Anda di halaman 1dari 36

Kandung Kemih Neurogenik

Anomali kongenital seperti meningomielokel dan penyakit / kerusakan sistem


saraf pusat, perifer, atau otonom dapat menyebabkan disfungsi kandung kemih
neurogenik, yang apabila tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan ginjal progresif,
efek fisik yang merugikan seperti ulkus dekubitus, infeksi saluran kemih, serta
sekuele/gejala sisa berupa gangguan psikologis dan sosial yang berhubungan dengan
inkontinensia urin. Program pelatihan kandung kemih yang komprehensif yang
mencakup pembelajaran, pelatihan, pengobatan, dan intervensi bedah yang tepat dapat
mengurangi dampak buruk disfungsi kandung kemih neurogenik dan memperbaiki
kuantitas dan kualitas hidup. Tujuan dari pelatihan ini adalah untuk mencegah
terjadinya inkontinensia urin, infeksi saluran kemih, distensi detrusor yang berlebihan,
dan kerusakan saluran kemih bagian atas yang terjadi secara progresif akibat tekanan
detrusor secara terus menerus dan berlebihan. Memahami fisiologi dan patofisiologi
berkemih sangat penting untuk memilih terapi farmakologis dan bedah yang sesuai
untuk mencapai tujuan ini. Harapan untuk pilihan obat farmakologis, bedah, dan
regeneratif yang berpotensi untuk mengobati disfungsi kandung kemih neurogenik di
masa depan juga ditampilkan dalam artikel ini.

1. Latar belakang
Proses berkemih yang normal memerlukan fungsi kandung kemih dan uretra
yang baik. Otot detrusor yang dapat bekerja dengan baik dan sfingter uretra yang
normal merupakan dua hal yang sangat diperlukan untuk mempertahankan kelancaran
berkemih. Peningkatan tekanan abdomen, yang secara tidak langsung akan
meningkatkan tekanan kandung kemih, normalnya juga disertai dengan peningkatan
tekanan uretra yang lebih besar.
Proses berkemih yang normal terdiri atas proses pengisian kandung kemih
secara pasif dengan tekanan yang rendah selama fase penyimpanan urine. Kemudian
pada proses pengosongan kandung kemih diperlukan koordinasi yang baik antara
kontraksi otot detrusor dengan relaksasi sfingter urin internal dan eksternal. Proses
berkemih ini dikendalikan oleh sistem saraf pusat, yang mengkoordinasikan aktivasi
sistem saraf simpatik dan parasimpatis dengan sistem saraf somatik untuk memastikan
kemampuan miksi yang baik dengan kemampuan menahan kencing yang baik juga[1].
Gangguan pengosongan kandung kemih dapat terjadi akibat defek mekanis atau
fisiologis pada sistem miksi yang mengakibatkan ketidakmampuan sfingter urin untuk
secara tepat meningkatkan (atau menurunkan) tekanannya sebagai respons terhadap
peningkatan tekanan pada kandung kemih. Kerusakan atau penyakit pada sistem saraf
pusat, perifer, dan otonom dapat menyebabkan disfungsi kandung kemih neurogenik.
Disfungsi kandung kemih neurogenik dapat timbul akibat berbagai kondisi
neurologis. Di Amerika Serikat, kandung kemih neurogenik terjadi pada 40-90% orang
dengan multiple sclerosis, 37-72% dari mereka dengan Parkinsonisme, dan 15% di
antaranya memiliki stroke [2]. Peningkatan refleks otot detrusor terjadi pada 50- 90%
orang dengan multiple sclerosis, sementara 20- 30% lainnya mengalami kehilangan
refleks detrusor. Ada lebih dari 200.000 orang dengan cedera tulang belakang, dan 70-
84% dari orang-orang ini setidaknya memiliki beberapa tingkat disfungsi kandung
kemih [3]. Disfungsi kandung kemih juga umum terjadi pada spina bifida, yang kira-
kira terjadi pada 1 per 1000 kelahiran hidup. Refluks vesiko-uretra dapat terjadi pada
40% anak-anak dengan spina bifida saat usia 5 tahun, dan sebanyak 61% orang dewasa
muda dengan riwayat spina bifida mengalami inkontinensia urin [4]. Penyebab kandung
kemih neurogenik yang jarang terjadi antara lain diabetes melitus dengan neuropati
otonom, sekuele pasca operasi pelvis, dan sindroma kauda equina karena suatu kelainan
patologi pada vertebra lumbal.
Manack dkk. [3] menyatakan bahwa sebanyak 60.000 pasien melakukan klaim
asuransi dan farmasi karena mengalami kandung kemih neurogenik selama periode 4
tahun dan 29-36% di antaranya mengalami infeksi saluran kemih, 9-14% di antaranya
mengalami retensi urin, dan 6-11% di antaranya mengalami sumbatan saluran kemih.
Berdasarkan penelitian kohort, infeksi saluran kemih bagian atas terjadi pada 1,4-2,2%
pasien dengan kandung kemih neurogenik, dan penyakit sistemik yang serius juga dapat
terjadi pada pasien-pasien ini termasuk septikemia pada 2,6-4,7% pasien dan gagal
ginjal akut pada 0,8-2,2% pasien. Pasien kandung kemih neurogenik rata-rata berusia 16
tahun dan 0,5 kunjungan ke unit gawat darurat per tahun, kira-kira sepertiga dari mereka
harus menjalani rawat inap.
Kandung kemih neurogenik dengan peningkatan aktivitas detrusor dapat
menyebabkan inkontinensia, yang tidak hanya menyebabkan rasa malu, depresi dan
isolasi sosial tetapi juga dapat menyebabkan ulkus dekubitus di kulit, erosi uretra, dan
kerusakan saluran kencing bagian atas [5].

2. Anatomi dan Fisiologi Kandung Kemih


Neuroanatomi dan neurofisiologi dasar saluran kemih bagian atas dan bawah
harus dipahami sebelum mempertimbangkan masalah tata laksana kandung kemih.
Proses miksi yang normal mencakup pengisian kandung kemih, penyimpanan, dan
pengosongan [1]. Ginjal menerima hampir 25% darah dari curah jantung, menyaring
180 L per hari meskipun hanya sekitar 1 L / hari diekskresikan sebagai urine. Filtrat ini
diangkut melalui ureter ke kandung kemih. Ureter yang memiliki panjang kira-kira 25-
30 cm, melewati dinding kandung kemih di persimpangan ureterovesicular untuk
membentuk katup satu arah yang berfungsi mencegah refluks urin ke ginjal selama
tahap pengisian dan pengosongan kandung kemih. Mekanisme katup satu dapat tetap
berfungsi dengan baik apabila jalur oblik ureter tetap melalui dinding kandung kemih.
Kandung kemih menyimpan urin dalam sistem bertekanan rendah dengan kapasitas
normal 400-500 cc. Secara anatomi, kandung kemih dibagi menjadi detrusor (alias
"tubuh" atau "kubah" kandung kemih), yang terdiri dari otot polos, dan alasnya, yang
mencakup trigon dan leher kandung kemih yang terhubung erat dengan lapisan pelvis.
Saluran kandung kemih memiliki dua sfingter uretra, sfingter internal (otot polos) di
leher kandung kemih dan uretra proksimal dan sfingter otot luar (otot lurik) dari uretra
membranosa. Perempuan memiliki mekanisme sfingter urin yang lebih sederhana dan
mengelilingi uretra dengan ukuran yang lebih pendek.
Proses berkemih diatur oleh berbagai mekanisme di kortikal, subkortikal, batang
otak, sumsum tulang belakang, dan kandung kemih (lihat Gambar 1). Daerah kontrol
kortikal di korteks frontalis, girus cingulate serta area subkortikal dapat menghambat
mekanisme miksi setinggi pons dan menyebabkan eksitasi/kontraksi sfingter urin
eksternal. Hal ini menyebabkan seseorang dapat mengatur proses berkemih secara sadar
sehingga pengosongan kandung kemih dapat tertunda sampai orang tersebut mendapat
waktu dan tempat yang tepat mengosongkan kandung kemih.
Pusat miksi di pontine (PMC, juga dikenal sebagai inti Barrington atau daerah
M) sangat penting untuk koordinasi berkemih. Hal ini dilakukan oleh PMC yang
memodulasi sistem berlawanan dari sistem saraf parasimpatis dan simpatik pada saluran
kemih bagian bawah. Pada tahap pengosongan kandung kemih, PMC mengirimkan efek
rangsang ke vertebra sakralis yang menghasilkan kontraksi detrusor sekaligus
mengirimkan impuls hambatan pada medula spinalis setinggi torakolumbalis yang
menyebabkan relaksasi sfingter urin internal. Secara keseluruhan, hal ini akan
menyebabkan pengosongan isi kandung kemih. Sebaliknya, selama fase penyimpanan
kandung kemih, inhibisi pada PMC menyebabkan penekanan impuls ke sumsum tulang
belakang sakralis yang menyebabkan relaksasi detrusor serta mengirimkan pengaruh
rangsang pada medula spinalis torakolumbal yang menyebabkan kontraksi sfingter
uretra internal. Secara keseluruhan proses ini menyebabkan pengisian / penyimpanan
urin di kandung kemih. Rincian lebih lanjut tentang mekanisme ini akan dibahas lebih
lanjut di bawah ini.
Impuls/informasi sensorik yang disalurkan ke atas/kepala pada saat fase
pengisian kandung kemih diyakini mencapai (gres mattter) materi abu-abu dari
periakuaduktus (PAG). Impuls ini kemudian diteruskan melalui hipotalamus dan
talamus ke korteks cingulate anterior, insula, dan korteks prefrontal. Daerah otak ini
menghambat PAG, yang memiliki input eksitasi ke PMC. Hipotalamus memiliki
pengaruh eksitasi pada PAG. Bila seseorang secara sadar memutuskan untuk
berkemih/mengosongkan kandung kemih, kemampuan korteks prefrontal untuk
menghambat PAG mengalami gangguan namun secara bersamaan hipotalamus
menstimulasi PAG. Secara keseluruhan hal ini akan menyebabkan eksitasi PMC yang
menyebabkan terjadinya pengosongan kandung kemih.
Neuron di medula spinalis yang terlibat dalam regulasi proses berkemih terletak
di komisura dorsal, tanduk dorsal superfisial, dan nukleus parasimpatis. Interneuron
mengirim proyeksi rostral tetapi juga berfungsi untuk mengatur refleks segmen tulang
belakang. Glutamat berfungsi sebagai neurotransmiter eksitatorik di medula spinalis
sementara glisin dan -aminobutyric acid (GABA) adalah neurotransmiter
inhibitorik/penghambat.
Tiga saraf sensoris dan motorik campuran (saraf hipogastrik, panggul, dan
pudendal) menginervasi saluran kemih bagian bawah. Saraf hipogastrik membawa
sistem saraf autonom simpatik, saraf pelvis membawa inervasi sistem saraf otonom
parasimpatis, dan saraf pudendal membawa sistem saraf somatik ke saluran kemih
bagian bawah.
Seperti ditunjukkan pada Gambar 1, persarafan sistem saraf simpatik ke saluran
kemih bagian bawah muncul dari medula spinalis T11-L2 sampai sinaps di pleksus
mesenterika inferior dan hipogastrik sebelum melanjutkan melalui saraf hipogastrik ke
reseptor -adrenergik di leher kandung kemih dan uretra proksimal serta reseptor -
adrenergik di fundus kandung kemih. Serabut saraf simpatik juga menginervasi ganglia
parasimpatis di dinding detrusor dan memiliki efek inhibitor pada ganglia tersebut.
Aktivasi aliran simpatis torakolumbal menghasilkan pelepasan norepinephrine di
saluran kencing bagian bawah yang menyebabkan relaksasi detrusor dan kontraksi leher
kandung kemih (sfingter interna).
Sistem saraf bawaan parasimpatis ke saluran kemih bagian bawah muncul dari
nukleus detrusor setinggi S2-S4 (lihat Gambar 1) yang melewati saraf pelvis ke neuron
parasimpatis kolinergik di ganglia di detrusor. Asetilkolin dilepaskan oleh aktivasi
neuron ini sehingga menghasilkan kontraksi detrusor melalui aktivasi reseptor
muskarinik M2 dan M3, meskipun reseptor M1 juga ada di terminal neuron
prejunctional. Inervasi/persarafan parasimpatik pada uretra proksimal menyebabkan
oksida nitrat dilepaskan ke sana yang menghasilkan relaksasi otot polos uretra. Aktivasi
aliran keluar parasimpatis dari vertebra sakralis menghasilkan asetilkolin dan oksida
nitrat di saluran kencing bagian bawah yang menghasilkan kontraksi detrusor dan
relaksasi uretra proksimal.
Inervasi/persarafan sistem saraf somatik ke sfingter uretra eksternal timbul dari
nukleus pudendal (Onuf's) setinggi S2-S4 yang kemudian melewati nervus pudendal ke
otot lurik sfingter. Pusat supraspinal, yang biasanya berada di bawah kontrol secara
sadar, menghasilkan rangsang eksitasi pada nukleus pudendal selama tahap pengisian
kandung kemih untuk menghasilkan kontraksi sfingter uretra eksterna dan kontraksi
dinding pelvis untuk membantu mempertahankan kemampuan menahan kencing,
sementara itu pada tahap pengosongan kandung kemih penurunan pengaruh ini
dihambat untuk menghasilkan relaksasi uretra dan dinding pelvis yang memudahkan
pengosongan kandung kemih.
Impuls aferen pada fase pengisian kandung kemih ditransmisikan dari serat
sensorik di pleksus suburothelial dan pleksus muskular. Beberapa serat sensorik
berjalan melalui urothelium menuju ke dalam rongga kandung kemih untuk
mentransmisikan rangsangan fisik dan kimia. Sebagian besar serabut sensorik aferen ini
adalah serabut A kecil yang bermyelin dan serabut C yang tidak bermyelin. Serabut A
merespons distensi dinding kandung kemih dan memicu berkemih, sementara serabut C
merespon terhadap stimulus nyeri. Sebagian besar serabut saraf aferen pada kandung
kemih berjalan di dalam saraf pelvis ke ganglia akar dorsalis di vertebra sakralis, dan
setelah transduksi sinyal di tanduk dorsal medula spinalis ini terjadi, informasi sensorik
ini ditransmisikan secara rostral ke daerah PAG, seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya.
Selama tahap pengisian kandung kemih, pusat supraspinal menghasilkan
inhibisi/penghambatan pusat miksi di pons, yang menghasilkan peningkatan aliran
simpatis torakolumbal yang secara bersamaan menekan aliran keluar parasimpatis ke
saluran kencing bagian bawah. Pusat supraspinal ini juga menghasilkan impuls eksitasi
melalui saraf pudendus untuk menghasilkan kontraksi sfingter uretra eksternal. Secara
keseluruhan, efek impuls ini pada otot detrusor yang normal adalah relaksasi otot polos
detrusor, kontraksi otot polos kandung kemih, dan kontraksi otot sfingter urin eksternal
yang memungkinkan penyimpanan urin bertekanan rendah di kandung kemih tanpa
menyebabkan kebocoran.
Selama fase pengosongan kandung kemih, pusat inhibisi supraspinal yang keluar
dari aliran ke pusat miksi di pons mengalami supresi, sehingga mengurangi impuls
simpatis di vertebra toraks yang secara bersamaan diikuti dengan peningkatan impuls
parasimpatis di vertebra sakral ke saluran kencing bagian bawah. Pusat impuls eksitasi
di supraspinal yang keluar melalui saraf pudendus mengalami supresi sehingga
menyebabkan relaksasi sfingter uretra eksternal. Secara keseluruhan, impuls ini
menyebabkan kontraksi otot polos detrusor, relaksasi otot polos kandung kemih, dan
relaksasi otot rangka sfingter uretra eksternal yang memungkinkan evakuasi urin yang
telah tersimpan sebelumnya di kandung kemih.

