL), menentukan fungsi ginjal dan adanya bendungan
saluran kemih bagian atas gambar (3.1). CT scan dengan kontras atau lazim
disebut CT urografi memberikan informasi yang lebih baik dari IVU.1
Penggunaan CT urografi atau MRI dapat mengetahui derajat invasi tumor dan
digunakan untuk mendeteksi adaya pembesaran kelenjar getah bening regional
serta dapat mendeteksi adanya metastasis ke hati. CT atau MRI toraks juga
merupakan pemeriksaan pilihan yang digunakan untuk menilai adanya metastasis
ke paru-paru. Adanya nodul berbentuk bulat dan berbatas tegas yang ditunjukkan
oleh pemeriksaan foto toraks dapat menunjukkan adanya metastasis ke paru-paru
apabila tidak tersedia fasilitas CT Scan atau MRI.
Gambar 2.6. IVU menunjukkan SOL pada lateral kanker kandung
kemih disertai hidronefrosis dan hidrourreter kanan.
6. Sistoskopi
Sistoskopi harus dikerjakan pada pasien dengan kecurigaan kanker kandung
kemih. Dengan sistoskopi, dapat diketahui lokasi (gambar 3.1), ukuran, jumlah,
dan bentuk dari kanker kandung kemih. Sistoskopi dilakukan bersamaan dengan
biopsi/reseksi. Sistoskopi juga dikerjakan untuk evakuasi bekuan darah jika
terjadi retensi urin akibat bekuan darah. Penatalaksanaan definitif kanker
kandung kemih dilakukan berdasarkan hasil sistoskopi dan patologi anatomi.
Biopsi acak dikerjakan pada pasien dengan sitologi/penanda molekular urin
positif namun tidak terlihat adanya massa tumor. Biopsi uretra pars prostatika
dikerjakan bila massa tumor terdapat pada daerah leher kandung kemih.
7. Reseksi Tumor Kandung Kemih Transuretra (TUR-BT)
TUR-BT dilakukan pada KKKNIO/NMIBC dan KKKIO/MIBC memiliki tujuan
yang berbeda. Pada KKKNIO/NMIBC, tujuan TUR-BT adalah untuk
menegakkan diagnosis dan tatalaksana kuratif yaitu dengan menghilangkan
seluruh tumor yang terlihat. Sedangkan pada KKKIO/MIBC, TUR-BT hanya
bertujuan untuk penentuan diagnosis histopatologi dan staging yang harus
melibatkan lapisan otot pada saat pengambilan jaringan. Teknik baru dalam
melakukan TUR-BT adalah dengan menggunakan kauter bipolar. Keuntungan
cara ini dibandingkan dengan kauter monopolar adalah dapat mengurangi
terjadinya komplikasi seperti perforasi kandung kemih akibat stimulasi saraf
obturator blok. Reseksi kedua dikerjakan 2-6 minggu setelah reseksi awal bila
reseksi awal tidak lengkap, tidak didapatkan spesimen otot, tumor T1, dan kanker
dengan diferensiasi derajat tinggi.

Gambar 2.7. Diagram Kandung Kemih


8. Patologi Anatomi
Pemeriksaan patologi anatomi merupakan alat baku emas untuk menentukan
diagnosis pasti, jenis, derajat diferensiasi dan derajat invasi (keterlibatan lapisan
otot kandung kemih, apakah sudah atau belum mengenai lapisan otot kandung
kemih), adanya carsinoma in situ (CIS) dan invasi limfovaskuler. Spesimen
biopsi dasar tumor diperlukan untuk mengetahui adanya invasi tumor pada
lapisan otot.

d. Klasifikasi Histologik Dan Stadium


1. Klasifikasi TNM (Tumor, Node, Metastasis)
Klasifikasi ini adalah metode yang paling banyak digunakan untuk
mengklasifikasikan tingkat penyebaran tumor.

Tabel 2.7. Klasifikasi TNM Kanker Kandung Kemih (2009).


T - Tumor primer
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ditemukan tumor primer
Ta Karsinoma papilari non-invasif
Tis Karsinoma in situ: tumor sel datar
T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitel
Tumor mengivasi otot
T2 T2a Tumor menginvasi otot superfisial (1/2 luar)
T2b Tumor menginvasi otot dalam (1/2 dalam)
Tumor menginvasi jaringan perivesika
T3 T3a Secara mikroskopis
T3b Secara makroskopis (massa ekstravesika)
Tumor menginvasi salah satu dari: prostat, uterus, vagina, dinding
pelvis, dinding abdomen
T4
T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, atau vagina
T4b Tumor menginvasi dinding pelvik atau dinding abdomen
N - Kelenjar limfe
NX Kelenjar linfa regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional
N1 Metastasis ke satu kelenjar limfe regional di true pelvis (hipogastrik,
obturator, iliaka eksternal, atau presakral
N2 Metastasis ke kelenjar limfe regional multipel (hipogastrik, obturator,
iliaka eksternal, atau presakral
N3 Metastasis ke kelenjar limfe di iliaka komunis
M Metastasis
MX Metastasis tidak dapat dinilai
M0 Tidak ada metastasis
M1 Ditemukan metastasis
Gambar 2.8. Derajat Invasi Tumor

2. Grading WHO
Klasifikasi baru tumor urotelial non-invasif diusulkan dan diterbitkan oleh
International Society of Urological Pathology (ISUP) dan WHO pada tahun
2004.

