ASUHAN KEPERAWATAN dengan FRAKTUR VERTEBRA (LUMBAL)

A. Pengertian

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya. Faktur terjadi
jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh
pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan putir, mendadak bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun
tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan
ke otot dan sendi, dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. (Brunner
and Suddarth, 2001).

Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Gejala gejala fraktur tergantung pada sisi, beratnya dan
jumlah kerusakan pada struktur lain, biasanya terjadi pada orang dewasa laki-laki yang disebabkan oleh
kecelakaan, jatuh, dan perilaku kekerasan. (Marilyn, E. Doengoes, 1999).

Fraktur adalah deformasi atau dekontinuitas dari tulang oleh tenaga yang melebihi kekuatan tulang.
(http://www.medicastore.com/med/detail=patah;tulang/).

Dari ketiga pengertian diatas penulis menyimpulkan fraktur lumbal adalah kerusakan pada tulang belakang
berakibat trauma, biasanya terjadi pada orang dewasa laki-laki yang disebabkan oleh kecelakaan, jatuh, dan
perilaku kekerasan.

B. Etiologi

Adapun penyebab dari fraktur menurut Brunner and Suddart, 2001 adalah sebagai berikut :

Trauma langsung merupakan utama yang sering menyebabkan fraktur. Fraktur tersebut terjadi pada saat
benturan dengan benda keras.

Putaran dengan kekuatan yang berlebihan (hiperfleksi) pada tulang akan dapat mengakibatkan dislokasi
atau fraktur.

Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas dan
sebagainya.

Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang menimbulkan penyakit tulang
atau melemahnya tulang.

Postur Tubuh (obesitas atau kegemukan) dan Body Mekanik yang salah seperti mengangkat benda berat.

C. Patofisiologi

1. Perjalanan Penyakit

Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpus vertebra yang saling berdekatan.
Diantaranya korpus vertebra mulai dari vertebra sevikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus
intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi fibrokartilago yang lentur antara korpus pulposus
ditengah dan annulus fibrosus di sekelilingnya. Nucleus pulposus merupakan rongga intervertebralis yang
terdiri dari lapisan tulang rawan dalam sifatnya semigelatin, mengandung berkas-berkas serabut kolagen, sel
sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan.

Zat-zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus vertebra yang berdekatan, selain itu juga
memainkan peranan penting dalam pertukaran cairan antara discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.

Apabila kontuinitas tulang terputus, hal tersebut akan mempengaruhi berbagai bagian struktur yang ada
disekelilingnya seperti otot dan pembuluh darah. Akibat yang terjadi sangat tergantung pada berat ringannya
fraktur, tipe, dan luas fraktur. Pada umumnya terjadi edema pada jaringan lunak, terjadi perdarahan pada
otot dan persendian, ada dislokasi atau pergeseran tulang, ruptur tendon, putus persyarafan, kerusakan
pembuluh darah dan perubahan bentuk tulang dan deformitas. Bila terjadi patah tulang, maka sel sel
tulang mati. Perdarahan biasanya terjadi disekitar tempat patah dan kedalaman jaringan lunak disekitar
tulang tersebut dan biasanya juga mengalami kerusakan. Reaksi peradangan hebat timbul setelah fraktur.

2. Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekkan deformitas, krepitus,
pembengkakan lokal dan perubahan warna.

a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilasi. Spasme otot yang
menyertai fraktur yang merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar
fragmen tulang.

b. Setelah terjadi fraktur, bagian bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah.
Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas yang bisa diketahui dengan
ekstermitas normal.

c. Terjadi pemendekan tulang karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.

d. Saat ekstermitas diperiksa teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus akibat gesekan antara fragmen
satu dengan yang lainnya.

e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit yang terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan
yang mengikuti fraktur.