3. Patofisiologi Kandung Kemih Neurogenik


Banyak klasifikasi telah digunakan untuk mengelompokkan disfungsi kandung
kemih neurogenik. Masing-masing memiliki kelebihan dan utilitas klinis mereka.
Klasifikasi ini mungkin didasarkan pada temuan urodinamik (misalnya Lapit [6], Krane,
dan Siroky [7]), kriteria neuro-urologis (Hald dan Bradley [8], Bors and Comarr [9]),
atau pada fungsi kandung kemih dan uretra (International Continence Society [10],
Wein [11]).
Klasifikasi yang populer tentang disfungsi kandung kemih neurogenik
berdasarkan lokasi lesi neurologis dapat membantu memandu terapi farmakologis dan
bedah, dengan gangguan pengosongan kandung kemih yang terlihat secara klinis yang
timbul setelah terjadi gangguan fisiologi miksi normal yang telah dijelaskan di atas dan
ditunjukkan pada Gambar 1. Dalam klasifikasi ini, neurogenik Kandung kemih timbul
akibat:
(1) lesi di atas pusat miksi di pons (mis., Stroke atau tumor otak) yang menghasilkan
kandung kemih tanpa hambatan (unihibited bladder),
(2) lesi antara pusat miksi di pons dan sumsum tulang belakang sakralis (misalnya,
cedera sumsum tulang belakang traumatis atau multiple sclerosis yang melibatkan
sumsum tulang belakang cervicothoracic) yang menghasilkan kandung kemih
neuron motorik atas (upper motor neuron bladder),
(3) lesi pada medula spinalis yang merusak inti detrusor tapi menyisihkan nukleus
pudendus yang masih baik dapat menyebabkan kandung kemih tipe A campuran
(mixed type A Bladder),
(4) lesi medula spinalis yang menyisihkan nukleus detrusor yang masih baik namun
merusak nukleus pudendal dapat menyebabkan kandung kemih tipe B campuran
(mixed type B bladder),
(5) kandung kemih neuron motorik rendah (lower motor neuron bladder) terjadi
akibat cedera medula spinalis di vertebra sakralis atau cedera akar saraf sakralis.
Pada disfungsi kandung kemih neurogenik tanpa disadari, biasanya terdapat
penurunan kesadaran bahwa kandung kemihnya sudah penuh dan rendahnya kapasitas
kandung kemih karena pengurangan penghambatan pusat miksi di pons (PMC) akibat
kerusakan struktur kortikal dan subkortikal. Inkontinensia urin dapat terjadi akibat lesi
otak yang terjadi di atas pusat miksi di pons, terutama apabila terjadi lesi secara
bilateral. Karena PMC utuh, oposisi yang normal dari detrusor dan tonus sfingter
internal / eksternal masih dapat dipertahankan sehingga tidak ada tekanan kandung
kemih yang tinggi, berkembang dan dapat menyebabkan kerusakan saluran kemih
bagian atas.
Disfungsi kandung kemih neuron motorik atas ditandai dengan gangguan sinergi
antara detrusor dan sfingter (DSD), dimana secara bersamaan kontraksi otot detrusor
dan kontraksi sfingter urin menyebabkan peningkatan tekanan di kandung kemih
(hingga 80-90 cm H2O) yang menyebabkan refluks vesikoureteral sehingga dapat
menyebabkan kerusakan pada ginjal. Kerusakan medula spinalis dapat menyebabkan
spasme pada kandung kemih dan sfingter, terutama jika lesi berada di atas tingkat T10
(di atas sistem saraf simpatik autonomik yang mempersarafi kandung kemih). Kapasitas
kandung kemih biasanya berkurang karena tonus detrusor meningkat (aktivitas detrusor
yang berlebihan akibat gangguan saraf/neurgenik, atau peningkatan refleks detrusor).
Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa aktivasi reseptor M1 prejunctional
menyebabkan pelepasan asetilkolin. Sehingga pelepasan asetilkolin yang berlebihan dan
diakibatkan oleh lesi neuron motorik bagian atas ini mungkin merupakan mekanisme
terjadinya peningkatan aktivitas detrusor akibat gangguan saraf/nerugoenik. Karena
peningkatan tonus yang berlebihan pada kandung kemih menyebabkan hipertrofi otot
detrusor, tempat yang dilewati oleh ureter melalui dinding detrusor di persimpangan
ureterovesicular diperkirakan meningkatkan kemungkinan refluks vesikoureter. Jika
tekanan detrusor lebih tinggi dari tekanan sfingter urin internal / ekstern pada uretra
proksimal, maka inkontinensia dapat terjadi.
Pada kandung kemih neurogenik tipe A campuran (jenis gangguan kandung
kemih jenis campuran yang lebih sering terjadi), kerusakan inti detrusor membuat
flaksid pada otot detrusor (juga disebut sebagai detrusor tidak memiliki
refleks/arefleksia), sedangkan apabila inti pudendus masih utuh dapat menyebabkan
spasme sehingga terjadi peningkatan tonus sfingter urin eksternal. Kandung kemih
memiliki ukuran yang besar dan memiliki tekanan rendah, sehingga spasme sfingter
eksternal dapat menyebabkan retensi urin. Tekanan detrusor cukup rendah sehingga
kerusakan saluran kemih bagian atas akibat refluks vesikoureter tidak terjadi, dan
inkontinensia jarang terjadi.
Kandung kemih neurogen tipe B campuran ditandai dengan adanya sfingter urin
eksternal yang mengalami flaksid karena terjadi lesi di nukleus pudendus sementara
kandung kemihnya mengalami spastik karena terjadi gangguan hambatan/disinhibisi
inti detrusor. Dengan demikian, kapasitas kandung kemihnya rendah namun tekanan
vesikular biasanya tidak meningkat karena ada hambatan aliran keluar hanya
sedikit/minimal. Hal ini menyebabkan gangguan pengosongan kandung kemih.
Pada kandung kemih neurogenik motorik bawah, pusat miksi di vertebra sakralis
atau saraf periferal yang terkait mengalami kerusakan meskipun impuls dari sistem saraf
simpatis toraks yang mempersarafi saluran kemih bagian bawah masih dalam keadaan
baik. Kapasitas kandung kemih menjadi sangat besar karena tonus detrusor menjadi
rendah (detrusor tidak memiliki refleks/arefleksia) dan persarafan sfingter urin internal
masih baik. Meskipun tekanan detrusor rendah, inkontinensia urin dan infeksi saluran
kemih tidak jarang terjadi.
Jenis disfungsi kandung kemih lainnya pertama kali ditemukan pada orang tua
yang tinggal di panti jompo. Disfungsi kandung kemih ini disebut hiperaktivitas
detrusor dengan gangguan kontraktilitas kandung kemih (DHIC), di mana terdapat
kontraksi detrusor yang sering terjadi namun lemah sehingga menyebabkan
inkontinensia meskipun pengosongan kandung kemih tidak terjadi secara lengkap [12]
(Resnick). DHIC berubungan dengan trabekulasi kandung kemih, kecepatan kontraksi
kandung kemih yang lambat, dan peningkatan volume residu urin pasca pengosongan
kandung kemih dilakukan.

