Manual CTO

de Medicina y Ciruga

9. edicin

Nefrologa

Autores
Ins Aragoncillo Sauco
Claudia Yuste Lozano
M. Laura Bucalo
Abraham Rincn Bello
Alberto Tejedor Jorge
Almudena Vega Martnez

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin
de ningn otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L. 2014

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ISBN Nefrologa: 978-84-16153-12-1

ISBN Obra completa: 978-84-16153-00-8
Depsito legal: M-14652-2014
 Nefrologa

Manual CTO
de Medicina y Ciruga

9. edicin

Grupo CTO
Editorial
 Q)
- ()

-e,
e
04. Enfermedad renal crnica 32

_
.. c::r., 4.1. Definicin . ........... . .. ......

,_
.. .. ... . ..... ... .... .... . .. . ... .. ... .. ... . . . .... ...... 32
4.2. Etiologa de la enfermedad renal crnica. '""""' 32
o 4.3. Clnica de la uremia .. .. . .. ....... ... 32
o 4.4. Tratamiento .... ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . .................. .................................................. .. . 35
"'+-
Q)

05. Sndrome nefrtico 38

5.1. Caractersticas generales ... 38
5.2. Etiologa.. ................ .. . . ... . . .. . ... ............. . . .... 38
5.3. Clnica... . . . . . . . . . . . . . 38
5.4. Tratamiento .. .. . ..................... .................. .. .. ...... .. ..... ..... .. ......................... .... ... ..... ... .. .. 38
01. Repaso anatomopatolgico............ 1
1.1. Relacin estructura-funcin . .. ........ ..
1.2. Vascularizacin del rin....... 2 06. Sndrome nefrtico 40
1.3. Glomrulo ..... .. .... ........ 2
1.4. Tbulo renal ........ ...... 5 6.1. Definicin y caractersticas.. ... . . . . . . . ................. 40
1.5. Teora general de la nefrona... .. ..... ... ....... ........ .... 11 6.2. Etiologa ... . . .. . . .. . . . . . . .................. . ..... .... .. . ... .. . 40
1.6. Regulacin hormonal de la nefrona 11 6.3. Fisiopatologa... ............ ............... 42
1.7. Trastornos hidroelectrolticos especficos ... 11 6.4. Clnica. . . ..... ............................................. . . .. . . . ... . . . . . . . . 42
6.5. Indicaciones de biopsia renal ...... . . . . . ... .. . ..... . . ... ... . 43
6.6. Tratamiento ......... . ...... ... ..... ...... . ............. ................... . . ........ .................. 43
02. Sndromes en nefrologa..................... 23
2.1. Sndrome nefrtico... ..... ... . . . 23 07. Alteraciones en el sedimento urinario. 45
2.2. Sndrome nefrtico... ... ...... ... ... . ........ ..... .... . .. ........... ....... 23
2.3. Insuficiencia renal aguda... ... ... ..... ...... .. 24 7.1. Hematuria . ....... ...... . .. . ... ............... 45
2.4. Insuficiencia renal crnica... . ... . .... ...... .... 24 7.2. Leucocituria ............ 45
2.5. Alteraciones del sedimento . ... .... . ... .... ......... . .. 24 7.3. Cilindros.......................... ..... . . ............ 45
2.6. Defectos tubulares 24

08. Glomerulonefritis........... 47
03. Insuficiencia renal aguda........................ .. 26 8.1. Definicin ...... .. . . ... . ............ ..... ..... . 47
3.1. Definicin ..... .... .. ..... . .. ... ..... ..... . . .. .... . ..... 26 8.2. Clasificacin ..... ... .. . . .................................................................... 48
3.2. Etiologa .. ... . . . . . . . . ... ...
.. .................................. ....... ... . .. . . . ........... 26 8.3. Patogenia de las glomerulonefritis . . ... ....... . ............ ........... 48
3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal ... . . . ........... ....... 26 8.4. Glomerulonefritis y complemento....... .. .. .. ... ... .... ...... .. . .... s1
3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa 8.5. Enfermedad de cambios mnimos. ........ ... .... ....... .... .. -................. s1
(necrosis tubular aguda).. ... ..... . . ... . . ... . .... ...... ... 27 8.6. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.... .......... . . . .... .... s2
3.5. Insuficiencia renal aguda posrenal . . ........ .... .. . ....... 30 8.7. Glomerulonefritis membranosa ------ . ............... -... .. ......... 53
3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda....... ... . . .... . 30 8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP) o mesangiocapilar. ....... ---------.. -----....... . ss
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda--------------- 56
8.10. Glomerulonefritis mesangial lgA ____,,_ __ ,,__ ,,....... 58
8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC)
o rpidamente progresiva (GNRPl----.... --..... 59
 Nefrologa 1 1 n d iC8

09. El rin y l as enfermedades 12. Microangiopatas trombticas ..... 86

sistmic as 64 12.1. Etiologa... . . . . ...... ............ . .... 86

9.1. Vasculitis: introduccin . .. ..... 64 12.2. Patogenia ....... 86

9.2. Lupus - . . . .. ... . 67 12.3. Anatoma patolgica _ 86

9.3. Artritis reumatoide . . . . ... 69 12.4. Clnica . . ..... . .. . .. ..... ...... ...... . .. 87
9.4. Sndrome de Sjogren . .. . ... . .. ................. 69 12.5. Diagnstico diferencial ....................... . . . . . . . . . . . . 87
9.5. Enfermedad de Goodpasture.. .. .. . .... . . .... ......... ... 69 12.6. Tratamiento ... ....... 87
9.6. Enfermedad de clulas falciformes 70
9.7. Nefropata diabtica. ........ .... ..... ...... ..... . . ........ .. ... . . . . 70
9.8. Sndrome de Alport - - . . . .. . .............................................. 71 13. Hipertensin y rin.............. ........................ 89
9.9. Amiloidosis . . .... ........ . . . .. .. . . . . . . . . . . . 72
9.1O. Glomerulonefritis inmunotactoide ---------- 72 13.1. Relacin entre hipertensin y rin.... ---- 89

9.11. Mieloma y gammapatas monoclonales.....- - ------ - --- 72 13.2. Hipertensin en enfermedades renales... . . . . . 89
13.3. Hipertensin arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(HTA renovascular) . . .. ................................... . . ... . . . . . _ . ..... ........ . ... ........ 90
10. Trastornos tubulointersticiales
d e1 nnon
. - , ........... ............................................. ........................................ 75
10.1. Etiologa.. - ------------- ----- 75 14. Enfermedades vasculares renales... 93
10.2. Anatoma patolgica ... .. . .. .... 75
14.1. Tromboembolismo arterial renal ... .. . ......... .--- 93
10.3. Clnica....... ... . ....... ...... ........ ...... ..... ................ .... . .......... ....... .. --- _ . . ... . ... . . . . . . . . 75
14.2. Estenosis de la arteria renal . . . . ... . 94
10.4. Nefropata por hipersensibilidad. . ...... . ..... ... 76
14.3. Enfermedad ateroemblica
10.5. Nefritis intersticial crnica.... ..... . . ........ . ........ 76
o embolia de colesterol.................... - -- ..... ...... 94
10.6. Nefropata por cido rico 77 14.4. Trombosis venosa renal .......... .. . . . . . ..... .................... 95
10.7. Nefropata hipercalcmica.... 78 14.5. Nefroangioesclerosis ... . .. ... . 95
10.8. Nefropata de los Balcanes........ _ 78
10.9. Frmacos y rin--- ... 78

Bibliografa............. .... ........... ................ . ..................... ................ 98

11. Trastornos tubulares y qusticos..................... 80

11.1. Enfermedad poliqustica del adulto . ........... .......................... 80
11.2. Poliquistosis renal autosmica recesiva --------- -- 81
11.3. Nefronoptosis. Enfermedad qustica medular ................ 81
11.4. Sndrome de Bartter ...... ....... 82
11.5. Sndrome de Gitelman ............... .. ........ . . . . . . .. . 82
11.6. Sndrome de Liddle.. ........................................ ...................................... 82
11.7. Sndrome de Fanconi 83
11.8. Diabetes inspida nefrognica........ ... ..... ... . . ....... ....................... 83
11.9. Acidosis tubulares ---- - - - - - -- .... . . . .... ..... 83
 Nefrologa

REPASO ANATOMOPATOLOGICO

Se trata de un tema importante. Aparecen tres apartados:

1. Relacin estructura funcin: se ha fusionado la Estructura del rin y la Fisiologa renal para facilitar
la comprensin integrada de la nefrona y poder localizar rpidamente la fisiopatologa de los temas
que vienen a continuacin.
2. Alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas. La base fisiopatolgica de muchas de estas alteraciones
y la adaptacin a las mismas se habr visto en el apartado anterior. En este apartado se insiste en la clnica,
el diagnstico y el tratamiento de cada una. Es necesario recordar que algunas de estas alteraciones
aparecern de nuevo al estudiar algunas de las enfermedades renales que se vern en los captulos siguientes.
3. Descripcin sindrmica. En nefrologa, casi todas las enfermedades que se estudian generan espectros
concretos de sntomas y se producen de modo repetido nueve sndromes concretos. Estudiarlos juntos
permite despus ponerlos en perspectiva con las enfermedades renales concretas que se describen
a continuacin.

1.1. Relacin estructura-funcin perder y, finalmente, ajusta las cantidades resultantes de agua, sodio, potasio,
calcio, magnesio, cloro ... , a las que se han ingerido para mantener el balance.
Estas funciones se hallan repartidas a lo largo del tbulo; por eso, al estudiar el
La estructura del rin viene determinada por su
funcin. Tiene que:
1. Depurar de la sangre todos los productos de Tbulo proximal
desecho producidos por el organismo. Esta Recuperacin masiva del 80%
del filtrado Tbulo colector cortical
funcin es fundamental para evitar la intoxi Reabsorcin Na,
cacin por urea (uremia). ajuste final de K,
2. Asegurar que la orina contiene la misma ajuste final de pH0
agua que se ha bebido y el mismo sodio, 201
potasio, calcio, magnesio y cloro que se ha
Tbulo distal
ingerido. Esta funcin es fundamental para Reabsorcin de Na y CI,
mantener el balance. dilucin,
3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada ajuste del calcio
da con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/da).
4. Fabricar o activar tres hormonas: eritropoye
tina, renina y l ,250Hp3 (metabolito activo
Tbulo colector
de la vitamina D). Asa de Henle Mantenimiento pH0,
Creacin de la contracorriente, ajuste final volumen
Para llevar a cabo su funcin, cada rin est or reabsorcin de Mg, y concentracin de la
reabsorcin de Na, K, CI, diuresis
ganizado en un milln de estructuras llamadas
nefronas (Figura 1 ), cada una de las cuales cuenta
con un elemento filtrante, el glomrulo, que ex 11
trae de la sangre el 20% del plasma, seguido de un .j,
elemento de procesado, el tbulo, que aade a la
orina lo que el glomrulo no haya podido filtrar,
recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera Figura 1. Esquema funcional de la nefrona
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
tbulo, se divide en secciones para entender cmo cada segmento contribu
ye a la funcin global del mismo.
1.2. Vascularizacin del rin
La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dorsal, de
las que salen ramas lobares, interlobares, arciformes (separan la corteza de la
mdula) e interlobulares. De stas salen las arteriolas aferentes que van al glo
mrulo donde forman el capilar glomerular. Salen del glomrulo formando la
arteriola eferente. De las eferentes salen los vasa recta que entran en la mdula
acompaando a las asas de Henle, y los capilares peritubulares que rodean a
los tbulos proximal y distal de la corteza. Los capilares peritubulares confluyen
en vnulas poscapilares y stas en venas que acaban formando la vena renal.
La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda. por
lo que una trombosis de la vena renal izquierda produce un varicocele iz
quierdo en el varn, o una congestin plvica en la mujer. La vena gonadal
derecha desemboca directamente en la cava.
1.3. Glomrulo
Est constituido por un elemento vascular. el ovillo capilar, y un elemento
epitelial en forma de copa, la cpsula de Bowman. que contiene al ovillo
capilar. recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el tbulo proximal.
La funcin primordial del glomrulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultrafil
trado= filtrado sin protenas) del plasma:
Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto (flujo
sanguneo renal = 20% del gasto cardaco= 1.200 ml/min).
El flujo plasmtico renal (FPR) viene a ser la mitad del flujo sanguneo re
nal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de paraamino
hiprico (PAH).
RECUERDA
Estas magnitudes:
Gasto cardaco: 4-5 l!min.
Flujo sanguneo renal: 1.200 ml/min.
Flujo plasmtico renal: 600 ml/min.
Filtrado glomerular: 120 ml/min.
De los 600 ml/min de flujo plasmtico renal, el 20% se filtra. constitu
yendo el filtrado glomerular (FG = 120 ml/min; fraccin de filtracin =
FG/FPR = 20%). El gold standard para medir el FG es el aclaramiento de
inulina, pero dado que es una sustancia exgena, en la prctica clnica
se mide el FG con el aclaramiento de creatinina.
El aclaramiento de creatinina requiere medir la eliminacin de creatini
na en orina de 24 horas.
El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de 120 mi/
min. Para este valor de aclaramiento la concentracin plasmtica de
creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de crea
tinina plasmtica supera los valores normales, el aclaramiento puede
haberse reducido ya al 50%.
El FG tambin se puede estimar a partir de la creatinina en sangre sin
tener que medir la creatinina en orina mediante frmulas validadas
en grandes grupos de poblacin. Las frmulas ms usadas son la de
01 Repaso anatornopatolgico
Cockcroft-Gault (a partir de la creatinina plasmtica, el sexo. el peso, la
edad) (MIR 12-13, 206), o la frmula MDRD (que incluye los mismos pa
rmetros que Cockcroft ms la raza. pero no el peso).
Otra sustancia til para medir el FG es la cistatina. Es una protena pro
ducida en todas las clulas nucleadas, que se degrada en el tbulo re
nal. Cuando cae el FG. la cistatina se acumula en sangre, por lo que se
han desarrollado tambin unas frmulas para calcular el FG mediante
su concentracin en sangre. Dado que su determinacin es ms cara
que la creatinina, el clculo de FG mediante cistatina se reserva para
ancianos, nios y desnutridos.
El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600- 120 = 480 ml/min,
esto es, que la sangre en la arteriola eferente est ms concentrada: tie
ne un hematocrito entre un 5-10% ms alto que la sangre en la arteriola
aferente. Esta mayor concentracin facilita las trombosis intrarrenales
en situaciones protrombticas (vase Trombosis venosa renal en el Sn
drome nefrtico).
Un FG de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 1/da.
Es decir, que la totalidad del lquido plasmtico (3 1) pasa unas 60 veces
diarias por los filtros de los riones.
Para regular y mantener constante esta filtracin, los dos elementos crticos
son la presin de filtracin y la permeabilidad del ovillo.
RECUERDA
El aclaramiento se expresa en mililitros de plasmapor minuto (ml/min).
RECUERDA
El mtodo habitual de estimacin de la funcin renal es el aclara
miento de creatinina.
Presin de filtracin (Figura 2)
La presin de filtracin depende de la tensin arterial y de presin onctica.
La presin de filtracin debe mantenerse constante frente a variaciones en
la tensin arterial en el resto del cuerpo ("autorregulacin"). Se consigue re
gulando la dilatacin/concentracin de las arteriolas.
Cuando la perfusin renal es adecuada, la autorregulacin depende de
la arteriola aferente, y est controlada por endotelina (vasoconstrictor)
y pptido natriurtico atrial y xido ntrico (NO) (vasodilatadores). Si au
menta la presin de la sangre que llega al rin, aumenta la resistencia
aferente y la presin de filtrado en el ovillo capilar es la misma. Por el
contrario, si cae la presin de la sangre que llega al rin, se reducen las
resistencias aferentes y la presin de filtrado sigue constante.
Pero si la perfusin renal sigue cayendo, la arteriola aferente se comien
za a colapsar al no poderse llenar con la sangre que llega. Esta prdida
de tensin parietal es detectada por las clulas productoras de renina
localizadas en la pared de la arteriola aferente. La renina transforma
el angiotensingeno en angiotensina I inactiva, y sta se transforma en
angiotensina II por accin de la ECA. Hay ECA tanto en la sangre cir
culante como en el tejido renal. La arteriola eferente tiene receptores
tanto para angiotensina 11 (vasoconstrictor) como para prostaglandinas
(vasodilatador). Si la perfusin renal es mala, la renina procedente de
la arteriola aferente aumenta la sntesis de angiotensina 11 (y angioten
sina II la de prostaglandinas) que acta sobre la arteriola eferente. El
aumento de resistencias de sta aumenta la presin dentro deI' ovillo
------ Nefrologa I O1
constante. Las prostaglandinas ha-
glomeruIar, manteniendo el filtrado . .
ias no se extralimite, contrarrestando
cen que el aumento de resistenc
de ang1otens1na 11, y haciendo
No/Endotelina
. . .
parcialmente el efecto vasoconstrictor _ _
...Situacin normal
_
el m1nimo 1mpresc1nd1ble para man-
que el aumento de resistencias sea TA q

