Manual de Prticas em Ateno Bsica: Sade Ampliada e Compartilhada

Organizao: Gasto Wagner de Sousa Campos & Andr Vinicius Pires

Guerrero

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O PROJETO TERAPUTICO SINGULAR

Gustavo Nunes de Oliveira

A concepo de projeto teraputico vem sendo construda no Brasil ao longo

dos ltimos vinte anos, junto com a histria do SUS, do movimento sanitrio e
da reforma psiquitrica. A importncia do projeto teraputico como dispositivo
de integrao e organizao de equipes de profissionais da sade j encontra
algum acmulo de reflexes e experincias prticas.

No campo da sade mental, o planejamento dos processos teraputicos em

alguns servios de ateno psicossocial procura no se limitar ao momento de
crise, mas na continuidade da vida do usurio. O projeto teraputico,
desenvolvido pela equipe de assistncia com a participao do usurio,
tambm tem como objetivo ajudar o indivduo a restabelecer relaes afetivas e
sociais, reconquistar direitos e poder, buscar a autonomia afetiva-material-
social e o incremento da incorporao desse na vida de relao social e
poltica (Zerbetto, 2005, p.116). Em vrias experincias no campo da sade
mental, a concepo de projeto teraputico est vinculada a noo de
profissional de referncia. Aquele que assume a gesto da clnica (e do
cuidado) num projeto teraputico em andamento. Em uma equipe, cada
profissional se tornaria referncia para certo nmero de usurios inseridos em
projetos teraputicos. Funcionando como dispositivo de responsabilizao e de
reforo do vnculo (Silva, 2005). Essa responsabilizao operada pela noo de
profissional de referncia, quando trazida para o mbito das equipes de
referncia na ateno bsica incrementa as possibilidades de superao da
simples adscrio de clientela, pelo vnculo com responsabilizao,
resguardando-se os cuidados com as possibilidades de burocratizao das
tomadas de deciso no cotidiano.

A configurao mais prxima do que nomearemos o conceito de PTS neste

trabalho, surge no Brasil, no incio da dcada de 90, com o movimento
antimanicomial em Santos, SP. Trazendo referncias da Reforma Psiquitrica
italiana, os atores envolvidos nesse contexto buscavam no s alternativas ao
lcus de interveno do manicmio, representadas pela criao dos servios
substitutivos como os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), mas,
sobretudo [..] formas de cuidado e de tratamento que sejam conjuntamente
espaos de vida, de estmulo, de confronto, de oportunidades, de relaes
interpessoais e coletivas diferentes, que vislumbrem a mudana de cultura e de
poltica mais social que sanitria (BASAGLIA, F.O. apud Niccio, 2003).

O desafio de produzir respostas frente complexidade dos problemas dos

sujeitos que antes estavam depositados nos manicmios foi enfrentado com a
problematizao e o redimensionamento das concepes e das prticas do
trabalho teraputico e do prprio sentido do processo teraputico. Novos
arranjos e dispositivos foram formulados e testados nesse sentido da
problematizao das prticas na intencionalidade de provocar deslocamentos.
O objetivo assumido pelas intervenes deslocou-se da cura como norma
ideal para a emancipao, a reproduo social das pessoas, outros diriam o
processo de singularizao e re-singularizao. A inovao dessa forma de
pensar est em superar as concepes abstratas de sade como bem-estar
fsico-psquico-social ou como reparao do dano, delineando uma nova
projetualidade: a produo de vida, a inveno de sade (ROTELLI, 1990a,
p. 93 Apud Niccio, 2003).