4. Evaluasi Neuro-urologi
Evaluasi ini sangat penting untuk menilai fungsi saluran kemih yang letaknya
lebih rendah.
Riwayat pasien harus diberikan secara lengkap termasuk kondisi / operasi
genitourinari sebelumnya, riwayat pengosongan urin sebelumnya, keluhan yang tidak
jelas (disuria, infeksi berulang, ragu-ragu, nokturia, inkontinensia, urgensi, dan / atau
frekuensi) dan obat-obatan. Obat sedatif / hipnotis, antidepresan, antipsikotik,
antihistamin, antikolinergik, antispasmodik, opiat, agonis / antagonis alfa adrenergik,
dan obat penghambat kanal kalsium dapat mengganggu fungsi pengosongan kandung
kemih. Secara optimal, buku harian pasien yang berisi pola pengosongan kandung
kemih, asupan cairan, dan masalah dalam pengosongan kandung kemih dapat
membantu evaluasi pasien dan menentukan rekomendasi terapi.
Pemeriksaan fisik yang berfokus pada anatomi pelvis dan sistem neurologis
sangat penting. Pemeriksaan neurologis harus mencakup status mental, refleks,
kekuatan otot, dan fungsi sensoris (termasuk dermatom sakral) untuk menentukan
apakah ada kondisi neurologis yang dapat menyebabkan gangguan pengosongan
kandung kemih. Kelainan mekanik seperti pembesaran prostat atau prolaps kandung
kemih dapat ditemukan pada pemeriksaan urologi, dimana kedua hal ini dapat
mempengaruhi proses pengosongan kandung kemih. Gangguan kognitif, kekuatan dan
koordinasi tangan, kontraktur sendi, mobilitas, seksualitas, dukungan sosial / medis, dan
faktor lainnya dapat mempengaruhi jenis rehabilitasi kandung kemih yang layak
dilakukan bagi pasien. Untuk pasien yang mengalami cedera tulang belakang, tingkat
lesi motorik pada tulang belakang, apakah lesi tersebut lengkap atau tidak lengkap,
tonus ekstremitas, fungsi sensorik rektum / tonus, ada/tidaknya tonus rektum yang
muncul secara volunter, dan refleks bulbocavernosus harus ditentukan.
Evaluasi laboratorium pasien dengan kandung kemih neurogenik harus
mencakup urinalisis, kultur urin dan uji sensitivitas, serum BUN / kreatinin, dan
bersihan kreatinin [13]. Volume residu urine pasca pengosongan (PVR) menggunakan
kateterisasi transurethral untuk mengukur volume urin sisa di kandung kemih harus
segera dilakukan setelah pengosongan kandung kemih (setelah BAK) untuk
menentukan kemampuan pengosongan kandung kemih. Penentuan PVR harus selalu
dilakukan setelah pelepasan kateter Foley atau sebelum melakukan kateterisasi
intermiten sebagai bagian dari program pelatihan ulang kandung kemih. PVR
diperlukan untuk mencegah distensi kandung kemih yang berlebihan dan menentukan
frekuensi kateterisasi yang diperlukan untuk menjaga agar volume residu urin berada di
bawah 400 cc. Volume residu abnormal merupakan volume residu yang lebih besar dari
100 cc atau lebih besar dari 20% volume urin yang keluar lewat pengosongan, dan
volume urin residu di bawah 100 cc dapat menurunkan risiko terjadinya sistitis bakteri
[14]. Pemeriksaan menggunakan USG merupakan pemeriksaan noninvasif untuk
menentukan volume residu urin pasca pengosongan, terutama jika pasien tidak
memerlukan pengukuran residu urin yang presisi [15].
Uji bersihan ginjal termasuk bersihan kreatinin urin selama dua puluh empat jam
dan beberapa pemeriksaan isotop dapat digunakan untuk mengevaluasi dan secara
berurutan mengikuti perkembangan fungsi ginjal pada pasien yang mengalami kandung
kemih neurogenik. Tes yang umum digunakan untuk mengukur laju filtrasi glomerulus
adalah uji bersihan ginjal pendek menggunakan 125 I-iothalamate [16].
Evaluasi urodinamik harus dilakukan untuk menilai fungsi miksi, termasuk
pemeriksan flowmetry urin, bladder cystometrogram/electromyogram (CMG / EMG),
pengukuran Valsalva leak point pressure (LPP), dan profil tekanan uretra (UPP). Tes
urodinamik merupakan cara yang paling definitif dan obyektif untuk menentukan
kelainan pada kandung kemih dan uretra pada fase pengisian / penyimpanan serta pada
saat fase pengosongan pada pasien yang mengalami disfungsi kandung kemih
neurogenik.
Evaluasi tingkat aliran urin merupakan pemeriksaan non-invasif untuk
mengukur aliran urin. Tingkat aliran urin adalah volume urin yang dikeluarkan tiap
satuan waktu. Aliran urin sangat tergantung pada kekuatan kontraksi detrusor dan juga
resistensi uretra. Kurva aliran urin normal berbentuk lonceng dengan kenaikan yang
cepat ke arah aliran puncak, aliran puncak terjadi secara singkat, dan kemudian aliran
urin yang turun secara cepat. Pemeriksaan pola laju aliran urin bukan merupakan
prosedur diagnostik, namun aliran urin yang cepat sering terjadi pada pasien dengan
peningkatan refleks otot detrusor, dan tingkat aliran yang buruk dapat terjadi pada
tekanan detrusor yang lemah dan / atau sumbatan pada saluran kemih.
Tes cystometrogram / elektromiogram kandung kemih menggunakan gas atau
cairan untuk mengisi kandung kemih dapat digunakan untuk menilai volume, tingkat
elastisitas, dan fungsi sensorik kandung kemih serta mendokumentasikan apakah
terdapat aktivitas kandung kemih yang tidak diinginkan. Tekanan kandung kemih
dipantau saat fase pengisian dan fase pengosongan dengan menggunakan kateter
transurethral yang terhubung ke transduser tekanan, dan tekanan intra-abdomen sering
diukur juga. Selama pemeriksaan, fungsi sensorik kandung kemih ditentukan termasuk
sensasi saat fase pengisian kandung kemih (biasanya terjadi antara 100-200 cc),
dorongan pertama untuk berkemih (yang biasanya terjadi antara 300-400 cc), dan
dorongan kuat untuk berkemih (yang biasanya terjadi antara 400 -500 cc). Kapasitas
kandung kemih normal secara umum sekitar 300-600. Elektromyografi sfingter
menggunakan elektroda permukaan atau jarum dilakukan secara bersamaan untuk
menentukan apakah terdapat koordinasi pengosongan kandung kemih yang baik atau
tidak (apakah terdapat gangguan koordinasi sfngter detrusor).
Tekanan maksimal sebelum terjadi kebocoran pada kandung kemih (bladder
leak point pressure) adalah tekanan detrusor maksimum yang diukur selama pengisian
kandung kemih secara pasif tepat sebelum terjadi kebocoran urin. Tekanan detrusor
yang tinggi dapat terjadi pada pasien dengan kandung kemih neurogenik serta memiliki
kelenturan otot detrusor yang buruk. Titik tekanan kebocoran (leak point pressure) lebih
dari 40 cm H2O dapat meningkatkan risiko kerusakan pada saluran kemih bagian atas
[17].
Profil tekanan Uretral (UPP) adalah ukuran hambatan aliran keluar urin melalui
uretra. Beberapa teknik telah dijelaskan sebelumnya, tetapi yang paling umum diukur
dengan mencatat tekanan sepanjang uretra yang dilakukan saat penarikan perlahan
kateter uretra yang terisi dengan air dan terhubung ke transduser tekanan. UPP paling
sering dilakukan setelah sistometri. Apabila tekanan uretra puncak dibandingkan dengan
tekanan yang diukur dalam detrusor selama cystometrogram dapat memberikan
informasi klinis tentang kemampuan pengosongan kandung kemih. UPP memiliki
beberapa aplikasi klinis termasuk diagnosis inkontinensia urin akibat stres,
ketidakstabilan uretra, dan diveertikulus uretra, namun kemampuan pemeriksaan-
pemeriksaan tersebut untuk mendiagnosis dan mengobati kandung kemih neurogenik
masih kurang jelas [18].

5. Tatalaksana Kandung Kemih Neurogenik


Penatalaksanaan kondisi kandung kemih neurogenik memerlukan edukasi pasien
dan intervensi seperti menghitung waktu pengosongan kandung kemih, ekspresi
manual, obat-obatan, kateterisasi intermiten, kateterisasi urin di dalam rumah, dan
prosedur bedah kandung kemih dan / atau uretra.

