Lampiran Perbup No

1
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 35 TAHUN 2013
TANGGAL : 1 MEI 2013
TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BADUNG
PROSEDUR PENERBITAN IZIN
NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6
1 Izin Mendirikan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat permohonan IMB; 15 (lima belas hari) Struktur dan besaran
Bangunan (IMB) pada petugas informasi 2. Surat kuasa mengurus; tarif Retribusi
ditetapkan
2. Pemohon mengajukan dokumen 3. Surat pernyataan kebenaran
berdasarkan:
permohonan kepada CS dokumen;
a. Kegiatan
4. Informasi Tata Ruang (ITR);
3. CS melakukan verifikasi sesuai peninjauan disain
ketentuan yang berlaku 5. Persetujaun prinsip dan Dokumen dan pemantauan
Lingkungan untuk permohonan : pelaksanaan
4. Setelah dokumen permohonan
a. Hotel; pembangunan :
dinyatakan lengkap dan benar, CS
melakukan registrasi kemudian b. Kondotel; 1. Pembangunan
mengajukan kepada Kepala Bidang c. Rumah sewa: Bangunan
serta memberikan resi tanda terima d. Rumah kos; Gedung Baru: L
berkas kepada pemohon. x lt x 1,00 x
e. Rumah toko; HSbg
5. Kepala Bidang menugaskan Tim f. Rumah perkantoran;
Teknis melakukan peninjauan 2. Rehabilitasi/
g. Restoran; Renovasi
lapangan
h. Salon kecantikan; Bangunan
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis Gedung : L x lt x
i. Bar;
hasil peninjauan lapangan TK x HSbg
j. Karaoke;
2
1 2 3 4 5 6
dilaporkan kepada Kepala Bidang. k. Sekolah; 3. Untuk bangunan
l. Rumah sakit; gedung yang
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil
tidak dapat atau
kajian/analisis kepada Kepala m. Klinik;
sulit dihitung
Badan n. Kantor; sebesar 1,75 %
8. Kepala Badan menugaskan untuk o. Gedung. dari biaya
membuat Surat Izin/Surat 6. Dokumen Lingkungan untuk Pondok pelaaksana
Penolakan Izin. Wisata; sesuai nilai
9. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. SPPL Untuk Bidang Usaha Rencana
Teknis untuk menyampaikan Perdagangan dengan luas bangunan Anggaran Biaya
kepada pemohon pembayaran dibawah 200 m2 / Kontrak
penerbitan surat ijin sesuai 8. Foto copy KTP (Passport/ Kitas untuk 4. Pembangunan
ketentuan yang berlaku WNA) PrasaranaBangu
nan Gedung: L x
10. Kepala Badan menandatangani 9. Surat pernyataan tidak keberatan dari I x 1,00 x HSpbg
Surat Izin /Surat Penolakan Izin penyanding (materai Rp.6.000,00) atau V x I x 1,00
serta memerintahkan distribusi surat yang diketahui Perbekel/ Lurah dan x HSpbg atau P
kepada pemohon Camat setempat x I x 1,00 x
11. Kepala Bidang memerintakan 10. Surat pernyataan kesanggupan HSpbg
petugas khusus untuk meregister 11. Surat pernyataan benar untuk rumah 5. Rehabilitasi
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan tinggal Prasarana
menyerahkan kepada pemohon 12. Surat pernyataan benar memiliki Bangunan
(khusus Surat Izin harus hanya 1 (satu) rumah Gedung : L x I x
melampirkan bukti pembayaran). TK x HSpbg
13. Foto copy sertifikat/ akte jual beli/surat
keterangan tanah yang sah sesuai atau V x I x TK x
ketentuan HSpbg atau P x I
x TK x HSpbg
14. Pendukung surat kuasa :
6. Untuk prasarana
a. Kartu Keluarga/ KK; bangunan
3
1 2 3 4 5 6
b. Silsilah; gedung yang
c. Surat Keterangan Ahli Waris; tidak dapat atau
sulit dihitung
d. Surat Kuasa Waris
luasnya, retribusi
15. Surat kuasa mengatasnamakan IMB; dihitung sebesar
16. Foto copy pembayaran pajak PBB 1,75 % dari
terakhir; biaya
17. Akta Perusahaan/ Perjanjian pelaksanaan
Kerjasama (dengan perubahannya/ sesuai
pemindahannya) Rancangan
18. NPWP Perusahaan; Anggaran Biaya
atau Kontrak
19. Surat Pernyataan/ pendukung lainnya
: 7. Pembangunan
menara
- Surat dari pengemong Pura; telekomunikasi
Pekaseh/Subak; pengguna jalan seluler dihitung
bersama sebesar 1,75 %
20. IMB lama untuk permohonan ahli dari biaya
fungsi dan balik nama pelaksanaan
sesuai RAB
Persyaratan Teknis :
1. Gambar/Sketsa Tanah untuk SHM b. pengawasan
lebih dari 1; pembangunan
2. Gambar/Sketsa tanah diareal SHM bangunan meliputi :
dengan IMB-IMB yang telah dimiliki 1. Perubahan
sebelumnya; Fungsi dengan
3. Gambar/Sketsa posisi tanah yang besaran tariff
disewa (ditanda tangani kedua pihak); retribusi sebesar
10 % dari
4
1 2 3 4 5 6
4. Gambar peta lokasi; retribusi IMB
5. Gambar site plan; 2. Sertifikasi Laik
6. Gambar denah plan; Fungsi (SLF)
7. Gambar denah;
8. Gambar rencana tampak (depan;
samping);
9. Gambar potongan (memanjang;
memendek);
10. Gambar struktur (portal; detail
pembesian);
11. Perhitungan Struktur untuk Bangunan
Lantai 3 Keatas;
12. Gambar septick tank ;
13. Gambar pagar;
14. Gambar-gambar agar ditandatangani
arsitek dan konstruktur;
15. Ukuran kertas minimal A3 atau Ao,
untuk bangun/tanah dengan ukuran
besar;
16. Gambar-gambar dalam skala standar
(1:100; 1:200)
17. Bangunan komersial agar
menyampaikan soft copy gambar;
18. Gambar mengedepankan kearifan
lokal (arsitektur Bali);
19. Berkas permohonan rangkap 2 (dua)
5
1 2 3 4 5 6
2 Izin Usaha 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Peta situasi wilayah pertambangan 15 (lima belas hari)
Pertambangan (IUP) pada petugas informasi dengan skala 1 : 1000 atau lebih kecil
- mineral bukan logam; 2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Peta rencana tambang skala 1 : 1000
dan permohonan kepada CS atau lebih kecil
- batuan skala kecil. 3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Bukti kepemilikan tanah
ketentuan yang berlaku
4. Bukti pembayaran PBB tahun terkahir
5. Pernyataan tidak keberatan dari
pemegang hak atas tanah
melakukan registrasi kemudian
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Pernyataan tidak keberatan dari para
serta memberikan resi tanda terima penyanding atas rencana kegiatan
berkas kepada pemohon. penambangan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. Dokumen Upaya Pengelolaan
Teknis melakukan peninjauan Lingkungan (UKL), Upaya
lapangan Pemantauan Lingkungan (UPL) atau
AMDAL
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis
hasil peninjauan lapangan 8. Foto copy KTP bagi perorangan atau
dilaporkan kepada Kepala Bidang. Akta Perusahaan bagi perusahaan
berbadan hokum
kajian/analisis kepada Kepala 9. Uang jaminan reklamasi
Badan
8. Kepala Badan menugaskan untuk Permohonan Surat Ijin Pertambangan
membuat Surat Izin/Surat Daerah (SIPD) Penyelidikan Umum :
Penolakan Izin.
6
1 2 3 4 5 6
9. Kepala Bidang menugaskan Tim 1. Peta wilayah
Teknis untuk menyampaikan
2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang
kepada pemohon pembayaran
pertambangan
penerbitan surat ijin sesuai
ketentuan yang berlaku 3. Uang jaminan kesungguhan
10. Kepala Badan menandatangani 4. Laporan keuangan yang telah diaudit
Surat Izin /Surat Penolakan Izin oleh akuntan public
serta memerintahkan distribusi surat
kepada pemohon
Permohonan SIPD Eksplorasi :
11. Kepala Bidang memerintakan
petugas khusus untuk meregister 1. Peta wilayah
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan 2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang
menyerahkan kepada pemohon pertambangan
(khusus Surat Izin harus
melampirkan bukti pembayaran). 3. Uang jaminan kesungguhan
4. Laporan lengkap penyelidikan umum
5. Rencana kerja dan biaya
Permohonan SIPD Eksploitasi :

1. Peta wilayah
2. Akta Pendirian Perusahaan di bidang
pertambangan
3. Laporan lengkap eksploitasi
4. Laporan studi kelayakan
5. Laporan analisa mengenai Dampak
7
1 2 3 4 5 6
Lingkungan (AMDAL)
6. Uang jaminan reklamasi
Permohonan SIPD Pengolahan dan

pemurnian :
1. Rencana teknis pengolahan dan
pemurnian
2. Laporan Amdal
3. Persetujuan/kesepakatan dari
pemegang SIP Eksploitasi
Permohonan SIPD pengangkutan dan