Naquela experincia, no municpio de Santos, a singularizao dos projetos

teraputicos e da relao equipe-usurio-familiares com uma dupla de
referncia formada por um trabalhador universitrio e um auxiliar de
enfermagem era produzida na relao, no dilogo com as exigncias, as
necessidades, os afetos e os conflitos que emergiam no processo teraputico.
Houve um esforo, nesse sentido, de superar as formas de pensar e de agir
que dificultassem as possibilidades de contratualidade nas relaes com o
louco, anulando sua singularidade e, tambm, um empenho de vigilncia
sobre os diversos modos de isolar os familiares, invalidando seus saberes e
recursos. Nesse intuito, os dispositivos utilizados eram o contrato de projetos
com os usurios e familiares e as discusses freqentes sobre a produo das
relaes e dos projetos teraputicos nas reunies dirias de equipe. Os
projetos teraputicos implementados procuravam incorporar a prtica da
liberdade e da singularizao dos processos teraputicos.

Diferenciavam-se de um elenco de procedimentos, buscavam operar com a

noo de processo: construdo, reconstrudo, repensado, redimensionado, em
relao com os usurios e com os familiares e em equipe. Um processo que
implicava proximidade, intensidade de redes de afetos e de relaes (Niccio,
2003).

O Projeto Teraputico Singular (PTS) um movimento de co-produo e de co-

gesto do processo teraputico de indivduos ou coletivos, em situao de
vulnerabilidade.

Para entender essa definio ser preciso explicitar melhor o que se quer dizer
com PTS. O entendimento sobre o conceito de vulnerabilidade o qual, para
essa discusso, buscou-se em Ayres et al (2003), implica em colocar no foco
as possibilidades polticas, sociais e individuais expressas pelas pessoas e
pelos coletivos, em suas relaes com o mundo, nos seus contextos de vida.
Desse modo, o desenvolvimento de um olhar sobre vulnerabilidades, deve
implicar, necessariamente, a considerao dos contextos singulares dos
indivduos e coletivos envolvidos (Oliveira, 2008). A singularidade a razo de
ser do projeto teraputico, o lcus onde, em funo de um sujeito ou coletivo
singular, determinada a ao de sade oferecida

para alcanar o objetivo de produzir sade (Aranha e Silva, 2005). O termo

singular remete diferena, contexto singular, no passvel de
reprodutibilidade e, portanto, menos sujeitado a processos de captura por
processos Tayloristas (Campos, 2000a).

A palavra projeto no PTS deve ser entendida no apenas no seu sentido de

plano, organizao de atividades e aes orientadas pela necessidade de
resoluo de um dado problema. Alm disso, ser preciso explorar
exaustivamente a idia de projetualidade, ou seja, a capacidade de pensar e de
criar novas realidades, novos possveis (ROTELLI et al., 1990, p. 36 Apud
Niccio, 2003). Nesse sentido, a coproduo e a co-gesto do processo
teraputico que incorpore esse olhar aos contextos singulares e, ao mesmo
tempo em que se planeja e se organizam aes e responsabilidades, faz-se
disso uma produo de projetualidade, definem o PTS

A transformao do olhar para as pessoas com a experincia do sofrimento[...]

e a projetualidade de produo de autonomia colocaram o desafio de buscar
produzir uma prtica teraputica centrada no usurio e orientada para o
enriquecimento de sua existncia global, complexa e concreta (ROTELLI et
al., 1990, p. 36 Apud Niccio, 2003).

Os desafios da formulao e da operacionalizao do PTS

Nesse capitulo, desenvolveremos mais detalhadamente o PTS voltado para a

discusso de caso de indivduo ou de pequeno grupo. A tecnologia do PTS
para o desenvolvimento de projetos voltados para coletivos e comunidades
est mais desenvolvida no captulo Co-produo de projetos coletivos e
diferentes "olhares" sobre o territrio.

