Usuario Laura Domnguez Lara de sexo femenino de 26 aos de edad, lugar de procedencia Tabasco.

Persona a
contactar J.E.M.M. (Cnyuge) con el domicilio actual en la calle Dorotea Arango # 45 entre callejn S/N colonia
Frutos de la revolucin.

Con escolarida secundaria, es ama de casa con nivel socioeconmico bajo, su actitud ante el embarazo es
adecuada, no lleva ningn tratamiento para su embarazo.

Llego de hogar con familia por su propio pie, comenta que la ltima vez que acudi a un hospital fue el 4 de
febrero de 2015 por el nacimiento de su segunda hija.

ANTECEDENTES PERSONALES:
- PATOLOGICOS
Menciona que en su segundo embarazo tuvo infeccin de vas urinarias y amenaza de aborto
- Contacto con enfermedades transmisibles.
Ninguno contacto con enfermedades transmisibles.
- HEREDOFAMILIARES
Refiere que su madre tena hipertensin y abuela por parte de su padre tena diabetes.

1.- Patrn de percepcin y mantenimiento de la salud.

- Menciona que su historia de salud a sido buena.
-Hbitos bucodentales son 3 veces al da despus de comer.
- Actualmente la percibe como buena.
- No consume bebidas alcohlicas ni drogas.
-su pareja fuma cuando esta con ella.
- No lleva control prenatal.
- No acude al dentista.
- No realiza ejercicio.

Condiciones de la vivienda.
- Ladrillo
- 4 habitaciones (2 recamaras, cocina y bao)
- Bao es un pozo negro
- mobiliario de acuerdo a sus necesidades
- ventilacion e iluminacion: artificial y natural.
- tiene un perro (vive afuera de la casa)

Disfuncional

2.- Patrn nutricional metablico

- Presenta un IMC de 29.67 kg/m2 que de acuerdo a la NOM-035-SSA1-2012 se considera como sobrepeso.
- Dieta alta en lpidos y protenas
- Poca ingesta de lquidos
- Presenta edemas y sangrado en la cavidad bucodental (encas) y caries.

Disfuncional
3.- Patrn de eliminacin
- Evacuacin intestinal 2 veces por semana.
(consistencia dura y color marrn)
- No utiliza laxantes.
- Evacuacin urinaria 6 veces al da.

Disfuncional

4.- Patrn actividad ejercicio.

- Abdomen con presencia de estras
- Tiempo libre limpia su casa y lava ropa.
- Independiente.
- Sin alteraciones en la respiracin (20x) 65 pulsaciones x de tensin baja.
- Llenado capilar menos de 3 segundos.

FUNCIONAL

5.- Patrn sueo descanso

- Horario nocturno de 8 horas.
- Siesta por las tardes de 2 horas.
- No utiliza auxiliares para dormir.
- No se siente descansada al despertar.

Disfuncional

6.- Patrn cognitivo perceptivo.

- No utiliza auxiliares auditivos, sin alteraciones en la audicin.
- No utiliza lentes, sin alteraciones en la visin.(20/20)
- Facilidad para distinguir olores.
- Se le facilita recordar sucesos, personas, etctera.

Funcional

7.- Patrn auto percepcin y concepto de si mismo.

- Sin preocupaciones.
- Satisfecha consigo misma.
- Alegre (a veces), tmida y seria.

Funcional

8.- Patrn rol-relaciones.

- Independiente
- Vive con su familia
- No tiene problemas para comunicarse con los dems.

Funcional
9.- Patrn sexualidad-reproduccin.
- No se realiza el examen cervico vaginal
- Algunas veces se realiza el examen mamario
- Para: 2 veces
- Gesta: 4 veces
- Cesrea: 2 veces
- Un aborto

Disfuncional
10.- Patrn afrontamiento- tolerancia la estrs.
-Refiere salir a caminar para relajarse y disminuir el estrs.
- No se considera con preocupaciones.

Funcional
11.- Patrn valores y creencias.
- No es devota de alguna religin.
- Por lo tanto no tiene problemas con alguna de las intervenciones que se le pudieran realizar durante y despus
del embarazo.