penjualan :
1. Persetujuan/kesepakatan dari
pemegang SIPD eksploitasi
2. Laporan kegiatan
3. Rencana kerja
8
1 2 3 4 5 6
3 Izin Pengeboran Air 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Peta situasi pengeboran dengan skala 15 (lima belas hari)
Tanah Sekala Kecil pada petugas informasi 1:10.000
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Peta topografi skala 1:50.000
permohonan kepada CS
3. Rencana Konstruksi Pengambilan Air
3. CS melakukan verifikasi sesuai Tanah
4. Photo copy Surat Izin Perusahanan
4. Setelah dokumen permohonan Pengeboran
5. Photo copy KTP
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Photo copy bukti outentik kepemilikan
serta memberikan resi tanda terima tanah
berkas kepada pemohon. 7. Salinan/ photo copy persetujuan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim prinsip/ IMB/ HO
Teknis melakukan peninjauan 8. Informasi mengenai pengeboran air
lapangan tanah
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 9. Kontrak/ perjanjian pengeboran air
hasil peninjauan lapangan tanah
dilaporkan kepada Kepala Bidang.
10. Rekomendasi teknis dari Pemerintah
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil Provinsi Bali
kajian/analisis kepada Kepala
Badan
8. Kepala Badan menugaskan untuk
membuat Surat Izin/Surat
Penolakan Izin.
9. Kepala Bidang menugaskan Tim
9
1 2 3 4 5 6
10. Kepala Badan menandatangani
Surat Izin /Surat Penolakan Izin
kepada pemohon
petugas khusus untuk meregister
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan
menyerahkan kepada pemohon
melampirkan bukti pembayaran).
4 Izin Pengambilan Air 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur 15 (lima belas hari)
Tanah Sekala Kecil pada petugas informasi Gali
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Photo copy akte pendirian perusahaan
permohonan kepada CS bagi yang berbadan hukum
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Photo copy KTP
4. Photo copy bukti outentik kepemilikan
4. Setelah dokumen permohonan tanah
5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Surat pernyataan sanggup memasang
serta memberikan resi tanda terima meteran air
10
1 2 3 4 5 6
Teknis melakukan peninjauan
8. Informasi mengenai pengeboran air
lapangan
tanah
9. Hasil analisa kimia air yang terakhir
hasil peninjauan lapangan
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 10. Peta situasi/ denah lokasi
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
kajian/analisis kepada Kepala 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah
Badan Provinsi Bali
Penolakan Izin.
kepada pemohon
11
1 2 3 4 5 6
5 Izin Pengambilan Air 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Gambar Konstruksi Sumur Bor/ Sumur 15 (lima belas hari)
Permukaan Sekala pada petugas informasi Gali
Kecil
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Photo copy akte pendirian perusahaan
permohonan kepada CS bagi yang berbadan hukum
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Photo copy KTP
4. Photo copy bukti outentik kepemilikan
4. Setelah dokumen permohonan tanah
5. Dokumen Amdal/ UKL dan UPL
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Surat pernyataan sanggup memasang
serta memberikan resi tanda terima meteran air
Teknis melakukan peninjauan 8. Informasi mengenai pengeboran air
lapangan tanah
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 9. Hasil analisa kimia air yang terakhir
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 10. Peta situasi/ denah lokasi
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 11. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
kajian/analisis kepada Kepala 12. Rekomendasi teknis dari Pemerintah
Badan Provinsi Bali
Penolakan Izin.
12
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
6 Izin Pemasaran Jenis- 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari)
Jenis Bahan Bakar pada petugas informasi
2. Peta lokasi
Khusus (BBK) untuk
2. Pemohon mengajukan dokumen
Mesin 2 (dua) langkah 3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
3. CS melakukan verifikasi sesuai
ketentuan yang berlaku 5. Surat Persetujuan Prinsip
4. Setelah dokumen permohonan 6. IMB
dinyatakan lengkap dan benar, CS 7. Surat Ijin Tempat Usaha / Hinder
melakukan registrasi kemudian Ordonantie (SITU/HO)
mengajukan kepada Kepala Bidang
serta memberikan resi tanda terima 8. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
13
1 2 3 4 5 6
berkas kepada pemohon. dan TDP
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 9. Rekomendasi dari perusahaan
Teknis melakukan peninjauan penyedia bahan baku
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
14
1 2 3 4 5 6
7 Izin Pengumpulan dan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari)
Penyaluran Pelumas pada petugas informasi
2. Peta lokasi
Bekas
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
ketentuan yang berlaku 5. Surat persetujuan prinsip
dinyatakan lengkap dan benar, CS 7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder
serta memberikan resi tanda terima 8. SIUP dan TDP
berkas kepada pemohon. 9. Rekomendasi dari perusahan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim pemegang ijin pengolahan pelumas
Teknis melakukan peninjauan bekas
lapangan
Badan
15
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
8 Izin Agen/Distributor 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Bahan Bakar Minyak pada petugas informasi biaya
2. Peta lokasi
dan/atau Gas atau
Pelumas 3. Foto copy KTP
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
5. Surat Persetujuan prinsip
dinyatakan lengkap dan benar, CS 6. Ijin Mendirikan Bangunan
melakukan registrasi kemudian 7. Foto copi SITU/HO
16
1 2 3 4 5 6
serta memberikan resi tanda terima 8. Surat Ijin Usaha perdagangan (SIUP)
berkas kepada pemohon.
9. Tanda daftar perusahaan
10. Rekomendasi dari Perusahaan
Penyedia Bahan Baku
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
17
1 2 3 4 5 6
9 Izin Sub. Agen/Sub. 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Distributor Bahan Bakar pada petugas informasi biaya
2. Peta lokasi
Minyak dan/atau Gas
dan atau Pelumas 3. Foto copy KTP
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
5. Ijin Mendirikan Bangunan
dinyatakan lengkap dan benar, CS 6. Foto copi SITU/HO
melakukan registrasi kemudian 7. Surat Ijin Usaha Perdagangan
mengajukan kepada Kepala Bidang (SIUP)
serta memberikan resi tanda terima
berkas kepada pemohon. 8. Tanda Daftar Perusahaan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 9. Rekomendasi dari Agen/ Distributor
Teknis melakukan peninjauan Bahan Bakar Minyak.
lapangan
Badan
18
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
10 Izin Pendirian SPBU 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
pada petugas informasi biaya
2. Peta lokasi
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
19
1 2 3 4 5 6
7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder
Ordonantie (SITU/HO)
serta memberikan resi tanda terima 8. SIUP dan TDP
berkas kepada pemohon. 9. Rekomendasi dari Agen/Distributor
5. Kepala Bidang menugaskan Tim Bahan Bakar Minyak
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
20
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
11 Izin Pendirian Depot 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Data perusahaan 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Lokal pada petugas informasi biaya
2. Peta lokasi
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
dinyatakan lengkap dan benar, CS 7. Surat Ijin Tempat Usaha/ Hinder
serta memberikan resi tanda terima 8. Rekomendasi dari perusahaan
berkas kepada pemohon. penyedia bahan baku
lapangan
21
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
1. Foto Copy SBU (Sertifikat Badan
12 Ijin Usaha Jasa 1. Pemohon memperoleh informasi 15 (lima belas hari)
Usaha) dilegalisir
Kontruksi (IUJK) pada petugas informasi
2. Foto Copy NPWP
2. Pemohon mengajukan dokumen 3. Rekaman Ijasah Semua Personil
4. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)
22
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS 5. Akte Pendirian / Perubahan
Perusahaan
6. Foto Direktur ukuran 4X6 @ 2 lbr
7. Surat Pernyataan Tenaga
4. Setelah dokumen permohonan Administrasi (Pegawai Tetap
dinyatakan lengkap dan benar, CS Perusahaan)
melakukan registrasi kemudian 8. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga
mengajukan kepada Kepala Bidang Teknik Tugas Penuh Perusahaan
serta memberikan resi tanda terima 9. Rekaman SKA/SKT
berkas kepada pemohon. 10. Foto Copy KTP
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 11. Rekaman Pengesahan dari Menteri
Teknis melakukan peninjauan Kehakiman (untuk PT.)
lapangan 12. Foto Copy IUJK asli bagi yang
memperpanjang IUJK
Badan
Penolakan Izin.
23
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
13 Surat Izin Tempat 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Melampirkan isian blanko permohonan 15 (lima belas hari) a. Tempat usaha /
Usaha (SITU) dan Ijin pada petugas informasi kegiatan seluas
2. KTP yang masih berlaku
Undang-Undang 0-200 m2 Rp.
Gangguan (HO) 3. Gambar lokasi tempat usaha 100 (seratus
4. Uaraian kegiatan usaha Rupiah)/m2
5. Pernyataan tidak keberatan dari b. Tempat Usaha/
tetangga menyebelah (penyanding) kegiatan seluas
4. Setelah dokumen permohonan 201-500 m2 Rp.
dinyatakan lengkap dan benar, CS 6. Persetujuan Prinsip dari pejabat yang 250 (dua ratus
melakukan registrasi kemudian berwenang atas kegiatan usaha yang lima puluh ribu
mengajukan kepada Kepala Bidang berdasarkan ketentuan yang berlaku rupiah)/ m2
serta memberikan resi tanda terima wajib untuk mendapatkan
persetujuannya c. Tempat usaha/
kegiatan seluas
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. Dokumen Amdal yang telah disahkan 501-1000m2 Rp.
Teknis melakukan peninjauan dan/atau UKL/UPL bagi kegiatan 400 (empat ratus
lapangan usaha yang tidak wajib Amdal namun rupiah)/ m2
berpotensi menimbulkan dampak
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis d. Tempat usaha/
24
1 2 3 4 5 6
hasil peninjauan lapangan terhadap lingkungan kegiatan seluas
dilaporkan kepada Kepala Bidang. lebih dari
8. Tanda bukti status tanah yang dipakai
1000m2
9. IMB dengan gambar site plan dan dikenakan
denah plan yang disahkan retribusi setinggi-
Badan
10. Surat keterangan WNI (bagi warga tingginya Rp.
8. Kepala Badan menugaskan untuk 5.000.000 (lima
keturunan asing)
membuat Surat Izin/Surat Juta Rupiah)
Penolakan Izin. 11. Neraca perusahaan
kepada pemohon
14 Izin Tanda Daftar Ulang 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Fc SITU/HO 15 (lima belas hari)
(TDU) pada petugas informasi
2. Fc IMB dengan lampiran site plan
2. Pemohon mengajukan dokumen dan denah plan yang telah
25
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS disahkan oleh Dinas Cipta Karya
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Fc Surat Ijin Usaha
4. Fc Status Tanah yang digunakan
4. Setelah dokumen permohonan tempat usaha
5. Fc Dokumen UKL/UPL yang
direkomendasikan oleh BLH
serta memberikan resi tanda terima 6. Fc KTP
berkas kepada pemohon. 7. Fc Akte pendirian Perusahaan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim (bagi Usaha yang Berbadan
Teknis melakukan peninjauan Hukum)
lapangan 8. Fc Surat Keterangan Lunas Pajak
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis dari Dinas Pendapatan Daerah
Badan
Penolakan Izin.
26
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
15 Izin Penyimpanan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Keterangan Lokasi 15 (lima belas hari)
Sementara Limbah pada petugas informasi
2. Jenis limbah yang akan dikelola
Bahan Berbahaya
Beracun (B3) 3. Jumlah Limbah B3
4. Karakteristik limbah B3 yang akan
dikelola
5. Tata letak penempatan limbah di
tempat [penyimpanan sementara
melakukan registrasi kemudian 6. Desain konstruksi tempat
mengajukan kepada Kepala Bidang penyimpanan
serta memberikan resi tanda terima 7. lay out kegiatan
8. Uraian tentang proses pengumpulan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim dan perpindahan limbah
lapangan 9. Surat kesepakatan antara pengumpul
dan pengolah/pemanfaat/ penimbun
27
1 2 3 4 5 6
hasil peninjauan lapangan limbah
10. Uraian tentang pengelolaan pasca
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil pengumpulan
11. perlengkapan sistem tanggap darurat
Badan
12. tata letak saluran drainase
membuat Surat Izin/Surat 13. lingkup area pengumpulan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
16 Izin Pemanfaatan/ 1. Pemohon memperoleh informasi 1. KTP Penanggungjawab usaha 15 (lima belas hari)
Pembuangan Limbah pada petugas informasi
2. FC Akte Perusahaan (yg berbadan
Cair ke Media
28
1 2 3 4 5 6
Lingkungan permohonan kepada CS hukum)
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Fc hasil pengujian kualitas air limbah
4. Nota perhitungan desain teknis IPAL
5. Gambar alur air limbah dari proses
produksi sampai titik pembuangan ke
sumber air
serta memberikan resi tanda terima 6. AMDAL, UKL, UPL
berkas kepada pemohon. 7. rekomendasi dari menteri untuk
5. Kepala Bidang menugaskan Tim permohonan pemanfaatan air limbah
Teknis melakukan peninjauan tertentu yang spesifik
lapangan 8. keterangan tentang lokasi out let air
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis olahan limbah
hasil peninjauan lapangan 9. sumber air yang digunakan
10. debit out let air limbah
kajian/analisis kepada Kepala 11. waktu pembuangan air limbah
Badan 12. perizinan yang dimiliki
Penolakan Izin.
29
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
17 Izin Pengusaha Menara 1. Disesuaikan dengan persyaratan 1. Disesuaikan dengan persyaratan 15 (lima belas hari)
Telekomunikasi Pelelangan Pelelangan
Terpadu
18 Izin Operasional 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Rekomendasi ketinggian tower yang 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Menara Telekomunikasi pada petugas informasi diperbolehkan biaya
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Surat kuasa yang sah dari perusahaan
permohonan kepada CS apabila diurus oleh pihak lain
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Bukti kepemilikan tanah
4. Surat kerelaan atau perjanjian,
4. Setelah dokumen permohonan penggunaan/ pemanfaatan/sewa
dinyatakan lengkap dan benar, CS tanah/ lahan
30
1 2 3 4 5 6
melakukan registrasi kemudian 5. Surat pernyataan sanggup mengganti
mengajukan kepada Kepala Bidang kerugian kepada warga masyarakat
serta memberikan resi tanda terima apbila terjadi kerusakan yang
berkas kepada pemohon. diakibatkan oleh keberadaan menara
tersebut
Teknis melakukan peninjauan 6. Surat kesanggupan membongkar
lapangan tower apabila sudah tidak
dimanfaatkan atau habis masa
perizinannya sesuai dengan UU yang
berlaku
7. IMB menara
kajian/analisis kepada Kepala 8. Gambar teknis
Badan
9. Surat kesanggupan untuk memakai
8. Kepala Badan menugaskan untuk menara telekomunikasi secara terpadu
10. Surat kontrak kerjasama dari 2 (dua)
Penolakan Izin.
operator atau lebih
kepada pemohon
31
1 2 3 4 5 6
19 Izin Usaha Angkutan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. NPWP Tidak dikenakan

dengan Kendaraan pada petugas informasi biaya
2. Akte Pendirian Perusahaan/Koperasi
Umum
3. Surat Keterangan Domisili
Perusahaan
4. SITU
5. Daftar kendaraan yang dimiliki atau
dikuasai minimal 5 (lima) kendaraan
bermotor
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Surat pernyataan kesanggupan untuk
serta memberikan resi tanda terima menyediakan fasilitas penyimpanan
berkas kepada pemohon. kendaraan bermotor/garase
(bermaterai Rp. 6.000,00)
Teknis melakukan peninjauan 7. Surat pernyataan bersedia
lapangan melaporkan hasil kegiatan usahanya
secara berkala setiap bulan (materai
Rp. 6.000,00)
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 8. Surat pernyataan bersedia
melaporkan segala perubahan yang
meliputi pindah alamat, ganti nama
pimpinan dan jumlah sarana
32
1 2 3 4 5 6
Badan angkutnya (materai Rp. 6.000,00)
Penolakan Izin.
kepada pemohon
20 Izin Trayek Angkutan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Melampirkan surat permohonan Ijin 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Umum pada petugas informasi Trayek Angkutan biaya
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Akte pendirian perusahaan/koperasi
3. Salinan ijin usaha angkutan
4. Daftar rencana armada yang akan
melayani jalur trayek yang dilengkapai
33
1 2 3 4 5 6
4. Setelah dokumen permohonan dengan foto copy STNK dan buku
dinyatakan lengkap dan benar, CS uji/faktur
5. Memiliki tempat penyimpan kendaraan
serta memberikan resi tanda terima 6. Pada Trayek yang dimohon masih
berkas kepada pemohon. memungkinkan untuk penambahan
jumlah kendaraan
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
34
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
21 Izin Penyelenggaraan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Identitas pemohon 15 (lima belas hari) 1. Sepeda motor
Parkir di Tepi Jalan pada petugas informasi sebesar Rp.
2. Gambar lokasi tempat parker
Umum 1.000,00 per
3. Memiliki NPWP kendaraan setiap
4. memiliki akte pendirian perusahaan parker
untuk pemohon yang berbentuk 2. Kendaraan
badan hukum Indonesia/ Tanda penumpang roda
4. Setelah dokumen permohonan Jati Diri untuk warga negara empat (sedan,
dinyatakan lengkap dan benar, CS Indonesia suburban, pick up
melakukan registrasi kemudian dan Jeep) sebesar
5. Memiliki Surat Ijin Tempat Usaha
mengajukan kepada Kepala Bidang Rp. 2.000,00 per
(SITU)
serta memberikan resi tanda terima kendaraan setiap
berkas kepada pemohon. 6. memiliki/menguasai areal tanah parker
yang luasnya sesuai dengan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 3. Kendaraan roda
rencana kapasitas parker
Teknis melakukan peninjauan lebih dari empat
kendaraan yang akan disediakan
lapangan (truck engkel,
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis mikrobus, mobil box)
hasil peninjauan lapangan sebesar Rp.5.000,00
dilaporkan kepada Kepala Bidang. per kendaraan
setiap parker
35
1 2 3 4 5 6
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 4. Kendaraaan bus
kajian/analisis kepada Kepala besar dan truck
Badan sebesar
Rp.10.000,00 setiap
parkir.
Penolakan Izin. Tarif Retribusi
Tempat Khusus
Parkir :
kepada pemohon pembayaran 1. Sepeda Motor:
a. Parkir sebesar
Rp.1.000,00
b. Parkir harian
sebesar Rp.5.000,00
kepada pemohon 2. Mobil Penumpang
11. Kepala Bidang memerintakan a. Parkir sebesar
petugas khusus untuk meregister Rp.2.000,00
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan b. Parkir harian
menyerahkan kepada pemohon sebesar
(khusus Surat Izin harus Rp.12.000,00
3. Truck Engkel,
microbus (roda
empat)
a. Parkir sebesar
Rp.5.000,00
b. Parkir harian
36
1 2 3 4 5 6
sebesar
Rp.20.000,00
4. Truck, Bus besar
(roda enam atau lebih)
a. Parkir sebesar
Rp.10.000,00
b. Parkir harian
sebesar
Rp.30.000,00
22 Izin Usaha Warnet, 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Mengambil formulir permohonan 15 (lima belas hari)
Warsel, Perfilm, pada petugas informasi yang telah disiapkan di BPPT
Telekomunikasi
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Melengkapi persyaratan yang telah
Perdesaan dan Wartel
permohonan kepada CS tercantum pada permohonan yaitu :
3. CS melakukan verifikasi sesuai a. Foto copy KTP dan Kartu
ketentuan yang berlaku Keluarga (KK) yang masih
berlaku
dinyatakan lengkap dan benar, CS b. Mengisi pernyataan taat pada
melakukan registrasi kemudian peraturan perundang-undangan
mengajukan kepada Kepala Bidang yang berlaku dan bermaterai
serta memberikan resi tanda terima 6000
c. Menandatangani pernyataan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim masing-masing penyanding di
Teknis melakukan peninjauan sebelahnya dan di depan serta
37
1 2 3 4 5 6
lapangan belakangnya
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis d. Pas foto dengan ukuran 4x6
hasil peninjauan lapangan dua buah
a.
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
38
1 2 3 4 5 6
23 Izin Pelayanan Medik