A formulao do PTS pode ser entendida como um processo de construo

coletiva envolvendo, necessariamente, o profissional/equipe de sade e o(s)
usurio(s) em torno de uma situao de interesse comum. Nesse sentido,
entende-se que deve haver uma formao de compromisso, como modo de
responsabilizao, entre os sujeitos no PTS. No cotidiano das experincias
desenvolvidas em torno dessa temtica (Oliveira, 2008), constatou-se que o
PTS tem sido utilizado como estratgia para discusso em equipe, visando a
resoluo de casos 26 muito complexos. Desse modo, o PTS ser 26 A
denominao caso procura criar uma interface conhecida do cotidiano dos
profissionais de sade.
Quando uma equipe ou profissional de sade se refere a uma situao,
envolvendo um indivduo ou grupo que vivenciam problemas (assim vistos e
nominados) que demandam intervenes, essas situaes e/ou indivduos so
denominados casos.

abordado como tecnologia inscrita na lgica do trabalho em equipe

interdisciplinar, tendo como referncia prtica as equipes de sade na Ateno
Bsica.

Formular e operar um PTS demanda a realizao de trs movimentos,

necessariamente sobrepostos e articulados: a co-produo da
problematizao; a coproduo de projeto e a co-gesto/avaliao do
processo. Esses movimentos guardam alguma relao com os momentos
descritos em Cunha (2005): o diagnstico, com olhar sobre as dimenses
orgnica, psicolgica, social e o contexto singular em estudo; a definio de
metas, dispostas em uma linha de tempo de gesto da clnica, incluindo a
negociao das propostas de interveno com o sujeito doente; a diviso de
responsabilidades e tarefas entre os membros da equipe e a reavaliao.

O primeiro movimento, aqui denominado co-produo da problematizao, diz

respeito ao processo que produz o acesso dos sujeitos singularidade do caso
em discusso. O reconhecimento de uma situao problemtica em questes
de sade na idia de caso muitas vezes tomado pela equipe de sade
como um movimento unilateral desta, revelia dos desejos e dos interesses
do(s) usurio(s) envolvido(s). Isso se deve, em grande parte, tradio que faz
a delimitao dos problemas de sade a partir da expertise da equipe que se
assume como detentora do saber cientfico. Todavia, se essa expertise
produz na equipe um olhar armado para a deteco e para o enfrentamento
de problemas de sade, quando esse mesmo olhar colocado como nico
capaz de explicar e atuar no seu contexto de vida, muitas vezes provoca no(s)
usurio(s) movimentos ora de resistncia, ora de submisso, dificultando a
formao de compromisso com o processo teraputico e a produo de
autonomia. Para uma coproduo de problematizao ser necessrio que a
equipe reconhea a capacidade/poder das pessoas interferirem na sua prpria
relao com a vida e com a doena. equipe caberia exercitar uma abertura
para o imprevisvel e para o novo, e lidar com a possvel ansiedade que a
proposta traz (Cunha, 2005, p.88-89). A expertise da equipe deveria ser
colocada nessa co-produo na forma de oferta (Campos, 2000a).

Nesse sentido, cabem equipe e ao usurio algumas prticas de aproximao.

Ir ao campo e provocar momentos de encontro. Reconhecer e afirmar as
identidades das pessoas em seus territrios existenciais. Ofertar contatos,
encontros, momentos de conversa, seja nos espaos do servio, na rua ou no
domiclio das pessoas. O significado desses encontros no se d apenas pela
necessidade da equipe de coletar informaes, mas, alm disso, ser o de
oportunizar o vnculo e a formao de algo em comum. Nesses encontros, as
conversas que se do so momentos estratgicos nessa co-produo de
problematizao, na formao e conjuno/composio de olhares sobre a
situaoproblema, suas hipteses explicativas e, j a, algumas possveis
sadas. Assim, constatase que a equipe que quer formular um PTS, alm de
momentos de discusso em equipe, no pode prescindir do contato direto com
o usurio, de vivncias com o usurio. O movimento de co-produo pressupe
o fazer junto e no pelo outro. Buscar resolues com e no para o outro. O
exerccio do que chamamos de abertura no apenas uma questo tica
politicamente correta, mas tambm uma questo de saber, de tcnica, de
capacidade de anlise e de viso estratgica. Uma concepo de territrio
mais abrangente e os aportes tericos para o trabalho com grupos/coletivos
so facilitadores nessa empreitada (ver captulo Co-produo de projetos
coletivos e diferentes "olhares" sobre o territrio).

