BAB I

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi

Penyakit hirschprung adalah suatu kelainan tidak adanya sel ganglion parasimpatis pada
usus, dapat dari kolon sampai pada usus halus (Ngastiyah, 2005). Penyakit Hirschsprung atau
Mega Kolon adalah kelainan bawaan penyebab gangguan pasase usus tersering pada
neonatus, dan kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir < 3 Kg, lebih banyak
laki laki dari pada perempuan ( Arief Mansjoeer, 2000). Penyakit hirschsprung adalah
anomali kongenital yang mengakibatkan obstruksi mekanik karena ketidak adekuatan
motilitas sebagian dari usus. (Donna L. Wong, 2009)

Berdasarkan pengertiam dari beberapa ahli penyakit hishprung merupakan suatu

kelainan kongenital akibat tidak adanya sel ganglion parasipatis pada usus dapat dari kolon
ataupun usus halus yang kebanyakan terjadi pada bayi aterm dengan berat lahir < 3kg lebih
banyak pada bayi laki-laki daripada bayi perempuan yang mengakibatkan obstruksi mekanis
karena ketidakadekuatan motilitas sebagian dari usus.

B. Etiologi
Penyakit ini disebabkan aganglionosis Meissner dan Aurbach dalam lapisan dinding
usus, mulai dari spingter ani internus ke arah proksimal, 70 % terbatas di daerah
rektosigmoid, 10 % sampai seluruh kolon dan sekitarnya 5 % dapat mengenai seluruh usus
sampai pilorus.
1. Ketiadaan sel-sel ganglion
Ketiadaan sel-sel ganglion pada lapisan submukosa (Meissner) dan pleksus myenteric
(Auerbach) pada usus bagian distal merupakan tanda patologis untuk Hirschsprungs disease.
Okamoto dan Ueda mempostulasikan bahwa hal ini disebabkan oleh karena kegagalan
migrasi dari sel-sel neural crest vagal servikal dari esofagus ke anus pada minggu ke 5 smpai
12 kehamilan. Teori terbaru mengajukan bahwa neuroblasts mungkin bisa ada namun gagal
untuk berkembang menjadi ganglia dewasa yang berfungsi atau bahwa mereka mengalami
hambatan sewaktu bermigrasi atau mengalami kerusakan karena elemen-elemen di dalam
lingkungn mikro dalam dinding usus. Faktor-faktor yang dapat mengganggu migrasi,
proliferasi, differensiasi, dan kolonisasi dari sel-sel ini mingkin terletak pada genetik,
imunologis, vaskular, atau mekanisme lainnya.
2. Mutasi pada RED-oncogen
Mutasi pada RET proto-oncogene,yang berlokasi pada kromosom 10q11.2, telah
ditemukan dalam kaitannya dengan penyakit Hirschsprung segmen panjang dan familial.
Mutasi RET dapat menyebabkan hilangnya sinyal pada tingkat molekular yang diperlukan
dalam pertubuhan sel dan diferensiasi ganglia enterik. Gen lainnya yang rentan untuk
penyakit Hirschsprung adalah endothelin-B receptor gene (EDNRB) yang berlokasi pada
kromososm 13q22. Sinyal dari gen ini diperlukan untuk perkembangan dan pematangan sel-
sel neural crest yang mempersarafi colon. Mutasi pada gen ini paling sering ditemukan pada
penyakit non-familial dan short-segment.
Endothelian-3 gene baru-baru ini telah diajukan sebagai gen yang rentan juga. Defek
dari mutasi genetik ini adalah mengganggu atau menghambat pensinyalan yang penting
untuk perkembangan normal dari sistem saraf enterik. Mutasi pada proto-oncogene RET
diwariskan dengan pola dominan autosom dengan 50 sampai 70% penetrasi dan ditemukan
dalam sekitar 50% kasus familial dan pada hanya 15 sampai 20% kasus spordis. Mutasi pada
gen EDNRB diwariskan dengan pola pseudodominan dan ditemukan hanya pada 5% dari
kasus, biasanya yang sporadis.
3. Kelainan dalam lingkungan mikro dinding usus
Kelainan dalam lingkungan mikro pada dinding usus dapat mencegah migrasi sel-sel
neural crest normal ataupun diferensiasinya. Suatu peningkatan bermakna dari antigen major
histocompatibility complex (MHC) kelas 2 telah terbukti terdapat pada segmen aganglionik
dari usus pasien dengan penyakit Hirschsprung, namun tidak ditemukan pada usus dengan
ganglionik normal pada kontrol, mengajukan suatu mekanisme autoimun pada
perkembangan penyakit ini.
4. Matriks protein ekstraselular
Matriks protein ekstraseluler adalah hal penting dalam perlekatan sel dan pergerkan
dalam perkembangan tahap awal. Kadar glycoproteins laminin dan kolagen tipe IV yang
tinggi dalam matriks telah ditemukan dalam segmen usus aganglionik. Perubahan dalam
lingkungan mikro di dalam usus ini dapat mencegah migrasi sel-sel normal neural crest dan
memiliki peranan dalam etiologi dari penyakit Hirschsprung.
C. Patofisiologi
Kelainan pada penyakit ini berhubungan dengan spasme pada distal colon dan sphincter
anus internal sehingga terjadi obstruksi. Maka dari itu bagian yang abnormal akan mengalami
kontraksi di segmen bagian distal sehingga bagian yang normal akan mengalami dilatasi di
bagian proksimalnya. Bagian aganglionik selalu terdapat di bagian distal rektum.
Dasar patofisiologi dari penyakit Hirschprung adalah tidak adanya gelombang
propulsive dan abnormalitas atau hilangnya relaksasi dari sphincter anus internus yang
disebabkan aganglionosis, hipoganglionosis atau disganglionosis pada usus besar.