Dasar
1. SuratPermohonan
a. Klinik Pratama 1. Pemohon memperoleh informasi 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi 2. Surat rekomendasidari Dinas
2. Pemohon mengajukan dokumen Kesehatan Kabupaten Badung
3. Foto copy AkteBadan Usaha yang
ketentuan yang berlaku sudah dilegalisir
4. Setelah dokumen permohonan (kecualiuntukkepemilikanperorangan)

dinyatakan lengkap dan benar, CS 4. Penanggungjawabadalahdokterumum
mengajukan kepada Kepala Bidang 5. Surat Persetujuan Lokasi dari
serta memberikan resi tanda terima pemerintah daerah setempat.
6. Bukti hak kepemilikan atau
Teknis melakukan peninjauan penggunaan tanah atau izin
lapangan penggunaan bangunan untuk
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis penyelenggaraan kegiatan bagi milik
dilaporkan kepada Kepala Bidang. pribadi atau surat kontrak minimal
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 5(lima) tahun.

kajian/analisis kepada Kepala 7. Dokumen UKL dan UPL
Badan
8. Profil Klinik meliputi: struktur
membuat Surat Izin/Surat organisasi kepengurusan, tenaga
39
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin. kesehatan,saranadan prasarana,
9. Kepala Bidang menugaskan Tim peralatan serta pelayanan yang
diberikan.
penerbitan surat ijin sesuai 9. MOU sampah medis
10. SIP dan SIK bagi pegawai yang
bekerja di Klinik.
serta memerintahkan distribusi surat 11. Surat pernyataan kesanggupan
kepada pemohon
sebagai penanggungjawab.
petugas khusus untuk meregister 12. Denah bangunan
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan 13. Peta lokasi
1. Surat Permohonan
b. Klinik Utama 1. Pemohon memperoleh informasi 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi 2. Surat rekomendasi dari Dinas
2. Pemohon mengajukan dokumen Kesehatan Kabupaten Badung
3. Foto copy Akte Badan Usaha yang
ketentuan yang berlaku sudah di legalisir (kecuali untuk
4. Setelah dokumen permohonan kepemilikan perorangan)

dinyatakan lengkap dan benar, CS 4. Penanggungjawab adalah dokter
mengajukan kepada Kepala Bidang spesialis
40
1 2 3 4 5 6
serta memberikan resi tanda terima 5. Surat Persetujuan Lokasi dari
pemerintah daerah setempat.
6. Bukti hak kepemilikan atau
lapangan penggunaan tanah atau izin
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis penggunaan bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan bagi milik
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil pribadi atau surat kontrak minimal 5
kajian/analisis kepada Kepala (lima) tahun.
Badan
7. Dokumen UKL dan UPL
membuat Surat Izin/Surat 8. Profil Klinik meliputi: struktur
Penolakan Izin. organisasi kepengurusan, tenaga
9. Kepala Bidang menugaskan Tim kesehatan,saranadan prasarana,
kepada pemohon pembayaran peralatan serta pelayanan yang
penerbitan surat ijin sesuai diberikan.
9. MOU sampah medis
Surat Izin /Surat Penolakan Izin 10. SIP dan SIK bagi pegawai yang
serta memerintahkan distribusi surat bekerja di Klinik.
kepada pemohon
11. Surat pernyataan kesanggupan
petugas khusus untuk meregister sebagai penanggung jawab.
Surat Izin/ Surat Penolakan Izin dan 12. Denah bangunan
41
1 2 3 4 5 6
menyerahkan kepada pemohon 13. Petalokasi

Spesialis (Rujukan)
a. Rumah Sakit Type 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat permohonan pemilik bermaterai 15 (lima belas hari)
C pada petugas informasi Rp.6000
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
permohonan kepada CS Kabupaten
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Rekomendasi dari Bupati / Walikota
4. Proposal tentang pendirian Rumah
4. Setelah dokumen permohonan Sakit
5. Studi Kelayakan tentang Rumah Sakit
mengajukan kepada Kepala Bidang Analisa kebutuhan pelayanan dan
serta memberikan resi tanda terima rencana pengembangan
Analisa keuangan
Teknis melakukan peninjauan Program fungsi
42
1 2 3 4 5 6
lapangan Kebutuhan ruang
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis Kebutuhan tenaga dan rencana
hasil peninjauan lapangan mendapatkannya
Rencana kelas Rumah Sakit
kajian/analisis kepada Kepala 6. Denah dan Master Plan Rumah Sakit
Badan Serta Keterangan secara rinci
8. Kepala Badan menugaskan untuk 7. Salinan /Foto copy yang sah akte
membuat Surat Izin/Surat notaris pendirian yayasan atau badan
Penolakan Izin. Hukum pemohon
9. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Ijin Undang undang gangguan (HO)

Teknis untuk menyampaikan 9. Dokumen AMDAL
penerbitan surat ijin sesuai 10.Salinan/ foto copy yang sah sertifikat
ketentuan yang berlaku tanah
10. Kepala Badan menandatangani 11. Ijin lokasi dari Pemda Setempat
Surat Izin /Surat Penolakan Izin 12.Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
13.Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
kepada pemohon
14.Surat pernyataan sanggup mentaati
peraturan Perundang Undangan yang
berlaku dalam bidang penyelenggaraan
Rumah Sakit
43
1 2 3 4 5 6
b. Rumah Sakit Type 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat permohonan pemilik 15 (lima belas hari)
D pada petugas informasi bermaterau Rp.6000
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Surat pernyataan dari pemilik bahwa
permohonan kepada CS sanggup mentaati peraturan dan
ketentuan yang berlaku di bidang
kesehatan
3. Dokumen AMDAL
dinyatakan lengkap dan benar, CS 4. Foto Copy Surat Ijin Mendirikan
melakukan registrasi kemudian Rumah Sakit
5. Ijin Undang-Undang Gangguan (HO)
berkas kepada pemohon. 6. Ijin mendirikan bangunan (IMB)
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. Rekomendasi dari :
Dinas Kesehatan Kabupaten /Kota
lapangan
PERSI
hasil peninjauan lapangan Bupati/ Wali Kota
8. Struktur Organisasi
9. Daftar Ketenagaan medis, paramedis
dan non medis
Badan
10. Hasil Pemeriksaan Air minum (6
bulan terakhir)
Penolakan Izin. 11. Daftar inventaris medis, penunjang
medis dan non medis
44
1 2 3 4 5 6
Teknis untuk menyampaikan 12. Daftar tariff pelayanan medis terbaru
13. Daftar isian untuk mendirikan Rumah
Sakit
14. Denah :
Surat Izin /Surat Penolakan Izin Denah situasi
Denah Bangunan
kepada pemohon
11. Kepala Bidang memerintakan Denah jaringan listrik
petugas khusus untuk meregister Denah air dan air limbah
menyerahkan kepada pemohon 15. 14.Akte notaris pendirian badan
(khusus Surat Izin harus Hukum
melampirkan bukti pembayaran). 16. Sertifikat tanah
17. Instrumen Self Assesment dan POA
Akreditasi
18. Surat perjanjian kerja sama tentang
pengolahan sampah medis
19. Pada pelayanan medik dasar
Minimal ada 4 orang dokter Umum
dan 1 orang Dokter Gigi sebagai
tenaga tetap, yang mempunyai SIP
20. Pada pelayanan medik spesialis
dasar harus ada masing masing
minimal 1 orang Dokter Spesialis dari
2 (dua) jenis pelayanan spesialis
dasar dengan 1 (satu) orang dokter
45
1 2 3 4 5 6
spesialis sebagai tenaga tetap yang
mempunyai SIP
21. Jumlah tempat tidur minimal 50 buah