Ainda nesse movimento de co-produo de problematizao, ao mesmo tempo

tambm nos outros dois movimentos, a equipe que se prope a formular um
PTS, dever descobrir a importncia de acostumar-se prtica de avaliao,
em grupo, do que j foi feito pela equipe na relao com o usurio. Em geral,
quando se destaca um caso dos outros, no servio, para a formulao de um
PTS, isso ocorre porque j houve um investimento da equipe na tal
problemtica e no se obteve o resultado esperado. Esse o modo mais
comum de definio do caso complexo. Aquele no qual a equipe j depositou
alguma energia e considera frustrados seus esforos. o paciente portador de
doena crnica que no adere ao tratamento proposto. aquele que procura
inmeras vezes o servio, reclama, entra em conflito com a equipe,
freqentemente, e no parece satisfazer-se nunca, apesar do esforo dos
profissionais. a famlia que enfrenta inmeros problemas sociais,
econmicos, violncia e a equipe no consegue estabeleceruma rede social e
tcnica que ajude a resolver os problemas.

Na interface entre problematizao e gesto/avaliao, as equipes poderiam

praticar um olhar de autocrtica contextualizada e processual sobre suas
maneiras de agir e pensar, at o momento, na relao com os usurios
envolvidos. Para tanto, os profissionais devero considerar que todas as aes,
sejam elas procedimentos tcnicos, interaes relacionais ou mobilizaes de
afetos, foram aes clnicas que, no conjunto, expressam os atravessamentos
que perpassam a equipe, as questes transferenciais, as estratgias utilizadas,
suas apostas, as nfases e as focalizaes que a equipe/profissionais vem
produzindo na relao com os usurios. Recomenda-se que essa anlise seja
realizada em grupo, de forma construtiva, tendo como motivador as seguintes
questes:

O que se tem feito com relao ao caso? Que estratgia, aposta ou nfase tm
sido utilizadas para o enfrentamento do problema? Como este(s) usurio(s)
tem respondido a essas aes da equipe? Como a maneira de agir, de pensar
e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)? O que
nos mobiliza neste(s) usurio(s)? Como estivemos lidando com essas
mobilizaes at agora?

Note-se que estes questionamentos so geralmente difceis de fazer, muitas

vezes mobilizando afetos que nem mesmo a equipe tem conscincia. Desse
modo, o ideal que as equipes contem com algum apoio externo para isso. Em
algumas experincias esse um dos papis do apoiador matricial. Tambm
ser necessrio um contrato tico rigoroso na equipe para permitir um espao
de fala protegida. Sem essa garantia tica e de solidariedade entre os
profissionais da equipe as discusses podem ficar permeadas de um
sentimento persecutrio que dificilmente permite equipe falar de si e fazer
movimentos de mudana nas suas dinmicas de relao interna equipe e na
sua relao com outros sujeitos. No entanto, a possibilidade de olhar para si na
sua relao com casos complexos um dos principais processos que permite a
mudana de rumos e aumenta as chances de alcanar resultados mais
positivos.

O segundo movimento, a co-produo de projeto, no menos complexo do que

o primeiro, traz consigo o desafio de conciliar as prticas de planejamento, com
o sentido de projetualidade, j mencionado nesse texto, ao mesmo tempo em
que produza estmulo para participao ativa dos atores envolvidos. No
cotidiano dos servios as prticas de planejamento concentram-se muito mais
na resoluo pragmtica de problemas do que propriamente na produo de
novos contextos. A tenso instaurada pelas polticas de produtividade adotadas
pela gesto de muitos municpios e tambm pelos estados e governo federal,
contribui para um produtivismo voltado para o aumento de produo de
procedimentos, sem, necessariamente, implicar em produo de sade e
melhor qualidade de vida. A lgica do planejamento normativo (Merhy, 1995), o
produtivismo e a racionalidade gerencial hegemnica (Campos, 2000a),
atuam de forma sinrgica produzindo uma prtica de planejamento, nos
servios de sade, muitas vezes burocrtica, endurecida e pouco participativa,
separando muito claramente os momentos de problematizao, de eleio de
objetivos e a proposio de aes.