Gambar 1. Gambaran segmen aganglion pada Morbus Hirschprung

Hipoaganglionosis
Pada proximal segmen dari bagian aganglion terdapat area hipoganglionosis. Area
tersebut dapat juga merupakan terisolasi. Hipoganglionosis adalah keadaan dimana jumlah
sel ganglion kurang dari 10 kali dari jumlah normal dan kerapatan sel berkurang 5 kali dari
jumlah normal. Pada kolon inervasi jumlah plexus myentricus berkurang 50% dari normal.
Hipoganglionosis kadang mengenai sebagian panjang kolon namun ada pula yang mengenai
seluruh kolon
Imaturitas dari sel ganglion
Sel ganglion yang imatur dengan dendrite yang kecil dikenali dengan pemeriksaan LDH
(laktat dehidrogenase). Sel saraf imatur tidak memiliki sitoplasma yang dapat menghasilkan
dehidrogenase, sehingga tidak terjadi diferensiasi menjadi sel Schwanns dan sel saraf
lainnya. Pematangan dari sel ganglion diketahui dipengaruhi oleh reaksi
succinyldehydrogenase (SDH). Aktivitas enzim ini rendah pada minggu pertama kehidupan.
Pematangan dari sel ganglion ditentukan oleh reaksi SDH yang memerlukan waktu
pematangan penuh selama 2 sampai 4 tahun. Hipogenesis adalah hubungan antara imaturitas
dan hipoganglionosis.
Kerusakan sel ganglion
Aganglionosis dan hipoganglionosis yang didapa dapat berasal dari vaskular atau
nonvaskular. Yang termasuk penyebab nonvascular adalah infeksi Trypanosoma cruzi
(penyakit Chagas), defisiensi vitamin B1, infeksi kronis seperti tuberculosis. Kerusakan
iskemik pada sel ganglion karena aliran darah yang inadekuat, aliran darah pada segmen
tersebut, akibat tindakan pull through secara Swenson, Duhamel, atau Soave.

(Pathway Terlampir)

D. Terapi
Penatalaksanaan hischprung disease dibagi menjadi 3 yaitu preoperatif, operatif, dan
postoperatif.
1. Preoperatif
a. Diet
Pada periode preoperatif, neonatus dengan hischprung disease terutama menderita gizi
buruk disebabkan buruknya pemberian makanan dan keadaan kesehatan yang disebabkan
oleh obstuksi gastrointestinal. Sebagian besar memerlukan resulsitasi cairan dan nutrisi
parenteral. Meskipun demikian bayi dengan hischprung disease yang didiagnosis melalui
suction rectal biopsy danpat diberikan larutan rehidrasi oral sebanyak 15 mL/ kg tiap 3 jam
selama dilatasi rectal preoperative dan irigasi rectal.
b. Teapi Farmakologi
Terapi farmakologik pada bayi dan anak-anak dengan hischprung disease dimaksudkan
untuk mempersiapkan usus atau untuk terapi komplikasinya. Untuk mempersiapkan usus
adalah dengan dekompresi rectum dan kolon melalui serangkaian pemeriksaan dan
pemasangan irigasi tuba rectal dalam 24-48 jam sebelum pembedahan. Antibiotik oral dan
intravena diberikan dalam beberapa jam sebelum pembedahan.
2. Operatif
Tindakan operatif tergantung pada jenis segmen yang terkena.
a. Tindakan bedah sementara
Tindakan bedah sementara pada penderita penyakit Hirschsprung adalah berupa
kolostomi pada usus yang memiliki ganglion normal paling distal. Tindakan ini dimaksudkan
guna menghilangkan obstruksi usus dan mencegah enterokolitis sebagai salah satu
komplikasi yang berbahaya. Manfaat lain dari kolostomi adalah menurunkan angka kematian
pada saat dilakukan tindakan bedah definitif dan mengecilkan kaliber usus pada penderita
penyakit Hirschsprung yang telah besar sehingga memungkinkan dilakukan anastomosis.

