BERKAS

PERMOHONAN IJIN BELAJAR

NAMA : NOOR WARDATI, A.Ma

NIP : 19821107 200604 2 014

PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR/ II/c

JABATAN : GURU KELAS

UNIT ORGANISASI : SDN 2 LOK BESAR KECAMATAN BAS

MASA KERJA :09 TAHUN 03 BULAN

PENDIDIKAN TERAKHIR : SLTA

PENDIDIKAN YANG DIMINATI : S1 PGSD

TAHUN AKADEMIK : 2009.1

KONTAK PERSON : 085754613899

 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

Kepada

Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah

Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

SURAT PENGANTAR
Nomor: 800/ /SD.07-3/DIK/2012

No. Isi/Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Berkas permohonan ijin belajar a.n. 1 (satu) berkas Disampaikan dengan
Noorwardati, A.Ma hormat untuk
NIP. 19821107 200604 2 014 mendapatkan persetujuan.
Pengatur, II/c
Guru Kelas pada SDN 2 Lok Besar Terimakasih.

Birayang, Mei 2012

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 Lok Besar, Mei 2012
Nomor : -
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada

Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Noorwardati, A.Ma

NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan

dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan dengan tujuan

meningkatkan kualitas sumber daya aparatur untuk kedinasan melalui proses Ijin Belajar.
Adapun pendidikan yang akan diambil adalah sebagai berikut:

Universitas : Universitas Terbuka

Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan/Program Studi : S1 PGSD
SK Akreditasi : 0.54/BAN-PT/AK-XIII/SI/III/2011
Ijin Penyelenggaraan : Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan RI
Lokasi Pendidikan : Pokja Barabai

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK Pangkat terakhir dilegalisir;
2. Fotokopi surat keputusan CPNS dilegalisir;
3. Fotokopi surat keputusan PNS dilegalisir;
4. Fotokopi Ijazah dan Transkrip nilai terakhir dilegalisir;
5. Uraian Tugas dari Kepala sekolah;
6. Fotokopi DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir
7. Surat keterangan tidak sedang atau dalam proses dan penjatuhan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat dalam 2 (dua) tahun terakhir dari Kepala sekolah;
8. Surat keterangan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS
dari Kepala sekolah
9. Surat pernyataan bermaterai oleh PNS yang bersangkutan dan diketahui oleh
Kepala Dinas Pendidikan mengenai kesanggupan mematuhi ketentuan yang
berlaku pada peraturan Bupati Hulu Sungai Tengah
Nomor : 11 Tahun 2012 menyangkut ketentuan Ijin Belajar;
10. Daftar Riwayat Hidup ( sesuai edaran Kepala BKN Nomor : 13A Tahun 2006
tanggal 27 Maret 2006).
11. Surat Keterangan Penyelenggara /Akreditasi/Domisili dari Lembaga Pendidikan
dan Surat Keterangan Perkuliahan tidak kelas jauh.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan untuk
mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd Noorwardati, A.Ma

NIP. 19570220 197909 1 001 NIP. 19821107 200604 2 014

Menyetujui
Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan BAS,

H. Syarwani, S.Pd
NIP. 19560507 197801 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

Nomor : 800/ /SD.07-3/DIK/2012 Mei 2012

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Penyampaian Permohonan Ijin Belajar

Kepada

Yth, Bupati Hulu Sungai Tengah

Cq. Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

di Barabai

Berkenaan dengan permohonan Ijin Belajar oleh PNS:

Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
untuk melanjutkan pendidikan ke:
Universitas : Universitas Terbuka
Fakultas : Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan/Program Studi : S1 PGSD
Lokasi Pendidikan : Pokja Barabai
Sehubungan permohonan tersebut dan untuk menyikapinya, dengan berpedoman pada
Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2012 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin Belajar,
Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah, maka
dengan ini kami teruskan permohonan tersebut untuk dapat diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan pula data pendukung
sebagai berikut:
1. Rekomendasi persetujuan dari Kepala SDN 2 Lok Besar;
2. Fotokopi SK pangkat terakhir, SK PNS dan SK CPNS dilegalisir;
3. Fotokopi Ijazah dan Transkip nilai terakhir dilegalisir;
4. Uraian Tugas dari Kepala Sekolah;
5. Beserta kelengkapan lainnya sebagaimana berkas terlampir
Demikian disampaikan permohonan ini atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terimakasih.

