LAMPIRAN I SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/ 1977
TANGGAL :25 FEBRUARI 1977

Pamekasan,..

Kepala
Yth. Bapak Bupati Pamekasan
Melalui Kepala Badan KepegawaianDaerah
Kabupaten Pamekasan
di-
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Hamil untuk tahun 2013 selama 30 hari kerja, terhitung mulai tanggal

.....s/d

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di....................................

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Hormat saya

Pamekasan

.
NIP. NIP.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Suti Sakit
4. Cuti Hamil
5. Cuti karena alasan penting
6. Keterangan lain-lain

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWEWENANG

MEMBERI CUTI :

Selama cuti tugas dilimpahkan kepada Sdr.

Pengganti :
NIP :
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Pamekasan, 03 September 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pamekasan
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pamekasan
Di_
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISTIBANAH, S.ST
NIP : 19720409 199302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Bidan Induk
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Galis

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 4 hari kerja, terhitung mulai tanggal
16 September 2016 sampai dengan 20 September 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Kota Malang.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

ISTIBANAH, S.ST
NIP. 19720409 199302 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
H. SJAIFUL ILAH, S.Kep.Ns.,MM
1. Cuti Tahunan :X NIP.19670413 198803 1 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-lain :

Drs.H.MOH.ISMAIL BEY,Apt.Msi
Pembina Utama Muda
NIP.19590223 199203 1 002

Selama cuti tugas dilimpahkan kepada Sdr(i). HALIMATUS SAKDIYAH, S.ST

NIP. 19740828 200701 2 013
 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Pamekasan, 20 September 2016

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pamekasan
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pamekasan
Di_
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI RUKMINI, A.Md.Kep
NIP : 19670312 199002 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Galis

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan untuk tahun 2016 selama 4 hari kerja, terhitung mulai tanggal
03 Oktober 2016 sampai dengan 06 Oktober 2016.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Kota Bangkalan.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

SITI RUKMINI, A.Md.Kep

NIP. 19670312 199002 2 003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
H. SJAIFUL ILAH, S.Kep.Ns.,MM
1. Cuti Tahunan :X NIP.19670413 198803 1 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-lain :

Drs.H.MOH.ISMAIL BEY,Apt.Msi
Pembina Utama Muda
NIP.19590223 199203 1 002

Selama cuti tugas dilimpahkan kepada Sdr(i). FITRIYAH, A.Md.Keb

NRPTT. 13.4.047.138216
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977

Pamekasan, 03 Juni 2017

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pamekasan
Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Pamekasan
Di_
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FITRIYAH, A.Md.Keb
NIP : 19860522 201704 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Galis

dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin untuk persalinan yang ke 2 (dua) terhitung mulai
tanggal 03 Juni 2017 sampai dengan 03 Agustus 2017.
Demikian permintaan cuti saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya

FITRIYAH, A.Md.Keb
NIP. 19860522 201704 2 006

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
H. SJAIFUL ILAH, S.Kep.Ns.,MM
1. Cuti Tahunan : NIP.19670413 198803 1 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin :X MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-lain :

Drs.H.MOH.ISMAIL BEY,Apt.Msi
Pembina Utama Muda
NIP.19590223 199203 1 002

Selama cuti tugas dilimpahkan kepada Sdr(i). SRIATI NINGSIH, A.Md.Keb