tener constante el filtrado.

FG
Cuando hay hipoperfusin renal, el FG depende del equilibrio entre angio
ml/m'n

tensina II y prostaglandinas sobre la arteriola eferente: la administracin de

inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas TENSIN ARTERIA[
de los receptores de la angiotensina 11 (ARA-11) o antiinflamatorios no e s (autorregulacin)

teroideos (AINE) cuando hay hipoperfusin renal rompe este equilibrio y

Situacin basal

reduce bruscamente el filtrado glomerular. ...Si baja la TA No

.! TA q

RE C U ER D A
. La regulacin de la presin de filtracin depende fundamen
r=t::::J

talmente de la presin hidrosttica que vara en funcin de la
tensin arterial intraglomerular (gestionada por las arteria-
/as aferente y eferente) y en menor medida la presin onctica
_ . TENSIN ARTERIAL

Con presiones de perfusin normales, la regulacin del filtrado

(MIR 13-14, 39).

depende de la dilatacin/contraccin de la arteriola aferente.

Con presiones de perfusin bajas, la regulacin del filtrado
depende de la contraccin/dilatacin de la arteriola eferente.

ci:::J

Permeabilidad del ovillo
TENSIN ARTERIAL
Angiotensina 11/Prostaglandina
La presin dentro del ovillo glomerular fuerza el paso de parte del fluido del Situacin perrenal
plasma hacia la cpsula de Bowman. Aunque se forman 180 1 de filtrado al
da, ste est prcticamente desprovisto de protenas, y contiene solamente
agua, iones y molculas con un peso molecular < 7.000 daltons (Da).
Ht TA q
El ultrafiltrado primitivo tiene una composicin inica (Na+, K+, ci-, HC03,
Mg++, PO/, SO/, urea, creatinina, cido rico . . . ) similar a la del plasma.

ci:::J

Una parte de la circunferencia del capilar est rodeada por la membrana
basal, que est a su vez rodeada por las clulas epiteliales procedentes de TENSIN ARTERIAL
Angiotensina 11/Prostaglandina
la cpsula de Bowman, que a este nivel tienen una diferenciacin especial y Situacin perrenal
adoptan la morfologa de podocitos (Figura 3).
...adaptacin imposible si hay IECA
Los podocitos son clulas epiteliales (del mismo origen que las clulas del
tbulo) con prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuelven
(casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar, la mem
brana basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre ellos (subepi
telio entre membrana basal y epitelio; subendotelio entre membrana basal
Y endotelio capilar) constituyen la barrera de permeabilidad que hace que
slo se filtren elementos de menos de 7.000 Da de peso molecular y evitan
que se escapen protenas. Si se lesiona la barrera de permeabilidad, se pro
ducir proteinuria.
...adaptacin imposible si hay AINE
La parte del capilar que no est rodeada por la membrana basal y los podo
citos, reposa directamente sobre las clulas del mesangio (vase Figura 3
y Figura 5), que tienen capacidad fagocitara y contrctil y segregan las
protenas de la matriz mesangial, que constituye el "tronco" y las "ramas" del
glomrulo. La lesin del mesangio suele acompaarse de hematuria, ya que
permite la fuga de hemates que no tienen que atravesar la barrera de per
meabilidad. El estmulo del mesangio hace proliferar y sintetizar ms matriz
mesangial de la cuenta. Cuando la proliferacin mesangial es muy intensa,
forma ndulos (GN mesangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabtica
de Kimmestiel-Wilson). Figura 2. Autorregulacin del FG. Efectos de los AINE y los IECA
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
intercambiador apical Na x K (NHE l ) como una bomba de protones
sin intermedio fosforilado. En presencia de anhidrasa carbnica, los
protones se combinan en la luz con bicarbonato para formar C02 y
Hp que son reabsorbidos. Dentro de la clula, se forma de nuevo
HC03, exportado hacia el capilar por el polo basolateral, y H +, que
pasan a ser secretados por el NHE l . Adems, el tbulo proximal
reabsorbe la mayor parte de la glucosa, aminocidos y fosfato de la
orina a travs de un sistema de transporte acoplado a la bomba de
sodio. La secrecin de H + y, por tato, la reabsorcin de bicarbonato
sdico, son activadas por angiotensina 11 y catecolaminas, e inhibi
das por PTH (vase Figura 18 al final del captulo).
Otra consecuencia del dficit de anhidrasa carbnica en el tbulo proxi
mal es la prdida de citrato por la orina, que protege al tbulo de la pre
cipitacin de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el calcio
e impide la formacin de fosfato calcio u oxalato clcico.
Sndrome de Fanconi. Se caracteriza por la prdida simultnea de bi
carbonato, glucosa, aminocidos y fosfato por la orina. Se debe a un
defecto en el funcionamiento del transporte de Na+ en la clula proxi
mal que repercute en todos los sistemas de cotransporte con Na+. Suele
asociarse a acidosis tubular proximal (tipo 11), siendo por tanto otra cau
sa de acidosis "rara" hipopotasmica.
Aspectos clnicos: relevancia del tbulo proximal
en la clnica
Amoniognesis. El tbulo proximal fabrica NH 3 para enviarlo al tbulo
colector cortical (vase ms adelante), para que dicho segmento pueda
excretar sus propios protones. El NH3 se obtiene a partir de los grupos
NH2 de la glutamina.
Cuando hay alcalosis metablica, el NH3 no se enva hacia la orina,
sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hgado (ciclo
de la urea).
Cuando hay acidosis metablica, el NH3 se enva al tbulo colector
cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso,
arrastrndolos a la orina.
Activacin de vitamina D. La 1u-hidroxilasa se encuentra en el tbulo
proximal, luego el rin realiza la segunda hidroxilacin en el aminoci
do 1 de la 25 (OH)D3 previamente hidroxilada en hgado, originando el
metabolito activo de la vitamina D: la 1,25(0H)p3 (dihidrocolecalciferol).
Cuando el rin ha perdido el 70% de las nefronas por alguna enferme
dad crnica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a re
ducirse y produce la osteomalacia (o raquitismo en los nios) que forma
parte del cuadro seo caracterstico de la insuficiencia renal conocido
como osteodistrofia renal.
Excrecin de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el tbulo proxi
mal est regulado por PTH. Cuando la PTH es alta (hiperparatiroidismo),
sta inhibe la reabsorcin de P. causando hipofosforemia y cuando la
PTH es baja (hipoparatiroidismo), aumenta la reabsorcin de fosfato,
y hay hiperfosforemia.
RECUERDA
La mayor reabsorcin de todos los solutos ocurre en el tbulo
proximal (MIR 1 2-13, 207), excepto el magnesio y el yodo que se
reabsorben en el asa de Henle. Por lo que a medida que la orina se
mueve hacia delante por la nefrona, cada vez van quedando me
nos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van sien
do menores. La disfuncin del tbulo proximal produce el sndrome
de Fanconi.
01 Repaso a natomopatolgico
-11----
Asa de Henle
Sigue al tbulo proximal. Se hunde profundamente en la mdula interna,
hace un giro de 180 (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Por
tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con caractersticas muy
distintas. Su trabajo consiste en hacer hipertnico el intersticio, conseguido
mediante el mecanismo "contracorriente''.
De modo secundario, este segmento est implicado en la reabsorcin del
Mg ++. Cuando se afecta el asa de Henle, puede asociarse hipomagnesemia
y sta debe ser corregida con suplementos.
Movimiento de solutos
En el asa descendente es libremente permeable a los solutos y al agua, por
lo que la concentracin de solutos en este segmento es similar a la del in
tersticio. En el asa ascendente existen dos transportadores importantes:
Cotransportador Na+:K+:2C1 (NKCC2). El Na+ es transportado hacia el
interior de la clula, arrastrando consigo 1K+ y 20-. En teora, el transpor
te es electroneutro y no debera modificarse el potencial elctrico en la
luz tubular. Pero no es as. La luz del tbulo tiene carga (+) que resulta
fundamental para forzar la salida del Mg++ desde la luz del tbulo hacia
el capilar, pasando entre clulas adyacentes. El motivo por el que la luz
del tbulo es (+) se debe a que una parte del K+ que fue transportado
por el Na+:K+:20-, vuelve sobre sus pasos y sale a la luz del tbulo a tra
vs de un canal de K+ (ROMK).
Reabsorcion de Mg ++. El potencial (+) de la luz del tbulo facilita la
reabsorcin de Mg++ a travs de una protena (paracelina 1) situada en
la unin estrecha entre las clulas del asa ascendente. Es el sitio princi
pal de reabsorcin del Mg+.
Movimiento de agua
El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y est en
equilibrio con el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa ascendente es
impermeable al agua y posee transportadores que reabsorben solutos ( Na+,
K+, c1 y Mg++) hacia el intersticio (con lo que aumentan la concentracin del
intersticio), mientras que el agua se queda en la luz del tbulo, por lo que la
orina del asa ascendente se diluye segn asciende. Por otro lado, la orina del
asa descendente pierde agua para equilibrarse osmticamente con la m
dula, por lo que la orina del asa descendente se concentra segn desciende,
alcanzando un mximo de concentracin en la horquilla. No obstante, una
vez pasada la horquilla, debido a la intensa reabsorcin de solutos del asa as
cendente, la orina se diluye segn asciende hasta estar tres veces ms diluida
que el plasma. Este es el mecanismo conocido como "contracorriente''. que
tiene dos finalidades: 1) genera la hipertonicidad del intersticio, ms hiper
tnico o concentrado cuanto ms cerca de la papila est, y 2) que hace que
la orina que sale del asa ascendente hacia el tbulo distal sea orina diluida.
Diurticos
Los diurticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhiben
el transportador Na+:K+:20- (MIR 03-04, 79). Impiden la formacin del gra
diente (+) en la luz tubular, as que inhiben la reabsorcin de Mg++.
Impiden el mecanismo contracorriente, por lo que hacen que la orina no
se pueda diluir ni concentrar (vase ms adelante), producindose "isoste
nuria" (Osm = Osm/ Esta propiedad es til en el tratamiento del sndrome
0
de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Pero la mayor
parte de los efectos secundarios de los diurticos del asa se deben a la

