CDMA08
I. IDENTITAS PASIEN (Tulis lengkap identitas pasien, kalau perlu liat KTP
pasien)
Nama :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Usia :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Status pasien :
Ruang :
Masuk RSK :
A. Keluhan utama
Autoanamnesis
Alloanamnesis
B. Riwayat keluarga
Pada riwayat keluarga dijelaskan pasien tinggal dengan siapa,
hubungan dengan keluarga dirumah. Berapa saudara? Anak keberapa?
Siapa anggota keluarga yang paling disayang? Dibenci? Ditakuti? Apa
keluarga memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien? apa
anggota keluarga ada yang minum alkohol? Siapa yang paling dekat
dengan pasien?
Buat genogram. Jika ada anggota keluarga ada yang meninggal,
diberi tanda plus seperti contoh.
Nenek
Ayah
Ibu
Koas Minor Kelompok II
Ipar
Kakak Pasien
Keponakan
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan : Pasien
1. Penampilan:
3. Pembicaraan
Kontak verbal (+), lancar, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas,
terkadang tidak relevan.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata (+), sopan.
Definisi:
Mood: suasana perasaan yang diungkapkan secara subjektif oleh pasien,
berlangsung singkat dan tidak dipengaruhi oleh komponen fisiologis.
Afek: ekspresi keluar dari suasana pasien yang dilihat secara objektif oleh
pemeriksa, berlangsung lama dan dipengaruhi oleh komponen fisiologis.
Keserasian: Keserasian antara isi pembicaraan dengan ekspresi pasien.
misalnya jika pasien menceritakan tentang perceraiannya tapi sambil tertawa
berarti keserasiannya diisi tidak serasi.
d. Persepsi
Halusinasi auditorik (+), command hallucination, visual (+).
Kalo ujian, biasanya disini ditanyakan juga apa iru halusinasi, ilusi, derealisasi,
depersonalisasi.
e. Sensorium dan kognisi (Pemeriksaan ini digunakan untuk membedakan
penyakit organik dan non-organik)
Koas Minor Kelompok II
1. Taraf kesadaran : Kuantitas :
Kualitas :
2. Orientasi
3. Daya ingat
Jangka panjang: Tanya riwayat sekolah, atau alamat rumah atau riwayat
masa kanak
6. Kemampuan visuospasial
Minta pasien untuk menggambar segilima bertautan dan tempel disini.
7. Kemampuan berpikir abstrak:
Tanyakan perbedaan meja dan kursi, tanyakan peribahasa-peribahasa.
8. Bakat kreatif
Apa bakat pasien? memasak? Main musik? Menjahit? Hal ini terkait
dengan terapi kerja yang diberikan nantinya.
Gizi : Cukup
B. Status Generalis
Kulit : Warna kulit sawo matang, sianosis (-)
Kepala : Deformitas (-), terdapat bekas luka di dekat telinga sebelah kanan.
Dada
Jantung : Dalam batas normal
Paru : Dalam batas normal
Koas Minor Kelompok II
Abdomen : Dalam batas normal
Punggung : Deformitas (-)
Alat Kelamin : Tidak Diperiksa
Anus : Tidak Diperiksa
Ekstremitas : Tremor halus (+/+) pada kedua ekstremitas atas, akral tidak
dingin, edema (-/-)
Status Neurologi
E4M6V5 = 15
Pupil
Isokor
Pemeriksaan Motorik :
5555 5555
5555 5555
Pemeriksaan Refleks :
Refleks Fisiologis
Pemeriksaan Sensorik
Untuk skor GAF, pada psien dengan gejala psikotik, skornya maksimal 50. Pada
pasien depresi, skor maksimal 70. Kalau meurut dr.Edi, pasien
yang masuk RSK biasanya GAFnya <31. Orang normal paling
tinggi itu 90. Hanya Tuhan yang 100. . .
VII. DAFTAR MASALAH
a. Organobiologik : Masukkan masalah medis pasien.
Sekedar info, jika pasien psikotik yang masih dalam usia produktif, berikan saja
obat golongan atipikal (seringnya risperidon), soalnya obat golongan ini efek
ekstrapiramidalnya rendah. Kalaupun harus diberikan yang tipikal, dapat disertai
triheksifenidil (THP) untuk mengurangi efek ekstrapiramidalnya.
Pernah ditanya sama dokter, jika pasien tidak patuh minum obat, apa solusinya?
Gampang, pasien dapat diberikan sediaan injeksi, yang biasanya diberikan satu
bulan sekali. Contoh antipsikotik sediaan injeksi yaitu haloperidol dan flufenazin.
IX. PROGNOSIS
Definisi:
Quo ad Vitam prognosis ke arah kematian, apakah penyakit yang diderita dapat
menyebabkan kematian pada pasien
Quo ad Functionam prognosis ke arah fungsi pasien, apakah masih bisa kembali dan
berfungsi pada saat sebelum pasien sakit
Dubia Kemungkinan
Ad Malam Buruk
Ad Bonam Baik
Hapalkan ini!!!: 10 hal yang mempengaruhi prognosis skizofrenia (lihat slide psikosa dr.
Edi)
1. Faktor keturunan
2. Tipe skizofrenia
3. Timbul perlahan-lahan
Koas Minor Kelompok II
4. Timbul usia muda
5. Faktor pencetus (-)
6. Sosial ekonomi rendah
7. Pendidikan rendah
8. Keluarga kurang menunjang
9. Ciri kepribadian premorbid: skizoid
10. Lambat mendapat terapi