Diagnosticos de Enfermera
(0132) Dolor agudo R/C agentes lesivos (embarazo) M/P informe verbal de dolor.
(0048) Deterioro de la denticin r/c falta de acceso a los cuidados profesionales, higiene oral ineficaz m/p dientes
desgastados, caries en la corona, erosin de esmalte, desgaste dental.
(0078) Gestin ineficaz de la salud R/C dficit de conocimientos (importancia del examen Cervico Uterino) M/P
fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
(0099) Mantenimiento ineficaz de la salud R/C recursos insuficientes (falta de acceso a servicios bsicos) M/P
incapacidad paras asumir la responsabilidad de llevar a cabo las practicas bsicas de salud

(0168) Sedentarismo r R/C falta de inters, falta de motivacin M/P elige una rutina con falta de ejercicio fsico
(0193) descuido personal R/C estilo de vida/eleccin M/P higiene personal inadecuada.
(00209) riesgo de alteraciones de la diada materno/fetal F/R complicaciones del embarazo (antecedentes de
aborto, retraso de los cuidados prenatales).
Caso clinico perinatal

1. CASO CLINICO Enfermera Perinatal Sala de PartosUNIVERSIDAD DEL TOLIMA

2. Paciente de 16 aos de edad quien seencontraba en rea de observacin en sala departo con un
embarazo de 35 semanas x FUR y36.5 semanas x Eco de II trimestre y conruptura prematura de
membranas del14/02/12. Adolescente primigestante.

3. Paciente manejada conampicilina x 1 gr. 1 ampolla c/6horas IVAcetaminofen x 500 mg 1 tabletac/6

horas V.O.Tambin estaba siendomanejada con Eritromicina x 500mg 1 tab c/6 horas V.O. pero
sesuspendi el dia 15/02/12.

4. AntecedentesPersonales: niega patologas y cirugas, alrgica a la Dicloxacilina.Familiares: diabetes

en la madre y el padre e hipertensin en laabuela. Obsttricos: G1P0A0. Ginecolgicos: menarqua a
los 12aos. Niega planificacin. Motivo de consulta: Paciente que ingresa por salida de lquido y
sangrado por vagina, dolor en hipogastrio tipo contraccin y salida del tapn mucoso.

5. Toxoplasmosis IgG negativo e IgM en cursoHemoglobina de 9.4 g/dl (normal: 11 17

gr/dl)Hematocrito: 28.4% (36 56%)Hepatitis B no reactivaParcial de orina: color amarillo, aspecto
ligeramenteturbio, sangre + 10 RBC/ulRh A positivoVDRL: no reactivoProtena C reactiva: 14 mg/Lt (0
10 mg/Lt)

6. Situacin: longitudinalPosicin dorso: derechoPresentacin: ceflicoMovimientos fetales:

presentesFCF: 139 XPor ecografa: peso fetal: 2550 grs, morfologa normal, sexofemenino.Monitoreo
fetal del dia 15/02/12: duracin: 20, FCF: 140X, movimientos positivos, ascensos de la FCF: si,
descensos:No, reactivo: Si, variabilidad a corto plazo: normal, categoraI. Caractersticas

7. Examen fsico Paciente que se encontraba conciente, orientada, hidratada, sin signos de dificultad
respiratoria. Con signos vitales tensin arterial: 110/80 mmHg, frecuencia: 88 por minuto, frecuencia
respiratoria: 19 por minuto y temperatura en 36.4C. Trax simtrico con ritmo cardiaco normal,
mamas no secretantes ni edematizadas. Abdomen con tero grvido con feto nico vivo, longitudinal,
ceflico, dorso derecho con FCF en 155X. Altura uterina de 35 cm. Sin actividad uterina. Sistema
nervioso sin dficit. Extremidades sin edema en miembros inferiores, presencia de poco edema en
miembros superiores. Adecuado estado general, buen patrn de sueo, emocionalmente estable.