5.1 Intervensi non-farmakologi


5.1.1. Jadwal latihan kembali kandung kemih.
Tujuan tatalaksana kandung kemih neurogenik adalah untuk (1) mencapai /
mempertahankan kemampuan menahan berkemih untuk mencegah timbulnya gangguan
psikologis dan fisik akibat inkontinensia (misalnya, maserasi kulit dan ulkus dekubiti),
(2) mencegah terjadinya tekanan yang tinggi pada detrusor yang dapat menyebabkan
kerusakan pada saluran kemih bagian atas, (3) meminimalkan risiko infeksi saluran
kemih simtomatik, dan (4) mencegah distensi yang berlebihan pada kandung kemih.
Inisiasi jadwal cairan adalah intervensi awal yang penting dalam tatalaksana
pasien dengan kandung kemih neurogenik yang memerlukan kateterisasi intermiten
sebagai bagian dari manajemen kandung kemih neurogenik. Selain itu mungkin tata
laksana ini juga dapat membantu pasien dengan disfungsi kandung kemih neurogenik
tanpa inhibisi. Jadwal cairan memungkinkan pemeriksa untuk mengetahui tingkat
pengisian kandung kemih sehingga tidak menyebabkan distensi yang berlebihan pada
detrusor. Distensi yang berlebihan dan berulang pada detrusor dapat menyebabkan
kerusakan otot permanen, menyebabkan flaksid kandung kemih, kandung kemih
menjadi memiliki kapasitas besar (yaitu kantung kemih myogenik). Latihan ini penting
terutama jika disfungsi kandung kemih neurogenik berpotensi menimbulkan gangguan
klinis yang bersifat sementara (mis., Retensi urin yang timbul setelah munculnya
sindrom cauda equina akibat herniasi diskus lumbalis).
Jadwal cairan yang direkomendasikan adalah 400 cc dengan jadwal makanan;
200 cc jam 10 pagi, 2 siang, dan 4 sore; dan kemudian hanya minum cairan setelah
makan malam (total 1800 cc / hari). Dengan memperhatikan kehilangan cairan yang
tidak disadari seperti kehilangan cairan saat respirasi dan berkeringat, jadwal cairan ini
membuat produksi urin terbatas pada sekitar 1.600 cc per hari. Jika kateterisasi urin
kemudian dilakukan sesuai jadwal, yaitu pada setiap 6 jam, volume kateter masing-
masing akan menjadi sekitar 400 cc. Hal ini akan mencegah terjadi distensi yang
berlebihan pada kandung kemih, dan kateterisasi harus cukup sering untuk menjaga agar
volume kandung kemih sampai 400-500 cc. Jika tatalaksana kandung kemih neurogenik
menggunakan kateter Foley yang dibiarkan terpasang terus atau menggunakan kateter
suprapubik, maka asupan cairan harus diberikan sebanyak mungkin. Adanya kateter di
kandung kemih mengakibatkan kolonisasi bakteri di sana yang menghasilkan biofilm
pada ujung kateter [19]. Urease yang diproduksi oleh bakteri dalam kandung kemih
meningkatkan pH urin yang menyebabkan terbentuknya kristal kalsium dan magnesium
fosfat di dalam urin. Hal ini menyebabkan terbentuknya kerak di kateter dan berpotensi
menimbulkan obstruksi [20]. Obstruksi kateter dikaitkan dengan peningkatan risiko
infeksi saluran kemih seperti pada pasien dengan aliran kencing yang rendah [21].
Meningkatkan kadar sitrat makanan yang setidaknya menjadi 11 g per hari atau dengan
konsumsi jus buah (untuk menjaga pH urin> 8) serta dengan meningkatkan asupan
cairan untuk mencairkan konsentrasi kalsium dan magnesium urin [22] dapat mencegah
timbulnya kerak pada kateter, terutama jika total cairan harian yang dikonsumsi paling
sedikit 3 liter per hari [20].
Sebaiknya pasien secara individu diedukasi agar mau untuk mengandalkan
perawat yang telah dilatih secara khusus dalam hal tata laksana kandung kemih
neurogenik karena hal ini dapat membantu terapi agar lebih optimal. Perawat dapat
memantau kepatuhan pasien terhadap jadwal cairan dan mengajarkan kepada pasien
bagaimana melakukan pengosongan kandung kemih yang terjadwal serta beberapa
teknik manual seperti memasang kateter pada diri sendiri, teknik Crede (tekanan manual
di atas daerah suprapubik untuk meningkatkan tekanan vesikular untuk membantu
pengosongan kandung kemih), mengetuk (di atas area suprapubik untuk memicu
kontraksi detrusor pada kandung kemih yang mengalami peningkatan refleks), dan /
atau manuver Valsava (yang meningkatkan tekanan vesikular dan juga dapat memicu
kontraksi detrusor).
Penggunaan bantalan inkontinensia atau alat pengumpul urin eksternal seperti
kondom kateter (Texas) sebagai satu-satunya intervensi untuk tata laksana disfungsi
kandung kemih jangka panjang jarang dilakukan. Penggunaan bantalan penyerap untuk
inkontinensia dapat menyebabkan maserasi, kerusakan kulit dan meningkatkan risiko
infeksi saluran kemih menjadi sekitar 4 kali lipat [23]. Risiko ini dapat dikurangi
dengan sering mengganti bantalan. Kateter kondom sesuai untuk laki-laki yang
mengalami inkontinensia dan memiliki gangguan fungsional yang signifikan namun
tidak mengalami retensi urin [24]. Sebagai contoh, seorang pria yang memiliki kandung
kemih dengan gangguan kontraksi sfingter serta hemiparesis berat pasca stroke
mungkin menjadi pasien yang tepat untuk tata laksana menggunakan kateter kondom
guna menangani masalah inkontinensia tersebut. Kateter kondom lebih nyaman dan
memiliki risiko bakteriuria yang lebih rendah daripada kateter uretra yang terus berada
di uretra/kandung kemih [25]. Meskipun kerusakan kulit biasanya terjadi, komplikasi
lain seperti divertikuli uretra dan iskemia iskemik jarang terjadi [26].
Kateterisasi intermiten menggunakan kateter bersih merupakan metode tata
laksana kandung kemih yang disukai untuk pasien dengan disfungsi kandung kemih
neurogenik dengan retensi urin parsial atau lengkap. Pengosongan kandung kemih
secara teratur mengurangi tekanan di dalam kandung kemih dan dapat memperbaiki
sirkulasi darah di dinding kandung kemih, membuat selaput lendir kandung kemih lebih
tahan terhadap bakteri infeksius [27]. Kateterisasi intermiten meningkatkan kemampuan
pasien untuk melakukan perawatan diri, meningkatkan kemandirian dan mengurangi
hambatan terhadap keintiman seksual dibandingkan dengan penggunaan kateter yang
menetap. Jika pasien dengan disfungsi kandung kemih neurogenik dapat melakukan
pengosongan kandung kemih secara sadar, maka upaya pengosongan kandung kemih
dicoba setiap 3 jam saat terjaga (bukan saat tidur) dibantu dengan kateterisasi
intermiten. Jika pasien dapat mengosongkan kandung kemih secara perlahan sehingga
volume urin sisa di kandung kemih di bawah 100 cc secara konsisten, maka kateterisasi
dapat dihentikan. Volume urin sisa di bawah 100 cc dapat menurunkan risiko terjadinya
sistitis bakteri [14].
Kateter yang digunakan untuk kateterisasi intermiten bisa memiliki ujung yang
lurus atau melengkung (disebut Coudetipped). Sistem kateterisasi intermiten tertutup
yang tersedia telah dirancang untuk mengurangi risiko masuknya bakteri ke kandung
kemih saat kateter dicoba untuk dimasukkan karena kateter tidak pernah bersentuhan
langsung dengan tangan orang yang memasukkan kateter tersebut. Medicare dan
Medicaid akan membentuk sistem kateter tertutup ini untuk orang-orang yang
memerlukan kateterisasi intermiten yang mengalami gangguan sistem kekebalan tubuh,
mengalami riwayat refluks vesiko-uretra, wanita dengan kandung kemih neurogenik
akibat trauma pada medula spinalis saat hamil, dan / atau mengalami infeksi saluran
kemih sebanyak dua kali atau lebih per tahun apabila menggunakan kateterisasi
intermiten yang bersih.
Komplikasi yang paling sering dari kateterisasi intermiten adalah infeksi saluran
kemih. Studi menunjukkan bahwa pada pasien dengan cedera sumsum tulang belakang,
kejadian infeksi di kandung kemih adalah 1-3% dari semua pasien yang menjalani
kateterisasi intermiten dan mengalami 1-4 episode bakteriuria setiap 100 hari. Wyndaele
yang telah mengkaji risiko kateterisasi intermiten menunjukkan bahwa sebanyak 11%
infeksi saluran kemih tidak menimbulkan gejala dan 53% kasus memiliki bakteriuria
simtomatik [28]. Penggunaan antibiotik profilaksis untuk kateterisasi intermiten masih
kontroversial, namun penggunaan sulfamethoxazole dosis rendah atau nitrofurantoin
pada malam hari dapat mengurangi risiko sistitis bakteri simtomatik tanpa
menyebabkan resistensi bakteri terhadap obat. Prostatitis dapat terjadi pada sepertiga
pasien yang melakukan kateterisasi intermiten, namun epididimitis dan uretritis jarang
terjadi. Trauma kateter sering terjadi namun umumnya tidak menyebabkan kerusakan
yang ireversibel, meskipun angka kejadian striktur uretra dan pemasangan kateter pada
jalur yang salah semakin meningkat dengan semakin meningkatnya penggunaan kateter
intermiten tersebut. Komplikasi yang jarang terjadi pada kateterisasi intermiten meliputi
pembentukan batu kandung kemih, kehilangan kateter di kandung kemih, perforasi
kandung kemih, nekrosis kandung kemih, dan kanker kandung kemih.
Penggunaan kateter Foley yang menetap untuk manajemen kandung kemih
neurogenik tepat untuk kasus inkontinensia yang tidak terkendali atau untuk pasien
dengan retensi urin namun tidak dapat menggunakan kateterisasi intermiten. Sekitar 4
juta warga Amerika menggunakan kateter Foley yang menetap, termasuk seperempat
pasien di fasilitas perawatan akut dan 5-10% di fasilitas perawatan jangka panjang
selama lebih dari setahun [29,30]. Penggunaan kateter Foley yang menetap di rumah
mungkin lebih panjang, dengan rata-rata 3-4 tahun, dan beberapa individu dapat
menggunakannya selama lebih dari 20 tahun [31]. Sebagai contoh, pasien
myelomeningocele mungkin telah mengalami gangguan fungsi motorik dan / atau
intelektual yang menyebabkan pasien tersebut tidak dapat memasang kateterisasi
intermiten sendiri secara bersih. Maka dari itu, pasien tersebut dipasang kateter Foley
yang menetap untuk terapi kandung kemih jangka panjang. Satu studi kohort mencatat
bahwa sebanyak 12% pasien myelomeningocele menggunakan kateter Foley yang
menetap untuk tata laksana kandung kemih jangka panjang [32, 33]. Apabila pasien
mendapat tata laksana menggunakan kateter Foley menetap dalam jangka panjang,
maka antibiotik profilaksis untuk mencegah infeksi saluran kemih harus dihindari
karena akan mengakibatkan resistensi bakteri. Sebagai gantinya, seperti yang telah
dibahas sebelumnya, pasien yang menggunakan kateter Foley menetap harus
mempertahankan asupan cairan yang tinggi (> 3 liter / hari) untuk mencegah kolonisasi
bakteri di kandung kemih dan kateter harus diganti setiap bulannya. Komplikasi lain
dari penggunaan kateter Foley yang menetap antara lain perdarahan, luka pada uretra
atau kandung kemih, sedimen / batu kandung kemih, kerusakan kateter (termasuk
timbulnya obstruksi), perforasi kandung kemih, fistula rektor-vesika, dan kanker
kandung kemih [29, 34-36]. Untuk pasien laki-laki, banyak ahli merekomendasikan
untuk menggunakan kateter ureter dengan diameter paling kecil dan menempelkan
kateter tersebut di dinding perut bagian bawah dengan tarikan pada kateter yang
minimal untuk menekan risiko erosi uretra [37].
Kateter suprapubik memiliki beberapa kelebihan dibanding kateter uretra, salah
satunya adalah menghilangkan risiko erosi uretra. Kateter suprapubik juga biasanya
lebih mudah dibersihkan dan lebih mudah untuk melakukan penggantian kateter,
mengurangi kemungkinan kateter menjadi kusut/terlipat, mudah dilepas, dan dapat
menimbulkan gangguan kepercayaan diri dan gangguan seksual yang lebih minimal
dibandingkan dengan penggunaan kateter Foley bila digunakan untuk jangka panjang.
Meski begitu, pemasangan kateter supapubik ini juga memiliki risiko terutama akibat
pembedahan. Sebuah penelitian retrospektif terhadap 219 pasien menemukan bahwa
angka kejadian komplikasi akibat bedah tersebut sebesar 10% (tingkat kematian 1,8%)
dengan angka kejadian komplikasi yang timbul setelah penggunaan selama 30 hari
sebesar 19% [38]. Tingkat komplikasi yang tinggi ini mungkin mencerminkan
komorbiditas medis yang mendasari pada populasi pasien ini. Di luar dugaan,
pemasangan kateter suprapubik ini dapat meningkatkan risiko infeksi saluran kemih
(21%) apabila digunakan dalam jangka panjang, seperempat pasien yang menjalani
penelitian kohort mengalami penyumbatan pada kateter. Selain itu, pemasangan kateter
suprapubik juga dapat menimbulkan beberapa komplikasi yang jarang terjadi seperti
infeksi / granulasi / perdarahan pada tempat keluarnya kateter, spasme kandung kemih,
dan kesulitan dalam pemasangan kateter. Meskipun demikian, 71% pasien dalam
penelitian kohort ini memiliki riwayat penggunaan kateter Foley yang tidak nyaman
sebelum memilih menggunakan kateter suprapubik, dan hampir 90% dari mereka lebih
memilih menggunakan kateter suprapubik dibanding kateter uretra. Batu kandung
kemih terjadi pada 65% individu yang menggunakan kateter suprapubik sedangkan batu
kandung kemih pada kateterisasi intermiten hanya terjadi pada 30% individu [39].
Hanya sedikit pasien yang mengalami kanker kandung kemih, hanya setengahnya yang
berhubungan dengan penggunaan kateter intermiten [36]. Kateter suprapubik juga harus
diubah secara rutin, dan beberapa ahli menyarankan untuk mengganti kateter sesuai
dengan waktu rata-rata yang diperlukan bagi kateter untuk membentuk obstruksi pada
masing-masing pasien (satu sampai beberapa minggu).
5.2. Intervensi Farmakologis.
Ada banyak kelas obat yang digunakan untuk mengobati disfungsi kandung
kemih neurogenik. Terapi farmakologis ini merupakan bagian dari program tata laksana
kandung kemih neurogenik yang komprehensif.

5.2.1. Obat antidepresan trisiklik.


Meskipun awalnya dikembangkan untuk pengobatan depresi, namun efek
samping dari obat ini menjadikan mereka sebagai agen lini kedua untuk tata laksana
kandung kemih neurogenik. Efek samping yang serius dari antidepresan trisiklik adalah
sedasi, ortostasis, dan blok konduksi jantung. Maka dari itu, penggunaan antidepresan
trisiklik pada orang tua yang memiliki disfungsi kandung kemih neurogenik harus
digunakan secara hati-hati. Antidepresan trisiklik tidak boleh digunakan pada wanita
hamil. Efek samping antikolinergik dari golongan obat ini telah digunakan untuk
mengurangi tonus otot detrusor pada kandung kemih dari pasien yang mengalami
disfungsi kandung kemih neurogenik. Namun penggunaannya masih belum disepakati
(non-FDA approved).
Imipramine tidak hanya mengurangi tonus kandung kemih melalui sifat
antikolinergik dan sifat antispasmodiknya yang kuat tetapi juga meningkatkan tonus
sfingter internal dari kandung kemih. Hal ini terjadi karena imipramin memiliki efek
terhadap agonis -adrenergik, sehingga dapat memudahkan fase penyimpanan urin.
Selain itu, imipramine memiliki efek anestesi lokal pada mukosa kandung kemih, yang
selanjutnya dapat mengurangi kontraktilitas kandung kemih melalui mekanisme refleks
medula spinalis. Imipramine mungkin berguna untuk mengurangi urgensi dan frekuensi
kencing pada pasien dengan disfungsi kandung kemih tanpa hambatan. Amitriptyline
memiliki (secara relatif) sifat antikolinergik yang lebih sedikit daripada imipramine,
namun sama efektifnya dalam mengurangi tonus detrusor. Amitriptyline memiliki sifat
sedasi yang kuat dan mungkin juga membantu dalam terapi pada pasien dengan nyeri
neuropatik dan insomnia.

