TERAPI FARMAKOLOGI

Algoritma terapi menurut Dipiro (2005), dibagi menjadi dua yaitu:

1. Pengobatan tanpa pengukuran BMD (Bone Mineral Density)
- Pria dan wanita dengan peningkatan risiko kerapuhan tulang
- Pria dan wanita yang menggunakan glukokortikoid dalam jangka waktu
lama
2. Pengobatan dengan pengukuran BMD (Bone Mineral Density)
- Untuk wanita dengan usia 65 tahun
- Untuk wanita usia 60-64 tahun postmenopause dengan peningkatan risiko
osteoporotis
- Pria dengan 70 tahun atau yang risiko tinggi
(Dipiro et.al , 2005).
 T-Score
Monitoring DEXA setiap 1-5 tahun.
-1 sampai -2.5 Osteopenia Jika diperlukan pengobatan, antara lain
Biphosponate, Raloxifene, Calcitonin.
Pengukuran PTH, TSH, 25-OH vitamin D,
CBC, panel kimia, tes kondisi spesifik.
Osteoporosis Dapat diberikan Biphosphonate, jika
<-2.0
Sekunder intoleransi maka pilihan pengobatannya
adalah Biphosphonate parenteral,
Teriparatide, Raloxifene dan Calcitonin.
Terapi dapat dilakukan dengan
Biphosphonate, jika intolerance dapat
diberika Raloxifene, kalsitonin nasal,
< -2.5 Osteoporosis teriparatide, bifosfonat parenteral. Jika
kerapuhan tetap berlanjut setelah
pemakaian Biphosphonate, maka pilihan
terapi lainnya adalah teriparatide.
.
Terapi Farmakologi yang diberikan untuk Ny, P, antara lain dengan pemberian
obat golongan Bisphosphonate, yaitu Alendronate (Generic Fosamax)

Mekanisme Kerja :
Mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklas dengan cara berikatan pada permukaan
tulang dan menghambat kerja osteoklas dengan cara mengurangi produksi proton
dan enzim lisosomal dibawah osteoklas.

Indikasi :
Untuk pengobatan osteoporosis pada wanita pascamenopause. Osteoporosis
dikonfirmasi dengan temuan masa tulang yang rendah atau dengan keberadaan
atau riwayat fraktur osteoporotik (BPOM RI, 2015).

Kontraindikasi :
Abnormalitas esophagus yang dapat memperlambat pengosongan esophagus
seperti stricture atau achalasia; tidak mampu berdiri atau duduk untuk sekurang-
kurangnya 30 menit; hipersensitivitas terhadap alendronate Na atau komponen
obat lainnya.; hipokalsemia; pasien dengan peningkatan resiko aspirasi tidak
diberikan alendronat dalam bentuk larutan buffer (BPOM RI, 2015).

Efek Samping :
Kejadian gastrointestinal bagian atas (nyeri perut, dyspepsia, ulkus esophagus,
disfagia dan abdominal distention); ruam dan eritema; nyeri muskuloskeletal,
konstipasi, diare, dlatulensi dan sakit kepala; mual,muntah, keram otot. Efek
samping yang dilaporkan pada penggunaan pasca pemasaran: reaksi
hipersensitivitas (termasuk urticaria dan angioedema); mual dan muntah,
esofagitis,erosi esophageal, ulkus esophagus, esophageal stricture atau perforasi,
dan ulkus orofaringeal, ulkus duodenum dan gaster (jarang, beberapa kasus berat
dan dengan komplikasi); rash; uveitis dan scleritis (jarang) (BPOM RI, 2015).
Interaksi :
Pemberian bersamaan dengan suplemen kalsium, antasida, dan pengobatan oral
lainnya dapat mempengaruhi absorbsi alendronat, oleh karena itu pasien harus
menunggu sekurang-kurangnya setengah jam setelah minum alendronat sebelum
minum obat oral lainnya. Penggunaan alendronat dengan HRT menyebabkan
peningkatan masa tulang yang lebih besar dan penurunan bone turnover yang
lebih besar. Studi klinis menunjukkan, penggunaan alendronat dosis lebih besar
dari 10 mg per hari dengan produk yang mengandung aspirin dapat meningkatkan
kejadian sampingan upper gastrointestinal, namun kejadian ini tidak terlihat pada
penggunaan alendronat 35 mg atau 70 mg sekali seminggu (BPOM RI, 2015).

Peringatan :
Seperti bifosfonat lainnya, alendronat dapat menyebabkan iritasi lokal pada
mukosa gastrointestinal bagian atas. Kejadian sampingan pada esophagus
dilaporkan terjadi pada penggunaan alendronat dan beberapa di antaranya
merupakan kasus parah dan memerlukan perawat di rumah sakit, oleh karena itu
dokter harus waspada terhadap reaksi esophagus ini dan apabila terjadi
pengobatan harus dihentikan. Peringatan harus diberikan pada pasien dengan
masalah gastrointestinal bagian atas sebelum menggunakan alendronat.
Alendronat tidak dianjurkan untuk diberikan pada pasien dengan klirens kreatinin
<35 mL/min (gangguan fungsi ginjal berat). Penyebab osteoporosis selain dari
kekurangan estrogen, penuaan dan penggunaan glukokortikoid harus
dipertimbangkan. Hipokalsemia harus diobati sebelum terapi alendronat dimulai.
Gangguan metabolisme mineral seharusnya diobati dengan efektif, dikarenakan
efek positif dari alendronat, khususnya pada pasien dengan penyakit Paget dan
pada pasien yang kecepatan bone turnover meningkat dengan besar sebelum
pengobatan dan pada pasien yang mendapatkan glukokortikoid serta pada pasien
yang absorbsi kalsiumnya menurun. Alendronat seharusnya tidak diberikan pada
wanita hamil dan menyusui (BPOM RI, 2015).
Dosis :
Dosis yang direkomendasikan adalah 70 mg sekali seminggu atau 10 mg sekali
sehari. Obat diberikan harus diberikan sekurang-kurangnya setengah jam sebelum
makan (BPOM RI, 2015).