eliminacin de grandes cantidades de Na hacia los segmentos distal y
colector cortical, y finalmente hacia la orina.
Al recibir una gran carga de Na y :
El t bulo distal aumenta algo su reabsorcin de Na y , reduciendo su
reabsorcin de calcio: se induce hipercalciuria (que puede causar litiasis
urinarias).
El tbulo colector cortical aumenta algo su reabsorcin de Na+, inter
cambindolo por K y H+: la prdida de K produce hipopotasemia, y la
de H+ produce alcalosis metablica.
A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secrecin de renina y pros
taglandinas.
Por ltimo, al perder ms Na+, y agua por la orina, se reduce ms
la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona
ADH.
Tubulopatas
Sndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatas que afectan prima
riamente al transporte de Na+, K o en el asa ascendente. Sus efectos son
similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo (vase ms
adelante). Puede causar:
Hipotensin arterial por la prdida mantenida de CI+, Na y Hp
Hipopotasemia.
Estmulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
Estmulo de prostaglandinas.
Prdidas urinarias de ca y Mg con riesgo de nefrocalcinosis.
RE C U ERDA
La hipopotasemia y la hipocalcemia en presencia de hipomagnesemia
no responden adecuadamente a tratamiento hasta que no se corrigen
las cifras de magnesio en plasma (MIR 1 3-14, 97).
Aspectos clnicos: relevancia del asa de Henle
en la clnica
Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertnico en
la mdula y la papila que ser utilizado despus por el tbulo colector
para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (vase la Figura 8 ms ade
lante). Cuando la contracorriente no funciona, la orina no se puede con
centrar y se produce poliuria y nicturia. Las enfermedades urolgicas
que afectan al rin por va ascendente siempre lesionan este meca
nismo antes que otros: en la pielonefritis crnica, nefropata de reflujo,
uropata obstructiva, necrosis de papila ... el primer signo patolgico es
la incapacidad para concentrar.
Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un reco
rrido largo en un medio hipertnico, y con baja velocidad (deben evitar
arrastrar osmoles intersticiales que interferiran con la contracorriente);
es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las enfermedades renales
que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad qustica medular)
cursan con una anemia desproporcionada para el grado de insuficien
cia renal. En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostacicli
nas. Las primeras actan como vasodilatadoras de los vasa recta y las
segundas actan como antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los
vasa recta de la trombosis.
El uso crnico de AINE produce lesin isqumica de la mdula y la papi
la, con nefritis intersticial crnica y necrosis de papila.
Nefrologa IO1
Tbulo distal
Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corteza. Es
impermeable al agua y sigue transportando y Na, as que colabora en
la dilucin de la orina. Adems de esta funcin, ajusta el balance final de
calcio, regulado por la PTH. Por ltimo, es responsable del feed-back tubu
loglomerular, que es la regulacin del FG por la actividad de una zona del
tbulo distal conocida como "mcula densa" que enva seales al resto del
aparato yuxtaglomerular.
Movimiento de solutos
En este segmento se ajusta la concentracin de calcio en la orina en fun
cin de la cantidad de CINa que alcanza el segmento. Hay un transportador
apical que reabsorbe y Na+, un canal apical que reabsorbe calcio y un
transportador basolateral que intercambia Na por calcio.
Cotransportador apical Cl":Na. Mueve Na y desde la luz del tbu
lo hacia la clula. Es electroneutro. El transporte de U y Na a este nivel
es menor que el que se ha estudiado en el asa de Henle, pero mayor
que el que se produce en los segmentos siguientes. A medida que la
orina se mueve hacia delante por la nefrona, cada vez van quedando
menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van siendo
menores.
Canal apical de Ca. El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la clula
a travs de un canal apical que es activado por PTH y vitamina D. Para
que el calcio entre, es necesario que funcione la salida de calcio de la
clula por el otro extremo (antiportador basolateral 2 Na:ca).
Anti portador basolateral 2 Na x Ca++. Introduce Na en la clula des
de el capilar y a cambio saca Ca++ desde la clula hasta el capilar. Este
transportador tambin es activado por PTH y vitamina D. Esta disposi
cin hace que este transportador funcione menos si hay entrada de Na
por el Na: apical (si entra ms Na apical, entra menos Na basolate
ral); y funciona ms si no hay entrada de Na por el Na apical. Esto
modifica la reabsorcin de calcio.
Se pueden poner dos ejemplos:
a) Aumenta la llegada de Na y al t bulo distal:
Se transporta ms Na y hacia la clula (a mayor aporte, ma
yor transporte).
No funciona la entrada de Na basolateral por el 2 Na x ca.
No se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la
clula.
Cuando el paciente ingiere mucho CINa, o recibe infusiones de
CINa o es tratado con furosemida (al no reabsorber Na y en el
asa de Henle, llega ms al tbulo distal), o tiene un sndrome de
Bartter, el tbulo distal reabsorbe ms Na y menos Ca++, con lo que
se produce hipercalciuria.
b) Si se impide el transporte apical de Na y con un diurtico
(vase Tiacidas) o por una mutacin del mismo (vase Sndrome
de Gitelman):
No se reabsorbe Na y , que se envan hacia delante. Se aca
bar produciendo prdida de Na y (efecto diurtico, efecto
"pierde-sal") con tendencia a la hipovolemia.
Aumenta la entrada de Na basolateral, porque no entra Na
apical. Al activarse el 2 Na x ca basolateral, pasa ms calcio
de la clula al capilar y se permite que entre ms calcio de la
luz tubular a la clula. Cuando el Na: es inhibido (tiacidas)
o no funciona (sndrome de Gitelman), no se reabsorbe Na ni
, pero se reabsorbe muchsimo calcio. Con el uso de tiacidas
y en el sndrome de Gitelman hay hipocalciuria.

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Movimiento de agua
El tbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando ste reabsorbe
Na+ y CI', el agua se queda en la luz del tbulo, as que la orina va estando
cada vez ms diluida. En el tbulo distal se consigue que la orina llegue a
tener una osmolaridad menor que la plasmtica ("segmento dilutor").
Diurticos
Los diurticos del t bulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador apical
Na con lo que envan cantidades moderadas de Na (y CI') hacia los seg
mentos siguientes. Al aumentar la eliminacin de CJ y Na, disminuye la vole
mia. Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensin arterial. Como no
se reabsorbe Na+, se reabsorbe Ca++. Las tiacidas producen hipocalciuria. Debi
do a ello se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis clcica.
Las tiacidas producen una llegada de Na, superior a la habitual, al
tbulo colector cortical, que aumenta su reabsorcin de Na, que pro
ducir prdida de K+ en orina e hipopotasemia, y la de H+ y alcalosis
metablica.
La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la
furosemida. No hay tanta hipotensin ni tanta activacin del eje renina
angiotensina-aldosterona-ADH.
Tubulopatas
Sndrome de Gitelman. Es una tubulopata que afecta al transporte de Na
y CI ' en el tbulo distal. Sus efectos son similares a los de las tiacidas, pero
mantenidos en el tiempo (vase ms adelante) producen:
Discreta hipotensin arterial por prdida de Na+, CI' y HP,
Hipopotasemia moderada.
Alcalosis metablica.
Hipocalciuria.
Aspectos clnicos: relevancia del tbulo distal
en la clnica
Balance de calcio. La ingesta alta de CINa tiende a producir prdidas
de Ca+, ya que al aumentar la oferta distal de Na y el transporte del
mismo, se reabsorbe menos calcio.
La ingesta alta de sal aumenta la prdida urinaria del calcio seo.
Las tiacidas impiden la eliminacin de calcio, mientras que la furo
semida la aumenta.
Feed-back tubuloglomerular. Una parte del t bulo distal est en con
tacto con la arteriola aferente; es la mcula densa. Cuando se produce
una disfuncin o una lesin del tbulo proximal o del asa de Henle por
la que stos dejan de reabsorber, la situacin es peligrosa ya que se
puede perder mucho fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mcula
densa detecta un aumento en la llegada de Na y CI' y segrega adeno
sina, que acta sobre los receptores A- 1 de la arteriola aferente, contra
yndola y disminuyendo el filtrado del glomrulo cuyo t bulo proximal
o asa de Henle estn lesionados.
Se puede ver un ejemplo:
Suponga que un 10% de los t bulos proximales se han lesionado
porque el paciente ha recibido un nefrotxico que daa el tbulo
proximal (contraste yodado, cisplatino, gentamicina . . . ).
Los tbulos proximales deberan reabsorber al da 160 de los 180 1
que se filtran. Si se lesiona el 10% de los tbulos, se dejan de reab
sorber 1 6 1, que sumados a lo que llega normalmente al asa de
0 1 R e p a s o a n a t o m o p a t ol g i c o
'
Henle (20 1) supone 3 6 1/da. Perder semejante cantidad en un da
es incompatible con la vida.
En lugar de ello, los tbulos distales de ese 10% de nefronas que tie
nen lesionado el tbulo proximal, reciben mucha mayor cantidad
de lquido que el otro 90%, activan el feed-bock tubuloglomerular,
cierran las arteriolas aferentes correspondientes, y sus glomrulos
dejan de filtrar. El FG ha disminuido, pero slo un 10%. El feed-bock
tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesin de
la nefrona proximal.
Tbulo colector cortical
El tbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeas
cantidades de Na que le sirven para determinar la cantidad de K y de H+
que se van a eliminar por la orina. Este segmento est controlado por aldos
terona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis hipopotasmica que se
aprecia en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasmica que
acompaa al hipoaldosteronismo o al sndrome de Addison.
Movimiento de solutos
En el tbulo colector cortical hay dos tipos de clulas: las principales
("clulas claras"), que reabsorben Na, y las intercaladas ("clulas oscuras")
que segregan H+ (vase la Figura 7).
Reabsorcin de Na. El tbulo tiene canales apicales de Na que permi
ten la reabsorcin del mismo. Pero no hay canales de CI', por lo que esta
diferente permeabilidad para el Na y el CJ hace que al reabsorberse el
Na+, se cree en la luz tubular un gradiente electrnico negativo, que va
a facilitar la salida del K desde la clula a la luz a travs de canales de
K+ (vase la Figura 7). La aldosterona activa tanto los canales de Na
como los de K, favoreciendo la reabsorcin de Na y la eliminacin de
K hacia la orina. La hiperpotasemia estimula la reabsorcin de Na esti
mulando la aldosterona (MIR 1 1 -1 2, 223). En el hipoaldosteronismo no
se reabsorbe Na (situacin "pierde-sal'; tendencia a la hipotensin) ni se
elimina K+ (hiperpotasemia).
Excrecin de H+. En las clulas intercaladas, la aldosterona activa el fun
cionamiento de la bomba de W apical que segrega H+ hacia la luz. La
existencia del gradiente elctrico negativo generado por la reabsorcin
de Na, facilita la secrecin de W Cada vez que se bombea un H+ a la luz,
se genera un HC03 en la clula intercalada, que es enviado hacia el capilar.
Los H+ que se segregan son mayoritariamente atrapados por el NH3 urina
rio procedente de la amoniognesis proximal (vase la Figura 7).
NH3 + H+ NH/
Protn Amonio
urinario urinario
Los pocos H + que quedan libres bajan el pH de la orina a sus valores nor
males, en torno a 5. As pues, el t bulo colector cortical en su conjunto:
Reabsorbe Na+:
Secreta K.
Acidifica la orina (secretando protones).
Fabrica HC03.
Movimiento de agua
El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va transfor
mando en tbulo colector mdula, su impermeabilidad al agua va siendo
regulada por ADH. Cada da abandonan este segmento 20 1/da de orina,
con Osm = 50 - 100 mOsm/kg.
0