5.2.2. Obat Antikolinergik (Antimuskarinik).


Obat dalam kelas ini dapat menekan aktivitas detrusor (tanpa disadari) dengan
menghalangi transmisi kolinergik pada reseptor muskarinik dan merupakan terapi
pilihan pertama untuk terapi pada otot detrusor yang mengalami aktivitas berlebih
(neurogenic detrusor overactivity/NDO). Meskipun agen antikolinergik yang ada
memiliki kemampuan yang sama, namun obat ini memiliki efisiensi dan toleransi efek
samping yang berbeda sesuai dengan selektivitas reseptor muskarinik dan tingkat
distribusi obat-obatan tersebut. Obat antikolinergik yang mengikat reseptor muskarinik
M1, M2, dan M3 (nonselektif) memiliki efek samping yang lebih banyak daripada agen
baru yang lebih selektif untuk reseptor M2 dan / atau M3. Sediaan obat dengan
pelepasan yang lambat juga dapat meningkatkan toleransi obat antimuskarinik ini
dengan mengurangi konsentrasi obat terlarut di serum.
Obat antikolinergik nonselektif yang mengikat reseptor M1 dapat menghasilkan
gangguan memori dan kognisi. Agen yang mengikat reseptor M2 dapat menghasilkan
perpanjangan interval QT yang menyebabkan takikardia dan aritmia. Obat
antikolinergik yang mengikat reseptor M3 dapat menyebabkan penglihatan kabur,
xerostomia, dan konstipasi.
Agen antikolinergik nonselektif meliputi oxybutynin, tolterodine, dan trospium
chloride. Oxybutynin, yang adalah obat pertama yang disetujui untuk mengobati
kandung kemih yang mengalami peningkatan aktivitas yang berlebihan, tersedia bentuk
tablet per-oral yang dapat dilepaskan dengan cepat dan sediaan yang dapat dilepas
secara berkala. Selain itu, ada juga sediaan obat dalam bentuk gel transdermal dan
topikal. Tolterodin juga tersedia dalam bentuk tablet per-oral yang dapat dilepaskan
secara cepat dan maupuan yang dilepaskan secara berkala. Tolterodin ini dapat memiliki
risiko xerostomia dan sisi kognitif yang lebih ringan dibandingkan oxybutynin.
Trospium juga tersedia dalam tablet oral yang dilepaskan secara cepat maupun secara
berkala. Karena trospium tidak melewati sawar darah otak, efek samping terhadap
fungsi kognitif lebih ringan dan mungkin mengalami interaksi yang lebih sedikit dengan
obat-obatan lain dibandingkan dengan agen antikolinergik nonselektif lainnya.
Obat antikolinergik yang lebih selektif untuk reseptor M2 dan M3, memiliki
lebih sedikit efek samping terhadap fungsi kognitif dibandingkan agen nonselektif.
Solifenacin dan darifenacin lebih selektif untuk reseptor M3 sehingga agen ini lebih
aman digunakan pada orang yang memiliki penyakit jantung namun cenderung lebih
banyak menyebabkan konstipasi daripada obat antikolinergik nonselektif (sebaiknya
dihindari pada pasien dengan riwayat konstipasi sebelumnya). Dosis Darifenacin tidak
harus disesuaikan apabila pasien mengalami kerusakan ginjal. Fesoterodine adalah
antagonis muskarinik kompetitif yang tampaknya tidak menyebabkan perpanjangan QT
atau gangguan kognitif. Imidafenacin adalah obat antikolinergik selektif yang saat ini
menjalani uji klinis di Amerika Serikat namun sudah tersedia di Jepang.
Trospium atau fesoterodine mungkin merupakan pilihan terapeutik yang lebih
baik untuk pasien dengan gangguan hati, karena tidak diproses oleh sistem CYP3a4,
sementara darifenasin harus dihindari pada pasien dengan gangguan hati parah. Jika
gejala peningkatan aktivitas kandung kemih yang berlebih masih berlanjut meskipun
telah menggunakan dosis maksimum zat antikolinergik selama sebulan tanpa efek
samping yang signifikan, maka penambahan agen trisiklik dapat memberikan efek
sinergis dalam mengurangi tonus detrusor.
Manack dkk. [3] menemukan bahwa sebanyak 63% pasien yang didiagnosis
dengan kandung kemih neurogenik pernah menggunakan satu obat antikolinergik dan
9% pasien pernah menggunakan lebih dari satu obat. Selama periode satu tahun, 38%
pasien dengan kandung kemih neurogenik menghentikan pengobatan antikolinergik
mereka dan lebih dari 80% pasien tidak menggunakannya kembali karena mengalami
penghentian pengobatan dengan terapi ini. Selama periode studi satu tahun, sebanyak
33.3% (15,415) pasien kandung kemih neurogenik memerlukan rawat inap, 23.4%
(10,819) masuk ke ruang gawat darurat, dan 14.4% (6,646) tinggal di panti jompo.
Lebih dari 21% pasien yang menjalani rawat inap tersebut mengalami infeksi saluran
kemih bagian bawah, dan sekitar 8% yang dirawat di rumah sakit mengalami sepsis /
septikemia. Dari sepertiga pasien neurogenik yang dirawat di rumah sakit, 5,6% di
antaranya mengalami retensi urin dan 5,4% di antaranya mengalami (sumbatan saluran
kemih) uropati obstruktif.
Propiverine adalah obat dengan kemampuan antimuskarinik dan antagonis
kalsium. Propiverine ini telah tersedia di Eropa dan Jepang dan dilaporkan memiliki
sedikit efek samping (terutama mulut kering dan penglihatan kabur). Meskipun banyak
digunakan untuk mengobati kandung kemih yang terlalu aktif, namun obat ini juga
digunakan pada pasien cedera tulang belakang dan ternyata dapat meningkatkan
kapasitas kandung kemih lebih dari 100 cc dan dapat meningkatkan elastisitas kandung
kemih [41]. Meski begitu, volume urin sisa pada pasien yang menggunakan propiverine
meningkat dari 50 cc menjadi 87 cc.

5.2.3. Agonis kolinergik.


Urecoline adalah muscarinic sintetis agonis tanpa efek nikotinik yang signifikan.
Obat ini dapat digunakan untuk meningkatkan kontraksi otot detrusor pada pasien yang
mengalami kandung kemih tipe A campuran (mixed type A) atau lesi neuron motorik
bawah. Urecholine diberikan sekitar satu jam sebelum makan dan pada waktu tidur
sebagai bagian dari program pelatihan kandung kemih di mana sebelumnya pasien telah
mencoba melakukan pengosongan kandung kemih dan melakukan teknik manual
(Valsalva atau Crede) sebelum menjalani kateterisasi intermiten yang dijadwalkan
setiap 6 jam. Sebagai agonis kolinergik, urecholine dapat menghasilkan efek samping
berupa hipotensi, bradikardia, bronkokonstriksi, mual / muntah, kram perut, dan diare.
Maka dari itu, obat ini harus digunakan secara hati-hati terutama pada penderita asma,
penyakit paru obstruktif kronik, hipertiroidisme, penyakit tukak lambung, obstruksi
usus, obstruksi saluran kemih, penyakit arteri koroner (terutama jika terjadi blok
konduksi), atau Parkinsonisme.

5.2.4. Agonis Alpha-2 Adrenergik.


Kelas obat ini dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi kandung kemih
neurogenik yang disertai dengan spasme sfingter urin internal, yang terjadi bersamaan
dengan gangguan koordinasi sfingter detrusor pada pasien yang mengalami disfungsi
neuron motorik atas. Agonis alfa-2 adrenergik menyebabkan berkurangnya pelepasan
norepinefrin presinaptik pada terminal adrenergik sentral dan perifer. Karena sfingter
urin internal memiliki persarafan alfa-adrenergik (lihat Gambar 1), agen ini dapat
meningkatkan pengosongan kandung kemih dengan mengurangi tonus pada leher
kandung kemih.
Agonis alfa-2 adrenergik jarang, satu-satunya obat yang digunakan untuk
mengobati disfungsi kandung kemih neurogenik, karena peningkatan refleks yang
berlebihan pada detrusor harus ditangani untuk mencegah kerusakan saluran kemih
bagian atas. Bahkan dalam kondisi pasien dapat melakukan pengosongan kandung
kemih secara sempurna atau hampir sempurna, peningkatan tekanan detrusor yang
terus-menerus dapat menyebabkan kerusakan ginjal yang terjadi secara progresif akibat
hidronefrosis.
Clonidine dan tizanidine adalah agonis alpha-2 yang telah digunakan untuk
mengurangi resistensi pada saluran kemih. Agen ini juga dapat digunakan secara klinis
untuk mengurangi nyeri dan mengurangi tonus otot skeletal, yang berpotensi
menghasilkan efek samping menguntungkan untuk terapi disfungsi kandung kemih
neurogenik pada pasien dengan cedera tulang belakang. Tizanidine diberikan secara
oral. Clonidine tersedia dalam bentuk oral dan transdermal, dan pemberian obat
intratekal ini juga telah dibuktikan dapat digunakan untuk terapi disfungsi kandung
kemih neurogenik yang menetap/refrakter.
Efek samping yang umum terjadi dari obat ini antara lain kelelahan, pusing,
kepala terasa ringan, mulut kering, dan konstipasi. Disritmia dan depresi jarang terjadi
namun ini merupakan efek samping yang serius.

5.2.5. Alpha-1 Antagonis Adrenergik.


Antagonis adrenergik Alpha-1 seperti dibenzyline, terazosin, tamsulosin,
alfuzosin, dan doxazosin menghasilkan blokade postsinaps pada saraf perifer dari
reseptor alfa-adrenergik di leher kandung kemih dan uretra proksimal untuk mengurangi
hambatan saluran kemih. Efek vasodilatasi pada otot polos arteri menghasilkan
penurunan tekanan darah. Obat antagonis alfa-1 adrenergik ini memiliki efek samping
yang sama dengan agonis agonis alfa-2 seperti yang diuraikan di atas.

5.2.6. Benzodiazepin
Benzodiazepin seperti diazepam dipercaya dapat meningkatkan efek klinisnya
dengan mengikatkan reseptor yang spesifik pada GABA-A untuk meningkatkan efek
dari GABA sebagai neurotransmitter penghambat (gamma amino butyric acid).
Benzodiazepin berikatan medula spinalis dan supraspinal untuk mengurangi tonus otot
skelet, termasuk sfingter urin eksternal. Dengan demikian, diazepam telah digunakan
secara klinis untuk mengobati spastisitas sfingter eksternal akibat gangguan pada
neuron motorik atas atau disfungsi kandung kemih tipe neurogenik. Penurunan yang
dihasilkan pada pasien dengan resistensi saluran keluar pada kandung kemih
memungkinkan pengosongan kandung kemih terjadi secara lebih lengkap.
Efek samping benzodiazepin meliputi sedasi, delirium, depresi pernafasan,
kelemahan otot, konstipasi, dan penglihatan kabur. Benzodiazepen dapat menghasilkan
ketergantungan fisik dan juga psikologis.