Penunjang
a. Laboratorium Klinik 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Permohonan model AP-1 bermaterai 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi Rp.6000,- yang telah diisi pemohon
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Fotocopy kartu identitas diri/potocopy
permohonan kepada CS akte pendirian badan.
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang
ketentuan yang berlaku memiliki SIP.
4. Setelah dokumen permohonan 4. Gambar peta lokasi
5. Gambar denah bangunan.
mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Surat pernyataan kesanggupan masing-
serta memberikan resi tanda terima masing tenaga teknis (formulir A2)
berkas kepada pemohon. 7. surat peryataan kesanggupan menjadi
penanggung jawab.
8. surat pernyataan kesanggupan masing-
masing tenaga teknis.
lapangan
9. surat pernyataan kesediaan mengikuti
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis program pemantapan mutu (formulir A3)
hasil peninjauan lapangan 10.pas foto 4 x 6 = 2 lembar
46
1 2 3 4 5 6
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 11.Data kelengkapan bangunan (formulir
A4)
12.Data kelengkapan peralatan (formulir
A5)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Laboratorium 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy kartu identitas diri/foto copy 15 (lima belas hari)
Kesehatan pada petugas informasi akte pendirian badan
Masyarakat
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Denah lokasi dengan situasi
sekitarnya dan dengah bangunan
47
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS yang diusulkan
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Surat pernyataan kesanggupan
ketentuan yang berlaku penanggung jawab
4. Setelah dokumen permohonan 4. Surat pernyataan kesanggupan
dinyatakan lengkap dan benar, CS masing-masing tenaga teknis
5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti
program pemantapan mutu
berkas kepada pemohon. 6. Data kelengkapan bangunan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 7. Data kelengkapan peralatan
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
48
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
26 Izin Penggalian Jalan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Gambar lokasi dan gambar detail 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
pada petugas informasi biaya
2. Rencana kerja /time schedule
3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
4. Surat pernyataan yang bersangkutan
bermaterai
5. Foto awal
dinyatakan lengkap dan benar, CS 6. Rekomendasi lurah/kades setempat
melakukan registrasi kemudian 7. Jaminan perbaikan dalam
mengajukan kepada Kepala Bidang pelaksanaan pekerjaan
lapangan
49
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
27 Ijin Pemancangan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Gambar lokasi dan gambar detail 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Tiang pada petugas informasi biaya
2. Rencana kerja /time schedule
50
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS 3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
3. CS melakukan verifikasi sesuai 4. Surat pernyataan yang bersangkutan
ketentuan yang berlaku bermaterai
4. Setelah dokumen permohonan 5. Foto awal
6. Rekomendasi lurah/kades setempat
mengajukan kepada Kepala Bidang 7. Jaminan perbaikan dalam
serta memberikan resi tanda terima pelaksanaan pekerjaan
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
51
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
28 Izin Merubah Bentuk 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat Permohonan Ijin 15 (lima belas hari) Tidak dikenakan
Trotoar pada petugas informasi biaya
2. Pernyataan sanggup memperbaiki
2. Pemohon mengajukan dokumen kerusakan (materai Rp.6.000,00).
3. Rekomendasi Penempatan Jaringan
3. CS melakukan verifikasi sesuai Utilitas dari Dinas Bina Marga dan
ketentuan yang berlaku Pengairan Kab. Badung
4. Setelah dokumen permohonan 4. Foto Copy Jaminan Pelaksanaan untuk
dinyatakan lengkap dan benar, CS permohonan Ijin Penempatan jaringan
melakukan registrasi kemudian utilitas
lapangan
52
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
29 Izin Reklame Insidentil 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Photo gambar produk yg akan 15 (lima belas hari) Biaya dihitung
pada petugas informasi disajikan dengan
memperhatikan
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Surat kesepakatan dengan pemilik
53
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS persil atau bangunan lokasi, jenis, jangka
waktu dan ukuran
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan
reklame
ketentuan yang berlaku yang sejenisnya
4. Setelah dokumen permohonan 4. Fc NPWP
5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00
untuk memproses permohonan ijin
reklame
berkas kepada pemohon. 6. Foto copy IMB jika menempel atau
diatas bangunan
Teknis melakukan peninjauan 7. Gambar situasi titik reklame
lapangan 8. Photo bangunan jika reklame
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis diselenggarakan menempel atau
hasil peninjauan lapangan diatas bangunan
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil muka ukurannya diatas 10 meter
kajian/analisis kepada Kepala persegi harus dilengkapi dengan Ijin
Badan Mendirikan Bangunan Reklame
(IMBR)
membuat Surat Izin/Surat 10. melampirkan RAB pembuatan
Penolakan Izin. reklame;
54
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
30 Izin Reklame Non 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Photo gambar produk yg akan 15 (lima belas hari) Biaya dihitung
Insidentil pada petugas informasi disajikan dengan
memperhatikan
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Surat kesepakatan dengan pemilik
lokasi, jenis, jangka
permohonan kepada CS persil atau bangunan
waktu dan ukuran
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Photo copy KTP/SIM/ Paspor dan reklame
ketentuan yang berlaku yang sejenisnya
4. Setelah dokumen permohonan 4. Fc NPWP
5. Surat kuasa bermaterai Rp. 6.000,00
untuk memproses permohonan ijin
reklame
berkas kepada pemohon. 6. Foto copy IMB jika menempel atau
diatas bangunan
Teknis melakukan peninjauan 7. Gambar situasi titik reklame
lapangan 8. Photo bangunan jika reklame
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis diselenggarakan menempel atau
55
1 2 3 4 5 6
hasil peninjauan lapangan diatas bangunan
9. Bagi pemohon ijin reklame yang 1
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil muka ukurannya diatas 10 meter
kajian/analisis kepada Kepala persegi harus dilengkapi dengan Ijin
Badan Mendirikan Bangunan Reklame
(IMBR)
membuat Surat Izin/Surat 10. melampirkan RAB pembuatan
Penolakan Izin. reklame;
kepada pemohon
31 Surat Izin Usaha 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Copy akte pendirian perusahaan bagi 15 (lima belas hari)
Perdagangan (SIUP) pada petugas informasi perusahaan yang berbadan hukum
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Copy Surat Keputusan Pengesahan
56
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS Badan Hukum dan Menteri Kehakiman
bagi Perseroan Terbatas (PT) dan
pengesahan dari Pengadilan Negeri
bagi Persekutuan Komandikter (CV)
3. SITU/HO/Surat Keterangan tempat
usaha dari Desa/Lurah diketahui
Camat setempat bagi micro usaha
serta memberikan resi tanda terima 4. Foto copy pemilik/direktur
berkas kepada pemohon. /penanggung jawab perusahaan
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 5. Copy NPWP perusahaan
6. Neraca perusahaan
lapangan
7. Kartu KK Bagi Penanggung Jawab
Wanita
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 8. Melampirkan blanko permohonan
yang telah diisi
kajian/analisis kepada Kepala 9. Rekomendasi dari instansi teknis bila
Badan perlu/ dibutuhkan
8. Kepala Badan menugaskan untuk 10. Surat kuasa bermaterai cukup bagi
membuat Surat Izin/Surat yang pengurusan SIUPnya di luar
Penolakan Izin. pemilik/penanggung jawab/direktur
utama
Teknis untuk menyampaikan 11. Pas photo berwarn ukuran 3 x 4
kepada pemohon pembayaran sebanyak 2 (dua) lbr
57
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
32 Surat Izin Usaha 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Akte pendirian perusahaan bagi 15 (lima belas hari)
Perdagangan Minuman pada petugas informasi perusahaan yang berbadan hukum
Beralkohol (SIUP-MB)
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. SIUP atau Surat Ijin Tetap Hotel dan
permohonan kepada CS Restauran dari Menteri
Pariwisata/Ketua Badan Penanaman
Modal
3. Surat Ijin Toko Bebas Bea dari
Menkeh Apabila Duty Free Shop
melakukan registrasi kemudian 4. KTP Direktur/Pemilik/
mengajukan kepada Kepala Bidang Penanggungjawab
5. NPWP
6. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
Teknis melakukan peninjauan 7. SITU khusus mikol bagi pengecer
lapangan 8. Daftar nilai investasi dai luar tanah dan
58
1 2 3 4 5 6
hasil peninjauan lapangan bangunan
9. Melampirkan surat permohonan (SP
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil SIUP-MB) yang sudah diisi
10. Rencana/daftar nama minuman
Badan
beralkohol menurut jenis dan type
8. Kepala Badan menugaskan untuk yang akan dijual
Pas foto berwarna ukuran 3x4
Penolakan Izin.
sebanyak 2 (dua) lbr
kepada pemohon
33 Izin Usaha Industri 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat Izin Tempat Usaha (HO) 1 (satu) 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi lbr/ Ket. Lingkungan
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Akte Notaris, bila perusahaan
59
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS berbadan hukum 1 (satu) lbr
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Foto copy KTP (WNI Ket. Asing) 1
ketentuan yang berlaku (satu) lbr
4. Setelah dokumen permohonan 4. Daftar mesin/peralatan dan bahan
dinyatakan lengkap dan benar, CS baku 1(satu) lbr
5. Daftar nama karyawan 1 (satu) lbr
serta memberikan resi tanda terima 6. NPWP 1 (satu) lbr
berkas kepada pemohon. 7. Pas foto 3 x 4 cm 2 (dua) lembar
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Materai Rp. 6.000,00 4 (empat) bh
lapangan 9. Surat Tanah/ Kontrak/ Keterangan
lainnya
hasil peninjauan lapangan 10. Salinan UKL/UPL atau SPPL
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 11. Map Snelhecter plastik
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 12. Denah lokasi
Badan Surat Kuasa (apabila menggunakan
jasa konsultan)
Penolakan Izin.
60
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
34 Izin Usaha Pengelolaan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto Copy KTP 15 (lima belas hari)
Pasar Tradisional pada petugas informasi
2. Copy Akte Pendirian Perusahaan
(IUP2T)
3. Copy Sertifikat Kepemilikan Lahan
atau Bukti Penguasaan Lahan
4. Informasi Tata Ruang
5. Analisa Kondisi Sosial Ekonomi
Masyarakat yang Telah disahkan
melakukan registrasi kemudian 6. Copy Persetujuan Prinsip
mengajukan kepada Kepala Bidang Membangun
serta memberikan resi tanda terima 7. Copy Surat Ijin Mendirikan Bangunan
berkas kepada pemohon. (IMB)
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Copy Surat ijin Tempat Usaha (SITU)
Teknis melakukan peninjauan dan Copy Surat Ijin Undang-undang
lapangan Gangguan (HO)
61
1 2 3 4 5 6
hasil peninjauan lapangan 9. Program Kemitraan yang dilengkapi
dilaporkan kepada Kepala Bidang. dengan MOU dengan UMKM yang
Telah Disahkan oleh SKPD terkait
yang membidangi
Badan 10. Copy rekomendasi UKL/UPL atau
Amdal dari Instansi Teknis
membuat Surat Izin/Surat 11. Surat Pernyataan Kesanggupan
Penolakan Izin. melaksanakan dan mematuhi
peraturan Per- Undang-undangan.
Teknis untuk menyampaikan 12. Copy IUPP bagi Pasar Tradisional
kepada pemohon pembayaran yang terintegrasi dengan Pusat
penerbitan surat ijin sesuai Perbelanjaan
kepada pemohon
35 Izin Usaha Toko 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto Copy KTP 15 (lima belas hari)
Modern (IUTM) pada petugas informasi
62
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS 3. Copy Sertifikat Kepemilikan Lahan
ketentuan yang berlaku 4. Informasi Tata Ruang
4. Setelah dokumen permohonan 5. Analisa Kondisi Sosial Ekonomi
dinyatakan lengkap dan benar, CS Masyarakat yang Telah disahkan
6. Copy Persetujuan Prinsip
Membangun
berkas kepada pemohon. 7. Copy Surat Ijin Mendirikan Bangunan
(IMB)
Teknis melakukan peninjauan 8. Copy Surat ijin Tempat Usaha (SITU)
lapangan dan Copy Surat Ijin Undang-undang
Gangguan (HO)
yang membidangi
peraturan Per- Undang-undang
63
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
36 Izin Usaha Pusat 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto Copy KTP 15 (lima belas hari)
Perbelanjaan (IUPP) pada petugas informasi
3. Copy Sertifikat Kepemilikan Lahan
4. Informasi Tata Ruang
5. Analisa Kondisi Sosial Ekonomi
Masyarakat yang Telah disahkan
melakukan registrasi kemudian 6. Copy Persetujuan Prinsip
mengajukan kepada Kepala Bidang Membangun
serta memberikan resi tanda terima 7. Copy Surat Ijin Mendirikan Bangunan
berkas kepada pemohon. (IMB)
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Copy Surat ijin Tempat Usaha (SITU)
Teknis melakukan peninjauan dan Copy Surat Ijin Undang-undang
lapangan Gangguan (HO)
64
1 2 3 4 5 6
yang membidangi
peraturan Per- Undang-undang
kepada pemohon
37 Tanda Daftar Industri 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Surat Izin Tempat Usaha (HO) 1 15 (lima belas hari) a. Tanda Daftar
(TDI) pada petugas informasi (satu) lbr/ Ket. Lingkungan Industri (TDI)
sebesar Rp.
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Akte Notaris, bila perusahaan
65
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS berbadan hukum 1 (satu) lbr 50.000,00
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Foto copy KTP (WNI Ket. Asing) 1 b. Daftar ulang TDI
ketentuan yang berlaku (satu) lbr sebesar Rp.
25.000,00
4. Setelah dokumen permohonan 4. Daftar mesin/peralatan dan bahan
dinyatakan lengkap dan benar, CS baku 1(satu) lbr
5. Daftar nama karyawan 1 (satu) lbr
serta memberikan resi tanda terima 6. NPWP 1 (satu) lbr
berkas kepada pemohon. 7. Pas foto 3 x 4 cm 2 (dua) lembar
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Materai Rp. 6.000,00 4 (empat) bh
lapangan 9. Surat Tanah/ Kontrak/ Keterangan
lainnya
hasil peninjauan lapangan 10. Salinan UKL/UPL atau SPPL
dilaporkan kepada Kepala Bidang. 11. Map Snelhecter plastik
7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 12. Denah lokasi
Badan
Penolakan Izin.
66
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
38 Izin Pemotongan
Ternak :
a. Izin Pemotongan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
Unggas pada petugas informasi Rp.30.000,00/3 Th
2. Surat Keterangan tempat
2. Pemohon mengajukan dokumen pemotongan/penjualan dari Kepala
permohonan kepada CS Rumah Potong Hewan (RPH) Mambal
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Surat Ketarangan Dokter Pemerintah
4. Surat pernyataan bersedia mematuhi
4. Setelah dokumen permohonan peraturan yang berlaku
5. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak
3 (tiga) lbr
serta memberikan resi tanda terima 6. Surat pernyataan para penyanding
67
1 2 3 4 5 6
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
68
1 2 3 4 5 6
b. Izin Pemotongan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
Babi, Kambing dan pada petugas informasi Rp.45.000,00/3 Th
Domba
3 (tiga) lbr
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
69
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
c. Izin Pemotongan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
Sapi, Kerbau dan pada petugas informasi Rp.60.000,00/3 Th
Kuda
3 (tiga) lbr
70
1 2 3 4 5 6
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
71
1 2 3 4 5 6
39 Izin Usaha Daging :
a. Izin Penjualan/ 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
Pengeceran Daging pada petugas informasi Rp. 30.000,00/3 Th
3 (tiga) lbr
lapangan
Badan
72
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Izin Pasar Swalayan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi
73
1 2 3 4 5 6
mengajukan kepada Kepala Bidang 3 (tiga) lbr
6. Surat pernyataan para penyanding
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
74
1 2 3 4 5 6
40 Izin Penampungan, 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
Penggaraman, pada petugas informasi Rp. 60.000/3 Th
Pengeringan Kulit,
Tulang, Bulu Ternak
3 (tiga) lbr
lapangan
Badan
75
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
41 Izin Angkutan Daging 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP yang masih berlaku 15 (lima belas hari) Retribusi sebesar
pada petugas informasi Rp. 30.000,00/3 Th
76
1 2 3 4 5 6
melakukan registrasi kemudian 5. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak
mengajukan kepada Kepala Bidang 3 (tiga) lbr
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
77
1 2 3 4 5 6
42 Bidang Usaha
Perjalanan Wisata :
a. Biro Perjalanan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Wisata (BPW) pada petugas informasi domisili
2. Pemohon mengajukan dokumen 2. Akte pendirian badan usaha beserta
permohonan kepada CS perubahannya apabila ada, bagi yang
berbadan hukum
ketentuan yang berlaku 3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak
atas tanah
dinyatakan lengkap dan benar, CS 4. Foto copy persetujuan
melakukan registrasi kemudian prinsip/rekoemndasi prinsip
5. Foto copy rekomendasi dokumen
lingkungan hidup (AMDAL/UKL/UPL/
DPL)
6. Foto copy IMB
lapangan 7. Foto copy surat izin tempat usaha
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis 8. Foto copy izin undang-undang
hasil peninjauan lapangan gangguan (SITU/ HO)
78
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Agen Perjalanan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
79
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
80
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
43 Bidang Usaha Penyedia