1
Tbulo colector cortical
ftiMflii:fl HCO . CO
t! ........-.. . . ./ : ./ \..\.
Na CI K -70 :r,Eq/
1
/
.
._ H+
CO, + ,
Clula EB .."'1
: ,-.
'Q7
>'
EB
)= ,
principal "'
.... !/
:.
a
G l,i(J) (-) 1 NH3
AT
NH; -50 mEq/d
AT -20 mEq/d
"cazaprotones" 70 mEq/d
La nefrona distal es menos permeable al agua y a los iones que la proximal.
La aldosterona aumenta selectivamente la permeabilidad al Na de la clula
principal del tbulo colector cortical, permitiendo la creacin de un gradiente
electronegativo intratubular, que favorece la salida de K y W. La secrecin de W
tiene lugar a travs de bombas de W de las clulas intercaladas tipo'A estimuladas
por la propia aldosterona. Para funcionar, el [pHJ0 no debe se inferior a 4,5, por lo
que la secrecin de W depende totalmente de la existencia de 'caza protones que
eviten la acidificacin excesiva
Figura 7. Esquema del tbulo distal (colector cortical)
Diurticos
A este nivel funcionan tres diurticos: espironolactona, amilorida y triamte
reno, conocidos como como "diurticos ahorradores de potasio".
Espironolactona: bloquea el receptor de aldosterona. El resultado es
que no se activa el canal de Na, ni el de K, ni la bomba de W Hay
prdida urinaria de Na+, y se produce hiperpotasemia y acidosis meta
blica.
Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+, con lo que no se
reabsorbe Na ni se crea el gradiente elctrico negativo para que salga
el K. La secrecin de H + resulta algo reducida. Ambos diurticos produ
cen hiperpotasemia y acidosis metablica leve.
Tubulopatas
A este nivel se producen tres tubulopatas: el sndrome de Liddle, y las acido
sis tubulares distal 1 (hipopotasmica) y distal IV (hiperpotasmica).
Sndrome de Liddle. Se produce por una mutacin en el gen que co
difica por el canal de Na+, con lo que dicho canal est constantemen
te abierto. Hay un gran aumento en la reabsorcin de Na que causa
expansin de volumen, hipertensin y supresin secundaria del eje
renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente elctrico negativo
del tbulo est aumentado y facilita las prdidas de K y H+, causando
alcalosis e hipopotasemia.
Acidosis tubular distal tipo l. Se debe a una lesin adquirida (rara:
inhalacin de tolueno, anfotericina B) o congnita (ms frecuente) de
la clula intercalada. Como resultado no se segrega H+, no se fabrica
HCO,, hay acidosis metablica y el pH0 no se acidifica. El gradiente elc
trico negativo del tbulo se sigue produciendo pero, al no haber salida
de H +, ocasiona una salida exagerada de K a la luz tubular, con lo que
esta acidosis tubular se acompaa de hipopotasemia; es por tanto una
acidosis "rara" por ser hipopotasmica.
Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la clula interca
lada ni la clula principal funcionan. Puede ser debido a lesin directa
de las mismas por nefropata tubulointersticial de cualquier tipo, o por
ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo, sndrome de Addison,
bloqueos del eje renina-angiotensina 11-aldosterona-ADH). Como resul
tado de la doble lesin se produce una situacin "pierde-sal acidosis
metablica e hiperpotasemia.
Nefrologa I O1
Aspectos clnicos: relevancia del tbulo
colector cortical en la clnica
'
H O
I
;
/ ,
/
H O
Clula Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metablicas
intercalada
y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se
-
t1'po "A"
generan o implican a este segmento, por lo que es importante en
tenderlo bien.
La alcalosis metablica que acompaa al uso de tiacidas y furosemi
da se debe a que la inhibicin del transporte de Na que dichos diu
rticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que
alcanza al colector cortical. Al recibir ms Na+, transporta ms Na+, y
aunque el aumento en trminos de cantidad de Na transportado es
pequeo, el efecto sobre el pH y el K es muy importante, porque es el
nico segmento que secreta K y el nico que fabrica HCO,.
K y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K plasmtico tie
ne efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la hipopotasemia
estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopotasemia inhi
be la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula.
Tbulo colector
A lo largo del tbulo colector persisten las funciones del colector cortical:
sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorcin de Na, y sigue habiendo
secrecin de H+ para mantener el pH en orina cido.
Pero el efecto ms importante es que este segmento regula el conte
nido en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volu
men de diuresis como la concentracin final de orina. El volumen variar
entre 0,5 y 20 1, y la concentracin entre 50 y 1.500 msm/kg. Ambos
parmetros son ajustados aumentando o disminuyendo la secrecin de
la hormona ADH (antidiurtica}, para adaptar el volumen de la orina al
lquido ingerido, y la concentracin de la misma al slido ingerido (vase
la Figura 8).
Movimiento de solutos
Sigue habiendo reabsorcin de Na a travs de canales de Na+, y secrecin
de H + a travs de la bomba de W A medida que el tbulo colector entra
ms profundamente en la mdula y la papila, disminuye el transporte de Na
y aumenta el de H +.
Movimiento de agua
Al inicio del tbulo colector llegan cada da 20 litros de orina diluida, con
una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El t bulo colector baja paralelo al
asa de Henle, donde la contracorriente ha ido aumentando la osmolaridad
intersticial hasta 1.200 mOsm/kg.
El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del t bulo: si
es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volmenes
de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucha agua, y se
elimina una orina con un volumen menor pero con osmolaridades ms
altas.
La hormona hipofisohipotalmica ADH es la que regula la permeabilidad
al agua de este segmento. Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la
secrecin de ADH, el tbulo colector permanece impermeable al agua, el
agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se
bebi, y muy diluida.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secrecin de ADH. La ADH
se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del tbulo colector, que acti
van la insercin de canales de agua o acuaporinas tipo 11 en la membrana
apical del tbulo. El t bulo colector lleno de acuaporinas es muy permeable
al agua, y como el intersticio es hipertnico, se reabsorbe agua que pasa al
torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero muchos osmoles, y
el sujeto orina poco, una cantidad similar a la que bebi, y muy concentrado
(Figura 8).
La mxima cantidad de orina que se puede eliminar en un da es de
20 litros.
Orina diluida: el asa bombea Na (y K, y CI) al intersticio, sin agua, creando un
intersticio hipertnico y enviando orina diluida al colector cortical. En ausencia
de ADH, el colector es impermeable al agua y la orina diluida se elimina como tal
20 1 7
Orina concentrada: en presencia de AOH, el colector es permeable al agua,
el intersticio concentrado absorbe agua y se elimina una orina escasa y concentrada
______
2_
' ir?
. H,0
H,0
H,O
.
11
:!
Figura 8. Acciones coordinadas entre el asa de Henle y el tbulo colector:
formacin de orina diluida y de orina concentrada
Diurticos: acuarticos
En este segmento actan los vaptanes. En Espaa slo se encuentra comer
cializado el tolvaptn, que es un inhibidor de los receptores V2 del tbulo
colector. Al inhibir V2, ADH no puede ejercer su efecto, el tbulo colector
permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y di
luida. El tolvaptn es til para eliminar agua, pero no sirve para eliminar sal.
La forma en que se sabe que el organismo tiene un exceso de agua es ver
la concentracin de Na+ en plasma. Si hay exceso de agua, el Na est muy
diluido y se confirma que existe hiponatremia. El tolvaptn se usa en las
condiciones que cursan con hiponatremia. Otros frmacos que impiden el
01 R e p a s o a n a t o m o p a t o l g i c o
-11
efecto de ADH son el litio y la demeclociclina. Se usaban en el tratamiento
de la secrecin inadecuada de ADH (SIADH).
Tubulopatas y disfunciones del tbulo colector
Efecto excesivo de ADH. La ADH debe activarse cuando el sujeto tiene
necesidad de agua, y debe suprimirse cuando tiene exceso de agua. Sin
embargo, puede haber un exceso de ADH sin ninguna necesidad de
agua. Se ve en dos situaciones:
En las que hay reduccin del volumen efectivo: insuficiencia car
daca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-angioten
sina 11-aldosterona. Angiotensina 11 es capaz de estimular la sntesis
de ADH independientemente del agua ingerida por el sujeto (se
crecin no osmolar de ADH) causando hiponatremia.
En las que hay una sntesis inapropiada de ADH (MIR 1 1 -12, 106).
La secrecin inadecuada de ADH se puede producir en:
Tumores pulmonares: carcinoma microctico.
Otros tumores: duodeno, prstata, pncreas, timo.
Otras enfermedades pulmonares: neumona, tuberculosis, mi
cosis, abscesos (MIR 10-1 1, 228).
Patologa del SNC: traumatismo, encefalitis, meningitis, aneu
rismas, trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal.
Frmacos: carbamacepina, benzodiacepinas, clorpropamida,
AINE, IMAO, anticonceptivos orales, antipsicticos, citostticos,
antidepresivos, analgsicos y anestsicos.
Otras situaciones: porfiria, respiracin asistida, sndrome de
Guillain-Barr, dolor, nusea.
En el SIADH, la hiponatremia cursa con retencin renal de agua (Osm 0
> 300 mOsm/kg) y normovolemia ([Na+ J > 25 mEq/1). Si se trata nica
0
mente con suero salino, se retiene el agua del suero y se elimina el Na,
con lo que no se corrige la hiponatremia.
En ambas situaciones, aunque el sujeto haya bebido agua, el t bulo co
lector es altamente permeable por el efecto de ADH, el sujeto reabsor
be agua y elimina una orina concentrada. El agua que retiene se reparte
por su volumen corporal: un cuarto va al volumen extracelular, diluye
el Na+ plasmtico y causa hiponatremia, y tres cuartos van al volumen
intracelular, incluido el cerebro, donde causan edema celular, incluido
edema cerebral, con somnolencia, convulsiones y coma. El paciente
puede morir de edema cerebral si se hernian las amgdalas cerebelosas
a travs del foramen magno.
Ausencia de efecto de ADH por diabetes inspida (DI), que puede ser:
DI central. Est lesionada la neurohipfisis o el hipotlamo o
ambos. Se ve en lesiones vasculares, tumorales, meningitis de la
base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser autoinmunita
rio. Excepcionalmente puede ser hereditaria (autosmica domi
nante).
DI nefrognica. La secrecin de ADH es normal, pero no produce
ningn efecto sobre el rin. Puede ser congnita o adquirida: ami
loidosis renal, sndrome de Sjgren, mieloma, enfermedad qustica
medular, uropata obstructiva.
DI perifrica. En ciertos embarazos se puede producir en el tercer
trimestre una vasopresinasa que degrada a la ADH, causando una DI.
La diabetes inspida provoca la eliminacin de grandes cantidades
de orina muy diluida. El sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le
genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe suficiente, se compensa
la prdida de agua y no se producen cambios en el sodio. Pero si por
algn motivo no puede beber (prdida de conocimiento, anestesia

general para ciruga, lesin del centro de la sed . . . ) entonces su rin
sigue perdiendo agua: un cuarto de la que se pierde viene del volumen
extracelular y se nota en que el [Na+] en plasma aumenta, apareciendo
hipernatremia; tres cuartos del agua que se pierde viene del volumen
intracelular y se nota en que las clulas, incluyendo las clulas cere
brales, se deshidratan. La deshidratacin de las glndulas exocrinas
produce falta de saliva, boca seca, falta de lgrimas, disminucin de
la presin intraocular. La deshidratacin del cerebro puede causar he
morragia cerebral o mielinlisis centropontina. Cuando es congnita,
la madre puede presentar polihidramnios durante el embarazo debi
do a la poliuria del feto. Las formas adquiridas suelen acompaar a la
hipopotasemia, hipercalcemia, enfermedad de Sjogren, obstruccin
tubular incompleta.
1 .5. Teora general de la nefrona
Despus de revisar cada segmento del t bulo, es conveniente estudiarlo en
su conjunto para entender el porqu de esta organizacin aparentemente
tan compleja.
La nefrona est organizada como un sistema de filtrado selectivo que exclu
ye todo aquello que tiene ms de 7.000 Da de peso molecular, seguido de
un largo tubo destinado a hacer dos tareas principales:
Recuperar todos los elementos filtrados que no se quiere perder, de
jando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la orina.
Asegurar que el agua, el Na+ y el K que se eliminan en 24 horas se
corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de tiempo.
Otros elementos que el rin mantiene en equilibrio son el calcio, el
fsforo y el magnesio.
Adems de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias ms:
Fabricar el bicarbonatoqueelorganismoconsumecadada (1 mEq/kg/da)
mediante la secrecin de una cantidad equivalente de W en la orina.
Asegurarse de que las nefronas cuyo tbulo proximal no funciona, de
jan de filtrar, mediante el feed-back tubuloglomerular.
Fabricar, o activar varias hormonas: renina, 1,25 dihidroxicolecalciferol,
eritropoyetina, prostaglandinas, renalasa.
Como el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al da 180 litros de plas
ma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los filtros
del rin.
Dado que algunas sustancias orgnicas que deben eliminarse van unidas a
protenas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen sistemas de
secrecin tubular que extraen dichas sustancias del capilar peritubular y las
secretan activamente a la luz del t bulo proximal. Hay transportadores para
sustancias aninicas y para sustancias catinicas: OAT (organic anion trans
porters) y OCT (organic cation transporters).
El tbulo proximal reabsorbe ms del 70% del filtrado, tiene transportes es
pecficos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y aminocidos
filtrados. Posee sistemas de transporte por endocitosis de gotitas lquidas
(pinocitosis) para recuperar pequeos pptidos que se escapan por el filtro
glomerular.
Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al da, se
ajusta el Na +, el ca, el Mg+, el K y los W excretados a los ingeridos. Y, por
ltimo, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la ingesta.
Nefrologa IO1
1 .6. Regulacin hormonal
de la nefrona
Cada segmento de la nefrona est regulado por una de las hormonas del eje
renina-angiotensina-aldosterona-ADH.
T bulo proximal. La angiotensina II activa la excrecin de W a la luz y,
por tanto, aumenta la reabsorcin de bicarbonato. De modo secunda
rio aumenta la reabsorcin de C I', Na +, K, agua y urea.
Tbulo colector cortical. La aldosterona induce la sntesis y aumenta
la actividad del canal de Na y, por tanto, aumenta la reabsorcin del
mismo.
Tbulo colector medular y papilar. La ADH induce la insercin de
acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorcin de agua.
En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusin renal, el eje renina-angio
tensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorcin de HC03, Na+ y Hp La
orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina aumentada
y [NaJ < 1 5 mEq/1.
0
Otras hormonas que modifican diversas funciones del rin son:
PTH. La hormona paratiroidea inhibe el transporte de fsforo en el t
bulo proximal y estimula la reabsorcin de calcio en el distal. Inhibe,
asimismo, la reabsorcin proximal de bicarbonato.
Prostaglandinas. Estimulan la sntesis de renina a nivel de la ar
teriola aferente, al tiempo que reducen la actividad vascular de la
angiotensina 11. Tambin interfieren con el efecto vasoconstrictor de la
adenosina sobre la arteriola aferente, mecanismo implicado en el feed
back tubuloglomerular. Por ltimo, aumentan el flujo urinario medular
y reducen la efectividad de la contracorriente, favoreciendo la elimina
cin renal de agua.
1 .7. Trastornos
hidroelectrolticos especficos
Hiponatremia (Figura 9)
Es la reduccin del [NaJP por debajo de 135 mEq/1. Se debe a la retencin
de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre el volumen ex
tracelular (VEC) (25% del agua retenida) y el volumen intracelular (VIC) (75%
del agua retenida). El acmulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el
acmulo de agua en el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la
principal manifestacin clnica.
Causas
Pseudohiponatremia. Se produce cuando la concentracin de
[Na+J P es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situa
ciones:
Disminucin de [Na+] P con OsmP normal. Se distingue en la hi
perproteinemia y en la hiperlipidemia: las protenas o los lpidos
ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de
agua del plasma disminuye. La [Na+J P en esa agua plasmtica es
normal, pero da la impresin de que la [NaJP en el plasma total
est reducida.
Disminucin de [Na+]P con OsmP elevada. Se observa en la hiper-
glucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de osmoles
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

no inicos en el plasma: infusin de manitol, infusin de glicina (re

RECU ERDA
Para diagnosticar un SIADH hace falta hiponatremia, OsmP baja,
secciones transuretrales). El exceso de osmoles plasmticos tiende
Osm0 alta y [NaJ0 > 40, normalmente con VEC normal e hipouri
a transferir agua desde el VIC al VEC. diluyendo el [Na+J P, aunque su
cantidad total no vara, y la OsmP est elevada. cemia.