Tabel 2.8. Grading WHO pada Tahun 1973 dan 2004.


Grading WHO tahun 1973
Papiloma urotelial / (urothelial papiloma)
Grade 1: differensiasi baik / (well differentiated)
Grade 2: differensiasi sedang / (moderately differentiated)
Grade 3: differensiasi buruk / (poorly difefrenciated)
Grading WHO tahun 2004
Lesi datar / Flat lesions
Hiperplasia (lesi datar tanpa atipia atau aspek papilari)
Atipia reaktif (lesi datar dengan atipia)
Atipia dengan signifikansi yang tidak jelas
Displasia urotelial
CIS urotelial
Lesi papiler
Papiloma urotelial (lesi jinak total)
Neoplasma urotelial papilari dengan potensi keganasan rendah /
Papillary urothelial neoplasm of low malignant potetntial (PUNLMP)
Karsinoma urotelial papiler grade rendah
Karsinoma urotelial papiler grade tinggi

Mayoritas uji klinis mengenai tumor kandung kemih TaT1 yang telah
dilakukan hingga saat ini menggunakan klasifikasi WHO tahun 1973. Oleh
karena itu, pedoman berikut ini dibuat berdasarkan versi tersebut, hingga peran
prognostik sistem grading WHO 2004 dapat divalidasi dengan penelitian
prospektif, dan kedua klasifikasi ini dapat digunakan.

Gambar 2.9. Stratifikasi Tumor Berdasarkan Klasifikasi WHO 1973 dan 2004.

e. Tatalaksana Kanker Kandung Kemih Non Invasif Otot (KKKNIO/NMIBC)


1. Instilasi Kemoterapi Intravesika
Walaupun TUR-BT dapat mengeradikasi tumor secara komplit, tumor ini
dapat mengalami rekurensi yang tinggi dan progresi menjadi KKKIO/MIBC.
Oleh karena itu, perlu untuk mempertimbangkan terapi adjuvan pada semua
pasien.
a. Instilasi Kemoterapi Pasca Operasi
Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi telah terbukti dapat
menghancurkan sisa sel tumor setelah tindakan TUR-BT dan memiliki efek
ablasi pada sisa sel tumor di lokasi reseksi dan pada tumor-tumor kecil yang
tidak terlihat. Instilasi langsung kemoterapi setelah TURBT dapat
mengurangi tingkat rekurensi sebesar 11,7% dibandingkan dengan TUR-BT
saja. Instilasi langsung paling efektif pada tumor risiko rendah. Mitomicin C
(MMC), epirubicin, dan doxorubicin memiliki efek yang menguntungkan,
namun efektifitas ketiga obat ini belum pernah dibandingkan.
Instilasi ulangan dapat mengurangi rekurensi yang berasal dari
implantasi tumor. Pencegahan implantasi sel tumor harus dimulai dalam
jam-jam awal setelah TUR BT. Dalam beberapa jam, sel-sel akan tertanam
kuat dan dilindungi oleh matriks ekstraselular. Studi-studi saat ini,
menganjurkan pemberian instilasi langsung dalam waktu 24 jam setelah
TUR-BT. Untuk memaksimalkan efektivitas instilasi langsung, sebaiknya
instilasi diberikan sedini mungkin, yaitu di ruangan pemulihan atau bahkan
di ruang operasi.
Instilasi kemoterapi langsung pasca operasi tidak boleh dilakukan pada
kasus dengan atau dicurigai perforasi intra atau ekstraperitoneal dan
perdarahan yang membutuhkan irigasi kandung kemih.
Kemoterapi yang diberikan biasanya Mitomycin C 40 mg yang
dilarutkan dalam aquades 40 ml dan dipertahankan selama 1 sampai 2 jam.
Setelah itu irigasi kandung kemih bisa dilakukan kembali.
b. Instilasi Kemoterapi Intravesika Lanjutan
Kebutuhan untuk instilasi kemoterapi intravesika lanjutan tergantung
pada stratifikasi risiko pasien. Pada pasien berisiko rendah, instilasi langsung
tunggal mengurangi risiko rekurensi dan dianggap sebagai pengobatan
standar. Sebelum rekurensi berikutnya, tidak ada pengobatan yang harus
diberikan.
Untuk kanker kandung kemih risiko rendah setelah dilakukan TUR-BT
dapat dilakukan instilasi langsung 1 kali, dan untuk risiko menengah sampai
tinggi dapat dilberikan instilasi kemoterapi lanjutan sampai 8 kali yang
diberikan setiap minggu.
c. Optimalisasi Instilasi Kemoterapi
Penyesuaian pH urin, lama waktu pemberian (maksimal 1 jam) dan
penurunan ekskresi urin saat instilasi dapat mengurangi tingkat rekurensi.
Terdapat beberapa cara yang direkomendasikan agar dapat meningkatkan
konsentrasi pada urin sehingga lebih efektif dalam eradikasi sel tumor:
Meningkatkan dosis sampai dengan dosis optimal,
Menurunkan volume pengencer,
Pengosongan kandung kemih sebelum pemberian instilasi,
Menurunkan produksi urin sebelum dan pada saat pengobatan dengan
cara membuat pasien menjadi sedikit dehidrasi,
Membuat pH urin sesuai dengan obat masing-masing.
2. Immunoterapi Intravesika Bacillus Calmette-Gurin (BCG)
Pemberian BCG setelah TUR-BT lebih efektif jika dibandingkan dengan
TUR-BT saja atau TUR-BT dan kemoterapi intravesika untuk pencegahan
rekurensi tumor dan menunda progresi tumor. Terapi BCG intravesika
menyebabkan efek samping lebih signifikan jika dibandingkan dengan
kemoterapi intravesika. Berbeda dengan pemberian instilasi kemoterapi,
pemberian BCG intravesika baru boleh diberikan 2 minggu pasca TUR-BT untuk
menghindari terjadinya efek samping lokal dan sistemik.24 Di Indonesia, BCG
intravesika belum tersedia.
3. Aspek Spesifik dalam Penanganan CIS
Jika pada pemeriksaan ditemukan CIS dan dipikirkan adanya kaitan dengan
KKKIO/MIBC, maka terapi yang diberikan sesuai dengan tumor invasif
(KKKIO/MIBC). Deteksi CIS dengan tumor Ta & T1 meningkatkan risiko
rekurensi dan progresi tumor TaT1 dan perawatan lebih lanjut harus dilakukan.
Diagnosis histologis CIS harus diikuti dengan perawatan lebih lanjut, baik
instilasi BCG intravesika atau sistektomi radikal. Pada CIS, tidak ada
kesepakatan tentang terapi yang harus dilakukan apakah terapi konservatif
(Instilasi BCG intravesika) atau terapi agresif (sistektomi radikal). Tingkat
kelangsungan hidup setelah sistektomi radikal awal untuk CIS sangat baik.
4. Kegagalan Kemoterapi Intavesika
Pasien dengan rekurensi KKKNIO/NMIBC dapat diberikan instilasi BCG,
setelah pemberian kemoterapi intravesika. Jika tidak terdapat BCG, harus
dilakukan staging ulang. Jika terbukti masih KKKNIO/NMIBC dengan kategori
risiko rendah dan menengah, maka diberikan lagi instilasi kemoterapi intravesika
1 kali setiap minggu hingga 8 minggu, selanjutnya 1 kali perbulan, maksimal
hingga 1 tahun.
Pada kasus dengan rekurensi berulang setelah 1 tahun kemoterapi intravesika,
maka sistektomi radikal merupakan pilihan utama. Jika pasien menolak atau
tidak siap untuk operasi, maka bisa dianjurkan terapi radiasi atau bladder
sparing yang akan dijelaskan pada bagian KKKIO/MIBC.
5. Sistektomi Radikal untuk KKKNIO/NMIBC
Sistektomi radikal dapat diusulkan kepada pasien dengan KKKNIO/NMIBC
yang berisiko tinggi mengalami progresi, seperti:
1. Tumor multipel dan atau besar (> 3 cm) T1, derajat tinggi (G3)
2. T1, derajat tinggi (G3), dan juga terdapat CIS di kandung kemih atau uretra
prostatika
3. T1, G3 rekuren
4. Varian mikropapiler dari karsinoma urothelial