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

REKOMENDASI
Nomor : 800/ /SD.07-3/DIK/2012

Guna mendukung peningkatan kualitas sumber daya manusia (Pegawai Negeri Sipil) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan dengan berpedoman pada
Peraturan Bupati Nomor 11 Tahun 2012 tentang Pedoman Tugas Belajar, Ijin Belajar,
Pencantuman Gelar Akademik, Ujian dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah Bagi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah, maka
dengan ini Kepala SDN 2 Lok Besar memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
untuk dapat melanjutkan Pendidikan melalui proses Ijin Belajar dengan pertimbangan sebagai
berikut:
1. Yang bersangkutan dipandang cakap dan menunjukan kinerja yang baik terhadap
tugas yang menjadi tanggung jawabnya.
2. Yang bersangkutan bersedia mematuhi ketentuan Ijin Belajar pada Peraturan Bupati
Nomor 11 Tahun 2012.
3. Pendidikan yang akan ditempuh tidak mengganggu tugas kedinasan.
4. Pendidikna yang akan ditempuh mempunyai korelasi dengan uraian tugas dan atau
pendidikan sebelumnya.

Demikian Surat Rekomendasi ini diberikan untuk dapat menjadi pertimbangan selanjutnya
dengan penuh tanggungjawab.

Lok Besar, Mei 2012

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor: 800/29/SD.07-3/DIK/2012

Kepala SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan, dengan ini menerangkan
bahwa yang namanya tersebut di bawah ini:
Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
mempunyai tugas dan fungsi pada kegiatan belajar mengajar di SDN 2 Lok Besar dengan
uraian tugas sebagai berikut:
1. Menyusun program pengajaran.
2. Melaksanakan program pengajaran.
3. Melaksanakan evaluasi belajar.
4. Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar.
5. Membuat laporan program perbaikan dan pengayaan.
6. Melaksanakan tugas bimbingan dan konseling di kelas.

Lok Besar, Mei 2012

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PROSES ATAU
PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/30/SD.07-3/DIK/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nor Aini, A.Ma.Pd
NIP : 19570220 197909 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dan dalam 2 (dua) tahun terakhir
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Lok Besar, Mei 2012

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor : 800/31/SD.07-3/DIK/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nor Aini, A.Ma.Pd
NIP : 19570220 197909 1 001
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina/IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil:
Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Lok Besar, Mei 2012

Kepala SDN 2 Lok Besar,

Nor Aini, A.Ma.Pd

NIP. 19570220 197909 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN BATANG ALAI SELATAN
SDN 2 LOK BESAR
Desa Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan 71381

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Noorwardati, A.Ma
NIP : 19821107 200604 2 014
Pangkat/ Golongan Ruang : Pengatur/II/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Lok Besar Kecamatan Batang Alai Selatan
Ijin Belajar Pada : Universitas Terbuka
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi S1 PGSD
UPBJJ Banjarmasin Pokja Barabai-HST
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan yang berlaku pada Peraturan
Bupati Hulu Sungai Tengah Nomor 11 Tahun 2012 yang ditetapkan oleh Bupati
Hulu Sungai Tengah menyangkut tentang ketentuan Ijin Belajar Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Hulu Sungai Tengah.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan pendidikan tepat
pada waktunya sesuai ketentuan.
3. Saya tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah dan atau pencantuman gelar kecuali
formasi memungkinkan.
4. Terhadap formasi yang memungkinkan dan jika dipandang perlu, saya bersedia
mengikuti tes disaat akan menyesuaikan Ijazah dan atau pencantuman gelar.
5. Pendidikan yang saya tempuh tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan.
6. Saya bersedia menanggung segala biaya selama menempuh pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri tanpa adanya paksaan dari
pihak lain untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lok Besar, Mei 2012

Mengetahui, Hormat Saya,

Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Hulu Sungai Tengah

H. Agung Parnowo, S.Pd. MM.Pd Noor Wardati, A.Ma

NIP. 19630812 198407 1 002 NIP. 19821107 200604 2 014