En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no requie

ren tratamiento.
SIADH (vase explicacin previa) (MIR 1 1 -12, 106).
Hiponatremia posquirrgica. Se observa en el 10% de las cirugas. Se
debe a la secrecin inadecuada de ADH por el dolor, las nuseas o el
uso de anestsicos, y la infusin de sueros glucosados sin suero salino
acompaante. Suele ser transitoria.
Hiponatremia por hipovolemia. Cuando se producen reducciones
iguales o superiores a un 10% en el volumen plasmtico, la activacin del
eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH activa la secrecin hipotalmica
de ADH. La angiotensina 11 estimula tambin el centro de la sed y el sujeto
bebe ms agua que no se puede eliminar. Esta situacin es habitual en las
hipovolemias de origen intestinal (diarreas) o en las de origen renal (tra
tamiento con diurticos), y en las situaciones de reduccin del volumen
efectivo (insuficiencia cardaca, cirrosis con descompensacin asctica).
Prdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacionadas
con patologa del SNC se produce un exceso de factores natriurticos
que provocan la prdida primaria de sodio sin agua. La hiponatremia se
acompaa siempre de hipovolemia.
Otras. Otras causas de hiponatremia son las perfusiones de glicina du
rante las prostatectomas transuretrales, aplicacin de apsitos hipo
tnicos en grandes superficies cruentas (quemados), enfermedad de
Addison, hipotiroidismo y panhipopituitarismo.
Clnica
La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua,
o una desproporcin de agua y sodio. En ambos casos se produce un au
mento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede condicionar
edema cerebral:
Disminucin de la consciencia, obnubilacin, somnolencia, enlenteci
miento cognitivo, dficit de concentracin.
Coma.
Convulsiones.
Herniacin de las amgdalas cerebelosas por el foramen magno, com
presin de vasos espinales y muerte.
La sintomatologa de la hiponatremia es ms acusada si sta es de rpida
instauracin, y proporcional al nivel de sodio plasmtico. Asimismo, es
ms grave en mujeres jvenes que en el resto de los pacientes. Pero inclu
so si es asintomtica, la hiponatremia tiene riesgo de muerte por edema
cerebral.
Diagnstico
Vase el algoritmo diagnstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97).

Hiponatremia
Na. < 135 mEq/1
1
Osmolaridad --
Alta -+-
Hiperglucemia Pseudohiponatremia:
Normal Hiperlipidemia
Manito! o glicerol plasmtica
+ Hiperproteinemia

Baja
Verdadera hiponatremia

Bajo
Hipotensin, sequedad, pliegue
+
- Volumen extracelular -+
Alto
HTA o edemas
1

+
Volumen plasmtico efectivo? Volumen plasmtico efectivo?
/ x
Siempre bajo Bajo Alto
Hipotensin Edemas, hipotensin HTA, hipervolemia
Prdida neta de Na Ganancia de H,o > Na Ganancia neta de agua
1
Na0 > 20 mEq/1 Na0 < 20 mEq/1 Na0 < 20 mEq/1 (siempre) Na0 > 20 mEq/1
1 1

_--l
Aumento reactivo de aldosteona al disminuirVP efectivo
(situaciones "prerrenales")
1
Prdidas renales Prdidas extrarrenales
t t
No funciona aldosterona Prdidas gastrointestinales
Hipoaldosteronismo Quemados
Addison Diurticos pasados
Diurticos activos
Nefropatias "pierde-sal"
Prdida cerebral de Na

Osm0 > < Osm. Osm0 > 0sm0 Osm0 s Osm0

(depende de si est afectada
la contracorriente)

Figura 9. Algoritmo diagnstico de la hiponatremia

01 Repaso anatomopatolgi co -11-

 Nefrologa I O1
Tratami ento Prdidas gastrointestinales:
Gastroenteritis.
Restringir la ingesta de agua a 800 mi/da. Vmitos y diarreas con intolerancia oral.
Evitar la infusin de sueros hipotnicos o sueros glucosados.
Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0,9%, y si Otras prdidas:
hay edemas, suelen aadirse diurticos. Hiperhidrosis.
Si hay una situacin desencadenante, corregirla o mejorarla: tratar la in Golpe de calor.
suficiencia cardaca o la descompensacin edemoasctica, tratar la neu Toxicodermia, quemaduras extensas.
mona o la neoplasia, suspender el/los frmacos responsables.
nicamente se usar suero salino hipertnico al 3% si hay coma o ries Entradas de Na+ en exceso:
go inminente de muerte. Uso de bicarbonato 1 M en maniobras de resucitacin.
Nunca se corregir la hiponatremia ms de 0,5 mEq/1 cada hora o > 1 2 Error en la formulacin de biberones.
mEq/da. S i l a natremia es menor d e 1 20 mEq/1 e l primer da, se debe lngesta de agua de mar u orina en nufragos.
llegar a 1 25, corrigiendo el resto en las siguientes 48-72 horas. Corregir
ms rpido puede producir mielinlisis pontina. Clnica

Dficit de Na = agua corporal x ( 1 40 - Na actual)
Dficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual)
Si se trata de un SIADH, el tratamiento es:
Situaciones agudas: restriccin de agua, suero salino hipertnico
y furosemida. Si no hay respuesta, se puede usar un vaptn.
Situaciones crnicas: un vaptn u otros inhibidores del receptor V2
del tbulo colector. Alternativamente se puede utilizar litio o de
meclociclina, pero son txicos.
Los sueros usados en la clnica diaria son:
Suero fisiolgico/isotnico 0,9%: con concentracin de Na y os
molaridad similares a las del plasma, pero su infusin intravenosa
no modifica la osmolaridad del plasma, slo aumenta el volumen
de lquido extracelular (MIR 09-1 O, 21 9).
Suero hipotnico/hiposalino 0,49%: aporta cantidades de Na
y osmolaridad inferiores al plasma; tiles en hipernatremias
(MIR 1 1 -1 2, 1 07).
Suero hipertnico 3%: aporta cantidades de Na + y osmolaridad in
feriores al plasma; tiles en hiponatremias.
La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el vo
lumen plasmtico, lo que eleva la concentracin de [Na+t Pero si hay un
defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto an mayor
de agua intracelular. Esta deshidratacin intracelular causa:
Menor secrecin de las glndulas exocrinas: sequedad de piel y
mucosas.
Menor secrecin por los cuerpos ciliares: globos oculares depresibles,
signo del pliegue.
Deshidratacin de las clulas del centro de la sed: sed intensa.
Deshidratacin del SNC: fiebre, vmito, estupor, convulsiones, coma,
muerte.
Diagnstico
Vase el algoritmo diagnstico en la Figura 10.
Hipernatremia
Nap > 145 mEq/1
t
Volumen extracelular

R E CU E RDA
No se debe subir la natremia > 10-12 mEq/1/dfa, si no, se puede
ifrii::fl
t
++tM Mi+
t
producir mielinlisis pon tina.
Normotensin Hipotensin Hipertensin
Globos oculares ,l. Pliegue (+) Venas yugularest
Hipernatremia (MIR 1 1 -12, 101 Prdida de peso Prdida de peso Ganancia de peso

t t t
Es la elevacin de la [Na+J P por encima de 145 mEq/1. Se debe a la prdida de Prdida Prdidas mixtas Ganancias mixtas
de agua Na<<H20 Na>>H20

t
agua, ya sea porque slo hay prdida de agua, o porque se pierde ms agua
que sal. Igualmente se puede ocasionar si se ingiere o se inyecta sal, sin que
el sujeto beba o reciba el agua correspondiente. [NaJo

+
[Na+)0 < 15 mEq/1
1
t
[NaJo > 15 mEq/1
R E C U E RDA t t
La retencin de agua causa hiponatremia; la prdida de agua
causa hipernatremia.
Diabetes inspida Prdidas Prdidas Hiperaldosteronismo
Hipodipsia 1. extrarrenales renales lngesta de agua marina
Error bibern
Infusin hipertnica

Causas Administrar agua Administrar agua

+
Administrar agua
Suero glucosado Suero salino Diurticos
Diabetes inspida. Por dficit en la actividad de ADH (hormona anti Desmopresina en DIC o hiposalino
diurtica o vasopresina) (vase explicacin previa). Figura 1 O. Algoritmo diagnstico de la hipernatremia
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tratamiento Onda U

El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposicin de agua.

Clculo del dficit de agua:

Dficit Hp= 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmtico - 1 40) / 1 40)

Si adems de hipernatremia hay deplecin del volumen extracelular, aparte

de la reposicin de agua se requiere expansin del VEC con suero salino
o hiposalino (0,45%) (vase la Figura 1 O) (MIR 1 1 -12, 1 07).

Hipopotasemia
Figura 1 1 . Trazados electrocardiogrficos tpicos de la hipopotasemia
Se habla de hipopotasemia cuando la (K+]P es inferior a 3,5 mEq/1. Pero hay que txica: ondas U en precordiales
recordar que el 98% del K+ corporal es intracelular. As que la hipopotasemia
tiene que ver con el 2% del K+ que es extracelular, que es el que se puede medir. En hipopotasemias extremas se produce rabdomilisis. Si adems de hipo
No obstante, puede ocurrir que, por algn motivo, parte del K+ extracelular potasemia hay deplecin de K+, se producen cambios en la funcin celular
pase al interior de las clulas. En este caso se observar que hay hipopotasemia, de varios sistemas endocrinos:
pero no se habr producido prdida neta de K+; no habr deplecin de K. Estimula la secrecin de renina.
Estimula la secrecin de prostaglandinas.
Causas Inhibe la sntesis de aldosterona.
Inhibe la sntesis de insulina.
Hipopotasemia por desplazamiento de [K+] P al interior celular (no Resistencia renal a la ADH.
hay deplecin de K+): Resistencia perifrica a la insulina.
Alcalosis (metablica o respiratoria), infusin de bicarbonato. Estimula la amoniognesis y eleva el [pH]0
Insulina. Induce alcalosis metablica.
Broncodilatadores 2 agonistas.
Inhalacin de pegamento. Diagnstico
Delirium tremens.
Vase el algoritmo diagnstico en la Figura 12.
Hipopotasemia por prdidas renales de K+ (deplecin de K+):
Diurticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas (MIR 1 2-1 3, 1 1 8;
MIR 04-05, 97). Hipopotasemia
Tubulopatas: sndrome de Bartter, sndrome de Gittelman, sndro K0 < 3,5 mEq/1

+
me de Liddle.
Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal de tipo 1, acidosis
tubular renal proximal de tipo 11. Shift intracelular Deplecin de K
Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal.
i t prdidas .j. ingesta

i
j
Hipopotasemia por prdidas intestinales de K+ (deplecin de K+): Alcalosis
Pmimticos
Ureterosigmoidostoma. Glucosa + insulina Indigentes
Vmitos y diarrea. Oelirium tremens Anorexia nerviosa
Cloridorrea. Descargas adrenrgicas
[K'Jo
Geofagia
Adenoma velloso.
Abuso de laxantes. [K')0 > 1 5 mEq/1 [K'lo < 1 5 mEq/1

Otras: t t

j ---- j
Prdidas renales Prdidas digestivas
Hiperhidrosis: rabdomilisis hipopotasmica del recluta.

+ Acidosis + Alcalosis + Acidosis + Alcalosis
Cl nica

La hipopotasemia, con o sin deplecin de K+, causa hiperpolarizacin de las

j
Tensi: arterial

membranas de clulas excitables, afectndose la funcin del msculo liso, .j. TA

iTA
esqueltico y cardaco.
Msculo liso: estreimiento, leo paraltico.
t t
AT proximal II Hiperaldoster. Sd. Bartter Diarrea Vmitos
Msculo esqueltico: calambres, labilidad, parlisis flcida. Puede ha AT distal I HTA maligna Sd. Gitelman Derivaciones Adenoma velloso
Diurticos Estomas
ber parlisis respiratoria. Estenosis AR

---
Sd. Liddle Hipomagnesemia Drenajes
Msculo cardaco: alargamiento de la repolarizacin, con aparicin de
ondas U, torsade depointes y fibrilacin ventricular (Figura 1 1 ). Figura 1 2. Algoritmo diagnstico de la hipopotasemia

01 Repaso anatomopatolgico
p
Tratamie nto
Se basa en la administracin de K , ya sea por va oral (dieta o suplementos)
+
O intravenosa.
El dficit de K depende del nivel de [K\ alcanzado. Por cada descenso de
+
0,3 mE q/1 en la (K+J P hay un dficit de 1 00 mEq. Para cifras de (K+J P inferiores
a 2. el dficit es prximo a 1.000 mEq.
El suero intravenoso ms utilizado es el cloruro potsico, que se emplea
en hipopotasemias que cursan con alcalosis. La reposicin debe ser siem
pre cautelosa y con monitorizacin estrecha de los niveles de potasio.
Nunca debe exceder de 40 mEq en 1 1 de suero salino por va perifrica,
0 1mEq KCI en 20 mi de salino por va central, a una velocidad mxima
de 1O mEq hora.
En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la prdida renal de K+ con es
pironolactona, triamtereno o amilorida. Sin embargo, hay que tener cuidado
siempre que se combinen suplementos de K+ con diurticos ahorradores de
K+, porque pueden causar hiperpotasemia.
REC U ER D A
Los trastornos de K afectan al msculo cardaco, estriado y liso.
Los trastornos del Na afectan al SNC.
Nefrologa I O1
Pseudohipoaldosteronismo.
Diurticos ahorradores de K+:espironolactona (MIR 1 2-13, 1 23),
amilorida, triamtereno.
Dficit en la funcin de aldosterona:
Hipoaldosteronismo primario (renina alta). sndrome de Addison.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico (renina baja).
IECA (MIR 1 3- 1 4, 44-CD; MIR 1 2-13,1 23; MIR 04-05, 224),
ARA-11, aliskiren.
AINE, P-bloqueantes.
Hiperpotasemias por exceso de aporte exgeno de K:
Administracin intravenosa de K en presencia de insuficiencia
renal o correccin rpida de hipopotasemia.
Sal "de rgimen" (KCI).
Transfusiones sanguneas masivas.
Clnica
La clnica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarizacin muscular
que causa problemas a nivel cardaco y de msculo esqueltico.
Corazn: ondas T simtricas y picudas. seguidas de ensanchamien
to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguido de asistolia
(Fgura 1 3).
Msculo esqueltico: parlisis flcida, de predominio distal en extre
midades y musculatura masticatoria y deglutoria.