Tabel 2.9. Rekomendasi Pengobatan Tumor TaT1 Sesuai dengan Stratifikasi Risiko
Kategori Definisi Rekomendasi pengobatan
risiko
Tumor risiko Tumor primer, tunggal, Ta, Instilasi kemoterapi
rendah G1, < 3 cm, tidak terdapat segera tunggal
CIS
Tumor risiko Semua kasus antara Instilasi kemoterapi segera
sedang kategori sedang dan berat diikuti oleh instilasi lanjutan,
baik kemoterapi selama
maksimal 1 tahun atau BCG
dosis penuh selama 1 tahun
Semua tumor berikut:
Tumor T1
Tumor G3 (grade tinggi)
Instilasi intravesika dosis
CIS
Tumor risiko penuh BCG untuk 1-3 tahun
Tumor Ta G1G2 yang
tinggi atau sistektomi (pada tumor
banyak, rekuren, dan
risiko tertinggi)
berukuran besar (> 3 cm)
(semua kondisi harus dipastikan pada
saat pemeriksaan)
T1G3 yang terjadi bersamaan dengan
CIS kandung kemih atau uretra
Subgrup dari prostatika
Sistektomi dapat
tumor T1G3 ukuran besar dan/atau
dipertimbangkan
Berisiko tinggi ganda
Varian karsinoma urotelial
mikropapiler
Tumor refrakter dengan Direkomendasikan
pengobatan BCG sistektomi
Catatan : Intravesika BCG diberikan jika tersedia.

6. Pemantauan
Rekurensi dan progresi pada pasien dengan tumor kandung kemih perlu
ditindaklanjuti. Selain itu, frekuensi dan jangka waktu sistoskopi dan pencitraan
harus mencerminkan tingkat risiko pasien secara perorangan. Beberapa aspek
berikut harus dipertimbangkan:
a. Deteksi dini KKKIO/MIBC dan rekurensi KKKNIO/NMIBC derajat tinggi
sangat penting karena keterlambatan dalam diagnosis dan terapi dapat
mengancam jiwa.
b. Rekurensi tumor pada kelompok berisiko rendah biasanya berupa stadium
rendah dan grade rendah.
c. Sistoskopi 3 bulan pertama pasca TUR-BT adalah indikator prognostik
yang sangat penting untuk rekurensi dan progresi.
d. Pada tumor risiko rendah, risiko rekurensi setelah 5 tahun bebas rekurensi
rendah. Oleh karena itu tindakan sistoskopi dapat diganti dengan teknik
diagnostik yang non invasif.
e. Pada tumor dengan risiko menengah atau tinggi, direkomendasikan untuk
pemantauan seumur hidup.
f. Risiko rekurensi tumor saluran kemih bagian atas meningkat pada pasien
tumor multipel dan berisiko tinggi.
g. Hasil pemeriksaan sitologi urin yang positif berdampak positif pada
kualitas sistoskopi pemantauan yang dilakukan.

