LAPORAN KUNJUNGAN HOME VISIT

STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Klender III
Nomor Rekam Medis : 95/15
Kedatangan ke puskesmas : 15 Maret 2016
Tanggal kunjugan : 19 Maret 2016

DATA ADMINISTRASI
Diisi oleh: Chintya Anugrah Suhendra NIM : 1161050122
Pasien
Nama An. Thasmani Fitri
Umur 6 Tahun
Alamat Jl. Buaran I RT 09/ RW
12 Duren Sawit, Jakarta
Timur
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan -
Status Perkawinan Belum menikah
Pekerjaan Pelajar
Alergi obat Disangkal
Sistem
Pembayaran BPJS
DATA PELAYANAN
Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis )
A. Keluhan Utama
Gatal di sela-sela jari.

B. Keluhan Tambahan
terdapat

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskemas bersama ibunya, dengan keluhan batuk
berdahak sejak 5 hari yang lalu, sebelum berobat ke puskesmas. Batuknya timbul
sepanjang hari. Dan dahaknya berwarna hijau. Pasien juga mengalami demam 4
hari yang lalu, flu, lemas dan nafsu makannya menurun. Menurut ibunya pasien
menjadi sering tidak tenang karena batuk yang terus menerus. Untuk BAB dan
BAK lancar. Alergi makanan dan obat-obatan disangkal. Keringat malam hari
disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengaku belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
Tidak ada riwayat kejang. Tidak ada riwayat rawat inap karena sakit berat
ataupun kecelakaan.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki keluhan yang sama dengan pasien, yaituu 1 minggu
sebelum pasien mengalami batuk. Ayahnya juga mengalami batuk berdahak dan
demam.

F. Riwayat persalinan
Pasien lahir cukup bulan dengan persalinan normal. Dan persalinan
tersebut di tolong oleh bidan praktek pribadi di dekat rumahnya. Berat badan lahir
2800gr. Saat kehamilan ibunya mengalami anemia, namun ibu pasien rajin
melakukan AnteNatal Care di puskesmas, sehingga tidak mendapatkan kendala
dalam persalinan. Pasien mendapatkan ASI eksklusif oleh ibunya. Pasien telah
mendapatkan 5 imunisasi wajib.

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki laki

: Perempuan

: Pasien
G. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi dan Lingkungan
Ibu pasien mengaku bahwa pasien sering mengkonsumsi jajanan di luar
rumah. Pasien masih mau untuk mengkonsumsi makanan buatan ibunya. Pasien
selalu mengikuti program posyandu Balita setiap bulannya. Pasien sering terpapar
asap rokok oleh ayahnya yang sedang merokok.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah pribadi bersama ayah, ibu dan kakaknya. Pasien
tinggal di Jalan Swadaya Raya no.7 RT004/ RW 001. Bangunan rumah tidak
bertingkat, terlihat kokoh dengan tembok dari batu bata, atap dari asbes, dan
lantai dari keramik. Luas rumah 5m x 9m. Posisi rumah terdapat di daerah yang
cuup padat penduduk dengan pencahayaan alami maupun buatan yang tidak
cukup. Terdapat ventilasi, 2 pintu (didepan rumah, dibelakang dekat dapur), 3
jendela pada ruang tamu (salah satunya tidak dapat di buka). Untuk kebersihannya
cukup, namun dalam penataan peletakkan barang masih kurang baik. Rumah
pasien tersebut terbagi 4 bagian, yaitu 1 ruang tamu/ keluarga, 1 kamar tidur, 1
dapur dan 1 kamar mandi. Air yang digunakan untuk dikonsumsi dan keperluan
masak sehari-hari menggunakan air yang dimasak sendiri.
Pasien menghabiskan waktu sehari-harinya di rumah bersama ibunya.
Dalam keluarga, Ayah pasien menjadi pencari nafkah utama dan bekerja
sebagai supir pribadi dengan penghasilan tetap Rp. 2.700.000,- per bulan.
Keluarga pasien juga mendapatkan pemasukan tidak menentu dari hasil usaha
ayahnya setiap minggu Rp. 50.000,- untuk membantu orang pindahan rumah.
Pengeluaran keluarga pasien tiap bulannya Rp. 2.100.000,- untuk kebutuhan
pangan, dan sekolah. Orang tua pasien jarang mengeluarkanuang untuk membeli
pakaian dan tamasya. Ibu pasien mengaku penghasilan tetap dari suaminya belum
bias menutupi oengeluaran keluarga pasien tiap bulannya. Keluarganya sangat
dekat dengan warga sekitar dan memiliki hubungan yang baik dengan para
tetangganya.
 DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