3. Proses Penyembuhan Tulang

a. Tahap Hematoma, Pada tahap terjadi fraktur, terjadi kerusakan pada kanalis Havers sehingga masuk ke
area fraktur setelah 24 jam terbenutk bekuan darah dan fibrin yang masuk ke area fraktur, terbenuklah
hematoma kemudian berkembang menjadi jaringan granulasi.

b. Tahap Poliferasi, Pada aerea fraktur periosteum, endosteum dan sumsum mensuplai sel yang berubah
menjadi fibrin kartilago, kartilago hialin dan jaringan panjang.

c. Tahap Formiasi Kalus atau Prakalus, Jaringan granulasi berubah menjadi prakalus. Prakalus mencapai
ukuran maksimal pada 14 sampai 21 hari setelah injuri.

d. Tahap Osifikasi kalus, Pemberian osifikasi kalus eksternal (antara periosteum dan korteks), kalus internal
(medulla) dan kalus intermediet pada minggu ke-3 sampai dengan minggu ke-10 kalus menutupi lubang.
e. Tahap consolidasi, Dengan aktivitas osteoblasi dan osteoklas, kalus mengalami proses tulang sesuai
dengan hasilnya.

Faktor faktor yang mempengaruhi proses pemulihan :

a. Usia klien

b. Immobilisasi

c. Tipe fraktur dan area fraktur

d. Tipe tulang yang fraktur, tulang spongiosa lebih cepat sembuh dibandingkan dengan tulang kompak.

e. Keadaan gizi klien

f. Asupan darah dan hormon hormon pertumbuhan yang memadai

g. Latihan pembebanan berat badan untuk tulang panjang

h. Komplikasi atau tidak misalnya infeksi biasa menyebabkan penyembuhan lebih lama.

i. Keganasan lokal, penyakit tulang metabolik dan kortikosteroid.

4. Komplikasi

a. Syok

Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga
terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma.

b. Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebab
lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan
dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union).

c. Non union

Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini diakibatkan oleh reduksi
yang kurang memadai.

d. Delayed union

Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari proses
penyembuhan fraktur.

e. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).

Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan
mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur.

f. Emboli lemak

Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan
kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian
menyumbat pembuluh darah kecil, yang memsaok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain.
g. Sindrom Kompartemen

Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan
jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera.

h. Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan syaraf. Keadaan
ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan syaraf karena pemasangan gips, balutan atau
pemasangan traksi.

C. Jenis Fraktur

Adapun klasifikasi menurut Brunner and Suddarth, 2001 adalah sebagai berikut :

1. Berdasarkan garis patah yang terdapat pada tulang, fraktur dibedakan menjadi dua, yaitu:

a. Fraktur komplet adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran.

b. Fraktur tidak komplet adalah patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.

2. Berdasarkan robekan yang terdapat pada kulit, fraktur dibedakan menjadi dua, yaitu :

a. Fraktur tertutup (fraktur simple) adalah fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit.

b. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/ kompleks) adalah fraktur dengan luka pada kulit atau membran
mukosa sampai patahan tulang.

3. Berdasarkan sesuai pergeseran anatomis fragmen tulang dibedakan menjadi tulang bergeser dan fraktur
tidak bergeser.

4. Berbagai jenis khusus fraktur adalah sebagai berikut :

a. Greenstick adalah fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.

b. Transversal adalah fraktur sepanjang garis tengah tulang.

c. Oblik adalah fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang.

d. Spiral adalah fraktur memuntir seputar batang tulang.

e. Kominutif adalah fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen.

f. Depresi adalah fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam.

g. Kompresi adalah fraktur di mana tulang mengalami kompresi.

h. Patologik adalah fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit.

i. Avulsi adalah tertariknya fragmen tulang oleh ligament atau tendo pada perlekatannya.

D. Penatalaksanaan Medis

1. Pengobatan dan Terapi Medis

a. Pemberian anti obat antiinflamasi seperti ibuprofen atau prednisone

b. Obat-obatan narkose mungkin diperlukan setelah fase akut

c. Obat-obat relaksan untuk mengatasi spasme otot

d. Bedrest, Fisioterapi

2. Konservatif

Pembedahan dapat mempermudah perawatan dan fisioterapi agar mobilisasi dapat berlangsung lebih cepat.
Pembedahan yang sering dilakukan seperti disektomi dengan peleburan yang digunakan untuk menyatukan
prosessus spinosus vertebra; tujuan peleburan spinal adalah untuk menjembatani discus detektif,
menstabilkan tulang belakang dan mengurangi angka kekambuhan. Laminectomy mengangkat lamina
untuk memanjakan elemen neural pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresi medulla dan radiks.
Microdiskectomy atau percutaeneus diskectomy untuk menggambarkan penggunaan operasi dengan
mikroskop, melihat potongan yang mengganggu dan menekan akar syaraf.

E. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Fraktur

1. Pengkajian Keperawatan

Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara sistematika mencakup
aspek bio, psiko, sosio, dan spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah pengumpuln data yang
diperoleh dari hasil wawancara dengan klien dan keluarga, observasi pemeriksaan fisik, konsultasi dengan
anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali catatan medis ataupun catatan keperawatan.
Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada klien fraktur menurut Brunner and Suddarth, 2002 adalah
sebagai berikut :

a. Data demografi/ identitas klien

Antara lain nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat klien.

b. Keluhan utama

Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya predisposisi seperti arthritis,
spondilitis ankilosis, gout/ pirai (terdapat pada fraktur psikologis).

d. Riwayat spiritual

Apakah agama yang dianut, nilai-nilai spiritual dalam keluarga dan bagaimana dalam menjalankannya.

e. Aktivitas kegiatan sehari-hari

Identifikasi pekerjaan klien dan aktivitasnya sehari-hari, kebiasaan membawa benda-benda berat yang dapat
menimbulkan strain otot dan jenis utama lainnya. Orang yang kurang aktivitas mengakibatkan tonus otot
menurun. Fraktur atau trauma dapat timbul pada orang yang suka berolah raga dan hockey dapat
menimbulkan nyeri sendi pada tangan.

f. Pemeriksaan fisik

1) Pengukuran tinggi badan

2) Pengukuran tanda-tanda vital

3) Integritas tulang, deformitas tulang belakang

4) Kelainan bentuk pada dada

5) Adakah kelainan bunyi pada paru-paru, seperti ronkhi basah atau kering, sonor atau vesikuler, apakah ada
dahak atau tidak, bila ada bagaimana warna dan produktivitasnya.

6) Kardiovaskuler: sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan darah, pengisian kapiler, warna kulit dan
temperatur kulit.

7) Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran hati atau tidak, apakah limpa
membesar atau tidak.

8) Eliminasi: terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih karena adanya immobilisasi.

9) Aktivitas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur

10) Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk tulang dan keadaan tonus otot.

g. Tes Diagnostik

Pada klien dengan trauma tulang belakang, biasanya dilakukan beberapa tes diagnostik untuk menunjang
diagnosa medis, yaitu :

1) Foto Rontgen Spinal, yang memperlihatkan adanya perubahan degeneratif pada tulang belakang, atau
tulang intervetebralis atau mengesampingkan kecurigaan patologis lain seperti tumor, osteomielitis.

2) Elektromiografi, untuk melokalisasi lesi pada tingkat akar syaraf spinal utama yang terkena.

3) Venogram Epidural, yang dapat dilakukan di mana keakuratan dan miogram terbatas.

4) Fungsi Lumbal, yang dapat mengkesampingkan kondisi yang berhubungan, infeksi adanya darah.

5) Tanda Le Seque (tes dengan mengangkat kaki lurus ke atas) untuk mendukung diagnosa awal dari
herniasi discus intervertebralis ketika muncul nyeri pada kaki posterior.

6) CT - Scan yang dapat menunjukkan kanal spinal yang mengecil, adanya protrusi discus intervetebralis.

7) MRI, termasuk pemeriksaan non invasif yang dapat menunjukkan adanya perubahan tulang dan jaringan
lunak dan dapat memperkuat adanya herniasi discus.

8) Mielogram, hasilnya mungkin normal atau memperlihatkan penyempitan dari ruang discus,
menentukan lokasi dan ukuran herniasi secara spesifik.
2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 untuk klien dengan gangguan tulang
belakang, yaitu :

a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf: spasme otomatis.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot; kerusakan
neuromuscular.

c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status kesehatan;
ketidakadekuatan mekanisme koping.

d. Immobilisasi berhubungan dengan ketidakmampuan berjalan

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kehilangan sensori dan mobilitas permanen.

f. Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra

g. Konstipasi berhubungan dengan efek kerusakan spinalis

h. Disfungsi seksual berhubungan dengan disfungsi neurologi

3. Perencanaan keperawatan

Perencanaan keperawatan secara teoritis menurut Doengoes, 2000 adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan I

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik kompresi saraf: spasme otomatis.