Tidak ada metode non-invasif yang dapat menggantikan peran sistoskopi.


Oleh karena itu, pemantauan harus dilakukan dengan sistoskopi secara berkala.
Tabel 2.10. Rekomendasi Pemantauan pada Pasien dengan
KKKNIO/NMIBC
Kategori Risiko Pemantauan
Risiko rendah Sistoskopi 3 bulan pasca TUR-BT. Jika tumor negatif diulang
setelah 9 bulan, kemudian tiap tahun selama 5 tahun.
Risiko Sedang Pemeriksaan Sistoskopi dan sitologi urin disesuaikan dengan faktor
subjektif pasien.
Risiko Tinggi Sistoskopi dan sitologi urin 3 bulan pasca TUR-BT. Jika tumor
negatif, pemeriksaan diulang tiap 3 bulan selama 2 tahun.
Kemudian tiap 6 bulan sampai tahun ke-5 kemudian tiap tahun.
Pemeriksaan pencitraan saluran kemih bagian atas
direkomendasikan untuk dilakukan.
Pada pasien dengan sitologi urin positif tanpa terlihat tumor di kandung kemih
direkomendasikan untuk dilakukan biopsi acak atau biopsi dengan sistoskopi fluoresensi
dan pemeriksaan untuk kecurigaan lokasi ekstravesika (CT urografi dan biopsi uretra
prostatik).

f. Tatalaksana Kanker Kandung Kemih Invasif Otot (KKKIO/MIBC)


Kanker kandung kemih invasif otot (KKKIO/MIBC) merupakan suatu keadaan
yang memerlukan tatalaksana multimodalitas, multidisiplin serta pemantauan jangka
panjang. KKKIO/MIBC memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi
dibandingkan dengan KKKNIO/NMIBC. Beberapa hal yang harus didiskusikan
dengan pasien sebelum ditentukan tindakan definitif adalah angka harapan hidup,
kondisi kesehatan, kesiapan mental pasien untuk diberikan terapi, preferensi pasien,
efek samping tindakan, dan pengaruh tindakan terhadap kualitas hidup.
1. Sistektomi Radikal
Sistektomi radikal merupakan standar baku penatalaksanaan KKKIO/MIBC
T2-T4a, N0-Nx, M0. Indikasi lain adalah KKKNIO/NMIBC yang berulang
dengan risiko tinggi, resisten BCG, Tis, T1G3 dan penyakit papiler ekstensif
yang tidak dapat dikontrol dengan TUR-BT dan terapi kemoterapi intravesika.
Penundaan tindakan sistektomi radikal sejak awal diagnosis dapat mempengaruhi
outcome, recurrence free survival, overall survival, maupun pemilihan tipe
diversi urin. Dari beberapa penelitian, penundaan tindakan radikal sistektomi
lebih dari 90 hari dapat meningkatkan risiko progresi dan mortalitas pada pasien
dengan KKKIO/MIBC.
Pada sistektomi radikal juga dilakukan diseksi KGB regional. Hingga saat
ini luasnya diseksi KGB masih menjadi kontroversi. Seberapa luas diseksi KGB
dilakukan dapat dilihat dari dua aspek, yaitu terapeutik dan atau instrumen
staging. Saat ini, telah dibuat kategori luas diseksi KGB pada pasien kanker
kandung kemih (standard dan extended). Diseksi KGB standard dilakukan
dengan mengangkat seluruh jaringan KGB sampai/termasuk bifurkasio iliaka
komunis (dengan ureter sebagai batas medial), iliaka interna, presakral dan iliaka
eksterna. Diseksi KGB extended meliputi diseksi KGB standard ditambah
diseksi seluruh KGB pada regio bifurkasio aorta dan iliaka komunis medial dari
persilangan dengan ureter dengan batas lateral adalah saraf genitofemoral, kaudal
dari vena sirkumfleksus iliaka, ligamentum lacuna dan KGB Cloquet.
Di RSCM, sampai saat ini angka morbiditas dini pasca radikal sistektomi
mencapai 60% sama dengan sejumlah penelitian yang serupa, sedangkan angka
mortalitas dini cukup tinggi, mencapai 11%.
2. Diversi Urin
Diversi urin atau pengalihan aliran diperlukan setelah tindakan sistektomi.
Dari sudut pandang anatomi, terdapat tiga alternatif organ atau sistem yang
digunakan untuk pengalihan urin:
a. Abdominal diversion : ureterocutaneostomy, ileal atau colonic conduit.
b. Urethral diversion : orthotopic urinary diversion neobladder, (orthotopic-
bladder substitution).
c. Rectosigmoid diversion : uretero (ileo-) rectostomy.
3. Komorbiditas
Evaluasi komorbiditas dapat menjadi indikator harapan hidup dan prognostik
pada pasien KKKIO/MIBC. Terdapat beberapa penilaian komorbiditas, salah
satunya adalah Indeks Komorbiditas Charlson yang digunakan secara luas pada
pasien kanker kandung kemih invasif.
Tabel 2.11. Indeks Komorbiditas Charlson
Penilaian Kondisi
1 Poin 1. Usia 50-60 Tahun 7. Penyakit Paru Kronis
2. IMA (Infark Miokard Acute) 8. Penyakit Jaringan Ikat
3. Gagal Jantung 9. Ulkus
4. Insufisiensi Vaskuler Perifer 10. Penyakit Liver Ringan
5. Penyakit Serebrovaskuler 11. Diabetes
6. Demensia
2 Poin 1. Usia 61-70 Tahun 4. Diabetes Dengan Kerusakan
2. Hemiplegia Organ
3. Penyakit Ginjal Sedang-Berat 5. Tumor
3 Poin 1. Usia 71-80 Tahun
2. Penyakit Liver Sedang Berat
4 Poin Usia 81-90
5 Poin Usia >90 Tahun
6 Poin Tumor Metastasis dan AIDS
Interpretasi :
a. Hitung Skor Charlson atau Indeks = i
Jumlahkan semua point = i
b. Hitung Probabilitas Charlson
1. Hitung Y=10(i x 0.9)
2. Hitung = 0.983Y ( = angka harapan hidup 10 tahun)
Perhitungan juga dapat dilakukan dengan menggunakan kalkulator
pada website : http://touchcalc.com/calculators/cci_js
4. Kemoterapi Neo Ajuvan
Kemoterapi neo ajuvan direkomendasikan pada kasus T2-T4a cN0 dan harus
dalam kombinasi berbasis Cisplatin untuk karsinoma jenis urotelial. Pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal dan kondisi yang tidak baik (PS > 2), kemoterapi
neo ajuvan tidak drekomendasikan.
Penggunaan kemoterapi neo ajuvan sebelum tindakan sistektomi radikal
dapat meningkatkan angka harapan hidup 5 tahun (5-years survival rate) sekitar
5-10%. Beberapa kemoterapi yang diteliti adalah GemCis
(Gembicatin,Cisplatin), MVA(E)C (Metotreksat, Vinblastin, Adriamicin
(Epirubicin), dan Cisplatin) CMV (Cisplatin, Metotreksat, Vinblastin), CM
(Cisplatin, Metotreksat), Cisplatin/Adriamicin, Cisplatin/5-Fluorourasil (5-FU),
dan CarboMV (Carboplatin, Metotreksat, Vinblastin). Saat ini, belum terdapat
kesepakatan tentang regimen dan lama pemberian kemoterapi neo ajuvan tetapi
pada beberapa penelitian menunjukkan bahwa setelah 2 siklus pemberian
kemoterapi neo ajuvan menunjukkan adanya respon melalui pemeriksaan MRI.
Pemberian kemoterapi neo ajuvan dapat mengeradikasi mikro metastasis dan
menurunkan staging tumor. Over-treatment dari kemoterapi neo ajuvan pada
pasien yang tidak menunjukkan respon dapat mengakibatkan penundaan operasi
dan dapat mempengaruhi outcome. Oleh karena itu, apabila terjadi progresi
kanker kandung kemih dalam pemberian kemoterapi neo ajuvan, maka
kemoterapi harus dihentikan.