O que se prope uma concepo sobre planejamento em sade no cotidiano,

que privilegie os momentos de compartilhamento da compreenso do
problema e a pactuao de objetivos no coletivo, tensionando a capacidade
de leitura e anlise estratgica de cenrios e das implicaes envolvidas, como
forma de preservar a complexidade da problemtica em discusso (evitando
reducionismos) e como passo subsidirio e essencial para a discusso e para o
planejamento das aes. A dinmica de planejamento no PTS deve partir do
princpio de que tudo que se mobiliza em termos de conhecimento, de
experincia e de fluxos afetivos com relao ao caso motivo para anlise - a
co-produo de problematizao a qual deve conduzir busca por um
entendimento profundo do caso, por parte da equipe e do(s) prprio(s)
usurio(s) implicados. O avano ou a melhora da situao problemtica est
relacionada capacidade dos atores envolvidos de evitar a tendncia ao
surgimento de aes estereotipadas que emirjam de uma padronizao de
aspecto transcendente e geral que dita os modos de compreender e legitimar
os problemas de sade, tornando redundante e desnecessria a discusso de
problemas e objetivos singularizados. Em outras palavras, tudo o que no geral,
ou de forma abstrata significa sade, doena, sofrimento, melhora, sucesso e
fracasso, deve ser dobrado pela singularidade do caso de tal modo que se
desdobre num projeto factvel, segundo as possibilidades de recursos e
princpios ticos-polticos do SUS, sendo portador de uma significao interna
prpria que considere as singularidades do caso. Ser importante cada ator
envolvido na co-produo de um PTS perguntar-se o que significa produzir
sade e autonomia naquele caso especfico em discusso e procurar trocar
suas impresses com o grupo. Os modos de trabalho em equipe interferem
diretamente nas possibilidades de sucesso do PTS. Uma equipe na qual os
profissionais trabalham de forma isolada e fragmentada, cada um em seu
Ncleo (Campos, 2000b), avaliando a mesma problemtica segundo seu
prprio arsenal de saber e de experincia e partindo da para criar aes pode,
no seu conjunto, desenhar intervenes que consideram hipteses e aspectos
totalmente diferentes com relao problemtica. O resultado no
propriamente um projeto de equipe, mas um conjunto de aes muitas vezes
incoerente e at contraditrio, diminuindo a resolutividade no seu conjunto e
aumentando as chances de intervenes danosas ao usurio. Isso
particularmente mais freqente naqueles casos que envolvem grande
complexidade de questes e que demandam mltiplas abordagens (orgnica,
psico-afetiva, social). No PTS, a forma mais coerente de trabalho em equipe
seria aquela na qual o espao coletivo de discusso busca articular no Campo
(da sade, do cuidado, do trabalho, da clnica ampliada, etc.) os diferentes
Ncleos profissionais, com seus saberes e prticas especficas, diferentes
formas de ver a problemtica em questo, compondo hipteses explicativas
compartilhadas, mas no necessariamente nicas, permitindo equipe, na sua
relao com o(s) usurio(s) a composio de estratgias conjuntas de
interveno, com maior chance de sucesso e menor possibilidade de dano.

