POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

Palembang, 15 Januari 2017

No. :-
Lampiran :-
Perihal : Hasil Pemeriksaan Jenazah

VISUM ET REPERTUM

Pro Justitia
Rahasia

Pada hari ini, Minggu, tanggal lima belas Januari dua ribu tujuh belas pukul tiga belas,
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Palembang, melalui
permintaan Visum et Repertum Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Sektor Sukarami Resort Kota Palembang dengan nomor polisi R / 07 / VER / 1 /
2017 / Sukarami, penyidik SLAMET JACOB, S.H pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP.
62110562, telah dilakukan pemeriksaan luar oleh dr. Indra Syakti Nasution, Sp.F, dokter
forensik Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III,
dibantu oleh dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang stase
Forensik periode sembilan Januari dua ribu tujuh belas sampai dengan dua puluh dua Januari
dua ribu tujuh belas. ---------------------------------------------------------------------------------------
Telah melakukan pemeriksaan luar terhadap jenazah, yang menurut keterangan Visum
et Repertum tertera sebagai berikut: ---------------------------------------------------------------------
Nama : Mr.Windi Kelvin. -----------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki. ---------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh enam tahun. -----------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ---------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam. --------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. ------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Komp. Kelapa Gading Rt. 34/16 Kel. Karya Baru Kec. Alang-alang
Lebar Palembang ------------------------------------------------------------------
Adapun hasil pemeriksaan sebagai berikut: -------------------------------------------------------------

PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------------------------------

1. Label dan Segel Mayat : Tidak ada. ---------------------------------------------------

2. Pembungkus Mayat : Kantong berwarna kuning dengan tulisan DITJEN

BINA PELAYANAN MEDIK DEPARTEMEN

KESEHATAN RI.

3. Penutup Mayat : Tidak ada. ----------------------------------------------------

4. Pakaian Mayat : Celana bahan jeans panjang warna hitam ukuran L,
pada sisi depan terdapat dua saku celana, di sebelah
kanan terdapat saku celana dengan tulisan ONGS
Production, sedangkan di sebelah kiri terdapat saku
dengan resleting. Pada sisi belakang hanya ada satu
saku di sebelah kanan.

Celana dalam berwarna coklat muda. ---------------------

5. Perhiasan : Tidak ada. ----------------------------------------------------

6. Benda di samping tubuh korban : Tidak ada. ----------------------------------------------------

7. Tanda-tanda Kematian -------------------------------------------------------------------------------

a. Lebam mayat : Dijumpai pada leher belakang, punggung, daun telinga,

fleksor tungkai, dan kuku jari tangan dan kaki.----------

b. Kaku mayat : Dijumpai pada rahang, ekstremitas atas dan bawah.-----

c. Pembusukan : Tidak ada. -----------------------------------------------------

8. Identifikasi umum : Ditemukan sesosok jenazah laki-laki atas nama Mr.

Windi Kelvin, usia dua puluh enam tahun, perawakan
sedang, dengan panjang badan seratus enam puluh
enam sentimeter, warna kulit putih. -----------------------
 9. Identifikasi khusus : Tidak ada. ----------------------------------------------------

A. Pemeriksaan Luar ------------------------------------------------------------------------------------

1. Kepala : - Bentuk simetris. Rambut berwarna hitam dan tidak

mudah dicabut. Panjang rambut empat sentimeter.----

- Tidak ditemukan tanda kekerasan, krepitasi, dan

tonjolan pada kepala. --------------------------------------

2. Wajah : Bentuk simetris. Warna kulit putih. Alis mata berwarna

hitam, lurus, dan sukar dicabut. Jenggot berwarna
hitam, tipis lurus, sukar dicabut. ---------------------------

3. Mata : Mata kanan dan kiri terdapat bercak perdarahan pada

mata kanan dan kiri, selaput bening jernih pada kedua
mata, selaput pelangi berwarna coklat, selaput putih
mata putih keruh dan tidak terdapat perdarahan pada
kedua
mata------------------------------------------------------------