5.2.7. Agonis GABA-B.


Baclofen adalah obat golongan agonis GABA-B yang paling umum digunakan,
dan diyakini dapat menimbulkan efek klinis melalui modulasi reseptor GABA-B di
vertebra dan supraspinal untuk mengurangi tonus otot rangka. Jadi, seperti
benzodiazepin, baclofen dapat digunakan untuk mengobati spasme sfingter urin
eksternal pada pasien dengan kandung kemih neurogenik. Baclofen memiliki
keuntungan klinis yang lebih besar dibanding benzodiazepin karena tampaknya tidak
cenderung menimbulkan ketergantungan psikologis.
Baclofen juga dapat diberikan secara intratekal untuk pasien dengan spasme
yang menetap/refrakter, terutama di mana agen antispastik oral menimbulkan efek
sedasi yang berlebihan atau efek samping lain yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh.

5.2.8. Toksin botulinum.


Toksin botulinum menghambat fusi vesikel presinaps di neuromuskular
junction. Hal ini dapat mencegah pelepasan asetilkolin dan dengan demikian
menghalangi transmisi sinyal melintasi neuromuskular junction [5]. Toksin ini juga
berfungsi pada neuron sensorik aferen dan mencegah efek stimulasi dari faktor
pertumbuhan syaraf (NGF) pada fungsi kandung kemih, yang dapat menimbulkan efek
klinis dalam mengobati kandung kemih neurogenik. Injeksi toksin botulinum A ke
detrusor kandung kemih atau sfingter urin eksternal menyebabkan kelemahan otot yang
bergantung pada dosis, dengan konsentrasi toksin tertinggi di ujung saraf kolinergik
(lihat Gambar 1). Suntikan toksin botulinum dapat menghasilkan perbaikan jangka
panjang pada aktivitas kandung kemih neurogenik yang berlebihan, inkontinensia, dan
kualitas hidup pada pasien yang mengalami cedera tulang belakang. Karena cakupan
toksin botulinum untuk indikasi urologis ini terbatas, maka cara intervensi seperti ini
hanya boleh diberikan pada pasien yang tidak membaik dengan terapi oral maupun
transdermal.
Dykstra dkk. [42] merupakan peneliti pertama yang melaporkan penggunaan
toksin botulinum. Mereka melaporkan bahwa toksin botulinum berhasil mengobati
gangguan berkemih pada pasien dengan cedera tulang belakang yang mengalami
dissinergi sfingter detrusor dan mendapat suntikan di sfingter urin eksternal. Injeksi
botulinum A pada otot detrusor kandung kemih untuk mengobati inkontinensia
neurogenik dipaparkan setelah satu dekade kemudian [43]. Injeksi toksin botulinum
pada otot detrusor dan daerah suburothelial pada tubuh kandung kemih dapat
menghasilkan efek menguntungkan hingga sembilan bulan, namun 70% pasien dengan
peningkatan aktivitas detrusor neurogenik yang berlebihan mungkin memerlukan
kateterisasi setelah suntikan toksin botulinum karena retensi urin. Efek samping yang
ditimbulkan setelah injeksi toksin botulinum tergolong rendah, dengan risiko <1%
mengembangkan antibodi terhadap toksin [44] dan sekitar 1% kejadian kelemahan yang
terjadi sementara pada otot yang jauh dari lokasi suntikan [45]. Sekitar 10% pasien
tidak memperoleh manfaat klinis yang diinginkan setelah menjalani injeksi toksin
botulinum.
Percobaan retrospektif yang besar terhadap 200 pasien kandung kemih
neurogenik yang menerima suntikan toksin botulinum detrusor menunjukkan
peningkatan rata-rata volume kandung kemih sebesar 50% pada refleks kontraksi
detrusor yang pertama dan kapasitas sistometrik maksimum, dengan penurunan tekanan
detrusor maksimum yang sebanding. Manfaat ini berlangsung lebih dari 6 bulan dan
bisa lebih hemat biaya dibandingkan dengan operasi pembesaran kandung kemih selama
periode 5 tahun (jika diasumsikan bahwa komplikasi awal dan akhir dari operasi
tersebut terjadi pada 40% kasus dan toksin botulinum berlangsung paling sedikit 5
bulan) [46].
Beberapa pilihan farmakologis baru sedang dikembangkan termasuk agen
intravena, intravesikular, dan intratekal untuk terapi disfungsi kandung kemih
neurogenik yang masih menetap meski telah mendapat terapi tersebut di atas.

5.2.9. Opioid.
Agonis reseptor opioid , , and klasik seperti morfin dapat mengganggu
proses pengosongan, sementara antagonis reseptor tersebut seperti naloxone dapat
merangsang pengosongan kandung kemih. Agonis reseptor yang diberikan secara
intratekal dapat menghambat kontraksi detrusor, sementara agonis reseptor yang
diberikan secara intravena dapat mengurangi gangguan koordinasi sfingter detrusor
berdasarakan penelitian pada hewan percobaan yang mengalami trauma pada tulang
belakang [47].
Nociceptin (orphanin FQ) adalah neuropeptida endogen yang mengikat reseptor
nosisepsi (NOP). Nociceptin ini menghambat refleks berkemih pada pasien dengan
inkontinensia neurogenik tetapi tidak pada orang sehat, dan pemberian Nociceptin
secara intravesikular telah diketahui dapat memperbaiki fungsi kandung kemih pada
individu yang mengalami cedera tulang belakang. [48].

5.2.10. Vanilloids.
Pemberian larutan vanilloid secara intravesia, seperti capsaicin atau
resiniferatoxin (RTX), mengurangi aktivitas detrusor yang berlebihan secara selektif
dengan mengurangi sensitivitas serabut C saraf sensorik yang tidak bermyelin yang
berperan dalam mengirimkan sensasi nyeri dan sensasi suhu pada urothelial. Pada
konsentrasi tinggi, obat ini menekan respons serabut-C agar dapat menstimulasi dalam
jangka waktu yang lebih lama. Peningkatan ekspresi reseptor kanal kation potensial dari
subfamili V kelompok 1 (TRPV1) di sel urothelial dan serabut-C terjadi setelah cedera
tulang belakang, dan bukti eksperimental menunjukkan bahwa aktivasi reseptor ini
mungkin terlibat dalam aktivitas detrusor yang berlebihan. Pemberian capsaicin atau
RTX secara intravesikular dapat membantu mengurangi peningkatan refleks detrusor
yang berlebihan karena lesi di medula spinalis.
Studi klinis telah memastikan bahwa cairan vanilloid intravesikular dapat
memperbaiki peningkatan aktivitas detrusor neurogenik yang berlebihan akibat cedera
tulang belakang atau multiple sclerosis. Selain itu, penelitian terkontrol buta ganda
(double blind) dan acak menunjukkan bahwa capsaicin intravesikular dapat
menghambat aktivitas berlebihan pada detrusor akibat cedera tulang belakang [49].
Capsaicin intravesikular akut mungkin menyebabkan eksaserbasi gejala kandung kemih
yang terjadi sementara namun tidak terjadi pada RTX intravesikular. Satu studi kecil
tentang RTX intravesikular pada pasien dengan peningkatan aktivitas kandung emih
neurogenik yang berlebihan menemukan bahwa 75% pasien sembuh atau mengalami
perbaikan inkontinensia urin. Efek perbaikan urologis tersebut dapat dipertahankan
setidaknya selama satu tahun pada 58% pasien [50]. RTX juga bisa diberikan secara
intratekal untuk mengobati aktivitas yang berlebihan pada otot detrusor.
Penggunaan vanilloida secara klinis terhambat karena bahan tersebut terlalu
tajam/pedas dan kurang stabil. Antagonis TRPV1 oral (misalnya, GRC 6211) sedang
dikembangkan untuk menghindari masalah ini. Obat-obatan ini dapat menurunkan
tekanan intravesikular yang tinggi dan menekan kontraksi kandung kemih pada
penelitian hewan yang mengalami cedera tulang belakang [51].

5.2.11. Faktor Pertumbuhan Saraf.


Faktor pertumbuhan saraf urinaria (NGF) telah terbukti meningkat pada pasien
dengan peningkatan aktivitas detrusor neurogenik yang berlebihan (Jacobs).
Berdasarkan penelitian pada hewan, faktor neurotropik ini dapat menyebabkan
perubahan pada eksitasi kandung kemih. Selain itu, penyerapan NGF dapat
meningkatkan refleks kandung kemih [52]. Beberapa senyawa hingga saat ini masih
dikembangkan guna menyerap NGF untuk mengobati pasien dengan peningkatan
aktivitas kandung kemih neurogenik yang berlebihan.

5.2.12. Agonis Nitrat Oksida.


Bukti eksperimental menunjukkan neuron pewarnaan nitrat oksida sintase (nitric
oxide synthase-staining neuron) ada dalam konsentrasi yang tinggi di sfingter uretra
manusia. Aktivasi mekanisme ini dapat menurunkan tekanan pada uretra [53]. Secara
teoritis, karena sfingter uretra memiliki suplai darah yang sangat baik, nitrat yang
diberikan secara peroral atau sublingual (yang saat ini digunakan untuk mengobati
angina) dapat digunakan untuk mengurangi tekanan sfingter eksternal pada pasien
dengan gangguan koordinasi sfingter detrusor. Karbon monoksida juga dapat
melemaskan otot polos uretra, dan enzim penyerap karbon monoksida
(hemeoxygenase2) bersama dengan enzim nitrat oksida sintase berada di neuron yang
mempersarafi sfingter eksternal [54]. Sehingga mekanisme fisiologis ini merupakan
jalan lain untuk mengembangkan obat di masa depan.

6. Intervensi Bedah untuk Kandung Kemih Neurogenik


Bila perawatan nonfarmakologis dan farmakologis gagal mengendalikan
peningkatan aktivitas detrusor neurogenik yang berlebihan, maka pilihan bedah
termasuk neuromodulation adalah pilihan terapi yang tepat.

6.1. Prosedur untuk Meningkatkan Penyimpanan Detrusor

6.1.1. Neuromodulasi untuk Pasien dengan Peningkatan Aktivitas Detrusor


Neurogenik yang berlebihan.
Teknologi untuk stimulasi akar saraf sakral unilateral atau bilateral yang
digunakan untuk perawatan kandung kemih yang terlalu aktif juga telah diterapkan pada
kandung kemih neurogenik yang mengalami peningkatan aktivitas yang berlebihan
(overactivity). Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis terbaru [55] tentang topik
ini menyatakan bahwa tingkat keberhasilan terapi pada neuromodulasi sakral untuk
kandung kemih neurogenik adalah sebesar 92% dan tingkat komplikasi sebesar 24%.
Meski begitu, uji coba terkontrol secara acak tersebut masih kurang dan rata-rata tindak
lanjut dari penelitian yang digunakan pada meta-analisis hanya 26 bulan. Efek samping
yang paling sering dari stimulasi akar saraf sakralis adalah perpindahan timbal dan nyeri
pada tempat implantasi. Pelepasan timbal atau stimulator merupakan intervensi bedah
yang paling sering terjadi akibat timbulnya efek samping tersebut.
Studi jangka panjang menunjukkan bahwa kemampuan terapi neuromodulasi
sakral dapat hilang setelah 1-4 tahun. Sebuah studi jangka panjang terhadap 12 pasien
dewasa dengan kandung kemih neurogenik yang menjalani implantasi neuromodulasi
sakral oleh Hohenfellner dkk. [56] menemukan bahwa satu stimulator pada penelitian
tersebut harus dilepas segera pasca-operasi, dan tiga pasien lainnya menunjukkan bahwa
stimulasi tersebut tidak efektif. Sebanyak 8 pasien lainnya memiliki setidaknya 50%
perbaikan disfungsi saluran kemih bagian bawah selama rata-rata 4,5 tahun, tapi
kemudian semua tapi satu implan neuromodulasi sakral menjadi tidak efektif setelah
jangka waktu ini. Sebuah penelitian prospektif acak terkontrol pada 42 anak
(kebanyakan dengan spina bifida) menemukan bahwa terapi neuromodulasi sakral untuk
disfungsi kandung kemih neurogenik dapat meningkatkan kapasitas kandung kemih
fungsional lebih baik pada kelompok kontrol namun tekanan titik kebocoran yang lebih
tinggi pada kelompok yang mendapat implan. Peningkatan elastisitas kandung kemih
dan kapasitas kandung kemih fungsional terjadi pada kelompok yang mendapat implan
selama 9 bulan pertama tindak lanjut, namun peningkatan elastisitas dan kapasitas
tersebut tidak terjadi setelah 12 bulan [57].
Kombinasi terapi antara rhizotomi dorsal (untuk mengurangi tekanan detrusor)
dan stimulasi serabut akar saraf sakralis (untuk memicu miksi) telah diketahui dapat
digunakan untuk mengatasi disfungsi saraf motorik kandung kemih pada wanita yang
mengalami paraplegia, meskipun sebenarnya kombinasi prosedur ini juga dapat
digunakan pada pria yang mengalami paraplegia dan quadriplegia. Namun prosedur ini
dapat menyebabkan hilangnya refleks ereksi pada pria (jika ada) yang mungkin
diakibatkan oleh rhizotomi [58].
Stimulasi saraf pudendus secara kronis telah dipelajari untuk terapi
inkontinensia urin karena peningkatan aktivitas kandung kemih neurogenik yang
berlebihan [54]. Meski tindak lanjut dalam penelitian Spinelli dkk. hanya 6 bulan, dua
belas orang yang menjalani stimulasi saraf pudendus secara kronis mengalami
peningkatan kapasitas kandung kemih lebih dari dua kali lipat menjadi >330 cc dan
56% pasien mengalami penurunan tekanan maksimum detrusor sampai 36,8 cm H2O.