5. Kemoterapi Ajuvan
Kemoterapi ajuvan setelah sistektomi radikal pada pasien T3-T4 dengan
keterlibatan kelenjar getah bening, dan tanpa adanya metastasis secara klinik
masih diperdebatkan. Kemoterapi ajuvan memiliki respon yang baik apabila
diberikan pada pasien dengan ECOG <2 dan tanpa adanya metastasis pada
daerah abdomen. Pasien dengan tumor <T2 atau lebih rendah dan tanpa
keterlibatan kelenjar getah bening dan dipertimbangkan sebagai risiko rendah
tidak diperlukan untuk diberikan kemoterapi ajuvan.
Beberapa kombinasi kemoterapi seperti CMV (Cisplatin, Metotreksat,
Vinblastin), CISCA (Cisplatin, Siklofospamid, and Adriamicin), MVA(E)C, CM,
dan GemCis digunakan dalam berbagai penelitian. Belum terdapat bukti yang
cukup mengenai efektifitas pemberian kemoterapi ajuvan dalam meningkatkan
angka harapan hidup lima tahun dan menurunkan angka mortalitas. Oleh karena
itu kemoterapi ajuvan belum direkomendasikan sebagai terapi rutin pasca radikal
sistektomi. Pada kasus non-urotelial kemoterapi ajuvan juga belum
direkomendasikan dengan pertimbangan kurangnya efektivitas dan kemungkinan
over-treatment.
6. Radioterapi Neoajuvan
Beberapa penelitian retrospektif menunjukkan radioterapi neo ajuvan yang
diberikan selama 4-6 minggu dengan dosis 45-50 Gy dapat menurunkan staging
tumor saat sistektomi radikal. Akan tetapi, penelitian ini bersifat retrospektif dan
terdapat bias. Pemberian radioterapi neo ajuvan tidak meningkatkan angka
keselamatan pasca sistektomi radikal. Walaupun teknik radioterapi modern terus
dikembangkan akan tetapi masih perlu dilakukan banyak penelitian yang
berkaitan dengan peran radioterapi neo ajuvan. Oleh karena itu sampai saat ini
peran radioterapi neo ajuvan belum disarankan pada kasus KKKIO/MIBC.
Gambar 2.10. Diagram Tatalaksana Kandung Kemih Urotelial T2-T4ab
N0M01