Hiperpotasemia
A B e
Se habla de hiperpotasemia cuando el [K\ es superior a 4,5 mEq/1.Comien
za a ser peligrosa por encima de 5,5 o en los incrementos plasmticos rpi
dos y suele dar problemas por encima de 6. Las hiperpotasemias por encima
de 7 mEq/1 son potencialmente letales.

La excrecin de K+ por los riones est estrechamente regulada por aldos

terona, por lo que es difcil ver hiperpotasemias graves si el rin funciona
bien, y si el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH est intacto. Sin em
bargo, en cuanto hay fallo renal o la accin de la aldosterona est interferida
(frmacos). entonces es fcil que sobrecargas orales o intravenosas de K, o
estreimiento causen hiperpotasemias. El K+ intracelular puede abandonar
el interior de la clula bajo ciertas condiciones y causar en minutos algunas
de las hiperpotasemias agudas ms graves.

Causas
1
1 1
1 i :1 1 1 . 1
i
Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma: 1
1 1 . ;
' 1 '
Acidosis (metablica o respiratoria). La hiperpotasemia es ms fcil 1 $: 101 _,_,
T. ..,,J !
1n
, Ed 10 l111V
de ver si hay insuficiencia renal acompaante y menos frecuente si
la funcin renal es normal. Figura 1 3. Trazados electrocardiogrficos de la hiperpotasemia txica:
Destruccin tisular. Sndrome de lisis tumoral, transfusin incom (A) [KJP = 6,8 mEq/1; (B) [KJP = 9, 1 mEq/1; (Cl tras dilisis
patible, rabdomilisis, grandes quemaduras, sndromes linfoproli
ferativos agudos, cirugas prolongadas con abundante cauteriza Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son:
cin hemtica. Inhibicin de la amoniognesis: no se forma amonio y abundan los H + libres
Frmacos. P-bloqueantes, relajantes musculares. digoxina. en la orina: [pH] cido, con dificultad para excretar todos los H+ que deben
0

ser excretados. La hiperpotasemia es causa de acidosis metablica.

Hiperpotasemias por defectos en la excrecin renal de K+:
Reduccin del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o
crnica.
Tubulopatas que afectan al tbulo colector cortical:
Acidosis tubular distal de tipo IV.
Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorcin de Na+ en el tbulo
colector.
Estimula la secrecin de aldosterona (MIR 1 1 -1 2, 223).
Inhibe la secrecin de renina.
Estimula la secrecin de glucagn e insulina.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Diagnstico Acidosis metablica

Vase algoritmo diagnstico en la Figura 14. Es el proceso por el que se produce una prdida, una destruccin o una
fabricacin defectuosa de bicarbonato (HC03 ) (bicarbonato bajo) en el
organismo, que condiciona un pH cido (acidemia). El descenso en el pH
plasmtico baja el pH del lquido cefalorraqudeo (LCR), lo que estimula el
IIPi+lfMnfoi centro respiratorio, producindose una hiperventilacin (pC02 baja).

111;=n1mamm@1,ma1ma.lMI!ii=@l1l--...,1>-,
t Hemlisis en tubo
Transfusin vieja Con todo, se reconoce la acidosis metablica por (Figura 15) (MIR 09- 1 O, 167):
Leucocitosis
I
T Trombocitosis Bicarbonato es SIEMPRE bajo < 22 mEq/1.
pH acidmico < 7,35; nunca llega a ser neutro a pesar de que se com
pense respiratoriamente.
pC02 baja < 35 mmHg.

(K'lo > 40 mEq/1 [K'lo < 40 mEq/1 La compensacin respiratoria es por cada 1 mEq/1 de descenso del bicarbo
GTIK > 7 GTIK < 4 nato; la pC02 baja 1 mmHg.

FG > 5 ml/min?
Vo > 400 mi/da?
R E CU E RDA
t Para la valoracin acidobsica, se consideran cuatro datos:
7. pH (normal = 7,35 - 7,45).
2. pC01 (normal = 35 45 mmHg).
No S

3. Bicarbonato (normal = 23 - 27 mEq/1).

4. Anin gap (normal= 7 0 2 mEq/1).
Insuficiencia renal Mejora tras
Oliguria mineralocorticoide?

S No

lngesta excesiva
Shift intracelular
Necrosis
Rabdomilisis
Hemlisis
Hipoaldosteronismo
IECA
AINE
Pbloqueantes
Heparina
Pseudohipoaldosteronismo
Shunt de cloro (C y A)
Diurticos ahorradores de K
Nefritis crnica
Restriccin excesiva de sal
[} [:]
Dficit de inulina Nefritis aguda Acidosis metablica hiperclormica
Nefritis crnica (anin gap normal)
Pbloqueantes DM,ATTV

Figura 14. Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia El bicarbonato se acompaa

GTIK = gradiente transtubular de K= (K0 / KP) x (OsmP / Osm0) de agua y cationes

Tratamiento
: :
En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple:
I HCo, 1 + W
1. Proteger al corazn de la toxicidad del K con calcio intravenoso:
Gluconato clcico i.v. o cloruro clcico. ,--
.......... []
:..................;

2. Reducir la [KJP desplazndola temporalmente hacia las clulas: Aparicin

AH - H'+A
/// El bicarbonato
se volatiliza
Salbutamol (u otro broncodilatador agonista). de un nuevo cido
sin agua
Suero glucosado + insulina (p. ej., 5 UI insulina en 500 mi de gluco Acidosis metablica normoclormica
ni cationes
sado al 5%). (anin gap aumentado)
Bicarbonato sdico 1/6 M.

3. Eliminar K: Figura 1 5. Acidosis metablica hiperclormica (anin gap normal)

Diurticos (furosemida). y acidosis metablica normoclormica (anin gap aumentado)
Resinas de intercambio inico (oral o rectal).
Dilisis. Causas (Tabla 1)
En la hiperpotasemia crnica, el tratamiento incluye: En la intoxicacin por alcoholes, el alcohol eleva la osmolalidad plasmtica
Dieta baja en K (sin frutos secos, con restriccin de frutas y verduras). medida, que pasa a ser mayor que la osmolalidad calculada:
Furosemida o tiacidas.
Resinas de intercambio inico orales.
Bicarbonato si asocian acidosis. Osm,= [(Na ) x 2) + [glu) I 18 + [urea) / 5,6

0 1 R e p a s o a n at o m o p a t o l g i c o
p

Nefrologa I O1
Esta diferencia entre osmolalidad medida y calcu Acidosis metablica
lada se conoce como Osmol gap, y suele indicar Por prdida de bicarbonato Por aparicin de nuevo cido
la presencia de un alcohol en la sangre. hiperclormicas o con anin gap normal normoclormicas o con aumento del anin gap
(MIR 08-09, 94; MIR 04-05, 96)
Prdidas intestinales: diarreas, ostomas, Endgeno:
R E C U E RD A drenajes . . . - Lactoacidosis (shock sptico, hemorrgico,
Prdidas renales: cardiognico, isquemia, rabdomilisis, quemaduras)
La Osmol gap suele indicar intoxica - Acidosis tubular proximal JI - Cetoacidosis (diabtica, ayuno)
cin por un alcohol.
- Acidosis tubular distal I y IV - Enfermedad renal crnica
Acetazolamida Enfermedades congnitas del metabolismo
- Diurticos ahorradores de K de los aminocidos o de los carbohidratos
La aparicin de un cido anormal hace que au
mente el anin gap. El anin gap se calcula como Hipoaldosteronismos primarios Exgeno:
la diferencia entre cargas positivas y negativas del y secundarios: - MS (aunque inicialmente produce alcalosis
plasma: - Frmacos que inhiben el eje respiratoria)
renina-angiotensina-aldosterona, - Metformina (origina lactoacidosis)
IECA, ARA-JI, AINE o p-bloqueantes - Alcoholes
Alcohol cido Clnica
El valor normal del anin gap es 1 O mEq/1 Metano! Frmico Retinopata
(MIR 1 3-14, 1 30; MIR 1 0-1 1, 1 0 1 ). Embriaguez
Etanol Actico Hepatopata
En las acidosis por prdida de bicarbonato por Embriaguez
heces o por orina, el bicarbonato arrastra consi Etilenglicol Oxlico Cristaluria,
go agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya fallo renal
cantidad total no ha variado en el organismo, Deterioro
quede disuelto en un menor volumen de agua, neurolgico
por lo que su concentracin aumenta. Estas aci- grave
dosis metablicas se conocen como acidosis hi- Tabla 1 . Etiologa de la acidosis metablica
perclormicas, pero como no hay cidos nuevos,
el anin gap no vara (anin gap normal). Acidosis metablica
.J. pH; .J. bicarbonato
En las acidosis con destruccin de bicarbonato (intenta neutralizar un No Trastorno respiratorio
cido nuevo), ste es eliminado como (02, sin acompaarse de Hp ni de ,\ bicarbonato = ,\ pCO,? - asociado (acidosis

cationes. Por tanto, la (CI\ se mantiene normal. En cambio, aparece un

o alcalosis)
f S
anin nuevo A, que se suma al anin gap normal. Estas acidosis metabli Compensacin respiratoria
cas se conocen como acidosis normoclormicas, con anin gap aumentado 1
(> 1 0 mEq/1) (MIR 1 0- 1 1 , 1 01 ) .
Anin gap = N a - CI - Bicarbonato
t
AG > 1 O 2 mEq/1 AG= 1 0 2 mEq/1
Clnica t

Cl"0 = (Na'o + K'ol

Carga neta urinaria

Efecto sobre la [Kt hiperpotasemia. / \

Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o protelisis.
Cr0 s (Na'0 + K'o) cr0 > (Na'0 + K'o)

Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorcin sea, osteoporosis

no hay NH4 en orina hay NH; en orina
prdidas renales prdidas GI
y nefrocalcinosis.
K,:t

Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiJacin de Kussmaul A. tubular IV I

K'oJ. Diarrea

(MIR 1 1 -12, 102).

Diurticos leo
ahorradores A. tubular I Fstulas

Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecrecin gstrica.

-
Dficit aldosterona A. tubular II Estomas
Addison Acetazolamida Posthipocapnia
Cloroacidosis
(infusin de CI)
Diagnstico C. cet c ?
Glucosa pt Glucosa p.J,
: Cetoa . diabtica Cetoa. ayuno

-
S
Vase algoritmo diagnstico en la Figura 1 6.
r

-
Hipoxia? Lactoacidosis A
S
Tratamiento I No
Insuficiencia renal

La acidosis metablica no es un diagnstico especfico con un tratamiento

''"'"''7'::"'"
S

nico. No deja de ser un sntoma de enfermedades cuya gravedad va des Metanol

de la posibilidad de muerte en minutos u horas, a la de condicionar leves Osmol gap Etanol