4. Hidung : Simetris. Pada perabaan tidak didapatkan patah tulang

hidung. --------------------------------------------------------

5. Telinga : Simetris. Telah mengalami pembusukan berupa

pengelupasan kulit. ------------------------------------------

6. Mulut : Simetris. Mulut terbuka, elastisitas bibir tidak ada, lidah

tidak tergigit, tidak terdapat darah yang keluar dari
mulut. Bibir kehitaman. Belum tumbuh gigi. ------------
7.
AT

87654321 12 3 4 5 6 7 8
87654321 12 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
 1 : gigi seri I 2 : gigi seri II 3 : gigi taring---------------
4 : gigi geraham kecil I 5 : gigi geraham kecil II 6 : gigi geraham besar I--
7 : gigi geraham besar II 8 : gigi geraham besar III------------------------------------
O : Lubang-------------------------------------------------------------------------------------
MP: Malposisi----------------------------------------------------------------------------------
SA: Sisa akar------------------------------------------------------------------------------------
AT: Atrisi (pengikisan gigi di bagian insisal)----------------------------------------------
X : Hilang / Belum tumbuh------------------------------------------------------------------
ES : Erupsi sebagian (gigi belum tumbuh keluar dengan sempurna)-------------------
Kesimpulan:
- Pada gigi kanan atas gigi taring terdapat pengikisan ----------------------------------------
- Usia diperkirakan 20-30 tahun------------------------------------------------------------------
8. Leher : Bentuk simetris, pada perabaan tidak didapatkan tanda-
tanda patah pada tulang leher, atau memar. --------------

9. Dada : Tampak simetris. Terdapat pengelupasan kulit ari

diseluruh permukaan tubuh, pada perabaan tidak
didapatkan tanda patah tulang iga. ------------------------

10. Perut : Bentuk simetris, datar. Tidak terdapat memar atau

jejas. --------------------------------------------------

11. Alat Kelamin : Jenis kelamin laki-laki. --------------------------------------

12. Punggung : Tidak dapat dinilai. ------------------------------------------

13. Bokong : Bentuk simetris, pada perabaan tidak terdapat tanda-

tanda patah tulang. -------------------------------------------

14. Dubur : Tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan ataupun luka,

tidak ditemukan tinja yang keluar dari dubur. -----------

15. Anggota Gerak Atas : Simetris. Tidak terdapat tanda-tanda patah tulang dan
ujung-ujung jari. ---------------------------------------------

16. Anggota Gerak Bawah : Simetris. Tidak terdapat luka maupun tanda patah
tulang. ---------------------------------------------------------
B. Pemeriksaan Dalam ----------------------------------------------------------------------------------

Tidak Dilakukan---------------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------
Telah diperiksa sesosok mayat laki-laki dewasa, perkiraan usia dua puluh enam tahun,
perawakan sedang dengan panjang badan seratus enam puluh enam sentimeter, rambut hitam
dan tidak mudah dicabut, panjang rambut empat sentimeter. Perkiraan lama kematian dua
sampai tiga hari. Terdapat tanda pembusukan berupa kulit ari terkelupas di seluruh tubuh,
ukuran kepala mengecil, mata menghilang, terdapat memar pada kulit kepala yang luas, dan
hepar dan usus telah menciut. Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam dapat diambil
kesimpulan bahwa sebab kematian akibat trauma tumpul di kepala yang mengakibatkan
perdarahan pada otak. --------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP --------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah
jabatan sesuai dengan Lembar Negara tahun seribu sembilan ratus tiga puluh tujuh nomor
tiga ratus lima puluh untuk digunakan bilamana perlu. -----------------------------------------------
Dokter yang memeriksa,

dr. Indra Syakti Nasution, SpF

NIP. 197102252002121004

Dokter Muda:
Egyd Tradiga
Yernica Putri Lisba
Rangga Tagari
Lefiriana Rahma Putri
Selviana Dwi Rizky
Afif Naufal Akbarsyah