7. Sitektomi Parsial
Sistektomi parsial diindikasikan pada pasien dengan lesi soliter dengan batas
yang jelas, dapat dilakukan eksisi dengan tepi bebas tumor 2 cm, pada pasien
tanpa keterlibatan CIS. Oleh karena itu, sistektomi parsial umumnya
direkomendasikan pada lesi di daerah dome (atap) kandung kemih. Sistektomi
parsial merupakan kontraindikasi relatif pada tumor yang tumbuh pada daerah
trigonum atau leher kandung kemih.
Diseksi KGB bilateral harus dilakukan dan meliputi KGB iliaka interna dan
eksterna serta obturator.9,14 Data di RSCM dan RS Dharmais selama 10 tahun
dari Januari 1995 sampai dengan Desember 2004 didapatkan 4 pasien (1,2%)
yang dilakukan sistektomi parsial. Tindakan ini jarang dilakukan karena hanya
dianjurkan pada beberapa keadaan diantaranya pasien dengan ukuran tumor
relatif kecil, tumor dalam divertikel, atau pada penderita dengan usia lanjut serta
keadaan yang kurang baik untuk tindakan operasi ekstensif.
8. Bladder Sparing Treatment
Penatalaksanaan ini ditujukan pada kasus pasien yang menolak atau tidak
cocok dilakukan radikal sistektomi. Penatalaksanaan ini bersifat multimodalitas
yang terdiri dari TUR-BT, radioterapi dan kemoterapi. TUR-BT bertujuan untuk
menghilangkan massa tumor sampai tumor tidak terlihat. Radioterapi yang
diberikan bersifat kuratif, yaitu 60-66 Gy. Kemoterapi yang diberikan dapat
berupa regimen MVAC atau GemCis (Gemcitabin Cisplatin).
9. Kualitas Hidup
Penilaian kualitas hidup pada pasien KKKIO/MIBC meliputi kondisi fisik,
psikis, emosional, dan fungsi sosial. Saat ini, belum ada studi yang menilai
tentang hubungan KKKIO/MIBC dengan parameter kualitas hidup. Beberapa
penelitian menggunakan Health Related Quality of life (HRQOL) dalam menilai
kualitas hidup pasien kanker kandung kemih. Beberapa variabel penting seperti
usia pasien, status mental, dan jenis kelamin masih jarang dipertimbangkan. Hal
ini cukup sulit karena toleransi terhadap gejala pada setiap individu berbeda.
Pemilihan tipe diversi urin dapat mempengaruhi kualitas hidup pasien
dimana pada pasien dengan ileal conduit memiliki kualitas hidup lebih rendah
dibandingkan dengan orthotopic subtitution. Begitu juga dengan kanker kandung
kemih dengan mestastasis maupun non kuratif, dimana kualitas hidup akan
rendah karena hubungan dengan terdapatnya masalah berkemih, perdarahan,
nyeri, dan gangguan sosial maupun kehidupan seksual.
10. Pemantauan
a. Pasca Sistektomi Radikal:
1. Pemeriksaan elektrolit setiap 3-6 bulan selama dua tahun dan
selanjutnya sesuai gejala klinis.
2. Pemeriksaan radiologi thoraks, abdomen dan pelvis setiap 3-12 bulan
selama dua tahun.
3. Jika menggunakan diversi urin dengan segmen usus halus, dilakukan
monitoring defisiensi B12 dilakukan per tahun.
b. Pasca Bladder Sparing Treatment:
Sama dengan pasca sistektomi radikal ditambah: sistoskopi dan sitologi urin
dan/atau biopsi acak setiap tiga sampai enam bulan selama 2 tahun
selanjutnya dilakukan pemantauan setiap 6-12 bulan.
Tabel 2.12. Pemantauan pada pasien dengan KKKIO/MIBC
Jangka waktu (bulan) setelah sistektomi
Pemeriksaan
3 6 12 18 24 30 36 48 60
USG Ginjal X
Foto / CT/ MRI thoraks/ X X X X X
abdomen + saluran kemih
<pT1
atas (urografi)*
Laboratorium**, analisa X X X X X X X
urin, dan kultur
USG Ginjal X
Foto / CT/ MRI thoraks/ X*** X X*** X X X X
abdomen + saluran kemih
pT2
atas (urografi)*
Laboratorium**, analisa X X X X X X X
urin, dan kultur
USG Ginjal X
Foto / CT/ MRI thoraks/ X X X X X X X X X
>pT3
abdomen + saluran kemih
dari
atas (urografi)*
N+
Laboratorium**, analisa X X X X X X X X
urin, dan kultur
*Pemeriksaan CT atau MRI thoraks dilakukan jika terdapat indikasi. Jika CT
urografi abnormal atau sitologi urin positif, pengambilan sampel ulang harus
dilakukan.
** Kimia darah termasuk serum kreatinin atau fungsi ginjal dan analisa gas
darah (Analisa gas darah dilakukan bila terdapat indikasi)
*** T2a,N0MO dan atau Karnofsky < 100%