molestias. Por tanto, en el abordaje teraputico de la acidosis metablica se

OG = Osm medida - Osm cale ___. Etilenglicol

deben considerar las siguientes cuestiones: Figura 1 6. Algoritmo diagnstico de la acidosis metablica
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
1. Es necesario soporte vital inmediato?
2. Qu importancia tiene la acidosis y a qu velocidad se est produciendo
el cido o se pierde la base?
3. Cul es la causa de la acidosis? Es reversible? Hay trastornos mixtos?
4. Qu tratamiento general y especfico aplicar?
Soporte vital inmediato. En caso de PCR, se intentar compensar la
produccin de cido con HC03 intravenoso, la infusin de 150 mi de
HC03 1 M .
Importancia d e la acidosis y velocidad d e produccin. Cuando se est
ante una acidosis metablica, puede ser de utilidad saber cul ha sido la
magnitud de la carga cida. Por otro lado, conocer a lo largo del tratamien
to la velocidad de produccin ayuda a ajustar el tratamiento y a reconocer
errores en el mismo. El [HC03] extracelular tampona el 40% de una carga
cida. El resto es tamponado en el espacio intracelular y en el hueso.
Causa de la acidosis (Tabla 2). Trastorno mixto; es de la mayor importan
cia averiguar la causa de la acidosis para establecer medidas teraputicas
especficas: insulina en la cetoacidosis diabtica, soporte hemodinmico
y tratamiento precoz del shock en la acidosis lctica, dilisis e infusin de
etanol en las intoxicaciones por metano! o etilenglicol, entre otros.
Respuestas compensadoras
Trastorno primario Acidosis metablica Acidosis respiratoria
Por cada . . . t 1 mEq/1 HC03 t 1 O mmHg pC02
Se compensa con . . . ,!. 1 mmHg pC02 Agudo t 1 mEq/1 HC03
Crnica t 3-4 mEq/1 HC03
Trastorno primario Alcalosis metablica Alcalosis respiratoria
Por cada . . . t 1 mEq/1 HC03 ,!. 1 O mmHg pC02
Se compensa con . . . t 0.7 mmHg pC02 Agudo ,!. 2,5 mEq/1 HC03
Crnica t 5 mEq/1 HC03
Tabla 2. Compensacin de los trastornos acidobase (MIR 1 3-14, 1 40-NM;
MIR 08-09, 50)
Asimismo, es crtico reconocer la adecuacin de la compensacin respirato
ria para saber si existe otro trastorno asociado:
Alcalosis respiratoria asociada (sepsis por microorganismos gramne
gativos, momentos iniciales de la intoxicacin por salicilatos, lesin del
tronco del encfalo)
Acidosis respiratoria (bronconeumopata crnica, obstruccin de la va
area, parlisis hipopotasmica o hiperpotasmica).
En acidosis metablicas graves en las que la compensacin respiratoria
desempea un papel importante al evitar grandes desviaciones de [H+J de
lo normal; el uso de ansiolticos, hipnticos o anestsicos puede causar una
acidemia brusca de resultados fatales.
Tratamiento general
Puede resumirse en cuatro pasos sucesivos:
1 . Detener la produccin de [H+J, esto es, tratar la causa de la acidosis.
2. Aumentar la produccin de HC03 endgeno/aumentar el catabolismo
de los aniones en exceso.
3. Administrar HC03 exgeno.
4. Mantener la homeostasis del K+ y del Ca2++.
Administracin de HC03 exgeno. La infusin de HCQ3 se realiza para
tratar una acidemia grave o para ganar tiempo en situaciones en las que
01 R e p a s o a n at o m o p a t o l g i c o
detener la secrecin de H+ puede tardar. El inconveniente ms serio es la
sobrecarga de volumen por la infusin de Na+. y plantea problemas serios
en las situaciones en las que una acidosis grave complica una insuficiencia
renal oligrica.
Se debe tener en cuenta que la hiperventilacin aguda tiende a disminuir
la acidemia temporalmente, pero no elimina la sobrecarga cida. Esto es
especialmente cierto si hay antecedentes de bronconeumopata crnica o
insuficiencia ventilatoria.
Tratamiento especfico
Lactoacidosis. Su tratamiento ser el del cuadro que lo origina ms
sueroterapia y bicarbonato intravenoso.
Cetoacidosis:
Cetoacidosis diabtica: con insulina rpida, ms expansin de volu
men con control intensivo de la glucosa. Si no se controla con tra
tamiento conservador, puede estar indicada la hemodilisis precoz.
Cetoacidosis de ayuno: se inicia perfusin de glucosa 5-1 0%, con
1 O U de insulina rpida en cada 500 mi de suero.
Intoxicaciones exgenas:
Metano! y etilenglicol: se aade etanol puro intravenoso y se ex
pande con sueroterapia. Ambas intoxicaciones pueden requerir
hemodilisis precoz para depurar el alcohol.
Intoxicacin por metformina: se realiza expansin de volumen, se
administra bicarbonato intravenoso, y si reviste gravedad, se reque
rir hemodilisis.
RE C UERDA
En el mantenimiento del pH sanguneo fisiolgico contribuyen
los sistemas tampn o buffer: hemoglobina (el principal), fos
fato y bicarbonato. Se denomina acidemia a la existencia de un
pH en sangre menor de 7,35 y alcalemia cuando est por encima
de 7,45. Por otro lado, se est ante una acidosis cuando existe un
exceso de cidos, y alcalosis cuando existe un exceso de bases.
Alcalosis metablica
Es el proceso por el que se produce un aumento en la concentracin de [HC03\,
que condiciona un pH alcalino (alcalemia). A los 30 minutos, se eleva el pH del
LCR que baa el centro respiratorio, lo que deprime su actividad. Se produce
hipoventilacin alveolar compensatoria. Por cada elevacin de 1 mEq/1 en la
[HCOJP (desde 24 mEq/1), la pC02 se eleva 0.7 mmHg (desde 40 mmHg).
Se reconoce a la alcalosis metablica por (vase la Figura 1 7, ms adelante):
Bicarbonato SIEMPRE alto > 27 mEq/1.
pH alcalmico > 7.45; nunca llega a ser neutro a pesar de que se com
pense respiratoriamente.
pC02 alta > 45 mm Hg.
Causas
La alcalosis metablica se origina mediante dos procesos, que suelen ocurrir
simultneamente:
Aumento en la concentracin plasmtica de bicarbonato:
Administracin excesiva de bicarbonato, durante una parada car
diorrespiratoria, con transfusiones excesivas (el citrato de las bolsas
 Nefrologa I O1
de sangre se transforma en bicarbonato),
sobredosis de crack (cocana base), suple Alcalosis metablica
---+ No
mentos orales de bicarbonato. i pH; i bicarbonato

Salida de bicarbonato de las clulas al

plasma: deplecin de K+, acidosis respi Trastorno respiratorio
asociado (acidosis
ratoria. o alcalosis)
Prdida urinaria o rectal de W: vmitos
(MIR 07-08, 94), diurticos (furosemida,
Compensacin respiratoria
tiacidas), aspiracin nasogstrica.
Reduccin del volumen plasmtico por
prdida intestinal o renal de U, Na+
y Hp, sin cambios en la cantidad de

l
HC03, cuya concentracin en plasma
aumenta: adenoma velloso, diarrea co
Muy bajo
leriforme, uso crnico de laxantes, sn < 30 ml/min
> 30 ml/min
drome de Bartter, sndrome de Gittel
man, sndrome de Liddle, furosemida,
tiacidas. lngesta de alcali VEC
Vmito
Leche alcali
Defecto en la eliminacin renal de bicar
bonato. En la mayora de las condiciones
previas, el rin, ante el simple aumento de Contrado No contrado
[HC03 JP est capacitado para deshacerse +
rpidamente del HC03 en exceso. Si la alca (I urinario
1
losis metablica se perpeta, es seguro que
hay algn problema en la excrecin renal de
> 1 5 mM < 1 5 mM
bicarbonato:
Reduccin del filtrado glomerular.
Hipovolemia.
Hiperaldosteronismo primario o secun Diurticos en uso Prdida de jugo gstrico
Sndrome de Bartter
dario (MIR 09-1 O, 94). Deplecin de Mg-
Uso alejado de diurticos
Causas raras
Acidosis intracelular: deplecin de K+, hi
pomagnesemia, acidosis respiratoria.

Clnica

!
Renina, aldosterona

! l
Efectos sobre el (K+t desplazamiento del [KJ
P hacia la clula e hipopotasemia.
Efectos sobre el calcio: aunque no vara el
Renina baja,
calcio total, aumenta la fraccin unida a pro Ambas bajas Ambas altas

! ! !
Aldosteronismo alto
tenas y baja el calcio inico: tetania, espas
mofilia, convulsiones.
Efectos sobre el metabolismo: aumenta la
Mineralocorticoides Hiperaldosteronismo Estenosis arteria renal
produccin de lactato (la alcalosis activa exgenos primario Tumor secretor de renina
la gluclisis). Regaliz Hipertensin maligna
Fluorocortisona
Efectos sobre el msculo liso: vasoespasmo Anticongestivos nasales
coronario, vasoconstriccin intracraneal.
Efectos sobre el msculo cardaco: aumenta
la sensibilidad a las arritmias inducidas por el Figura 1 7. Algoritmo diagnstico de la alcalosis metablica
K+, insuficiencia cardaca refractaria que slo
responde a la reduccin de la concentracin de bicarbonato plasmtico. Suplementos de KCI.
Reposicin de Mg++ si lo anterior no funciona.
Diagnstico
Si el volumen plasmtico est aumentado:
Vase el algoritmo diagnstico de la Figura 1 7. Inducir bicarbonaturia con acetazolamida o con espironolactona.

Tratamiento Puede ser necesario:

Utilizar inhibidores de la bomba de protones (alcalosis por vmitos

Corregir posibles defectos de U, K+ o Mg++: crnicos).
Infusin de CINa al 0,9%. Usar indometacina en el sndrome de Bartter.
 Manu al CTO de Medicina y C i ruga, 9. edici n

En la Tabla 3 se exponen los efectos d e los distintos diurticos sobre la ex ,/' MIR 1 3-1 4, 39, 44-CD, 97, 1 30, 1 40-NM
crecin de electrolitos. ,!' MIR 1 2- 1 3, 1 1 8, 1 23, 206, 207
,!' MIR 1 1 - 1 2, 1 02, 1 06, 107, 223
La Figura 1 8 (transportadores y funciones de los segmentos del tbulo re ,!' MIR 1 0 -1 1 , 1 0 1 , 228
nal) y la Figura 1 9 (enfermedades y diurticos) muestran, a modo de resu ,/' MIR 08-09, 50, 94
,!' MIR 09-10, 94, 167, 219
men, los principales conceptos estudiados en este captulo.
,!' MIR 07-08, 94
,/' MIR 05-06, 97
,/' MIR 04-05, 96, 97, 224
,!' MIR 03-04, 79

Sitio de accin Excrecin de Na' Excrecin de K' Excrecin de H' Situacin acidobase inducida
Acetazolamida T. proximal ttt tt H Acidosis metablica hipopotasmica
(Bicarbonaturia) (similar a AT proximal)
Furosemida Asa de Henle tttt tt tt Alcalosis metablica hipopotasmica
(similar a Sd. de Bartter)
Tiacidas T. distal tt t t Alcalosis metablica hipopotasmica
(similar a Sd. de Gitelman)
Espironolactona T. colector cortical t .!, H Acidosis metablica hiperpotasmica
(similar a AT distal IV)
Amilorida y triamtereno T. colector cortical t .!, .!, Hiperpotasemia con acidosis metablica
(similar a AT distal IV)
Tabla 3. Efectos de los diurticos sobre la excrecin de electrolitos

Tbulo proximal Tbulo distal Tbulo colector cortical

Reabsorcin 60-80% de los solutos Reabsorcin 5-10% NaCI Aldosterona Reabsorcin 1-5% NaCI
y del agua Regulacin de la calciuria Secreccin de H' y K'
Transportadores que reabsorben Mcula densa (feed-back Ca'' Regulado por aldosterona
casi el 1 00% del bicarbonato, t bulo glomerular)
aminocidos, glucosa y fosfatos filtrados

NaCI Tbulo colector

medular
100
Reabsorcin
de H20
100

Regulado
porADH

300

H,0

N CI
500

700

H,O

Asa de Henle
Reabsorcin del 20-25% NaCI
Creaccin del mecanismo contracorriente
Reabsorcin del 60% del Mg
H,O

variable
Osm

1001.200
mOsm/1

Recuerda: gracias al mecanismo contracorriente, el intersticio se hace hipertnico y la orina se diluye en el asa de Henle


Figura 1 8. Principales transportadores y funciones de cada segmento del tbulo renal

01 Repaso a n a t o rn o p a t olgico
f
Nefrologa I O1

Sndrome de Gitelman Acidosis tubular tipo IV

Disfuncin del cotransportador Disfuncin de los transportadores
Sndrome de Fanconi Na/CI del tbulo distal delTCC Acidosis tubular tipo I o distal
Disfuncin de todos Diurtico tiazidas Disfuncin de la bomba
los transportadores Inhibe el cotrasnportador
de t bulo proximal Na/Cl delTD

Diurticos ahorradores
de potasio
Amilorida/triamtereno:
inhiben el canal de Na
Espironolactona/
eplerenona compiten
por el receptor

1
de aldosterona

Diabetes
n

t
:;!::nica
Acidosis tubular tipo II o proximal Disfuncin
Disfuncin de la anhidrasa carbnica deV2

Diurtico
vaptanes
H,0 Inhiben
el receptor
Diurtico acetazolamida deV2
Inhibe la anhidrasa carbnica

H 0
2

furosemida
inhibe el
contrasportado
Na/2(1/K
Sndrome de Bartter 100-1.200
Disfuncin del cotransportador mOsm/1
Na/2(1/K

Figura 1 9. Enfermedades y diurticos que afectan a los transportadores del tbulo renal

agua y sal cuando est activo, y a perderla cuando est inhibido)

Ideas clave y por accin de los diurticos.

" La divisin de la nefrona en glomrulo y tbulo obedece a la forma
en la que se depura el plasma: un filtrado intensivo de todo el plas
ma sanguneo, 60 veces al da, seguido de una reabsorcin selectiva
de todo lo que se debe recuperar.
" Una vez recuperado el 90% de lo filtrado, en el 10% restante se ajus
tan las cantidades de Na, K+, Ca++, Mg ++ y W que se deben excretar,
en funcin de lo que se ha ingerido. Por ltimo, se ajusta el volumen
de orina al volumen de agua que el sujeto bebi.
" En estas situaciones, las concentraciones "normales" en orina de
Na +, K, CI' y la osmolaridad resultan modificadas.
" La autorregulacin del FG la llevan a cabo las arteriolas aferen
te (cuando las presiones de perfusin son normales) y eferente
(cuando las presiones de perfusin son bajas).
" El aclaramiento renal de una sustancia es el volumen de plasma que
queda limpio de esa sustancia por unidad de tiempo.

" En orina no hay concentraciones "normales": el Na\, K\ y Cl' " Las acidosis metablicas pueden tener el anin gap normal (hiper
y la osmolaridad varan en funcin de lo que se ha ingerido y de sus clormicas) o aumentado (normoclormicas).
0

concentraciones en plasma.
" Los trastornos del Na presentan sintomatologa del SNC.
" Este balance, observable en situaciones fisiolgicas, se altera por ac
cin del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH (tiende a retener " Los trastornos del K producen sintomatologa muscular.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

3) Prdida d e aminocidos del grupo lisina por la orina.