8. Paciente que en el momento se encontraba con lactato de ringer enmiembro superior derecho, y con
solucin salina paramedicamentos, en decbito lateral izquierdo. Con compresa estril enrea del
perin. Refiere no haber vuelto a sangrar pero si encuentrapresencia de liquido claro, aunque muy
poco. Es una paciente de Hondaquien no vive con los padres sino con el papa del bebe, paciente
quehasta el momento a asistido a todos los controles prenatales.

9. RUPTURAPREMATURA DEMEMBRANAS

10. Patologa obsttrica frecuente, en circunstanciasnormales las membranas ovulares se

rompendurante la fase activa del trabajo de parto; alocurrir de forma prematura es la responsable
del30% de los partos pretermino y origina unamorbilidad materno perinatal seria.Es la Ruptura de las
membranas ovularescompuestas por la unin del amnios y el corion,con salida de lquido amnitico,
antes dedesencadenarse el trabajo de parto.La ruptura de membranas de membranas atrmino:
despus de las 37 semanas degestacin.Y la ruptura prematura de membranas pretermino: antes de
las 37 semanas de gestacin.

11. La expresin membranas fetales se aplica a laestructura anatmica que incluye el corion y
elamnios.Las membranas que rompenprematuramente, a diferencia de las querompen intraparto,
tienen en el sitio decontacto con el crvix un defecto focalllamado zona de morfologa
alterada,caracterizado por marcado edema, alteracindel tejido conjuntivo, adelgazamiento de lacapa
de trofoblastos, adelgazamiento oausencia de la decidua (endometrio) yapoptosis (muerte celular)
aumentada,asociado con una disminucin importante enla densidad del colgeno I, III y IV. Por
loanterior cuando la presin intrauterinaaumenta y ejerce presin sobre esta zona seproduce la ruptura
prematura de membranas.

12. Se presenta un dilema para quienestienen que decidir entre continuar lagestacin para disminuir la
morbilidadrelacionada con la prematurez ointerrumpirla para prevenir losresultados adversos maternos
y fetalesrelacionados con la RPM tales como lacorioamnionitis, abrupcio de placenta ycompresin del
cordn umbilical. Elriesgo de estas complicacionesaumenta cuando la edad gestacional esmenor. En
general el intervalo detiempo entre la ruptura y el parto escorto.

13. Causas infecciosas (amnionitis, cervicitis yotras vaginosis)Aumento del volumen

intrauterino(polihidramnios y embarazo mltiple)Hemorragia subcorionicaCoitoDficits nutricionales
(vitamina C y cobre:colgeno)Trauma maternoTabaquismo (y consumo de otras
sustancias)Patologa del cuello uterinoAntecedentes de RPM y partos preterminoTrastornos
patolgicos de la placenta(placenta previa, desprendimiento)

14. Cualquier mujer embarazada que consultepor salida de lquido por la vagina o enquien se
documente disminucin en elvolumen de lquido amnitico porecografa, debe ser
adecuadamenteevaluada para descartar RPM. El tactovaginal debe restringirse hasta que el Dxde
RPM haya sido descartado.Salida de liquido por la vaginaProtena C reactiva aumentada:
aumentacuando hay dao tisular o infeccin.Ecografa: es ms aconsejable paradeterminar el grado
de prematurez y demadurez pulmonar y la determinacin delndice de lquido amnitico.

15. Perdida de liquido excesiva por la vagina: la perdida sbita y abundante de lquidos por la vagina
permite sospechar la ruptura de las membranas; cuando es escasa e intermitente, se requiere la ayuda
de algunas pruebas para confirmar elEtapa Clnica diagnostico, durante el interrogatorio es necesario
precisar la hora en la que se inicio la expulsin de liquido.

16. Complicaciones son dependientes de la edad gestacional en el momento de Fetales presentarse la

RPM. Sndrome de dificultad respiratoria, ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante,
sepsis y muerte neonatal. DeterminadasMaternas principalmente por el riesgo de infeccin.
Corioamnionitis, metritis y abruptio.