6.1.2. Enterocystoplasty.
Enterocystoplasty dapat meningkatkan kapasitas kandung kemih meningkat (dan
secara bersamaan tekanan di dalam kandung kemih menurun) dengan cara anastomose
bagian dari segmen ilium atau ileocecal ke detrusor. Enterocystoplasty ini umumnya
telah diterima sebagai metode bedah yang paling efektif untuk mencapai fungsi miksi
yang memadai. Tingkat keberhasilan enterocystoplasty dilaporkan mencapai 90% [59].
Enterocystoplasty dapat memperbaiki fungsi kandung kemih pada 25-30% individu
dengan meningomielokele [32]. Prosedur ini adalah operasi besar, sehingga memiliki
tingkat komplikasi keseluruhan yang cukup tinggi (hingga 40%) berdasarkan hasil
follow up terlama[60]. Komplikasi bedah enterocystoplasty meliputi infeksi, kebocoran
anastomik, striktur, adhesi, obstruksi usus, fistula urin, fistula enterik, dan ruptur
kandung kemih [59]. Enterocystoplasty yang dilakukan oleh robot telah dijelaskan
sebelumnya[61]. Hal ini dapat mengurangi beberapa komplikasi yang diakibatkan oleh
prosedur bedah ini. Komplikasi potensial lain dari enterocystoplasty meliputi
pembentukan lendir, kalkulus kandung kemih (2-18%), gangguan elektrolit, dan
peningkatan risiko adenokarsinoma kandung kemih (sekitar 1%).
Setelah enterocystoplasty, pasien kandung kemih neurogenik mungkin bisa
melakukan miksi/pengosongan kandung kemih secara normal, namun ada kemungkinan
pasien tersebut memerlukan alat pengumpul urin eksternal. Jumlah pasien yang perlu
melakukan kateterisasi intermiten setelah enterocystoplasty telah dilaporkan berkisar
antara 15% -75% [59].
Autoaugmentasi kandung kemih dengan menciptakan divertikulum detrusor
besar dengan cara miomiotomi atau miomektomi juga telah dilakukan untuk
meningkatkan kapasitas kandung kemih dan mengurangi tekanan intravesikular. Di
masa lalu hasil operatif sering tidak optimal karena adanya divertikulum kandung kemih
entah gagal membentuk atau memiliki kapasitas yang tidak memadai. Iskemia pasca
operasi dan fibrosis divertikulum serta resesi mukosa telah diperkirakan menjadi
penyebab terbentuknya divertikulum yang tidak adekuat. Baru-baru ini, penggunaan
balon silikon elektrik yang ditempatkan di kandung kemih setelah autoaugmentasi [62]
telah dilaporkan dapat meningkatkan tingkat keberhasilan prosedur ini menjadi 80%
dengan peningkatan kapasitas kandung kemih hingga 190-380% serta elastisitas
kandung kemih yang normal. [63, 64].
Secara eksperimental, teknik jaringan untuk bladder augmentation (pembesaran
kandung kemih) sedang dipelajari, termasuk biomatrisi biodegradable yang tidak
diunggulkan atau diunggulkan. Meskipun penelitian pada hewan menunjukkan bahwa
regenerasi urothelial dapat terjadi dengan berbagai bahan cangkok, lapisan otot tidak
dapat mengalami regenerasi pada cangkok sintetis atau aselular. Sehingga dapat
terbentuk fibrosis dan kontraksi cangkok terjadi pada 60-70% kasus [65-67]. Implan
yang terbuat dari kolagen atau berbasis PLGA yang diunggulkan dengan sel progenitor
autologous memiliki hasil positif awal pada studi klinis kecil [68].

6.2. Prosedur Pengendalian Pengosongan Detrusor

6.2.1. Diversi urin


Bagi pasien yang memiliki kandung kemih neurogenik dengan pengosongan
yang tidak lengkap (gangguan kandung kemih akibat kerusakan neuron motorik yang
lebih rendah, kandung kemih neurogenik jenis campuran, atau prosedur pembesaran
kandung kemih) dan pada pasien yang memiliki defek sehingga kateterisasi oleh diri
sendiri melalui uretra tidak praktis, maka stoma abdomen dapat diciptakan untuk
prosedur kateterisasi intermiten secara bersih dan perlahan dengan tingkat
keberhasilan> 90%. Meski begitu, prosedur ini masih memerlukan operasi perut besar.
Anastomosis apendikovesikotomi dapat dilakukan pada dinding anterior
detrusor tanpa memerlukan penambahan kandung kemih (augmentation bladder), atau
pada dinding kandung kemih posterior yang disertai dengan pembesaran kandung
kemih. Stoma dapat dibawa ke daerah umbilikus atau ke kuadran kanan bawah. Dengan
memiliki setidaknya 4 cm detrusor backing (bantuan pada stroma), kemampuan stoma
untuk menahan kencing dapat dipertahankan. Penutupan dengan kulit ibu jari juga telah
digunakan untuk membentuk saluran kateter (69, 70).

6.2.2. Prosedur Sphincter kandung kemih untuk Meningkatkan Kemampuan


Pengosongan
Sfingterotomi. Sfingterotomi, pertama dijelaskan oleh Ross et al. pada tahun
1956 [71], sebagian besar teknik ini telah digantikan oleh penggunaan suntikan toksin
botulinum, obat-obatan, atau stent uretra. Dengan mengurangi sumbatan saluran kemih,
refleks pengosongan kandung kemih dapat terjadi dengan sedikit tekanan pada detrusor
sehingga dapat terjadi perbaikan kemampuan pengosongan. Manfaat tambahan lain dari
prosedur ini adalah risiko infeksi saluran kemih yang lebih rendah dan berkurangnya
risiko gangguan refleks otonom. Kebanyakan pasien yang menjalani sphincterotomy
mengalami inkontinensia akibat kebocoran urin, jadi prosedur ini umumnya bukan
pilihan yang tepat untuk wanita atau pada pria apabila penggunaan kateter kondom tidak
masuk akal karena bentuk tubuh pada pasien tersebut. Indikasi untuk sphincterotomy
antara lain gangguan koordinasi otot detrusor yang disertai dengan hidronefrosis,
refluks vesiko-uretra, dan gangguan refleks otonom atau infeksi saluran kemih rekuren
karena pengosongan kandung kemih yang buruk [58]. Prosedur ini kemungkinan paling
sesuai untuk laki-laki yang mengalami quadriplegi yang tidak dapat melakukan
kateterisasi intermiten sendiri. Sphincterotomy dapat memperbaiki refleks detrusor pada
50% pasien yang mengalami kehilangan refleks detrusor.
Perdarahan adalah komplikasi sphincterotomy yang paling banyak terjadi,
namun perdarahan postoperatif dapat dikurangi dengan menggunakan laser dan bukan
pisau untuk membuat bagian sfingter [58]. Disfungsi ereksi dapat terjadi pada 3-7%
laki-laki yang menjalani sphincterotomy, dan prosedur ini menyebabkan striktur leher
kandung kemih atau striktur uretra pada 3-13% pasien sehingga memerlukan
reoperasiasi [58]. Tiga perempat pasien atau lebih yang menjalani prosedur ini akan
memiliki perbaikan refluks vesikoureteral dan mengurangi kejadian infeksi saluran
kemih yang rekuren. Selain itu, lebih dari 90% pasien akan mengalami perbaikan dari
gangguan refleks otonom. Terlepas dari manfaat sphincterotomy ini, masih ada
perkiraan bahwa kemungkinan 30% orang-orang ini akan mengalami kerusakan saluran
kemih bagian atas dari waktu ke waktu. Tekanan titik bocor (LPP) lebih dari 40 cm
H2O pada studi urodinamik setelah sfingterotomi berhubungan dengan kejadian
kerusakan saluran kemih atas dan gangguan koordinasi sfingter detrusor yang persisten
[58]. Obstruksi persisten akibat obstruksi leher kandung kemih dapat ditangani dengan
mencoba terapi penghambat alfa adrenergik, insisi / reseksi leher kandung kemih, atau
penggunaan kateter urin yang menetap (uretra atau suprapubik).
Stent Uretral dan Dilatasi Balon. Stent uretra dapat digunakan sebagai terapi
alternatif untuk sphincterotomy baik sebagai prosedur primer atau untuk mengobati
prosedur sfingterotomi yang gagal [72]. Dengan menghindari pemasangan stent yang
terlalu ketat melalui leher kandung kemih, terbentuknya kerak pada stent dan terjadinya
gangguan refleks detrusor dapat diminimalisir. Meskipun migrasi stent dapat terjadi,
stent biasanya dapat direposisikan atau dihilangkan dengan risiko trauma uretra yang
rendah. Infeksi saluran kemih rekuren bisa menjadi kontraindikasi relatif terhadap
prosedur ini [73].
Dilatasi balon pada sfingter eksternal juga telah dipelajari dan ternyata
memberikan hasil yang baik selama 12 bulan yang sebanding dengan sphincterotomy
[74] Tindak lanjut jangka panjang menunjukkan bahwa hasil dilatasi balon sfingter
uretra eksternal mungkin tidak memberikan hasil yang tahan lama [75 ].