Akomodasi
a. Hotel :
- Hotel Bintang 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
81
1 2 3 4 5 6
Teknis melakukan peninjauan 6. Foto copy IMB
lapangan
7. Foto copy surat izin tempat usaha
8. Foto copy izin undang-undang
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
82
1 2 3 4 5 6
- Hotel Non Bintang 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
83
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
b. Bumi Perkemahan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
84
1 2 3 4 5 6
5. Kepala Bidang menugaskan Tim DPL)
6. Foto copy IMB
lapangan
hasil peninjauan lapangan 8. Foto copy izin undang-undang
dilaporkan kepada Kepala Bidang. gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
85
1 2 3 4 5 6
c. Persinggahan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Karavan pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
86
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
d. Villa 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
87
1 2 3 4 5 6
berkas kepada pemohon. DPL)
5. Kepala Bidang menugaskan Tim 6. Foto copy IMB
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
88
1 2 3 4 5 6
e. Akomodasi lain :
- Kondotel 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
(Kondominium pada petugas informasi domisili
Hotel)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
89
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
- Rumah Sewa 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
90
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
91
1 2 3 4 5 6
44 Izin Usaha Makanan

dan Minuman
a. Restauran 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
92
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Rumah Makan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
93
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
94
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
c. Bar/Rumah Minum 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
95
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
d. Cafe 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
perubahannya apabila ada, bagi yang
96
1 2 3 4 5 6
permohonan kepada CS berbadan hukum
3. CS melakukan verifikasi sesuai 3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak
ketentuan yang berlaku atas tanah
4. Setelah dokumen permohonan 4. Foto copy persetujuan
dinyatakan lengkap dan benar, CS prinsip/rekoemndasi prinsip
DPL)
6. Foto copy IMB
Teknis melakukan peninjauan 7. Foto copy surat izin tempat usaha
lapangan 8. Foto copy izin undang-undang
6. Tim Teknis membuat kajian/analisis gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
97
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
e. Pusat Jajanan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Makanan pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
98
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
f. Jasa Boga 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
99
1 2 3 4 5 6
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
100
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
45 Izin Usaha Jasa 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Kawasan Pariwisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
101
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
46 Izin Usaha Jasa

Transportasi
102
1 2 3 4 5 6
a. Angkutan Jalan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
103
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
b. Angkutan Kereta 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Api Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
104
1 2 3 4 5 6
6. Foto copy IMB
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
105
1 2 3 4 5 6
c. Angkutan Sungai 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
dan Danau Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
106
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
d. Angkutan Laut 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Domestik Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
107
1 2 3 4 5 6
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
108
1 2 3 4 5 6
e. Angkutan Laut 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Internasional Wisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
109
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
47 Izin Usaha Daya Tarik

Wisata
- Pengelolaan Daya
Tarik Wisata
1) Pengelolaan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Permandian Air pada petugas informasi domisili
Panas Alami
110
1 2 3 4 5 6
3. CS melakukan verifikasi sesuai berbadan hukum
3. Bukti kepemilikian/ penguasaan hak
4. Setelah dokumen permohonan atas tanah
4. Foto copy persetujuan
prinsip/rekoemndasi prinsip
serta memberikan resi tanda terima 5. Foto copy rekomendasi dokumen
berkas kepada pemohon. lingkungan hidup (AMDAL/UKL/UPL/
DPL)
Badan
Penolakan Izin.
111
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
2) Pengelolaan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Berwujud pada petugas informasi domisili
Keadaan Alam
Flora dan Fauna
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
112
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Agro Wisata 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
113
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
114
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
48 Izin Usaha
Penyelenggaraan
Kegiatan Hiburan dan
Rekreasi :
a. Gelanggang Olah
Raga
1) Lapangan Golf 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
115
1 2 3 4 5 6
mengajukan kepada Kepala Bidang prinsip/rekoemndasi prinsip
6. Foto copy IMB
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
116
1 2 3 4 5 6
2) Rumah Bilyard 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
117
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Gelanggang 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Renang pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
118
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
119
1 2 3 4 5 6
4) Lapangan Tenis 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
120
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
Bowling pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
121
1 2 3 4 5 6
DPL)
Badan
Penolakan Izin.
122
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
6) Lapangan Futsal 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
123
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
7) Gelanggang Ice 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Syting pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
124
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
125
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
Skateboard pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
126
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
Permainan pada petugas informasi domisili
Ketangkasan
127
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
128
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
10) Pusat 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Kebugaran/ pada petugas informasi domisili
Fitnes/Yoga
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
129
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Gelanggang Seni :
1) Sanggar Seni 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
130
1 2 3 4 5 6
berbadan hukum
atas tanah
melakukan registrasi kemudian prinsip/rekomendasi prinsip
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
131
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
2) Galeri Seni 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
melakukan registrasi kemudian prinsip/rekomendasi prinsip
DPL)
6. Foto copy IMB
132
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
133
1 2 3 4 5 6
3) Gedung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Pertunjukan pada petugas informasi domisili
Seni
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
134
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
4) Tempat 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Pameran pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
135
1 2 3 4 5 6
6. Foto copy IMB
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
136
1 2 3 4 5 6
5) Gedung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Bisokop/ pada petugas informasi domisili
Cinema
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
137
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
c. Arena Permainan :
1) Arena 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Permainan pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
138
1 2 3 4 5 6
mengajukan kepada Kepala Bidang 5. Foto copy rekomendasi dokumen
serta memberikan resi tanda terima lingkungan hidup (AMDAL/UKL/UPL/
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
139
1 2 3 4 5 6
2) Paint Ball 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
140
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Dunia Fantasi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
141
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
142
1 2 3 4 5 6
4) Panjat Tebing 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
143
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
5) Buggy Jumping 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
144
1 2 3 4 5 6
DPL)
Badan
Penolakan Izin.
145
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
6) Slingshot 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
146
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
7) Menunggang 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
Gajah dan pada petugas informasi domisili
Satwa Lainnya
berbadan hukum
147
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
148
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
8) ATV Ride 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
149
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
9) Wisata Sepeda 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
150
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
151
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
d. Hiburan Malam
1) Kelab Malam 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan 15 (lima belas hari)
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
152
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
153
1 2 3 4 5 6
2) Diskotik 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
154
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
3) Pub 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
155
1 2 3 4 5 6
6. Foto copy IMB
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
156
1 2 3 4 5 6
4) Panggung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Tertutup pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
157
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
5) Panggung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Terbuka pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
158
1 2 3 4 5 6
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
159
1 2 3 4 5 6
e. Panji Pijat
1) Panti Pijat 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
160
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
2) Pandi Mandi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Uap/Sauna pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
161
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
162
1 2 3 4 5 6
3) Refleksi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
163
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
f. Taman Rekreasi :
1) Taman Rekreasi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
164
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
165
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
2) Taman Bertema 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
166
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Taman Pentas 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Pertunjukan pada petugas informasi domisili
Satwa
167
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
168
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
g. Karaoke 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
169
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
h. Jasa Impresariat/ 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Promotor pada petugas informasi domisili
170
1 2 3 4 5 6
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
171
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
49 Izin Usaha Jasa 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Pramuwisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
172
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
50 Izin Usaha 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Penyelenggaraan pada petugas informasi domisili
Pertemuan, Perjalanan,
173
1 2 3 4 5 6
Insentif, Konfrensi dan permohonan kepada CS perubahannya apabila ada, bagi yang
Pameran berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
174
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
51 Izin Usaha Konsultasi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Pariwisata pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
175
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
52 Izin Usaha Informasi 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Pariwisata pada petugas informasi domisili
176
1 2 3 4 5 6
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
177
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
53 Izin Usaha Wisata Tirta

:
a. Wisata Bahari :
1) Wisata Selam 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
178
1 2 3 4 5 6
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
179
1 2 3 4 5 6
2) Wisata Perahu 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Layar pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
180
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Wisata 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Memancing pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
181
1 2 3 4 5 6
DPL)
lapangan
gangguan (SITU/ HO)
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
182
1 2 3 4 5 6
4) Wisata Selancar 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
183
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
5) Wisata Dermaga 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Bahari pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
184
1 2 3 4 5 6
mengajukan kepada Kepala Bidang prinsip/rekoemndasi prinsip
6. Foto copy IMB
lapangan
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
185
1 2 3 4 5 6
6) Wisata 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Watersport pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
186
1 2 3 4 5 6
Penolakan Izin.
kepada pemohon
b. Wisata Sungai,
Danau dan Waduk :
1) Wisata Arung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Jeram pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
187
1 2 3 4 5 6
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
188
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
2) Wisata Dayung 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
189
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
3) Wisata Pancing 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
190
1 2 3 4 5 6
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
191
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
c. Bidang Usaha Spa :
1) Spa 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
192
1 2 3 4 5 6
Badan
Penolakan Izin.
kepada pemohon
193
1 2 3 4 5 6
2) Salon 1. Pemohon memperoleh informasi 1. Foto copy KTP atau surat keterangan
Kecantikan pada petugas informasi domisili
berbadan hukum
atas tanah
DPL)
6. Foto copy IMB
Badan
Penolakan Izin.
194
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG

195
LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR : 35 TAHUN 2013
TANGGAL : 1 MEI 2013
TENTANG : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PADA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN BADUNG
PROSEDUR PENERBITAN NON IZIN
JANGKA
NO JENIS NON IZIN PROSES PERSYARATAN TARIF
WAKTU
1 2 3 4 5 6
1 Informasi Tata Ruang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan blanko/surat 15 hari
(ITR) kepada CS. permohonan setelah
2. Surat tanah (bukti kepemilikan) dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
berlaku 3. PBB Tahun terakhir
lengkap dan
4. Gambar situasi lahan benar
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Kelengkapan lainnya bila dibutuhkan
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang (seperti : surat kuasa, akte sewa-
serta memberikan resi tanda terima berkas menyewa dll)
kepada pemohon.
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan
Non Izin.
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada
Kepala Badan
196
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
menyampaikan kepada pemohon pembayaran
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang
berlaku
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan
memerintahkan distribusi surat kepada
pemohon.
8. Kepala Bidang memerintahkan petugas khusus
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat
Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada
pemohon (khusus Surat Non Izin harus
2 Persetujuan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Identitas diri (KTP, Akte Perusahaan, 15 hari
Penggunaan Bangunan kepada CS. NPWP) kerja
2. Foto copy IMB dan gambar IMB setelah
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dokumen
berlaku 3. Gambar arsiktektur
dinyatakan
4. Gambar struktur lengkap dan
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Gambar ME benar
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Dokumen lingkungan
serta memberikan resi tanda terima berkas 7. Ijin ABT rekening PDAM
kepada pemohon.
8. IUKS
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 9. Perjanjian Kerjasama
10. Fasilitas pemadam kebakaran
Non Izin.
197
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
8. Kepala Bidang memerintahkan petugas khusus
3 Surat Keterangan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Daftar Isian 15 hari Tidak
Usaha Penyediaan kepada CS. 2. Peta lokasi setelah dikenakan
Tenaga Listrik untuk dokumen biaya
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 3. Foto copy NPWP
Kepentingan Sendiri dinyatakan
(IUKS) berlaku 4. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan lengkap dan
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan 5. SIUP/ benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 6. TDP
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang
serta memberikan resi tanda terima berkas
kepada pemohon.
198
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus
4 Persetujuan Prinsip
Membangun :
a. Pertokoan dan Toko 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
kepada CS. persetujuan prinsip setelah
2. Gambar Bangunan yaitu : dokumen
berlaku a. petunjuk lokasi;
lengkap dan
b. site plan;
199
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan c. denah plan; benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi d. tampak depan/ samping; dan
e. Gambar potongan (Potongan
Memanjang& Pendek)
kepada pemohon.
3. Surat pernyataan tidak keberatan dari
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk penyanding (materai Rp. 6.000,00)
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan yang diketahui oleh Lurah dan Camat
Non Izin. setempat
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 4. Surat bukti hak atas tanah lokasi
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada bangunan/sewa menyewa
Kepala Badan 5. Foto copy KTP/identitas dari pemohon
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 6. Foto copy KTP Penyanding;
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 7. Foto copy surat bukti pelunasan PBB
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang terakhir
berlaku
pemohon.
b. Toko dan Galeri 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
setelah
200
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada CS. persetujuan prinsip dokumen
2. Gambar Bangunan (skala 1 : dinyatakan
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang
100/200/500); yaitu : lengkap dan
berlaku
benar
a. petunjuk lokasi;
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi b. site plan;
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang c. denah plan;
serta memberikan resi tanda terima berkas d. tampak depan/ samping; dan
kepada pemohon.
e. potongan
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 3. Surat pernyataan tidak keberatan dari
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan penyanding (materai Rp. 6.000,00)
Non Izin. yang diketahui oleh Perbekel/Lurah
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat dan Camat setempat
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 4. Surat bukti hak atas tanah lokasi
Kepala Badan bangunan/sewa menyewa
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 5. Foto copy KTP/identitas dari pemohon
berlaku
pemohon.
201
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
c. Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