JENIS PENDIDIKAN RIWAYAT

NO NAMA UMUR STATUS PEKERJAAN
KELAMIN TERAKHIR PENYAKIT
1 Ahmad maulana 33 Ayah Laki-laki SMA Supir Pribadi Sehat
Ibu Rumah
2 Umi soliha 29 Ibu Perempuan SMA
Tangga
Sehat
3 Elfahra auliazahra 8 Kakak Perempuan - Pelajar Sehat
4 Firlitanurarofah 4 Ade Perempuan - - Sakit

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum dan Tanda tanda vital
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tinggi badan : 100 cm
Berat badan : 14 kg
Tanda tanda vital :
o Tekanan darah : -
o Nadi : 100x/ min
o Pernafasan : 26x/ min
o Suhu : 38,0oc
B. Status antropometri
IMT :
o BBI anak > 2 thn = 8 + 2 x umur
o BBI = 8 + 2 x 4
o BBI = 16 kg
o IMT = BB/ (TB)2
o IMT = 14,0/ (1,0)2
o IMT = 14,0
Lingkar kepala : 5,5 cm
 Lingkar lengan : 12,5 cm
Lingkar dada : 51 cm
BB/U : -2SD 2 SD , Gizi baik
TB/BB : -2SD 2 SD , Normal
TB/U : -2SD 2 SD , Normal
IMT/U : -2SD 2SD , Normal
C. Status generalis
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut
kuat, tebal, tidak mudah di cabut, fontanella tertutup.

Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik -/-, reflex cahaya langsung

(+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), ukuran pupil 3 mm/3 mm,
isokor, lensa jernih/jernih, mata cekung (-/-).

Telinga :Normotia, liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-)

Hidung : Tidak ada deformitas, cavum nasi lapang/lapang, konka eutrofi,

hiperemis, sekret (+/-), krusta (-/-)

Tenggorokan : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring

hiperemis, tonsil hiperemis, T1-T1.

Gigi dan mulut: Bibir tidak sianosis, lidah ditengah, gusi tidak tampak
hiperemis,gigi tidak ada karies, oral higienis kesan cukup.

Leher :trakea ditengah, kelenjar tiroid dalam batas normal.

KGB :Preauricular (-/-), Auricular posterior (-/-), Oksipitasl (-/-), Tonsilar

(-/-), Submandibular (-/-), Submental (-/-), Servical superficial (-/-),
Servical posterior (-/-), Servical profunda (-/-), Supraclavicular (-/-)
 Paru :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, depan dan
belakang.
Palpasi : Vocal fremitus teraba simetris normal kanan dan kiri,
depan danbelakang.
Perkusi : Paru kanan dan kiri, depan dan belakang sonor.
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler kanan dan kiri, Rh +/+, Wh -
/-

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di IC. 4 garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas Paru Hati : IC. 6 garis midclavicula dextra
Batas Paru Lambung : IC. 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan : IC. 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri : IC. 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Normal, gallop (-), murmur (-) S1=S2 reguler

Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar, umbilikus tidak menonjol, distensi
vena (-),gerakan hiperperistaltik (-), jejas (-), kelainan kulit
(+).
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit
Palpasi :Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar, nyeri tekan
(-), defencemuscular (-), balotement -/-.
Perkusi : Timpani diseluruh region

Ekstremitas :
 Atas : Turgor baik,akral hangat, capilarry refill time < 2 detik,
edema (-),normotonus, eutrofi.
Bawah : Turgor baik, akral hangat,capilarry refill time < 2 detik,
edema (-), normotonus, eutrofi.

Neurologi :
Kaku Kuduk : tidak ada tahanan
Brudzinski I : negative
Brudzinski II : negative
Kernig : negative

Kulit dan kelamin :Warna sawo matang, tidak terdapat luka, ikterik (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah
o Hb : 12,4 g/dL
o Leukosit : 6,6 ribu/ul
o LED : 40 mm/jam
o Trombosit : 248 ribu/ul