Tujuan : Nyeri hilang atau terkonrol

Kriteria hasil :

1. Klien melaporkan nyeri hilang atau terkontrol

2. Klien dapat mengungkapkan yang dapat menghilangkan

3. Klien dapat mendomenstrasikan penggunaan intervensi terapeutik seperti keterampilan relaksasi,

modifikasi perilaku untuk menghilangkan nyeri.

Rencana tindakan :

1) Kaji adanya keluhan nyeri, catat lokasi, lama serangan, faktor pencetus atau memperberat. Minta klien
untuk mendapatkan skala nyeri 1 10.

Rasional : Membantu menentukan intervensi dan memberikan dasar untuk perbandingan dan evaluasi
terhadap terapi.

2) Pertahankan tirah baring selama fase akut. Letakkan klien dalam posisi semi fowler dengan tulang spinal,
pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi; posisi telentang dengan atau tanpa meninggikan kepala 10 - 30
atau pada posisi lateral.
Rasional : Tirah baring dalam posisi yang nyaman memungkinkan klien untuk menurunkan penekanan
pada bagian tubuh tertentu dan intervertebralis.

3) Batasi aktivitas selama fase akut sesuai kebutuhan

Rasional : Menurunkan gaya gravitasi dan gerak yang dapat menghilangkan spasme otot dan menurunkan
edema dan tekanan pada struktur sekitar discus intervertebralis yang terkena.

4) Letakkan semua kebutuhan, termasuk bel panggil dalam batas yang mudah dijangkau atau diraih klien.

Rasional : Menurunkan resiko peregangan saat meraih

5). Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi

Rasional : Memfokuskan perhatian klien dan membantu menurunkan tegangan otot dan meningkatkan
proses penyembuhan.

6). Instruksikan atau anjurkan klien untuk melakukan mekanisme tubuh atau gerakan yang tepat.

Rasional : Menghilangkan stress pada otot dan mencegah trauma lebih lanjut.

7) Berikan kesempatan untuk berbicara atau mendengarkan masalah klien

Rasional : Berbicara dapat menurunkan strees atau rasa takut selama dalam keadaan sakit dan dirawat.

8) Berikan tempat tidur ortopedik atau letakan papan dibawah kasur atau matras.

Rasional : Memberikan sokongan dan menurunkan fleksi spinal yang menurunkan spasme.

9) Berikan obat sesuai kebutuhan: relakskan otot seperti Diazepam (Valium)

Rasional : Merelaksasikan otot dan menurunkan nyeri

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri: ketidaknyamanan; spasme otot; kerusakan
neuromuscular.

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi

Kriteria hasil :

1. Klien mengungkapkan pemahaman tentang situasi atau faktor resiko dan aturan pengobatan individu.

2. Mendemonstrasikan teknik atau perilaku yang mungkin

3. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit atau kompensasi.

Rencana tindakan :

1) Berikan tindakan pengamanan sesuai indikasi dengan situasi yang spesifik.

Rasional : Tergantung pada bagian tubuh yang terkena atau jenis prosedur, aktivitas yang kurang berhati-
hati akan meningkatkan kerusakan spinal.

2) Catat respon-respon emosi atau perilaku pada immobilisasi, berikan aktivitas yang disesuaikan dengan
klien.
Rasional : Immobilisasi yang dipaksakan dapat memperbesar kegelisahan, peka rangsangan. Aktivitas
pengalihan dapat membantu dalam memfokuskan perhatian dan meningkatkan koping dengan batasan
tersebut.

3) Bantu klien untuk melaksanakan latihan rentang gerak aktif dan pasif

Rasional : Memperkuat otot abdomen dan fleksor tulang belakang, memperbaiki mekanika tubuh.