6.2.3. Prosedur Sfingter kandung kemih untuk Membatasi Pengosongan


Kandung Kemih
Sfingter urin buatan. Sfingter urin buatan saat ini merupakan metode "standar
emas" untuk mengobati inkontinensia urin karena inkontinensia sfingter urin interna dan
/ atau eksternal, dengan tingkat keberhasilan sebesar 75%-95% (<1 penggunaan tampon
inkontinensia per hari). Hasil ini dilaporkan berdasarkan hasil follow up selama tiga
tahun pada populasi pria, wanita, dan anak-anak [76].
Sfingter buatan yang ditanamkan telah digunakan secara klinis sejak 1972,
namun pada awal penggunaan, sfngter buaatan tersebut memiliki kegagalan mekanis
dan tingkat erosi uretra yang tinggi. Selama dekade berikutnya, perbaikan desain
menghasilkan perangkat yang lebih andal dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah;
dan hampir 100.000 sfingter urin buatan telah ditanamkan selama tiga dekade terakhir.
Intervensi ini dapat digunakan pada pasien kandung kemih neurogenik dengan kapasitas
dan elastisitas kandung kemih yang adekuat, namun memiliki sfingter urin internal dan /
atau eksternal yang lemah sehingga terjadi inkontinensia urin yang tidak responsif
terhadap pelatihan ulang kandung kemih dan pendekatan farmakologis. Selanjutnya,
pasien ini harus memiliki kemampuan belajar yang baik serta memiliki kekuatan /
ketangkasan tangan untuk mengoperasikan pompa dan mekanisme katupnya.
Jika kapasitas dan / atau elastisitas kandung kemih rendah, prosedur pembesaran
kandung kemih (bladder augmentation) dapat dikombinasikan dengan sfingter buatan
untuk pengobatan disfungsi kandung kemih neurogenik. Adanya divertikulus uretra atau
striktur merupakan kontraindikasi terhadap pemasangan sfingter buatan tersebut.
Kontraindikasi relatif meliputi batu kandung kemih yang berulang, refluks vesiko-ureter
dejarat 2 atau lebih (yang mungkin memburuk setelah penggunaan sfingter urin buatan),
atau tumor uretra atau kandung kemih yang memerlukan tindakan bedah uretra
(instrumentasi berulang dapat merusak katub dari alat sfingter buatan tersebut).
Sebanyak 35% pasien yang menjalani implantasi sphincter buatan mungkin
memerlukan operasi ulang, dengan sekitar separuh dari pasien tersebut harus menjalani
operasi kembali karena terjadi kerusakan mekanis pada perangkat. Hilangnya cairan
dari sistem hidrolik sfingter buatan menyebabkan hilangnya kemampuan katub sfingter
buatan tersebut untuk mengembang sehingga terjadi inkontinensia yang rekuren namun
adanya udara di sistem tersebut, puing, darah, dan / atau kristal di uretra dapat
menghalangi aliran urin. Sfingter urin buatan biasanya dapat digunakan selama kira-kira
satu dekade. Alasan nonmekanis yang paling umum menyebabkan seseorang harus
menjalani operasi ulang adalah atrofi jaringan uretra yang menyebabkan katub dari alat
tersebut tidak dapat menekan uretra secara adekuat sehingga mengakibatkan kebocoran
urin berulang (3-9%). Mengurangi tekanan pada katub sfingter buatan (mengecilkan
katub) selama semalam mungkin dapat mengurangi risiko terjadinya atrofi jaringan
uretra. Mengganti katub dengan katub yang lebih kecil, penggunaan katub ganda, dan
memberikan tekanan yang lebih tinggi pada katub (untuk meningkatkan kemampuan
katub dalam menutup uretra) adalah pilihan terapi apabila terjadi kegagalan bagi
sfingter urin buatan, terutama jika terjadi atrofi jaringan. Infeksi sfingter buatan tersebut
(2-3%) dapat terjadi, dan erosi dini pada katub bisa terjadi hingga 1-3% (<4 bulan pasca
operasi). Hal ini diperkirakan disebabkan oleh ketidakmampuan dalam mengidentifikasi
leher kandung kemih atau adanya trauma uretra. Erosi yang terjadi secara terlambat
mungkin disebabkan oleh kateterisasi intermiten, infeksi pada katub, atau nekrosis yang
terjadi akibat tekanan balon yang berlebihan atau katub yang kurang mengembang, [78,
79]. Instrumentasi retrograde seperti sistoskopi atau kateterisasi, dan adanya riwayat
radiasi panggul sebelumnya juga merupakan faktor risiko terjadinya erosi. Jika erosi
uretra bagian dalam terjadi karena pemasangan katub tersebut, kateter ditempatkan 3-4
minggu agar uretra sembuh terlebih dahulu. Biasanya, operasi untuk menempatkan
katub baru dilakukan 3-6 bulan kemudian. Katub jarang mengalami
perpindaha/pergeseran.
Prosedur Sling. Prosedur rekonstruksi sfingter urin buatan dan / atau leher
kandung kemih biasanya digunakan secara klinis untuk mengobati peningkatan aktivitas
kandung kemih neurogenik yang berlebihan dengan tekanan titik kebocoran (sesuai
prosedur Valsalva) yang rendah (seperti yang sering terjadi pada pasien dengan cedera
tulang belakang dan kerusakan pada impuls simpatis thoraco-lumbal). Angka kejadian
infeksi pada katub sfingter buatan dan erosi pada uretra lebih tinggi pada orang dengan
kandung kemih neurogenik yang disebabkan oleh trauma medula spinalis [80]. Maka
dari itu, prosedur sling bulbourethral yang disertai dengan prosedur augmentasi
kandung kemih mungkin merupakan alternatif yang tepat untuk pasien ini (kandung
kemih neurogenik yang disebabkan oleh trauma medula spinalis). Jika kontraktilitas
detrusor terganggu seperti pada cedera neuron motorik bawah atau kandung kemih
neurogenik tipe B campuran, prosedur sling bulbourethral dapat menyebabkan retensi
urin. Sfingter urin buatan mungkin merupakan pilihan yang lebih baik apabila tujuan
dari terapi bedah adalah pasien mampu melakukan pengosongan kandung kemih (miksi)
tanpa menggunakan kateter .
Tingkat keberhasilan prosedur sling bulbourethral adalah sebesar 66-83%,
sedangkan komplikasi yang terjadi setelah follow up selama satu tahun sangat
minimal[81, 82]. Namun kemanjuran terapi jangka panjang dari prosedur ini masih
belum diketahui.

7. Perkembangan Masa Depan


7.1. Mengubah Kembali Rute Saraf Lumbar ke Sacral.
Mengembalikan fungsi kandung kemih pada pasien spina bifida dilakukan
dengan cara membentuk lengkung refleks sistem saraf pusat-perifer melalui operasi
pembentukan kembali rute saraf lumbal (motor L5) ke sakral (S3). Berdasarkan suatu
laporan penelitian, prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan sebesar 87% pada 110
anak di China [83]. Baru-baru ini, percobaan pertama di Amerika Utara melaporkan
bahwa hasil terapi prosedur ini selama satu tahun. Sebanyak 7/9 (87%) pasien yang
memiliki spina bifida mengalami peningkatan tekanan kandung kemih yang terukur
dengan stimulasi dermatom L5 (> 10 cm H2O). Sebagian besar subyek penelitian
menunjukkan sedikit peningkatan elastisitas kandung kemih, dan semua pasien telah
berhenti menggunakan obat antimuskarinik. Dua subjek mampu menghentikan
kateterisasi, namun tidak ada pasien yang mampu mencapai pengosongan kandung
kemih secara lengkap [84]. Seorang pasien mengalami foot drop yang menetap pasca
menjalani operasi ini. Hasil penelitian ini secara substansial berbeda dengan penelitian
di Cina. Perbaikan kemampuan pasien untuk menahan kencing dan perbaikan elastisitas
kandung kemih mungkin terkait dengan pembagian akar saraf S3 pada prosedur ini.
Prsedur ini masih harus dianggap sebagai prosedur eksperimental sampai ada data
prospektif lebih lanjut yang dapat menentukan kemampuan terapi dan kualitas hidup
pasca prosedur ini.

7.2. Regenerasi Medula Spinalis.


Transplantasi fibroblas secara genetis dimodifikasi untuk mengekspresikan
faktor neurotropika yang diturunkan dari otak (brain-derived neurotrophic
factor/BDNF) dan neurotrophin 3 (NT-3) atau sebagai transplantasi prekursor neuronal
dan glial ke dalam lesi medula spinalis. Transplantasi ini dilakukan pada tikus dan
ternyata dapat menyebabkan penurunan tekanan detrusor dan menurunkan angka
kejadian peningkatan refleks detrusor yang berlebihan[85, 86]. Implantasi sel Schwann
(yang mensekresi neurotropin) ke dalam lesi tulang belakang tikus setelah satu jam
mendapat perlakuan (trauma medula spinalis) menyebabkan perbaikan morfologi
kandung kemih dan kapasitas kandung kemih [87]. Namun Park et al. [88], mencatat
bahwa implantasi sel induk mesenchymal 9 hari setelah cedera medula spinalis
(penelitian eksperimental pada tikus) tidak memperbaiki fungsi kandung kemih atau
ekstremitas secara signifikan. Selain itu, Park et al. juga mencatat bahwa impalntasi
tersebut tidak menyebabkan peningkatan kadar BDNF atau NT-3 di kandung kemih
atau sumsum tulang belakang setelah 28 dan 56 hari.
Sel ensheathing olfactory (OECs), yang merupakan sel glial yang berasal dari
placoda olfaktori, memiliki kemampuan untuk menginduksi pertumbuhan akson saat
berinteraksi dengan astrosit. Oleh karena itu prosedur ini juga telah diteliti untuk
mengetahui apakah mereka dapat meningkatkan perbaikan medula spinalis pada pasien
yang mengalami cedera tulang belakang. Dalam sebuah studi percontohan terhadap 30
subyek manusia dengan paraplegia kronis atau tetraplegia, Lima et al. [89] melakukan
transplantasi sel mukosa olfaktori secara autograft ke area medula spinalis yang
mengalami kerusakan dengan follow up minimal selama satu tahun (dan rata-rata lebih
dari 2 tahun). Berdasarkan penelitian tersebut Skor American Injection Spinal Cord
Injury meningkat pada 11 orang namun satu orang mengalami penurunan, dan respons
urodinamik pada 5 orang mengalami perbaikan.
Pada cedera medula spinalis, astrosit bereaksi dan membentuk jaringan parut
glial di lokasi cedera serta mensekresikan proteonolon kondroitin sulfon penghambat
pertumbuhan. Epidermal growth factor (EGF) dapat merangsang astrosit untuk menjadi
astrosit reaktif di area cedera ini, sehingga blokade farmakologis reseptor EGF (blokade
oleh obat-obatan) pada astrosit di tempat cedera dapat mengurangi kerusakan di lokasi
cedera tersebut dan meningkatkan kemampuan pemulihan neurologis (termasuk fungsi
kandung kemih). Erschbamer dkk. [90] memblokade reseptor EGF secara kronis pada
tikus yang diinduksi agar mengalami cedera tulang belakang akut dengan menggunakan
infus subdural pompa osmotik PD168393 (osmotic pump subdural infusion), sebuah
penghambat reseptor EGF, selama 21 hari di lokasi cedera pada medula spinalis.
Berdasarkan penelitian tersebut, fungsi lokomotor ditemukan membaik pada tikus yang
diobati, dan fungsi kandung kemih dilaporkan meningkat sesuai dengan hasil
pengukuran volume urin residu (walaupun perbedaan volume urin residual per hari
hanya sekitar 2 cc). Chondroitinase ABC yang diberikan secara intratekal juga telah
diuji baik untuk digunakan secara sendiri atau dikombinasikan dengan transplantasi
OEC dan sel Schwann pada tikus. Berdasarkan penelitian tersebut, penggunaan
Chondroitinase ABC dapat memperbaiki fungsi kandung kemih pada tikus percobaan
yang menderita cedera tulang belakang (namun follow-up hanya dalam jangka pendek)
[91].

8. Kesimpulan
Disfungsi kandung kemih neurogenik dapat diobati dengan baik untuk mencapai
kemampuan menahan kencing yang baik, mencegah terjadinya kerusakan ginjal akibat
tekanan detrusor yang tinggi secara terus menerus, dan meminimalkan risiko infeksi
saluran kemih atau distensi kandung kemih yang berlebihan. Program pelatihan ulang
kandung kemih multidisiplin yang komprehensif dapat mencapai tujuan terbaik dengan
cara edukasi yang tepat pada pasien, edukasi penggunaan dan perawatan kateter,
pengobatan secara farmakologi, dan / atau prosedur bedah kandung kemih atau uretra.
Penelitian untuk membentuk kembali alur saraf lumbal ke sakral dan pengobatan
regeneratif masih dalam tahap awal (termasuk penggunaan sel induk untuk mengurangi
atau memperbaiki kerusakan medula spinalis yang menyebabkan disfungsi kandung
kemih neurogenik). Sehingga prosedur tersebut masih membutuhkan lebih banyak
penelitian untuk melihat apakah hasil terapi tersebut cukup menjanjikan, terutama
melalui penelitian terkontrol yang lebih besar dengan follow up jangka panjang.