Esse seria o modo pelo qual se co-produz um PTS. Nesse ponto, levar-se- em
considerao que a discusso de caso no PTS deve-se diferenciar das
discusses de casos clnicos nas quais os profissionais trocam apenas
informaes sobre a problemtica. Uma equipe que se rene apenas para que
um profissional que sabe mais sobre o caso repasse as informaes para os
que sabem menos, no necessariamente trabalhar na dinmica do PTS,
conforme colocado acima. A troca, simplesmente, de informaes, ainda mais
atravessadas por todas as questes transferncias, sem o levantamento e
anlise coletiva das hipteses que guiaro a composio do projeto, muitas
vezes reproduz a lgica fragmentada de trabalho e aumenta a cegueira da
equipe na relao com o(s) usurio(s), j que no restar a quem recebe a
informao outra possibilidade do que deixar-se levar pelo julgamento do
outro que repassa as informaes j filtradas por inmeros processos
simblicos, afetivos e cognitivos.

Afirma-se, desse modo, que os movimentos de co-produo de

problematizao e co-produo de projeto devem permitir equipe a troca
efetiva de saberes, de afetos, de hipteses explicativas, de possibilidades de
interveno, tendo no espao coletivo a possibilidade de anlise das
implicaes, dos problemas ticos, dos valores em jogo, do diagrama de poder
que atravessa o coletivo e as relaes, dos regimes de visibilidade e
dizibilidade do grupo, at o limite do possvel e da prudncia. O terceiro
movimento do PTS, a co-gesto/avaliao do processo surge desde o
momento em que a equipe, mesmo antes de definir o caso, sente a
necessidade ou estimulada a criar ou qualificar os espaos coletivos de
reunio. Para haver possibilidade de uma equipe reunir-se e formular um PTS,
ser necessrio criar essa possibilidade no seu cotidiano de trabalho. Produzir
espao de agenda. Legitimar na prpria equipe e nas relaes com outras
equipes, com a gesto e com a populao o PTS como dispositivo importante
na ampliao da capacidade resolutiva da equipe e do servio. Para tanto,
equipe e gesto tero que construir uma forte argumentao para convencer-
se e convencer os outros sujeitos da importncia de parar para discutir um
caso, mesmo com todo o excesso de demanda que chega aos servios todos
os dias. Espera-se que, at o final deste captulo, trabalhadores e gestores j
encontrem fortes argumentos que defendam e legitimem a formulao dos PTS
nos servios de sade, especialmente, naqueles nos quais se sente mais os
efeitos desagregadores do excesso de demanda. Em todo o projeto h uma
dimenso de investimento, uma aposta, o qual justifica que os sujeitos
envolvidos se auto-infrinjam situaes de restrio, gradientes de sofrimento
justificados em nome dos objetivos dos projetos. Por isso, torna-se
estratgico na organizao dos servios, que os projetos contem com alto grau
de participao e identificao dos sujeitos envolvidos e seja de algum modo,
providenciados meios mnimos de sua viabilizao. Nas organizaes nas
quais os projetos em andamento so definidos de forma externa aos atores
envolvidos e/ou quando os projetos implementados jamais conseguem ser
viabilizados, os resultados sero ou a ds-responsabilizao ou o adoecimento
desses sujeitos. Especialmente em casos complexos, muitas vezes, as aes
necessrias num PTS so exclusivamente formuladas para aquele caso,
fugindo dos modos gerais de organizao do trabalho no servio.Quando se
formula um PTS relacionado ao que denominamos caso complexo no se pode
esperar que todo o conjunto de aes que dele surjam se enquadrem
totalmente no modus operandi do servio. importante que haja pactuao
dessas novas formulaes junto s outras equipes e gesto do servio e
tambm com usurios e familiares, buscando a formao de uma rede solidria
de co-gesto e de sustentao do projeto proposto. A garantia de continuidade,
de avaliao e de reavaliao do processo teraputico sem que, no entanto,
isso implique em burocratizao do cuidado, do acesso e da organizao do
servio representam grandes dificuldades e desafios para os servios e para as
equipes de sade que se propem a fazer PTS. Uma estratgia que procura

favorecer essa articulao entre formulao, aes e reavaliaes e promover

uma dinmica de continuidade do PTS a escolha de um profissional de
referncia. Como j foi mencionado no incio do captulo algumas experincias
no campo da sade mental atribuem ao profissional de referncia um papel
importante na gesto da clnica. No o mesmo que responsvel pelo caso,
mas aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do
andamento de todas as aes planejadas no PTS. Aquele que a famlia
procura quando sente necessidade. O que aciona a equipe caso acontea um
evento muito importante. Articula grupos menores de profissionais para a
resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do
PTS. Pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao.
Geralmente se escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico no
caso em discusso (Oliveira, 2008).