2. Gambar Bangunan (skala 1 : dokumen
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan benar
b. site plan;
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi
kepada pemohon. e. potongan
dan Camat setempat
5. Foto copy KTP/identitas dari pemohon
berlaku
pemohon.
202
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
d. Gudang dan Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
berlaku
203
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
e. Rumah Toko 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
bangunan/sewa menyewa
204
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Kepala Badan 5. Foto copy KTP/identitas dari pemohon
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 6. Foto copy surat bukti pelunasan PBB
menyampaikan kepada pemohon pembayaran terakhir
berlaku
pemohon.
f. Rumah Kantor 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
205
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
dan Camat setempat
berlaku
pemohon.
g. Rumah Potong 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Hewan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
206
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
dan Camat setempat
4. Surat bukti hak atas tanah lokasi
bangunan/sewa menyewa
Kepala Badan
6. Foto copy surat bukti pelunasan PBB
terakhir
berlaku
pemohon.
h. Bengkel 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
207
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi b. site plan; benar
d. tampak depan/ samping; dan
kepada pemohon.
e. potongan
penyanding (materai Rp. 6.000,00)
Non Izin.
yang diketahui oleh Perbekel/Lurah
berlaku
pemohon.
i. Show Room dan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Service kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
208
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Gambar Bangunan (skala 1 : dinyatakan
berlaku 100/200/500); yaitu : lengkap dan
a. petunjuk lokasi; benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi b. site plan;
kepada pemohon.
e. potongan
Non Izin.
berlaku
pemohon.
209
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
j. Cuci Mobil dan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Motor kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
berlaku
pemohon.
210
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
k. SPBU 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
berlaku
211
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
l. Rumah Sakit, 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Apotik, Balai kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Pengobatan dan 2. Gambar Bangunan (skala 1 : dokumen
Klinik 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
212
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
m. Gedung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
213
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
n. Sekolah/Tempat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

Pendidikan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
214
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
o. Rumah Kos 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
215
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
dan Camat setempat
berlaku
pemohon.
p. Gedung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

Pemerintahan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
216
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 100/200/500); yaitu : dinyatakan
berlaku a. petunjuk lokasi; lengkap dan
benar
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan b. site plan;
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi c. denah plan;
Non Izin.
dan Camat setempat
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 4. Surat bukti hak atas tanah lokasi
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada bangunan/sewa menyewa
Kepala Badan
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 6. Foto copy surat bukti pelunasan PBB
menyampaikan kepada pemohon pembayaran terakhir
berlaku
pemohon.
217
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
q. Tempat Kerja 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Finising Meubel kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
berlaku
pemohon.
218
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
r. Gudang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
berlaku
219
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
s. Cargo 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
220
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
t. Koperasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
dan Camat setempat
221
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
u. Tempat Jarit dan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Garmen kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
222
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
v. Tempat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari

Penyosohan Beras kepada CS. persetujuan prinsip setelah
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
223
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
dan Camat setempat
berlaku
pemohon.
w. Tempat Industri 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Melampirkan surat permohonan 15 hari
Jasa Baik Besar, kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Sedang, Kecil dan 2. Gambar Bangunan (skala 1 : dokumen
IRT 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
100/200/500); yaitu :
berlaku lengkap dan
a. petunjuk lokasi;
b. site plan;
224
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
e. potongan
berlaku
pemohon.
5 Surat Persetujuan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Permohonan Perorangan : 7 hari

Prinsip Pengkaplingan kepada CS. 1. Foto copy KTP setelah
Tanah untuk dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Proposal Kegiatan
Pembangunan, dinyatakan
225
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Perumahan dan berlaku 3. Gambar Rencana Perumahan lengkap dan
Pemukiman 4. Fc Bukti Hak benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Surat Keterangan Bendesa Adat di
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang ketahui Camat dan Lurah Setempat.
kepada pemohon.
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk Permohonan Berbadan Hukum :
1. Foto copy KTP
Non Izin.
2. Foto copy akte pendirian perusahaan
3. Foto copy keterangan NPWP
Kepala Badan 4. Proposal kegiatan
5. Gambar Rencana Perumahan
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 6. FC Bukti Hak
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 7. Surat Keterangan Bendesa Adat
berlaku diketahui Lurah atau Camat Setempat.
pemohon.
226
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
6 Surat Izin Apotek (SIA) 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Izin baru : 15 hari
kepada CS. 1. Permohonan model AP-1 bermaterai setelah
Rp. 6.000,00 yang telah diisi pemohon dokumen
berlaku 2. Foto copy ijasah, surat sumpah
lengkap dan
dilegalisir dan SIPA Apoteker dan
SIKTTK Asisten apoteker
3. Surat keterangan sehat dari dokter
yang memiliki SIP
kepada pemohon. 4. Foto copy KTP Bali atau KTP yang
dilengkapi dengan surat keterangan
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk domisili
5. Foto copy NPWP Apoteker pengelola
Non Izin.
Apotik
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 6. Foto copy NPWP pemilik sarana
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Apotik
Kepala Badan
7. Foto copy akte pendirian badan usaha
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk (bagi yang berbentuk badan usaha)
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 8. Gambar peta lokasi
9. Gambar denah bangunan
berlaku
10. Akte sewa menyewa, kontrak atau
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non akte hak milik bangunan
11. Daftar ketenagaan
pemohon. 12. Daftar terperinci alat perlengkapan
Apotik
13. Surat pernyataan dari APA tidak
227
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada berkedudukan sebagai APA di Apotik
pemohon (khusus Surat Non Izin harus lain (bermaterai Rp. 6.000,00)
melampirkan bukti pembayaran). 14. Surat ijin atasan (bagi PNS, ABRI)
15. Akte perjanjian kerjasama APA
dengan PSA
16. Perjanjian pelengkap APA dengan
PSA
17. Surat pernyataan PSA tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang-
undangan di Bidang obat (bermaterai
Rp. 6.000,00)
18. Surat rekomendasi dari ISFI Bali dan
keanggotaan ISFI
19. Surat keterangan pelaksanaan Masa
Bhakti Apoteker (MBA)
20. Rancangan papan nama Apotek
(ukuran 40 x 60 cm), surat pesanan,
copy resep dan etiket
21. Rancangan lemari narkotika (pintu
double)
22. Surat lolos butuh dari Dinas
Kesehatan Provinsi/Kab./Kota
Perpanjangan izin :
1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,00
2. Foto copy ijasah, surat sumpah dan
228
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
SIK/SP apoteker dilegalisir
3. Surat keterangan sehat dari dokter
yang memiliki SIP
4. Foto copy KTP Bali atau KTP yang
dilengkapi dengan surat keterangan
domisili
5. Foto copy NPWP Apoteker pengelola
Apotik
6. Foto copy NPWP pemilik sarana
Apotik
7. Foto copy akte pendirian badan usaha
(bagi yang berbentuk badan usaha)
8. Gambar peta lokasi
9. Gambar denah bangunan
10. Akte sewa menyewa, kontrak atau
akte hak milik bangunan
11. Daftar ketenagaan
12. Foto copy ijasah dan SIK Asisten
Apoteker dilegalisir
13. Daftar terperinci alat perlengkapan
Apotik
14. Surat pernyataan dari APA tidak
berkedudukan sebagai APA di Apotik
lain (bermaterai Rp. 6.000,00)
15. Surat ijin atasan (bagi PNS, ABRI)
229
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
16. Akte perjanjian kerjasama APA
dengan PSA mengacu Permenkes No.
922/Menkes/Per/X/1993
17. Surat pernyataan PSA tidak terlibat
pelanggaran peraturan perundang-
undangan di Bidang obat (bermaterai
Rp. 6.000,00)
18. Surat selesai melaksanakan MBA atau
surat pernyataan akan melaksanakan
MBA
19. Surat pernyataan tidak keberatan
diganti dari APA yang lama (materai
Rp. 6.000,00)
20. Surat rekoemndasi dari ISFI Bali dan
Keanggotaan ISFI
21. Perjanjian pelengkap APA dan PSA
22. Rancangan papan nama Apotek
(ukuran 40 x 60 cm), surat pesanan,
copy resep dan etiket
23. Rancangan lemari narkotika (pintu
double)
24. Surat lolos butuh dari Dinas
Kesehatan Provinsi/Kab./Kota
25. SIA asli
26. Berita Acara Serah Terima Obat ke
Apoteker pengganti (khusus untuk
230
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pergantian pemilik atau apoteker)
7 Surat Izin Toko Obat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP Pemohon yang masih 15 hari
kepada CS. berlaku setelah
2. Denah tempat usaha dokumen
berlaku 3. Surat pernyataan kesediaan sebagai
lengkap dan
Asisten Apoteker atau
penanggungjawab teknis (materai Rp.
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 6.000,00)
4. Foto copy ijasah asisten apoteker
yang dilegalisir
kepada pemohon.
5. Foto copy SIKTTK
6. Foto copy NPWP pemilik Toko Obat
Non Izin. 7. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
pemilik dan Asisten Apoteker
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat sebanyak 3 (tiga) lbr
8. Denah Tata LetakToko Obat
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
231
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
8 Surat Izin Optikal 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Izin baru : 15 hari
kepada CS. 1. Surat permohonan kepada Bupati u.p. setelah
Kepala Badan Pelayanan Perizinan dokumen
Terpadu Kab. Badung
berlaku lengkap dan
2. Akte pendirian perusahaan optikal
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan sah
yang disahkan oleh Notaris untuk
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi penyelenggara yang berbentuk
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang perusahaan perorangan
3. KTP/Surat keterangan domisili bagi
kepada pemohon.
pemilik
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 4. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
5. Surat pernyataan kesediaan
Non Izin.
refraksionis optisien untuk menjadi
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat penanggungjawab pada
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada optikal/laboratorium optic yang
Kepala Badan didirikan dengan kelengkapan :
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk - Surat perjanjian pemilik sarana
menyampaikan kepada pemohon pembayaran dengan refraksionis optisien tersebut
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang - Surat keterangan dari pejabat
berlaku setempat yang berwenang
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non menyatakan bahwa refraksionis
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan optisien calon penangungjawab
232
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
memerintahkan distribusi surat kepada bertempat tinggal/ domisili di
pemohon. Kab./Kota yang bersangkutan atau
foto copy KTP terlampir
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat - Foto copy ijasah refraksionis optisien
Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada yang telah dilegalisir
pemohon (khusus Surat Non Izin harus - Surat ketarnagn dari dokter yang
melampirkan bukti pembayaran). memiliki SIP
- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
sebanyak 3 (tiga) lbr
6. Surat pernyataan kerjasama dari
laboratorium optic tempat pemrosesan
lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak
memiliki laboratorium sendiri
7. Daftar sarana dan peralatan yang
digunakan
8. Daftar pegawai serta tugas dan
fungsinya
9. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah
tempat domisili optikal/ laboratorium
optic
10. Denah ruangan
11. Surat keterangan dari organisasi
profesi setempat yang menyatakan
bahwa refraksionis optisien yang
diajukan hanya menjadi
penanggungjawab dari optika yang
mengajukan izin tersebut, dan
233
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
diketahui oleh asosiasi pengusaha
optikal setempat
Perpanjangan izin :
1. Surat permohonan kepada Bupati u.p.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kab. Badung
2. Pemohon membawa izin asli yang
lama
3. Akte pendirian perusahaan optikal
yang disahkan oleh Notaris untuk
penyelenggara yang berbentuk
perusahaan perorangan
4. KTP/Surat keterangan domisili bagi
pemilik
5. Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
6. Surat pernyataan kesediaan
refraksionis optisien untuk menjadi
penanggungjawab pada
optikal/laboratorium optic yang
didirikan dengan kelengkapan :
- Surat perjanjian pemilik sarana
dengan refraksionis optisien tersebut
- Surat keterangan dari pejabat
setempat yang berwenang
menyatakan bahwa refraksionis
234
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
optisien calon penangungjawab
bertempat tinggal/ domisili di
Kab./Kota yang bersangkutan atau
foto copy KTP terlampir
- Foto copy ijasah refraksionis optisien
yang telah dilegalisir
- Surat ketarnagn dari dokter yang
memiliki SIP
- Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm
sebanyak 3 (tiga) lbr
7. Surat pernyataan kerjasama dari
laboratorium optic tempat pemrosesan
lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak
memiliki laboratorium sendiri
8. Daftar sarana dan peralatan yang
digunakan
9. Daftar pegawai serta tugas dan
fungsinya
10. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah
tempat domisili optikal/ laboratorium
optic
11. Denah runagan dibuat dengan skala 1
: 100
12. Surat ketarngan dari organisasi profesi
setempat yang menyatakan bahwa
refraksionis optisien yang diajukan
hanya menjadi penanggungjawab dari
235
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
optika yang mengajukan izin tersebut,
dan diketahui oleh asosiasi pengusaha
optikal setempat
9 Usaha Mikro Obat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Permohonan bermaterai Rp.6000 yang 15 hari
Tradional (UMOT) kepada CS. telah diisi pemohon. setelah
dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Foto copy Akta pendirian Badan Usaha dinyatakan
berlaku Perorangan yang sah sesuai ketentuan lengkap dan
Perundang Undangan sah
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 3. Susunan direksi/ pengurus dan
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang komisaris / Badan Pengawas dalam hal
serta memberikan resi tanda terima berkas permohonan bukan peroangan
kepada pemohon.
4. Foto copy/ identitas pemohon dan atau
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk Direksi/ pengurus dan Komisaris /
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan Badan Pengawas
Non Izin.
5. Pernyataan pemohon dan atau Direksi
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat / Pengurus dan Komisaris / Badan
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Pengawas tidak pernah terlibat
Kepala Badan pelanggaran peraturan Perundang
Undangan dibidang Farmasi
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 6. Foto copy bukti penguasaan tanah dan
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang bangunan
berlaku
7. Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non hal permohonan bukan perorangan
8. Foto copy surat ijin Usaha
Perdagangan dalam hal permohonan
236
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon. bukan perorangan
8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus 9. Foto copy nomer NPWP dan foto copy
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat surat Keterangan Domisili
10 Sertifikat Industri 1. Permohonan bermaterai Rp.6000 yang 15 hari