4) Anjurkan klien untuk melatih kaki bagian bawah dan lutut

Rasional : Stimulasi sir vena atau arus balik vena menurunkan keadaan vena yang statis dan kemungkinan
terbentuknya trombus.

5) Bantu klien dalam melakukan ambulasi progresif

Rasional : Keterbatasan aktivitas tergantung pada kondisi yang khusus, tapi biasanya berkembang dengan
lambat sesuai toleransi.

c. Anxietas/ koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi; perubahan status kesehatan;
ketidakadekuatan mekanisme koping.

Tujuan : Adaptasi klien efektif

Kriteria hasil :

1. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang pada tingkat dapat diatasi.

2. Mengidentifikasi ketidakefektifan perilaku koping

3. Mendemonstrasikan pemecahan masalah

Rencana tindakan :

1) Kaji tingkat anxietas pasien.

Rasional : Membantu mengidentifikasi dalam keadaan sekarang

2) Berikan informasi yang akurat dan jawab dengan jujur

Rasional : Memungkinkan pasien untuk membuat keputusan yang didasarkan atas pengetahuan.

3) Berikan pasien untuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya

Rasional : Meningkatkan koping yang sedang dihadapi

4) Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh.

Rasional : Memberikan perhatian terhadap klien, tanggung jawab untuk meningkatkan penyembuhan.

5) Cara perilaku dari orang terdekat atau keluarga yang meningkatkan peran sakit.

Rasional : Orang terdekat keluarga secara tanpa sadar memungkinkan untuk mempertahankan sesuatu yang
dapat klien lakukan.

6) Rujuk pada kelompok pelayanan sosial, konselor finansial, psikoterapi dan sebagainya.
Rasional : Memberikan dukungan untuk beradaptasi pada perubahan dan memberikan sumber sumber
untuk mengatasi masalah.

d. Immobilisasi berhubungan dengan ketidakmampuan berjalan

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik dapat teratasi

Kriteria hasil :

1. Meningkatkan mobilitas pada tingkat paling tinggi

2. Mempertahankan posisi fungsional

3. Meningkatkan kekuatan fungsi yang sakit dan mengkompensasi bagian tubuh.

4. Menunjukan teknik aktivitas

Rencana tindakan :

1) Kaji derajat mobilitas yang dihasilkan oleh cedera dan perhatikan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Rasional : Pasien mungkin dibatasi oleh pandangan dari persepsi diri tentang keterbatasan fungsi actual,
memerlukan informasi untuk meningkatkan kemajuan kesehatan.

2) Dorong partisipasi pada aktivitas terapeutik/ rekreasi

Rasional : Memberikan kesempatan untuk mengeluarkan energi, memfokuskan kembali perhatian dan
membantu menurunkan isolasi sosial.

3) Intruksikan pasien untuk dibantu dalam rentang gerak aktif dan pasif pada ekstremitas yang sakit dan
yang tidak sakit.

Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot dan tulang untuk meningkatkan tonus otot.

4) Dorong penggunaan latihan isometik tanpa menekuk sendi atau menggerakan tungkai, dan
mempertahankan masa otot.

Rasional : Kontraksi otot isometik tanpa menekuk sendi membantu kekuatan otot

5). Konsul dengan ahli terapi fisik/ okupais, rehabilitasi spesial

Rasional : Berguna dalam membuat akktifitas individual latihan

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kehilangan sensori dan mobilitas permanen.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas kulit dapat teratasi.

Kriteria hasil :

1. Menunjukan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit memudahkan penyembuhan sesuai indikasi.

2. Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu/ penyembuhan lesi terjadi

Rencana tindakan :
1) Kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan, perubahan warna.

Rasional : Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin disebabkan oleh alat
traksi/ gibs.

2) Masase kulit dan penonjolan tulang, pertahankan tempat tidur kering dan bebas kerutan.

3) Ubah posisi dengan sering

4) Gunakan tempat tidur busa, bulu domba, bantal apung atau kasur udara sesuai indikasi.

f. Retensi urinarius berhubungan dengan cedera vertebra

Tujuan : Setelah dilakukan tindak keperawatan retensi urinarius teratasi.

Kriteria hasil : Mengosongkan kandung kemih secara adekuat sesuai kebutuhan individu.