O papel do profissional de referncia pode muitas vezes ser promovido a

responsvel pelo caso. Esse movimento pode, no entanto, desconsiderar que
cada uma das aes desenhadas na formulao ou reformulao de um PTS
deve ser vinculada responsabilidade do profissional que a executar em
consonncia com o projeto coproduzido no coletivo. A converso do
profissional de referncia responsvel pelo caso pode criar conflitos e ds-
responsabilizao de outros profissionais envolvidos, sobrecarregando e,
muitas vezes, tendo efeito de anulao da construo coletiva produzida na
formulao do PTS. De qualquer modo, a definio de profissionais de
referncia no anula a necessidade de definir responsveis a cada uma das
aes desenhadas no PTS, incluindo a pactuao de prazos para execuo,
definio de papis e, algumas vezes, a definio de momentos de reavaliao
do caso em equipe. O tempo de reavaliao do caso deve ser o mnimo
possvel para que as aes planejadas produzam o efeito esperado e o
mximo possvel de tolerncia que no signifique riscos ou danos ao sujeito ou
que permita que a equipe perca a familiaridade com a problemtica em
questo. A recomendao que as equipes organizem uma rotina de
discusses de casos, no servio. Seja criada uma agenda de formulao e de
reviso dos PTS. Todavia, frente a problemas especficos, muito focais, que
interferem pouco na problemtica como um todo, frente a entraves que surgem
durante o processo, possvel reunir um subgrupo composto por pessoas
diretamente ligadas ao problema em questo, discutir e tomar resolues. Tudo
isso precisa ser acompanhado pelo profissional de referncia, o qual deve
procurar manter uma viso de conjunto. No se faz necessrio reunir toda a
equipe para reavaliao de PTS de forma muito repetitiva, incorrendo em
burocratizao da conduo dos casos (Oliveira, 2008).

Considerando as interferncias dos modelos de gesto nas possibilidades e

dificuldades de operar com PTS, alguns arranjos de organizao dos servios
de sade tm se mostrado facilitadores importantes: a lgica de Adscrio
Territorial de Clientela s Equipes de Referncia e de Apoio Matricial
Especializado, a qualificao dos espaos coletivos de Reunio de Equipe
regulares e produtivos, a formao de Colegiados de CoGesto, a adoo de
estratgias de Desprecarizao das Relaes de Trabalho como forma de
combate rotatividade de profissionais de sade, a prtica de Contratualizao
entre os Servios de Sade nos diferentes nveis de complexidade de gesto
do sistema como forma de superao da fragmentao da rede de servios e
da lgica de produtividade apenas por procedimentos, entre outros. So
condies importante que ampliam as possibilidades de ganhos na prtica do
PTS, para os trabalhadores, para os usurios e para os gestores. Nesse
sentido, o PTS se configura instrumento potente para disparar processos de
mudana nas prticas de sade, contribuindo para a diversificao das ofertas
nos servios de sade.

Algumas questes disparadoras que as equipes de sade podem utilizar para

comear a praticar a formulao do PTS em grupo e a problematizar a sua
relao com os usurios

Quem so as pessoas envolvidas no caso?

o De onde vm? Onde moram? Como moram? Como se organizam?

o O que elas acham do lugar que moram e da vida que tm?

o Como lidamos com esses modos de ver e de viver?

Qual a relao entre elas e delas com os profissionais da equipe?