1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan
Pangan Rumah Tangga kepada CS. telah diisi pemohon. setelah
(SPP-IRT) dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Formulir yang memuat informasi dinyatakan
berlaku sebagai berikut lengkap dan
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan Nama Jenis pangan sah
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang Nama dagang
serta memberikan resi tanda terima berkas Jenis Kemasan
kepada pemohon.
Berat bersih/ isi bersih (mg/g/kg
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk atau ml/l/kl)
Non Izin. Komposisi
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat Tahapan produksi
Nama, alamat,kode pos dan nomor
Kepala Badan
telephonr IRTP
Nama pemilik
237
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang Nama penanggung jawab
berlaku
Informasi tentang masa simpan
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non (Kedaluarsa)
memerintahkan distribusi surat kepada Informasi tentang kode produksi
pemohon. 3. Dokumen lain, antara lain:
9. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus Surat keterangan atau izin usaha
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat dari instansi yang berwenang
pemohon (khusus Surat Non Izin harus Rancangan label pangan
11 Serifikat Laik Sehat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Izin baru : 15 hari
Hotel/Peninapan atau kepada CS. 1. Foto copy KTP setelah
Rumah Makan dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Foto copy surat keterangan domisisli
dinyatakan
berlaku perusahaan
lengkap dan
3. Peta situasiDenah bangunan benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 4. Daftar nama keryawan FB (FB
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang Kitchen, FB Service, FB Steward)
kepada pemohon.
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk Perpanjangan izin :

menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan 1. Sertifikat laik sehat yang lama
Non Izin. 2. Foto copy KTP
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 3. Foto copy Surat Ketarangan domisili
238
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada perusahaan
Kepala Badan 4. Peta situasi
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 5. Denah bangunan
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 6. Daftar nama karyawan FB (FB
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang Kitchen, FB Service, FB Steward)
berlaku
pemohon.
12 Rekomendasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP pemohon 7 hari
Mengontrakkan, Tukar kepada CS. 2. Foto copy sertifikat laba pura setelah
Menukar dan Menjual dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 3. Foto copy sertifikat tanah yang akan
Tanah Laba Pura dinyatakan
berlaku dibeli
lengkap dan
4. Denah lokasi benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Struktur pengurus/pengempon laba
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang pura
serta memberikan resi tanda terima berkas 6. Hasil rapat pengurus/peruman
kepada pemohon. pengempon
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 7. Surat kuasa
239
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
13 Tanda Pendaftaran 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Formulir PAS Kecil 15 hari
Kapal/Pas Kecil Kapal kepada CS. 2. Surat Permohonan Bermaterai Rp. setelah
Dibawah 7 GT 6000 dokumen
(Perpanjangan Izin 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
berlaku 3. Fotocopy KTP
Tanda Daftar Kapal) lengkap dan
4. Surat Keterangan Pengukuran Kapal sah
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Surat Keterangan Galangan/Tukang
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Bukti Pembelian Mesin.
240
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
serta memberikan resi tanda terima berkas 7. Alat Ukur Kapal.
kepada pemohon.
Non Izin.
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
241
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
14 Surat Persetujuan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Mengisi formulir permohonan 15 hari
Prinisp Lasndasan kepada CS. - Nama perusahaan kerja
Helikopter (Heliport) setelah
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang - Alamat perusahaan
dokumen
berlaku - Nama penanggungjawab dinyatakan
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan - Alamat penanggungjawab lengkap dan
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi - Lokasi rencana Heliport (Siteplan) dan benar
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang koordinat lokasi
kepada pemohon.
Melampiri persyaratan administrasi
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk sebagai berikut:
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan 1. Kartu identitas diri bagi perorangan
Non Izin. atau akte pendirian bagi perusahaan
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 2. Bukti Pelunasan PBB
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 3. Fotocopy NPWP
Kepala Badan
4. Tanda bukti penguasaan lahan
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk (fotokopi sertifikat untuk lahan hak
menyampaikan kepada pemohon pembayaran milik atau perjanjian sewa notaris dan
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang fotokopi sertifikat untuk lahan yang
berlaku disewa)
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non 5. Informasi tata ruang dari Bappeda
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan Litbang
memerintahkan distribusi surat kepada 6. Gambar rencana bangunan heliport
pemohon. 7. Pernyataan Persetujuan Penyanding
8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus 8. SKTU (Surat Keterangan Tempat
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat Usaha)
242
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon (khusus Surat Non Izin harus 9. Bukti Sosialisasi rencana
melampirkan bukti pembayaran). pembangunan Heliport kepada
masyarakat sekitar
15 Rekomendasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Surat Permohonan 15 hari
Pembangunan Menara kepada CS. 2. Foto copy KTP pemohon kerja
Telekomunikasi setelah
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 3. Gambar teknis bengunan
dokumen
berlaku 4. Pernyataan tidak keberatan dari dinyatakan
penyanding lengkap dan
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 5. Bukti kepemilikan lahan benar
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 6. Rekomendasi ketinggian KKOP dari
serta memberikan resi tanda terima berkas Adminsitrator Bandara
kepada pemohon. 7. Foto copy bukti pelunasan
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 8. Pembayaran pajak tahun terakhir
Non Izin.
Kepala Badan
berlaku
243
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
16 Rekomendasi Analisis 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Blanko berisi pertyanyaan tentang 15 hari
Dampak Lalu Lintas kepada CS. bangunan yang dibangun kerja
2. Formulir survey setelah
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dokumen
berlaku 3. Formulir analisa
dinyatakan
4. Draft surat rekoemndasi dan data lengkap dan
lapangan benar
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 5. Draft surat rekoemndasi dan data
serta memberikan resi tanda terima berkas lapangan
kepada pemohon.
Non Izin.
Kepala Badan
244
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
17 Sertifikat Bidang
Kesehatan :
a. Sertifikat Produksi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Data perusahaan yang memproduksi 15 hari
Pangan Industri kepada CS. 2. Data produk makanan/minuman yang setelah
Rumah Tangga diproduksi dokumen
(SPP-IRT) 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
berlaku 3. Gambar denah bangunan/lay out
lengkap dan
ruangan produksi beserta ukurannya
4. Foto copy KTP pemohon
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 5. Foto copy KTP pemohon
serta memberikan resi tanda terima berkas 6. Surat pernyataan tentang
kepada pemohon. kesanggupan membuat label sesuai
dengan persyaratan (materai Rp.
6.000,00)
Non Izin. 7. Asli dan foto copy contoh label yang
digunakan
245
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 8. Pas foto berwarna pemohon ukuran 4
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada x 6 cm sebanyak 4 lbr
Kepala Badan 9. Surat status bangunan
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 10. Foto copy Surat Tanda Pendaftaran
menyampaikan kepada pemohon pembayaran Industri Kecikl dari Disperindag
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang Badung
berlaku 11. Surat pernyataan jaminan tidak
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non menggunakan formulain, boraks,
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan rhodamin B dalam pangan (materai
memerintahkan distribusi surat kepada Rp. 6.000,00)
pemohon.
b. Sertifikat Laik Sehat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan Izin baru : 15 hari
Hotel/ Penginapan kepada CS. 5. Foto copy KTP setelah
atau Rumah Makan dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 6. Foto copy surat keterangan domisisli
dinyatakan
berlaku perusahaan
lengkap dan
7. Peta situasiDenah bangunan benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 8. Daftar nama keryawan FB (FB
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang Kitchen, FB Service, FB Steward)
kepada pemohon. Perpanjangan izin :
246
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 7. Sertifikat laik sehat yang lama
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan 8. Foto copy KTP
Non Izin.
9. Foto copy Surat Ketarangan domisili
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat perusahaan
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 10. Peta situasi
Kepala Badan
11. Denah bangunan
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 12. Daftar nama karyawan FB (FB
menyampaikan kepada pemohon pembayaran Kitchen, FB Service, FB Steward)
berlaku
pemohon.
18 Tanda Daftar 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Copy akte pendirian dan segala 15 hari
Perusahaan (TDP) kepada CS. perubahan bagi perusahaan yang setalah
berbadan hukum dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyakatkan
2. Copy akte pengesahan dari
berlaku lengkap dan
Departemen Kehakiman dan HAM
3. Copy izin-izin yang telah dimiliki dari
247
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang instansi teknis yang berwenang
serta memberikan resi tanda terima berkas 4. Copy SITU/HO atau Surat
kepada pemohon. Keterangan Tempat Usaha
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 5. Copy KTP
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan pemilik/penanggungjawab/direktur
Non Izin. 6. NPWP
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 7. Mengisi blanko permohonan TDP
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 8. Melampirkan surat kuasa bagi yang
Kepala Badan diurus pemilik/penanggungjawab
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk perusahaan dengan bermaterai cukup
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 9. TDP asli bagi yang mengadakan
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang perubahan atau pembaharuan
berlaku (perpanjangan)
pemohon.
19 Tanda Daftar Gudang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Akte pendirian bila perusahaan 15 hari
(TDG) kepada CS. berbentuk perseroan setelah
2. SITU/HO/surat keterangan dokumen
248
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku kepemilikan gudang dari Pemda lengkap dan
3. SIUP/STDUP/Izin-izin yang dimiliki benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 4. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 5. Copy KTP pemilik gudang
6. NPWP
kepada pemohon.
7. Denah lokasi gudang beserta
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk ukurannya
8. Kapasitas
Non Izin.
9. Jenis barang yang disimpan
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
249
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
20 Pengesahan/Rekomend 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Copy sertifikat kepemilikan lahan atau 15 hari
asi Analisis Kondisi kepada CS. bukti penugasan lahan setelah
Sosial, Ekonomi, 2. Copy persetujuan prinsip membangun dokumen
Masyarakat, 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
berlaku 3. Copy IMB
Keberadaan Pasar lengkap dan
Tradisional dan Usaha 4. Copy SITU dan copy surat ijin benar
Mikro, Kecil dan Undang-Undang Gangguan (HO)
Menengah kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang
kepada pemohon.
Non Izin.
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
250
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
21 Berita Acara Penelitian 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Akte pendirian perusahaan 15 hari
Lapangan untuk kepada CS. 2. SIUP atau Surat Izin tetap Hotel dan kerja setalh
Mendapatkan Restaurant dari Menteri dokumen
Rekomendasi SIUP-MB 2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang dinyatakan
Pariwisata/Ketua Badan Penanaman
untuk Distributor berlaku lengkap dan
Modal
3. Surat Izin Toko Bebas Bea dari
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi Menkeh apabila Duty Free Shop
4. KTP Direktur
kepada pemohon. 5. NPWP
6. TDP
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan 7. SITU khusus Mikol bagi pengecer
Non Izin. 8. Daftar nilai investasi di luar tanah dan
bangunan
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 9. Mengisi blanko permohonan (SP
Kepala Badan SIUP-MB)
10. Rencana/daftar nama minuman
beralkohol menurut jenis dan type
yang akan dijual
berlaku 11. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4cm
sebanyak 2 (dua) lbr
251
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
22 Surat Keterangan
Tanda Pendaftaran
Kegiatan Usaha
Perikanan
a. Penangkapan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP yang masih berlaku; 15 hari
kepada CS. 2. Surat pernyataan untuk sanggup, kerja setalh
tunduk dengan ketentuan dan dokumen
peraturan yang berlaku;
berlaku lengkap dan
3. Surat keterangan tempat usaha dari
pejabat setempat;
4. Akte pendirian pengusaha (bagi usaha
yang berbadan hukum)
kepada pemohon. 5. Pas foto berwarna 3 x 4 cm sebanyak
3 lbr;
6. Surat kuasa kerjasama operasional
(bila ada KSO);
Non Izin.
7. Foto copy pas kecil/pas kapal;
252
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
b. Budidaya 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP yang masih berlaku; 15 hari
berlaku lengkap dan
pejabat setempat;
3 lbr;
6. Surat kuasa kerjasama operasional
253
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin. (bila ada KSO);
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 7. Foto copy pas kecil/pas kapal;
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 8. Syarat tanda pendaftaran peternakan
Kepala Badan rakyat (point 1,2,3,4)
berlaku
pemohon.