17. Criterios de la corioamnionitis: elevacin de la temperaturamayor o igual a 37.8C y dos de los

siguientes parmetros:sensibilidad uterina, descarga vaginal ftida o liquido amniticoftido,
leucocitosis mayor o igual a 15.000, taquicardia maternamayor a 100 latidos/minuto y/o taquicardia
fetal mayor de 160latidos/minuto.
18. En cuanto al rgimen deantibiticos, generalmente, esnecesario un tratamiento deamplio espectro
para cubrir laflora gram-negativa, gram-positiva, aerbica y anaerbicaque se ha relacionado con
lainfecciones intracavitarias. Losmedicamentos ms utilizados sonla ampicilina, a la dosis de 1 g,
porva IV, cada 6 horas por 24 horas yluego 500 mg, por VO, por 7 das.Otras alternativas son
laEritromicina.

19. En RPM en edad gestacional entre 26 35 semanas:Hospitalizar, canalizar vena, tomar

laboratorios: cuadro hemtica,VSG (velocidad de sedimentacin globular), PCR, parcial de orinacon
sonda y urocultivo, monitoria fetal y ecografa obsttrica.Reposo en decbito lateral izquierdo o
derecho, aumenta el flujosanguneo placentario y disminuye la actividad uterina.Iniciar esquema de
maduracin pulmonar cort con Betametasona12 mg IM cada 12 horas por dos dosis o dexametasona
6 mg IM cada12 horas por 4 dosis.Iniciar esquema antibitico con ampicilina 1 gr IV cada 6
horasasociado a Eritromicina 500 mg va oral cada 8 horas.Realizar perfil biofsico dos veces por
semana con el fin decontrolar el ndice de lquido amnitico y evaluar estrechamente elbienestar fetal.

20. Embarazo por encima de las 36 semanas:Llevar a parto lo antes posibleLa mayora de los
autores recomiendaniniciar con antibiticos, generalmente conampicilina a las 12 horas del periodo
delatencia.Embarazo antes de las 26 semanas:No hay un manejo que haya demostradomejorar la
evolucin de estos embarazos(corioamnionitis, cesrea, secuelas a largoplazo), se requiere el manejo
de estaspacientes en una institucin que cuentecon unidad de cuidado neonatal.

21. DIAGNSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIN- Alto riesgo de infeccin -

disminuir la incidencia - Mantener compresa estril - no se presentaraR/C ruptura prematura de
aparicin de infeccin en perin, valorar cantidad y infeccin y en el caso de mediante la aplicacinde
membranas caractersticas si hay presentarse esta de cuidados de enfermera adecuados prdidas
vaginales. disminuir. - Realizar cambios de - termorregulacin con el fin de mantener el compresas
estriles cuando bienestar materno - se requiera - bienestar materno fetal. - Evaluar caractersticas
de fetal lquido amnitico y registrar. - Gestionar toma de laboratorios, ecografa obsttrica o perfil
biofsico. - Si detecta signos de infeccin (fiebre, taquicardia, dolor) notificar. - Valorar signos vitales -
Restringir tactos vaginales - Administrar tratamiento con antibiticos segn orden. - Proporcionar
medidas de higiene y confort

22. DIAGNSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIN - Valorar FCF y movimientos-

Alto riesgo de lesin - disminuir el riesgo de - no habr presencia de fetalesfetal R/C disminucin lesin
fetal mediante el sufrimiento fetal. - Reposo absolutoniveles de liquido control de enfermera de
preferiblemente en decbito la cantidad de liquido - la paciente maneja de lateral izquierdo para
mejoraramnitico oxigenacin fetal. amnitico. forma eficaz el temor y- Alto grado de ansiedad -
manejar los grados de - Vigilar salidas de lquidosR/C hospitalizacin M/P vaginales evaluando
cantidad, la ansiedad relacionadas ansiedad y temor color y olor.facies de ansiedad y presentes en la
paciente - Informar oportunamente la con la hospitalizacin.verbalizacin de la relacionados con la
salida de lquido vaginal de hospitalizacin y la forma profusa.paciente. - Educacin sobre enfermedad
actual autocuidados a la paciente. mediante adecuadas - Mantener informada a la intervenciones.
usuaria y su familia dentro de lo que corresponde a enfermera. - Brindar apoyo psicoemocional -
Aumentar el afrontamiento emocional de la presencia de la patologa y la hospitalizacin. -Potenciacin
de la seguridad