Selain itu juga dapat diberikan Risedronate (Actonel: 5 mg/hari) diindikasikan

untuk perawatan dan pencegahan osteoporosis pada wanita postmenopause serta
pria dan wanita yang menerima glukokortikoid sistemik (prednisone setara 7,5
mg/hari atau lebih besar) untuk penyakit kronik. Risendronate dapat diberikan
5mg sehari atau 30-35 mg seminggu.

Bentuk Sediaan dan Nama Dagang Alendronat di Pasaran

a. Alovell
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan/Dosis : 10 mg, 70 mg
Golongan Obat : Obat Keras
b. Fosamax
Produsen : Merck Indonesia Tbk
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan : 10 mg, 40 mg, 70 mg
Golongan Obat : Obat Keras
c. Fosamax Plus
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan : 70 mg + 2800mg; 70mg+5600mg
Golongan Obat : Obat Keras
d. Nichospor
Produsen : Nicholas Lab Indonesia
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan : 10 mg
Golongan Obat : Obat Keras
e. Osteofar
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan : 10 mg
Golongan Obat : Obat Keras
f. Ostric
Produsen : Sandoz indonesia
Bentuk Sediaan : Tablet
Kekuatan : 10 mg
Golongan Obat : Obat Kuat

Pengaruh dan mekanisme kortikosteroid terhadap masa tulang

Kehilangan masa tulang berhubungan dengan dosis kortikosteroid, semakin
tinggi dosis kortikosteroid semakin tinggi pula risiko berkurangnya masa tulang
dan fraktur. Kortikosteroid disekresi oleh zona fasikulata korteks kelenjar adrenal.
Fungsi utama menjaga homeostasis, yaitu mempertahankan diri terhadap
perubahan lingkungan, antara lain mengatur metabolisme karbohidrat dan protein,
keseimbangan cairan dan elektrolit, dan anti inflamasi.
Kortikosteroid mempengaruhi masa tulang melalui beberapa mekanisme.
Pengaruh langsung terjadi karena terdapat reseptor glukokortikoid pada osteoblast
dan osteoklast yang apabila terinduksi akan menyebabkan penurunan replikasi
dan proliferasi osteoblast, memperpendek waktu remodelling, meningkatkan
resorpsi osteoklast, dan menurunkan sintesis IGF-1, prostaglandin E (PGE2), dan
IGF-binding protein. Pengaruh tidak langsung adalah mengurangi absorbsi
kalsium di saluran cerna dan meningkatan ekskresi kalsium melalui ginjal,
hiperparatiroidisme sekunder, dan defisiensi hormon anabolik akibat
berkurangnya sintesis hormon gonadal dan adrenal, mengurangi respon sel
terhadap hormon dan faktor pertumbuhan, dan mengurangi IGF- binding protein.
Hiperkalsiuria sudah terjadi pada hari kelima pemakaian kortikosteroid. Kadar
kalsium darah yang rendah menyebabkan peningkatan hormon paratiroid
sekunder dan efek hormon tersebut pada tulang sehingga resorpsi tulang
meningkat. Mekanisme lain adalah kortikosteroid meningkatkan ekspresi RANK
dan menurunkan ekspresi osteoprotegerin.
Kortikosteroid juga meningkatkan ekspresi colonystimulating factor-1
(CSF-1) yang bila ada bersama RANK akan menginduksi osteoklastogenesis.
Selain itu kortikosteroid mempengaruhi aktivitas proliferasi dan metabolik sel
tulang dengan inhibisi ekspresi gen bone morphogenetic protein-2 (BMP-2)
sehingga osteoblastogenesis menurun dan meningkatkan apoptosis sehingga lama
hidup osteoblast menurun. Jumlah osteosit yang menurun menyebabkan
penurunan kualitas tulang sehingga lebih mudah mengalami fraktur.

Tindakan untuk mencegah kehilangan massa tulang lebih antara lain

menggunakan dosis kortikosteroid minimal yang masih efektif (prednisone <5
mg/hari atau yang setara menyebabkan kehilangan sedikit masa tulang), nutrisi
adekuat untuk perkembangan tulang optimal (protein, fosfat, kalsium, dan vitamin
D) dengan menghindari makanan atau minuman yang berpengaruh negatif
terhadap mineralisasi tulang (minuman bersoda dan asap rokok), dan
menggunakan preparat yang dapat mengurangi hilangnya masa tulang (kalsium,
vitamin D, bifosfonat, hormon paratiroid). Pencegahan dan terapi pada pasien
yang mendapat kortikosteroid dosis moderat-tinggi dengan pemberian kalsium
500-1000 mg/hari dan vitamin D aktif (D-kalsidiol 1g/hari atau kalsitriol 0,5g/
hari
American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on glucocorticoid-
induced osteoporosis. Recommendations for prevention and treatment
of glucocorticoid-induced osteoporosis. Arthritis and Rheumatism
2001;44:1496- 503.
BPOM RI. 2015. Natrium Alendronat. Tersedia online di
http://pionas.pom.go.id/monografi/natrium-alendronat
Dipiro, Joseph T., Talbert , Robert L.,Yee, Gary C., Matzke, Gary R., Wells,
Barbara G., Posey, L. Michael. 2005. Pharmacotheraphy a
Pathophysiologic Approach 1: Fifth Edition. United States of America
: McGraw-Hill Companies, Inc.