g. Tatalaksana Kanker Kandung Kemih Metastasis Dan Tatalaksana Paliatif


1. Metastasis
Satu dari sepuluh kasus kanker kandung kemih (10%) telahbermetastasis
saat pasien didiagnosis. Sekitar 50% dari jumlah pasien KKKIO/MIBC akan
mengalami kekambuhan/relapse setelah tindakan sistektomi radikal. Sebanyak
30% dari pasien akan mengalami kekambuhan lokal (tidak ada metastasis)
sedangkan sebagian besarnya lagi akan mengalami metastasis jauh. Data di
RSCM dan RS Dharmais selama 10 tahun (1995-2004), didapatkan 32.3%
penderita kanker kandung kemih dengan stadium lokal lanjut (T2/T4a) dan
27.8% pasien dengan stadium lanjut ( T4b/ N+/ M+). Sebelum perkembangan
kemoterapi yang efektif, survival rate dari pasien dengan metastasis jauh jarang
yang melebihi 3-6 bulan.
Penatalaksanaan kasus kanker kandung kemih yang telah bermetastasis
terdiri dari kontrol tumor lokal (pembedahan paliatif atau radioterapi) dan
kemoterapi. Pasien paska radikal sistektomi yang rekuren/metastasis diberikan
kemoterapi.
a. Kemoterapi Kombinasi
Pemberian MVAC atau GemCis memperpanjang angka ketahanan hidup
sampai dengan 14 bulan jika dibandingkan dengan pemberian Cisplatin
tunggal dan CISCA. Kemoterapi kombinasi MVAC memiliki efek toksisitas
yang lebih dapat ditoleransi dibandingkan dengan regimen kemoterapi lain.
Sebanyak 50 persen pasien tidak bisa diberikan kemoterapi Cisplatin
dikarenakan peformance status (PS) yang buruk maupun adanya gangguan
fungsi ginjal. Alternatif pemberian kemoterapi ini adalah dengan
memberikan M-CAVI (Metotreksat, Carboplatin dan Vinblastin) dan
GemCarbo (GemcitabinCarboplatin) yang sudah diteliti pada pasien dengan
kontraindikasi Cisplatin.
b. Kemoterapi Tunggal
Pada pasien dengan PS kriteria WHO 3-4 sebaiknya diberikan terapi
suportif, bila kondisi masih memungkinkan dapat diberikan kemoterapi
tunggal.

Gambar 2.11. Diagram Tatalaksana Kanker Kandung Kemih Urotelial


Metastasis

2. Tatalaksana Paliatif
Saat ini terdapat beberapa pilihan dalam penatalaksanaan paliatif pada
KKKIO/MIBC. Terdapat dua aspek penting dalam tatalakasana paliatif pada
kanker kandung kemih diantaranya adalah pengendalian rasa nyeri dan hematuria
berulang.
a. Kontrol Nyeri
Pengendalian nyeri adalah salah satu tatalaksana paling penting dalam
terapi paliatif. Kenyamanan pasien menjalani sisa hidupnya adalah prioritas
dalam tatalaksana paliatif. Pada stadium T4b yang telah menginvasi pelvis
atau dinding abdomen dapat dilakukan radioterapi paliatif. Radioterapi lokal
diberikan pada daerah metastasis yang menimbulkan gejala nyeri tulang,
kompresi medula spinalis atau saraf perifer.
Kontrol nyeri menggunakan konsep stepladder WHO dimana dapat
diberikan berdasarkan nilai Visual Analog Scale (VAS). Tingkatan tersebut
adalah ringan (VAS 1-4), sedang (VAS 5-6), dan berat (VAS 7-10).
b. Kontrol Perdarahan
Kanker kandung kemih sering menyebabkan hematuria berulang yang
sulit diatasi. Terdapat beberapa pilihan terapi untuk tatalaksana hematuria
berulang pada pasien kanker kandung kemih. Diantaranya adalah sistektomi
paliatif, diversi urin, epsilon aminocaproic acid, formalin intravesika, irigasi
aluminium, irigasi prostaglandin, tekanan hidrostatik intravesika, radioterapi,
embolisasi dan perfusi mitoxantron intraarterial.
1. Sistektomi Paliatif
Sistektomi paliatif dilakukan pada kasus hematuria berulang pada
stadium lanjut.
2. Diversi Urin
Pada pasien yang tidak dapat dilakukan sistektomi dan sudah terdapat
obstruksi pada saluran kemih baik atas maupun bawah, terapi pilihan
diversi urin adalah nefrostomi.
3. Epsilon Aminocaproic Acid (EACA)
Epsilon Aminocaproic Acid (EACA) merupakan sintetik lisin yang
menghambat fibrinolisis secara kompetitif yang diinduksi oleh
plasminogen dan plasmin. Obat ini diberikan secara oral dan diserap
secara cepat. EACA efektif untuk mengontrol hematuria dengan efek
samping yang sangat jarang tetapi cukup serius. Efek samping EACA
yang pernah dilaporkan diantaranya adalah miopati, rhabdomiolisis, dan
gangguan fungsi renal dan hati.
4. Irigasi Alum Intravesika
Alum ialah alumunium amonium sulfat atau alumunium potasium sulfat
yang merupakan tatalaksana intravesika pada perdarahan kandung
kemih dengan cara menyebabkan presipitasi protein. Alum memiliki
daya penetrasi yang lebih rendah dibandingkan dengan formalin, oleh
karena itu obat ini terbatas pada sel yang berada pada permukaan dan
ruang intertisial yang bisa terlihat.9 Efek samping tersering selama
irigasi alum adalah spasme otot kandung kemih dan nyeri suprapubik
akibat sifat asam dari alum. Efek samping yang serius yaitu ensefalopati
dan intoksikasi alumunium.
5. Formalin Intravesika
Pemberian formalin intravesika menyebabkan presipitasi dari protein-
protein selular kandung kemih yang menyebabkan oklusi dan fiksasi
pada jaringan taleangektasis dan pembuluh darah kapiler. Instilasi obat
ini sangat nyeri dan memerlukan anestesi umum dan atau spinal. Kulit,
vagina, dan mukosa harus diproteksi dengan menggunakan petroleum
jeli (vaseline). Instilasi menggunankan konsentrasi yang rendah yaitu 1-
2% selama 10 menit. Lama instilasi dibatasi dan tidak boleh lebih dari
15 menit karena efek samping yang bisa ditimbulkan. Efek samping dari
pemberian formalin intravesika yaitu gagal ginjal (sangat tinggi),
stenosis ureter, hidronefrosis, dan refluks vesiko ureter.
6. Prostaglandin Intravesika
Prostaglandin dapat menyebabkan konstriksi sel-sel otot polos dan
agregasi tombosit. Dalam satu studi, efektifitas dan efek samping
prostaglandin intavesika sama dengan irigasi alum intravesika. Instilasi
prostaglandin dilakukan menggunakan kateter three-way denga cara
memberikan 50 ml carboprost tromethamine dengan konsentrasi 4-8
mg/L ke dalam kandung kemih selama satu jam. Kemudian pemberian
dengan dosis yang sama diulang dan dipertahankan selama satu jam,
setelah itu, kandung kemih diirigasi dengan normal salin. Pemberian ini
dapat diulang selama 4 kali dalam sehari. Alternatif pemberian
prostaglandin juga dapat dilakukan dengan irigasi kontinu 100 ml/jam
selama 10 jam dengan konsentrasi 8-10 ml/L pada kandung kemih.
Prostaglandin intravesika memiliki keterbatasan diantaranya biaya
tinggi, kurangnya ketersediaan dan sulitnya metode penyimpanan. Oleh
karena itu, prostaglandin intravesika direkomendasikan sebagai
alternatif jika irigasi alum intravesika tidak berhasil.
7. Embolisasi Selektif
Saat ini, metode embolisasi selektif digunakan secara luas untuk
tatalaksana hematuria persisten yang disebabkan oleh kanker kandung
kemih. Prinsipnya adalah penyumbatan pembuluh darah yang memasok
nutrisi ke sel kanker. Insidensi efek samping dan komplikasi yang serius
pada embolisasi selektif rendah. Terapi ini tidak dianjurkan untuk
trauma pelvis berat karena dapat menyebabkan nekrosis jaringan atau
organ yang diperdarahi oleh arteri yang di embolisasi. Terapi ini juga
dapat menyebabkan nyeri pada bagian gluteal dan gangguan berkemih.
BAB 3
KESIMPULAN

Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia nomor tiga terbanyak setelah


tumor prostat dan tumor kandung kemih. Semakin meluasnya penggunaan
ultrasonografi abdomen sebagai salah satu pemeriksaan screening (penyaring) di
klinik-klinik rawat jalan, makin banyak diketemukan kasus-kasus tumor ginjal yang
masih dalam stadium awal.
Tumor ginjal dapat dibagi mejadi 2 golongan besar yaitu tumor jinak (benign)
dan tumor ganas ( malignant) atau kanker. Perbedaan utama di antara keduanya
adalah tumor ganas lebih berbahaya dan fatal. Walaupun tumor ganas atau kanker itu
berada pada jaringan di kaki, hal itu dalam tahap lanjut dapat mengakibatkan
kematian. Tumor jinak hanya dapat menimbulkan kematian secara langsung terkait
dengan lokasi tumbuhnya yang membahayakan misalnya tumor di leher yang dapat
menekan saluran napas. Terdapat beberapa sifat yang membedakan antara tumor jinak
dan ganas ; Pertumbuhannya, Perluasannya, dan Metastasis.
Tumor jinak terdiri dari angiomiolipoma ginjal, fibroma renalis, Adenoma
koreteks benigna, dan Onkositoma. Sedangkan tumor ganas terdiri dari
Adenokarsinoma ginjal, Wilms tumor atau nefroblastoma dan Tumor Plvis Renalis.
Adapun gejala dari tumor jinak dan ganas adalah untuk tumor ganas
pertumbuhannya cepat, hanya dibutuhkan beberapa minggu atau bulan saja benjolan
yang awalnya kecil dapat menjadi besar sekali. Sementara untuk tumor jinak tumbuh
lambat dibutuhkan waktu berbulan-bulan hingga bertahun-tahun untuk mencapai
besar tertentu.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah. Prinsipnya semakin
aneh dan sulit suatu tumor maka diperlukan pemeriksaan yang lebih canggih dan
mahal. Antara lain pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah foto roentgen , CT-
scan, MRI, USG, biopsy (sebagian atau seluruh jaringan yang dicurigai diambil dan
diperiksa dibawah mikroskopsecara patologi anatomi)
Pengobatan tumor ada berbagai macam, secara umum merupakan kombinasi
antara operasi, radiasi dan kimia (kemoterapi). Tumor jinak jika mengganggu dan
memungkinkan biasanya dioperasi dan diangkat. Dan selanjutnya kekambuhan jarang
terjadi. Tumor jinak tidak memerlukan terapi radiasi maupun kemoterapi. Berbeda
dengan tumor jinak, hanya kanker stadium sangat awal saja yang dapat diterapi
dengan operasi semata, selebihnya biasanya diterapi kombinasi antar ketiga macam
jenis terapi di atas.