Nama pasien : Tn.

Mahat
Umur : 72th

S O A P
26-07-2017 Chest pain - Ivfd RL 20 tpm
Nyeri dada sejak 1 KU : CmCp Dd/ angina - Inj. Omeprazole
bulan yll, hilang TD : 130/80 pectoris 1gr/12j
timbul, makin berat N : 80 stabil - Sukralfat syr 3x1
terasa sejak 1 minggu RR : 20 - Clobazam 2x10mg
ini, nyeri terasa seperti Kepala : Mata : SI-/-, CA-/- - ISDN k/p
melilit sampai keleher, Leher : pembesaran KGB (-) - Clopidrogel 1x1
terasa panas, tidak Thorax : jantung : SI & S2 reguler, - Simvastatin 1x1
berkurang dibawa paru : RH-/-, wh -/- - Rencana foto
istirahat. sesak napas Abd : nyeri tekan (-), BU thorax
(+), sering Ext : akral hangat(+). Edem -/-, crt
bersendawa, mual (+), <2
muntah (-), demam (-), Hb : 13,4 SGOT : 12
Bab dan Bak lancar Leko :11,2 SGPT : 18
Erit : 4,48
Ht : 43,2
Tb : 462
Gds : 131
Albumin : 4,0
Ureum : 19
Kreatinin :0,7
EKG : RBB
27-07-2017 KU : CmCp Chest pain - Ivfd RL 20 tpm
Nyeri dada(+). sesak TD : 140/80 Dd/ angina - Inj. Omeprazole
napas (+), mual (+), N : 80 pectoris 1gr/12j
muntah (-), demam (-), RR : 20 stabil - Sukralfat syr 3x1
Bab dan Bak lancar Kepala : Mata : SI-/0, CA-/- - Clobazam 2x10mg
Leher : pembesaran KGB (-) - ISDN k/p
Thorax : jantung : SI & S2 reguler, - Clopidrogel 1x1
paru : RH-/-, wh -/- - Simvastatin 1x1
Abd : nyeri tekan (-), BU
Ext : akral hangat(+). Edem -/-, crt
<2
28-07-2017 KU : CmCp GERD + CAD - Ivfd RL 20 tpm
Nyeri dada. sesak TD : 120/70 + Reumatik - Inj. Omeprazole
napas , mual (-), N : 80 artritis 1gr/12j
muntah (-), demam (-), RR : 20 - Sukralfat syr 3x1
kaki kiri bengkak dan Kepala : Mata : SI-/-, CA-/- - Clobazam 2x10mg
terasa sakit Bab dan Leher : pembesaran KGB (-) - ISDN k/p
Bak lancar Thorax : jantung : SI & S2 reguler, - Clopidrogel 1x1
paru : RH-/-, wh -/- - Simvastatin 1x1
Abd : nyeri tekan (+), BU - Coxycim 3x0,5mg
Ext : akral hangat(+). Edem -/+, crt
 <2
29-07-2017 KU : CmCp GERD + CAD - Ivfd RL 20 tpm
Nyeri dada. sesak TD : 110/80 + Reumatik - Inj. Omeprazole
napas (-), mual (-), N : 80 artritis 1gr/12j
muntah (-), demam (- RR : 20 - Sukralfat syr 3x1
),Bab dan Bak lancar Kepala : Mata : SI-/0, CA-/- - Clobazam 2x10mg
Leher : pembesaran KGB (-) - ISDN k/p
Thorax : jantung : SI & S2 reguler, - Clopidrogel 1x1
paru : RH-/-, wh -/- - Simvastatin 1x1
Abd : nyeri tekan (-), BU - Coxycim 3x0,5mg
Ext : akral hangat(+). Edem -/-, crt - Pasien boleh
<2 pulang