Rencana tindakan :

1) Observasi dan catat jumlah frekuensi berkemih

Rasional : Menentukan apakah kandung kemih dikosongkan dan saat kapan intervensi itu diperlukan.

2) Lakukan palpasi terhadap adanya distensi kandung kemih

Rasional : Menandakan adanya retensi urine

3) Tingkat pemberian cairan

Rasional : Mempertahankan fungsi ginjal

4) Berikan stimulasi terhadap pengosongan urine dengan mengalirkan air hangat diarea suprapubis.

g. Disfungsi seksual berhubungan dengan disfungsi neurologi

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan disfungsional teratasi.

Kriteria Hasil : Mengungkapkan penerimaan efek penggunaan obat pada fungsi seksual.

Rencana Tindakan :

1). Kaji informasi pasien tentang saat ini dan biarka pasien menggambarkan masalah dengan bahasanya
sendiri.

Rasional : Menentukan tingkat pengetahuan pasien yang menjadi kebutuhan

2). Diskusikan prognosis untuk disfungsi seksual misalnya impotent atau hasrat seksual rendah.

Rasional : Impoten diatasi dengan pantangan dari obat, pada kira-kira 25% yang kembali berfungsi normal
adalah lambat, 5 % tetap impotent.

Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan. (Drs. Nasrul Effendi, 2000). Ada tiga fase dalam tindakan keperawatan, yaitu :

1. Fase Persiapan

Meliputi pengetahuan tentang rencana, validasi rencana, pengetahuan dan keterampilan

menginterpretasikan rencana, persiapan klien dan lingkungan.

2. Fase Intervensi

Merupakan puncak dari implementasi yang berorientasi pada tujuan dan fokus pada pengumpulan data yang
berhubungan dengan reaksi klien termasuk reaksi fisik, psikologis, sosial dan spiritual. Tindakan
keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab secara professional, yaitu :

Secara Mandiri (Independen)

Adalah tindakan yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu pasien dalam mengatasi
masalahnya atau menanggapi reaksi karena adanya stressor (penyakit), misalnya :

1) Membantu klien dalam melakukan kegiatan sehari hari

2) Melakukan perawatan kulit untuk mencegah dekubitus

3) Memberikan dorongan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya secara wajar.

4) Menciptakan lingkungan terapeutik

b. Saling ketergantungan/ kolaborasi (Interdependen)

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerja sama sesama tim perawatan atau kesehatan lainnya seperti
dokter, fisiotherapy, analisis kesehatan, dsb.

c. Rujukan/ Ketergantungan

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain diantaranya dokter, psikologis, psikiater,
ahli gizi, fisiotherapi, dsb.

Pada penatalaksanaanya tindakan keperawatan dilakukan secara :

1). Langsung : Ditangani sendiri oleh perawat

2). Delegasi : Diserahkan kepada orang lain/ perawat lain yang dapat dipercaya

3. Fase Dokumentasi

Merupakan terminasi antara perawat dan klien. Setelah implementasi dilakukan dokumentasi terhadap
implementasi yang dilakukan. Ada tiga sistem pencatatan yang digunakan :

Sources Oriented Record

Problem Oriented Record

Computer Assisted Record

5. Evaluasi Keperawatan

Adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam
memenuhi kebutuhan klien. Teknik penilaian yang didapat dari beberapa cara, yaitu :

1. Wawancara : Dilakukan pada klien dan keluarga

2. Pengamatan : Pengamatan klien terhadap sikap, pelaksanaan, hasil yang dicapai dan perubahan tingkah
laku klien.

Jenis evaluasi ada dua macam, yaitu :

a. Evaluasi Formatif

Evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan intervensi dengan respon segera.

b. Evaluasi Sumatif

Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada saat tertentu berdasarkan tujuan
rekapitulasi dari hasil yang direncanakan pada tahap perencanaan. Ada tiga alternatif yang dapat
dipergunakan oleh perawat dalam memutuskan/ menilai :

1) Tujuan tercapai : Jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

2) Tujuan tercapai sebagian : Jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang
telah ditetapkan.

3) Tujuan tidak tercapai : Jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan akan
timbul masalah baru