c. Pengumpulan/ 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP yang masih berlaku; 15 hari
pengolahan kepada CS. 2. Surat pernyataan untuk sanggup, kerja setalh
berlaku lengkap dan
pejabat setempat;
254
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
3 lbr;
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan 6. Surat kuasa kerjasama operasional
7. Foto copy pas kecil/pas kapal;
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 8. Surat pernyataan para penyanding
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
d. Budidaya 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP yang masih berlaku; 15 hari
berlaku lengkap dan
255
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi pejabat setempat; benar
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 4. Akte pendirian pengusaha (bagi usaha
serta memberikan resi tanda terima berkas yang berbadan hukum)
kepada pemohon.
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 3 lbr;
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada 8. Surat pernyataan para penyanding
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
23 Tanda Pendaftaran 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Foto copy KTP yang masih berlaku; 15 hari
Peternakan Rakyat kepada CS. 2. Surat pernyataan untuk sanggup, kerja setalh
dokumen
256
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang tunduk dengan ketentuan dan dinyatakan
berlaku peraturan yang berlaku; lengkap dan
3. Surat keterangan tempat usaha dari benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi pejabat setempat;
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 4. Akte pendirian pengusaha (bagi usaha
serta memberikan resi tanda terima berkas yang berbadan hukum)
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 3 lbr;
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Surat pernyataan para penyanding
Kepala Badan
berlaku
pemohon.
257
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
24 Bidang Usaha
Perjalanan Wisata :
c. Biro Perjalanan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 9. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Wisata (BPW) kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 10. Membuat proposal usaha yang berisi dinyatakan
berlaku tentang gambaran umum dari usaha lengkap dan
yang akan dibangun benar
lengkap dan benar, CS melakukan registrasi 11. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak
kemudian mengajukan kepada Kepala Bidang 2 lbr
12. Foto copy NPWPD, berkaitan dengan
kepada pemohon.
pajak hiburan yang diperoleh dari
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan Agung Kabupaten Badung
Non Izin.
13. Surat pernyataan penyanding yang
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat diketahui oleh Kepala Lingkungan/
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan
Kepala Badan Camat setempat
6. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk 14. Foto copy KTP/Keterangan Domisisli
15. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak
Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat
berlaku
Keterangan Desa Adat apabila tanah
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non yang dimaksud adalah tanah ayahan
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan Desa Adat)
258
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
memerintahkan distribusi surat kepada 16. Denah lokasi usaha (gambar denah
pemohon. lokasi usaha)
8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus 17. Gambar Lay Out bangunan (gambar
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat detail tata letak ruangan beserta
Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada fasilitas usaha)
18. Surat pernyataan tidak melanggar
peraturan perundang-undangan yang
berlaku
19. Foto copi SPPT Pajak Bumi dan
Bangunan
20. Akte Pendirian Perusahaan bagi yang
berbadan hukum (PT, CV dan
Yayasan) apabila usaha perorangan
tidak perlu dilampirkan Akte Pendirian
21. Rencana Gambar Bangunan secara
keseluruhan sebagai dasar
menghitung koefisien dasar bangunan
(KDB)
22. Persyaratan point 7 dan 12 dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang
d. Agen Perjalanan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
259
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
3. Setelah dokumen permohonan dinyatakan yang akan dibangun benar
3. Pas foto berukuran 4 x 6 cm sebanyak
2 lbr
kepada pemohon. 4. Foto copy NPWPD, berkaitan dengan
Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan
Agung Kabupaten Badung
Non Izin.
diketahui oleh Kepala Lingkungan/
Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan
Kepala Badan
Camat setempat
6. Foto copy KTP/Keterangan Domisisli
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang 7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak
berlaku Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat
yang dimaksud adalah tanah ayahan
Desa Adat)
pemohon. 8. Denah lokasi usaha (gambar denah
lokasi usaha)
untuk meregister Surat Non Izin/ Surat 9. Gambar Lay Out bangunan (gambar
Penolakan Non Izin dan menyerahkan kepada detail tata letak ruangan beserta
pemohon (khusus Surat Non Izin harus fasilitas usaha)
melampirkan bukti pembayaran). 10. Surat pernyataan tidak melanggar
berlaku
260
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
25 Bidang Usaha Penyedia

Akomodasi
f. Hotel :
- Hotel Bintang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
261
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
262
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
- Hotel Non Bintang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
263
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
8. Denah lokasi usaha (gambar denah
pemohon.
lokasi usaha)
9. Gambar Lay Out bangunan (gambar
detail tata letak ruangan beserta
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
264
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
g. Bumi Perkemahan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
265
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
h. Persinggahan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Karavan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
266
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Membuat proposal usaha yang berisi dokumen
berlaku tentang gambaran umum dari usaha dinyatakan
yang akan dibangun lengkap dan
benar
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
267
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
melampirkan bukti pembayaran). peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Bangunan
(KDB)
i. Villa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
kepada pemohon.
268
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin. Agung Kabupaten Badung
5. Kepala Bidang menindaklanjuti konsep Surat 5. Surat pernyataan penyanding yang
Non Izin/Surat Penolakan Non Izin kepada diketahui oleh Kepala Lingkungan/
Kepala Badan Kelihan Dinas, Lurah/Perbekel dan
Camat setempat
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 6. Foto copy KTP/Keterangan Domisisli
berlaku
7. Kepala Badan menandatangani Surat Non Keterangan Desa Adat apabila tanah
Izin/Surat Penolakan Non Izin dan yang dimaksud adalah tanah ayahan
memerintahkan distribusi surat kepada Desa Adat)
pemohon.
8. Kepala Bidang memerintakan petugas khusus lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
269
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
j. Akomodasi lain :
- Kondotel 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

(Kondominium kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Hotel) dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
270
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
penerbitan surat ijin sesuai ketentuan yang Milik, HGB, Sewa/Kontrak, Surat
berlaku Keterangan Desa Adat apabila tanah
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
(KDB)
271
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
- Rumah Sewa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
272
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
26 Usaha Makanan dan

Minuman
g. Restauran 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
273
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
melampirkan bukti pembayaran). 10. Surat pernyataan tidak me
11. langgar peraturan perundang-
274
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
undangan yang berlaku
Bangunan
(KDB)
h. Rumah Makan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
275
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin. 5. Surat pernyataan penyanding yang
Camat setempat
Kepala Badan
menyampaikan kepada pemohon pembayaran 7. Foto copy status tanah (Sertrifikat Hak
Desa Adat)
10. Surat pernyataan tidak emlanggar
berlaku
Bangunan
276
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
i. Bar/Rumah Minum 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
277
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
melampirkan bukti pembayaran). 10. Surat pernyataan tidak emlanggar
berlaku
Bangunan
(KDB)
j. Cafe 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
278
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
279
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
k. Pusat Jajanan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Makanan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
280
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
281
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
l. Jasa Boga 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
282
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
283
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
27 Usaha Jasa Kawasan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Pariwisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
284
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
28 Izin Usaha Jasa

Transportasi
f. Angkutan Jalan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
285
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
286
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
g. Angkutan Kereta 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Api Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
287
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
288
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
h. Angkutan Sungai 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dan Danau Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
289
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
i. Angkutan Laut 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Domestik Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
290
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
291
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
j. Angkutan Laut 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Internasional Wisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
292
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
293
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
29 Usaha Daya Tarik

Wisata
- Pengelolaan Daya
Tarik Wisata
4) Pengelolaan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Permandian Air kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Panas Alami dokumen
kepada pemohon.
294
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
295
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
5) Pengelolaan 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Berwujud kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Keadaan Alam dokumen
Flora dan Fauna
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
296
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
6) Agro Wisata 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
297
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
298
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
30 Izin Prinsip Usaha

Penyelenggaraan
Kegiatan Hiburan dan
Rekreasi :
i. Gelanggang Olah
Raga
299
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
11) Lapangan Golf 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
300
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
12) Rumah Bilyard 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
301
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon. pajak hiburan yang diperoleh dari
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
302
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
13) Gelanggang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Renang kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
303
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
304
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
14) Lapangan Tenis 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
305
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
Bowling kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
306
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
serta memberikan resi tanda terima berkas 2 lbr
kepada pemohon.
4. Kepala Bidang menugaskan Tim Teknis untuk pajak hiburan yang diperoleh dari
menerbitkan Surat Non Izin/Surat Penolakan Dinas Pendapatan Daerah/Pasedahan
Camat setempat
berlaku
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
307
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
16) Lapangan Futsal 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
308
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
309
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
17) Gelanggang Ice 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Syting kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
310
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
Skateboard kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
311
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
312
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
Permainan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Ketangkasan dokumen
kepada pemohon.
313
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
314
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
20) Pusat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Kebugaran/ kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Fitnes/Yoga dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
315
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
316
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
j. Gelanggang Seni :
6) Sanggar Seni 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
317
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
7) Galeri Seni 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
318
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
319
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
8) Gedung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Pertunjukan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Seni dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
320
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
321
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
9) Tempat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Pameran kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
322
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
10) Gedung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Bisokop/ kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Cinema dokumen
323
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
324
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
k. Arena Permainan :
10) Arena 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Permainan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
325
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
326
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
11) Paint Ball 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
327
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
328
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
12) Dunia Fantasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
329
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
13) Panjat Tebing 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
330
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
331
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
14) Buggy Jumping 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
332
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
333
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
15) Slingshot 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
334
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
16) Menunggang 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
335
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Gajah dan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Satwa Lainnya dokumen
2. CS melakukan verifikasi sesuai ketentuan yang 2. Membuat proposal usaha yang berisi
dinyatakan
berlaku tentang gambaran umum dari usaha
lengkap dan
yang akan dibangun
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
336
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon (khusus Surat Non Izin harus 10. Surat pernyataan tidak emlanggar
berlaku
Bangunan
(KDB)
17) ATV Ride 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
337
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
338
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
18) Wisata Sepeda 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
339
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
340
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
l. Hiburan Malam
6) Kelab Malam 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
341
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
7) Diskotik 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
342
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
343
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
8) Pub 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
344
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
345
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
9) Panggung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Tertutup kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
346
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
10) Panggung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Terbuka kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
347
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
348
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
m. Panji Pijat
4) Panti Pijat 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
349
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
350
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
5) Panti Mandi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Uap/Sauna kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
351
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
(KDB)
352
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
6) Refleksi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
353
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
n. Taman Rekreasi :
4) Taman Rekreasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
354
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Camat setempat
berlaku
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
355
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
5) Taman Bertema 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
356
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
357
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
6) Taman Pentas 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Pertunjukan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Satwa dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
358
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
o. Karaoke 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
359
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
360
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
p. Jasa Impresariat/ 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Promotor kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
361
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
362
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
31 Usaha Jasa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Pramuwisata kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
363
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
32 Usaha 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Penyelenggaraan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
Pertemuan, Perjalanan, dokumen
Insentif, Konfrensi dan
364
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Pameran berlaku tentang gambaran umum dari usaha lengkap dan
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
365
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
34 Usaha Konsultasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
366
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Camat setempat
Kepala Badan
Desa Adat)
berlaku
Bangunan
367
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
34 Usaha Informasi 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
368
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
369
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
35 Izin Usaha Wisata Tirta:
d. Wisata Bahari :
7) Wisata Selam 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
370
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
8) Wisata Perahu 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Layar kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
371
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
berlaku
372
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
9) Wisata 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Memancing kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
373
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
374
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
10) Wisata Selancar 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
375
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
lokasi usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
11) Wisata Dermaga 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Bahari kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
376
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
2 lbr
Non Izin.
Kepala Badan
Camat setempat
Desa Adat)
lokasi usaha)
melampirkan bukti pembayaran). 10. Surat pernyataan tidak Melanggar
berlaku
377
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
Bangunan
(KDB)
12) Wisata 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Watersport kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
378
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
379
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
e. Wisata Sungai,
Danau dan Waduk :
4) Wisata Arung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
Jeram kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
380
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
(KDB)
381
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
5) Wisata Dayung 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
382
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
Bangunan
(KDB)
6) Wisata Pancing 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari
dokumen
383
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
kepada pemohon.
Camat setempat
berlaku
pemohon.
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
384
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
f. Bidang Usaha Spa :
3) Spa 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
385
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
berlaku
pemohon.
lokasi usaha)
fasilitas usaha)
berlaku
Bangunan
386
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
(KDB)
4) Salon 1. Pemohon mengajukan dokumen permohonan 1. Mengisi blanko permohonan 15 hari

Kecantikan kepada CS. persetujuan prinsip setelah
dokumen
kepada pemohon.
Non Izin.
berlaku
387
JANGKA
WAKTU
1 2 3 4 5 6
pemohon.
fasilitas usaha)
melampirkan bukti pembayaran).kepada
pemohon (khusus Surat Izin harus melampirkan 10. Surat pernyataan tidak emlanggar
bukti pembayaran). peraturan perundang-undangan yang
berlaku
Bangunan
(KDB)
BUPATI BADUNG,
ttd.
ANAK AGUNG GDE AGUNG

Lampiran Perbup No

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Perbup No

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BADUNG

PROSEDUR PENERBITAN IZIN

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

Permohonan SIPD Eksploitasi :

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

Permohonan SIPD Pengolahan dan

Permohonan SIPD pengangkutan dan

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

19 Izin Usaha Angkutan 1. Pemohon memperoleh informasi 1. NPWP Tidak dikenakan

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

23 Izin Pelayanan Medik

4. Setelah dokumen permohonan (kecualiuntukkepemilikanperorangan)

7. Kepala Bidang menindaklanjuti hasil 5(lima) tahun.

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

4. Setelah dokumen permohonan kepemilikan perorangan)

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

24 Izin Pelayanan Medik

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

9. Kepala Bidang menugaskan Tim 8. Ijin Undang undang gangguan (HO)

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

25 Izin Pelayanan Medik

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA

NO JENIS IZIN PROSES PERSYARATAN JANGKA WAKTU BIAYA