Gambar 2. Teknik pembedahan pada Hirschprung Disease

b. Tindakan bedah definitif
1) Prosedur Swenson
Prosedur Swenson membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan end
to end pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang dilatasi dan pemotongan
sfingter dilakukan pada bagian posterior.
2) Prosedur Duhanel
Prosedur duhanel biasanya dilakukan terhadap bayi kurang dari 1 tahun dengan cara
penarikan kolon normal kearah bawah dan menganastomosiskannya dibelakang usus
aganglionik, membuat dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior kolon
normal yang telah ditarik. Prosedur Duhamel asli memiliki beberapa kelemahan, diantaranya
sering terjadi stenosis, inkontinensia dan pembentukan fekaloma di dalam puntung rektum
yang ditinggalkan apabila terlalu panjang. Oleh sebab itu dilakukan beberapa modifikasi
prosedur Duhamel diantaranya:
a) Modifikasi Grob (1959) : Anastomosis dengan pemasangan 2 buah klem melalui sayatan
endoanal setinggi 1,5-2,5 cm, untuk mencegah inkontinensia;
b) Modifikasi Talbert dan Ravitch: Modifikasi berupa pemakaian stapler untuk melakukan
anastomose side to side yang panjang;
c) Modifikasi Ikeda: Ikeda membuat klem khusus untuk melakukan anastomose, yang
terjadi setelah 6-8 hari kemudian;
d) Modifikasi Adang: Pada modifikasi ini, kolon yang ditarik transanal dibiarkan prolaps
sementara. Anastomose dikerjakan secara tidak langsung, yakni pada hari ke-7-14 pasca
bedah dengan memotong kolon yang prolaps dan pemasangan 2 buah klem; kedua klem
dilepas 5 hari berikutnya. Pemasangan klem disini lebih dititikberatkan pada fungsi
hemostasis.
3) Prosedur Soave
Prosedur soave dilakukan pada anak-anak yang lebih besar dengan cara membiarkan
dinding otot dari segmen rectum tetap utuh kemudian kolon yang bersaraf normal ditarik
sampai ke anus tempat dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan jaringan otot
rektosigmoid yang tersisa.
4) Prosedur Rehbein
Prosedur ini tidak lain berupa deep anterior resection, dimana dilakukan anastomose end
to end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot levator ani (2-3 cm diatas anal
verge), menggunakan jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal. Pasca
operasi, sangat penting melakukan businasi secara rutin guna mencegah stenosis.
3. Postoperatif
Pada awal periode post operatif sesudah PERPT (Primary Endorectal pull-through),
pemberian makanan peroral dimulai sedangkan pada bentuk short segmen, tipikal, dan long
segmen dapat dilakukan kolostomi terlebih dahulu dan beberapa bulan kemudian baru
dilakukan operasi definitif dengan metode Pull Though Soave, Duhamel maupun Swenson.
Apabila keadaan memungkinkan, dapat dilakukan Pull Though satu tahap tanpa kolostomi
sesegera mungkin untuk memfasilitasi adaptasi usus dan penyembuhan anastomosis.
Pemberian makanan rata-rata dimulai pada hari kedua sesudah operasi dan pemberian nutisi
enteral secara penuh dimulai pada pertengahan hari ke empat pada pasien yang sering muntah
pada pemberian makanan. Intolerasi protein dapat terjadi selama periode ini dan memerlukan
perubahan formula. ASI tidak dikurangi atau dihentikan.