De que forma o caso surgiu para a equipe?

Qual e como vemos a situao envolvida no caso?

o Essa situao problema para quem?

o Essa situao problema de quem?

o Por que vejo essa situao como problema?

o Por que discutir esse problema e no outro?

O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse caso?
o O que a equipe tem feito com relao ao caso?

o Que estratgia, aposta e nfase tm sido utilizadas para o enfrentamento do

problema?

o Como este(s) usurio(s) tem respondido a essas aes da equipe?

o Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter

interferido nessa(s) resposta(s)?

o O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)?

o Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora?

o O que os outros servios de sade tm feito com relao ao caso? Como

avaliamos essas aes?

A que riscos (individuais, polticos, sociais) acreditamos que essas pessoas

esto

expostas?

Que processos de vulnerabilidade essas pessoas esto vivenciando?

o O que influencia ou determina negativamente a situao (no sentido da

produo de sofrimentos ou de agravos)?

o Como essas pessoas procuram superar essas questes?

o O que protege ou influencia positivamente a situao (no sentido da

diminuio ou superao de sofrimentos ou de agravos)?

o Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades?

o Como os modos de organizar o servio de sade e as maneiras de agir da

equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relao

com essas pessoas?

Que necessidades de sade devem ser respondidas nesse caso?

O que os usurios consideram como suas necessidades?

Quais objetivos devem ser alcanados no PTS?

Quais objetivos os usurios querem alcanar?

 Que hipteses temos sobre como a problemtica se explica e se soluciona?

Como o usurio imagina que seu problema ser solucionado?

Que aes, responsveis e prazos sero necessrias no PTS?

Com quem e como iremos negociar e pactuar essas aes?

Como o usurio e sua famlia entendem essas aes?

Qual o papel do(s) usurio(s) no PTS? O que ele(s) acham de assumir

algumas

aes?

Quem o melhor profissional para assumir o papel de referncia?

Quando provavelmente ser preciso discutir ou reavaliar o PTS?

Bibliografia

Aranha e Silva A.L., Fonseca R.M.G.S.. Processo de trabalho em sade mental

e o campo psicossocial. RevLatino-amEnfermagem 2005 maio-junho;
13(3):441-9.

Ayres JRCM et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas

perspectivas e desafios. In: Czeresnia D e Freitas CM (orgs). Promoo da
Sade: conceitos, reflexes, tendncias. RJ: Fiocruz, 2003. p.117-140.

Campos GWS. Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a

constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em
instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec. 2000a.

___________. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e

prticas. Cinc. sade coletiva. Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, 2000b. Disponvel
em: <http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
1232000000200002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 13 May 2008. doi:
10.1590/S1413-81232000000200002

Cunha GT. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. Sade em

Debate. So Paulo: Hucitec. 2005.

Merhy EE. Planejamento como Tecnologia de Gesto: tendncias e debates do

planejamento em sade no Brasil. In: Gallo E (org). Razo e Planejamento:
Reflexes sobre Poltica, Estratgia e Liberdade. So Paulo: Editora
Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO. 1995 pp. 117-119.
Niccio MFS. Utopia da realidade: contribuies da desinstitucionalizao para
a inveno de servios de sade mental / Tese ( Doutorado) em Sade
Coletiva. Faculdade de Cincias Mdicas.Universidade Estadual de Campinas.
Orientador: Gasto Wagner de Souza Campos. Campinas, SP : [s.n.], 2003.

Oliveira GN. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade.

So Paulo: Hucitec. 2008.

Silva AA, Fonseca RMGS. Processo de trabalho em sade mental e o campo

psicossocial. RevLatino-amEnfermagem, maio-junho, 2005; 13(3):441-9.

Zerbetto SR. e Pereira MAO. O trabalho do profissional de nvel mdio de

enfermagem nos novos dispositivos de ateno em sade mental. RevLatino-
amEnfermagem; 2005, 13(1), p.112-7.