C a s o s c l n i c o s . 4) H ipercalcemia intermitente.
5) Osmolaridades urinarias, despus de privacin de agua, elevadas.
Un adulto sano tiene un volumen de lquido extracelular de 1 5 1, vo
lumen de lquido intracelular de 25 1, agua corporal total 40 1, y la RC: 2
osmolaridad de los compartimientos lquidos es de 300 mOsm/kg
Hp de osmolaridad. Se inyecta por va intravenosa 1,5 1 de cloruro Un paciente de 68 aos presenta progresivo deterioro del nivel de
sdico con 340 mOsm/kg de osmolaridad. Cul ser, una vez alcan consciencia en las horas siguientes a haber sido operado de una
zado el equilibrio osmtico, la osmolaridad del lquido extracelular? herniorrafia inguinal con anestesia general, de la que despert nor
malmente. Su situacin hemodinmica es estable, no hay signos de
1) 300 mOsm/kg HP, insuficiencia cardaca, no tiene fiebre ni focalidad neurolgica. El
2) 301 mOsm/kg HP, hemograma y el estudio de coagulacin son normales. La bioqumi
3) 340 mOsm/kg HP, ca srica muestra: urea 36 mg/dl, gluc 1 20 mg/dl, Na+ 1 1 8 mEq/1, K+
4) 640 mOsm/kg HP, 4,5 mEq/1, rico 2,3 mg/dl, osmolaridad urinaria 500 mOsm/kg, Na+
5) 8 1 0 mOsm/kg HP, urinario 35 mEq/1. Seale, de las siguientes, la causa ms probable
de este cuadro:
RC: 2
1) Insuficiencia heptica aguda por anestsicos.
En una paciente con historia de toma crnica de diurticos, con el 2) Deshidratacin.
propsito de disminuir su peso, qu dato de la exploracin funcio 3) Hiponatremia ADH-dependiente.
nal har pensar en una deplecin de potasio? 4) Tubulopata "pierde-sal".
5) Sepsis en fase inicial.
1) Reduccin brusca superior al 50% de la filtracin glomerular.
2) Orina persistentemente alcalina. RC: 3

01 R e p a s o a n a t o m o p a t o l g i c o
 Nefrologa

,
S NDROMES EN NEFROLOGIA

O R I E N TA C I N Aunque existen muchas enfermedades que pueden afectar al rin por diferentes mecanismos y sobre

M I R diferentes estructuras, el rin tiende a presentar siempre una serie de "sntomas y signos tfpicos': agrupados
en sndromes. Conocer estos sndromes ayuda a identificar el tipo de problema que est afectando al rin.

2. 1 . Sndrome nefrtico

Se compone de: proteinuria de ms de 3,5 g/da, hipoproteinemia, hipo

volemia, edemas que pueden ser desde edemas maleolares o palpebrales a
anasarca, hipogammaglobulinemia con aumento de infecciones, hipercoa
gulabilidad con posible trombosis venosa renal, hiperlipidemia (Figura 20).

Se debe a: alteracin en la barrera de permeabilidad glomerular: lesin de

la membrana basal, depsitos subendoteliales o subepiteliales, fusin pedi
celar de los podocitos. Si la lesin es leve, la proteinuria es selectiva: en los
cambios mnimos se pierde albmina casi exclusivamente (la albmina es la
protena ms pequea).

Se ve en:
Glomerulonefritis primarias: cambios mnimos, esclerosante focal,
membranosa y mesangiocapilar.
Glomerulonefritis secundarias: nefropata diabtica, amiloidosis, crioglo Figura 20. Aspectos caractersticos del sndrome nefrtico: (A) edema
bulinemia, lupus (formas no proliferativas o no agudas). palpebral, (B) edema perifrico, (C) fvea con la digitopresin, (D) orina
espumosa

2.2. Sndrome nefrtico
Se compone de: reduccin aguda o subaguda de la funcin renal (vase
ms adelante Insuficiencia renal aguda), oliguria, hematuria y proteinuria con
cilindros hemticos, retencin de agua y sal con hipervolemia, hipertensin
arterial y edemas, que pueden llegar a dar lugar a insuficiencia cardaca y
edema agudo de pulmn.
Se debe a: la lesin directa o indirecta de la clula endotelial y/o epite
lial (podocito) del capilar glomerular, con descenso agudo del FG. Puede
Se ve en: las glomerulonefritis (GN) primarias proliferativas (postinfeccio
sas y ocasionalmente en mesangiocapilares), proliferativas extracapilares (ya
sean de tipo 1, 11 o 111 -vase ms adelante- ), o en las formas proliferativas
asociadas al lupus o a la crioglobulinemia. En resumen, se ve fundamental
mente en las GN proliferativas endocapilares y en las GN proliferativas extra
capilares.
RECUERDA
El edema del sndrome nefrtico es por baja presin onctica plas- -
mtica (hipoproteinemia), que permite la fuga de lquido al inters- - _
ticio. El edema del sndrome nefrtico es por retencin de agua y sal,
:,..

deberse a la llegada masiva de inmunocomplejos del rin, a la exis

que sube la presin hidrosttica, forzando la fuga de /fquido al in-
tersticio.
tencia de anticuerpos antimembrana basal o a una vasculitis del ovillo
glomerular.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
R ECUERDA
En el sndrome nefrtico la aldosterona est aumentada; en el sn
drome nefrtico, suprimida.
Los sndromes nefrtico y nefrtico, por su especial importancia, se tratan
ms extensamente en los Captulos 5 y6.
2.3. I nsuficiencia renal aguda
Se compone de: eliminacin de urea y creatinina disminuidas (hiperazoemia)
en un plazo de horas, das o semanas (< 3 semanas). Existe una variante cono
cida como insuficiencia renal subaguda o rpidamente progresiva, en la que la
urea y la creatinina se elevan en un periodo entre 3 semanas y 3 meses.
Se debe a: una reduccin aguda en el FG. Se reconocen tres posibles cau
sas: cada en la presin de filtracin intraglomerular (insuficiencia prerrenal},
lesin intrnseca del glomrulo o del tbulo (insuficiencia renal parenqui
matosa) y obstruccin del flujo urinario en cualquier punto de su trayecto
(insuficiencia renal obstructiva o postrenal).
Se ve en:
Prerrenal: deshidratacin o hipovolemia efectiva (inmunocomplejos cir
culantes [ICCJ, sndrome nefrtico, cirrosis. ..).
Renal establecida o parenquimatosa: necrosis tubular aguda, lesin del
tbulo, lesin del glomrulo, vasculitis agudas, nefritis intersticial inmu
noalrgica.
Posrenal: uropata obstructiva.
Los distintos tipos de insuficiencia renal aguda se diferencian entre s segn
los parmetros analticos en sangre y orina (vase ms adelante). La insufi
ciencia renal es reversible si se corrige la causa. La recuperacin de la funcin
renal puede tardar entre 7-20 das.
2.4. Insuficiencia renal crnica
Se compone de: elevacin lenta de la urea y la creatinina en meses (ms de 3
meses) o aos. Es caracterstico el carcter evolutivo y progresivo de la misma.
Al ir avanzando la enfermedad, aumenta la PTH,desciende el calcio y aumenta
el fsforo. La anemia suele aparecer cuando el FG baja de 30 ml/min. En esta
dios finales hay tendencia a la acidosis metablica y a la hiperpotasemia.
Se debe a: la prdida lenta, progresiva e irreversible de unidades nefronales.
La prdida de glomrulos reduce el FG global, al tiempo que sobrecarga
a los glomrulos residuales. La prdida de las nefronas correspondientes re
duce la sntesis de vitamina D, eritropoyetina y bicarbonato, y aumenta la
fibrosis intersticial, reduciendo el tamao de los riones. La clnica resultante
de acmulo de productos txicos, de la anemia, la acidosis y la alteracin del
metabolismo fosfoclcico se conoce como uremia.
Se ve en: este sndrome es el punto final comn de todas las enfermeda
des renales no agudas, que van lesionando progresivamente el rin desde
cualquiera de sus estructuras. Tanto las GN crnicas como las afectaciones
vasculares crnicas (hipertensin), como las tubulointersticiales crnicas
(pielonefritis crnicas, cistinuria, oxaluria . . . ) acaban llevando a una situacin
de insuficiencia renal crnica.
02 Sndromes en nefrologa
2.5. Alteraciones del sedimento
Secomponede:cualquier alteracin renal que, sin modificar necesariamente
el FG o la funcin del tbulo, causa alteraciones en el sedimento urinario.
Hematuria.
Albuminuria, proteinuria (< 3,5 g/da).
Cilindruria.
Leucocituria.
Otras alteraciones (descamacin celular, cristaluria . .).
Se debe a: multitud de causas.
Hematuria: suele indicar una lesin en el mesangio.
Proteinuria: habitualmente indica una lesin en la barrera de permeabi
lidad.
Cilindruria: suele producirse cuando se reduce el flujo de orina y preci
pitan las protenas tubulares, formando moldes internos del tbulo. Si
hay corpsculos anormales en la orina se pueden producir los distintos
tipos de cilindros.
Hialinos: slo tienen el molde proteinceo con protena de Tamm
Horsfall (insuficiencia prerrenal o ejercicio intenso).
Granulosos: tienen restos de clulas tubulares muertas (necrosis
tubular aguda).
Hemticos: tienen hemates procedentes de un dao glomerular
agudo (GN agudas, sndrome nefrtico).
Leucocitarios: indican presencia de infiltrados leucocitarios parenqui
matosos (nefritis intersticiales inmunoalrgicas, pielonefritis agudas).
Leucocituria: suele indicar una inflamacin o una infeccin de la va ne
frourolgica. La coexistencia de bacteriuria indica infeccin. La ausen
cia de bacterias con urocultivo negativo es una leucocituria asptica
y suele indicar inflamacin (lupus, vasculitis), aunque se ve en algunas
infecciones (tuberculosis). Si los leucocitos estn en fase de autlisis
(vacuolados, con numerosas inclusiones) se conocen como piocitos, y
se habla de piuria. La piuria tambin puede ser bacteriana o asptica
segn la presencia o ausencia de bacteriuria.
Se ve en: afectaciones renales glomerulares o tubulointersticiales de cual
quier tipo. Se reserva esta denominacin para las situaciones en las que el
sedimento alterado es el nico parmetro patolgico.
2.6. Defectos tubulares
Se compone de: alteraciones hidroelectrolticas y acidobsicas especficas,
derivadas de las alteraciones en la funcin de los distintos segmentos tubu
lares. Algunas de estas modificaciones son ms frecuentes que otras:
Acidosis tubulares: son acidosis metablicas hiperclormicas con anin
gap normal.
Hipopotasemias: ocasionadas por la lesin del tbulo proximal, o del
asa de Henle o del tbulo distal.
Hiperpotasemias: debidas a lesin del tbulo colector cortical.
Poliurias: producidas por trastornos en el K+, en el Mg++, o a diabetes
inspidas nefrognicas.
Hipercalciurias: debidas a lesiones en el tbulo distal.
Hipermagnesiurias: producidas por lesiones en el asa de Henle y/o en
el t bulo distal.
Hiperfosfaturias: se deben a lesiones en el tbulo proximal.
Glucosurias: ocasionadas por lesiones en el tbulo proximal.
 Nefrologa I O2
congnitas o adquiridas de la funcin de los distintos Lesiones adquiridas del tbulo: frmacos (diurticos), txicos (gentami
Se debe a: lesiones
del tbulo. Pueden ser la nica manifestaci n o acompaar a cina), defectos o excesos hormonales (hipoaldosteronismo, hiperaldos
segmentos
enfer medad es. teronismo, SIADH, diabetes inspida).
otras

s de patologas:
Se ve en: dos grandes grupo
Tubulopatas primarias: sndrome de Fanconi, sndrome de Bartter, sn PREGUNTAS ./ No hay preguntas MIR representativas.
drome de Gitelman, sndrome de Liddle, acidosis tubulares proximal
y distal, hipomagnesemias familiares.
M I R

I d e a s c l a v e Ji!S
" Recordar los tipos de cilindros y dnde se ven.

" Observar las diferencias entre la s intomatologa de las lesiones glo

" Diferenciar bien entre sndrome nefrtico y sndrome nefrtico. merulares (hematuria, proteinuria, cilindruria, sndrome nefrtico,
sndrome nefrtico) y las lesiones tubulointersticiales (poliuria, aci
" Distinguir bien entre insuficiencia renal aguda e insuficiencia renal dosis, hiperpotasemia, hipopotasemia).
crnica.

easos e l n i e o s '.',' /
Una mujer de 28 aos presenta, de forma aguda, nuseas, vmi
tos, oliguria y macro hematuria. Tiene edemas, PA 1 80/1 1 O, urea
80 mg/dl, proteinuria y cilindros hemticos en la orina. Esta pa
La presencia de cilindros hemticos en el sedimento urinario sugiere: ciente tiene:

1) Coagulopata. 1) Sndrome nefrtico.

2) Sndrome nefrtico. 2) Nefritis lpica.
3) Glomerulonefritis aguda. 3) Pielonefritis.
4) Pielonefritis crnica. 4) Necrosis tubular aguda.
5) Fracaso renal agudo. 5) Sndrome nefrtico.

RC: 3 RC: 5

-- 11-
 Nefrolog a

I NSU FICIENCIA RENAL AGU DA

Lo ms importante es saber diferenciar 3.2. Etiologa

la forma prerrenal, renal y posrenal,
segn los parmetros analticos
y los mecanismos etiopatognicos. La insuficiencia renal aguda puede obedecer a situaciones que condicio
Tambin se debe recordar las
nan una reduccin en la perfusin renal (prerrenal), a patologas que afec
indicaciones de dilisis y el tratamiento
tan a cada uno de los componentes tisulares: glomrulo, tbulo o intersti
especfico de cada tipo de IRA.
cio (parenquimatoso) o a dificultades en la eliminacin normal de la orina
(obstructivo). En los apartados siguientes se ofrece una descripcin de los
mismos.
3.1 . Definicin
R E CU E RDA
Datos clnicos de IRA prerrenal: oligoanuria, hipotensin arterial
La insuficiencia renal aguda (IRA), fracaso renal agudo (FRA) o lesin renal

con descenso de la presin venosa central (salvo que tenga insufi

aguda, es un deterioro brusco de la funcin renal que tiene como factor
comn la elevacin de productos nitrogenados en sangre. Tiene lugar habi ciencia cardaca).
tualmente en horas o das. Si la insuficiencia renal aparece en un periodo en
tre 3 semanas y 3 meses se denominar insuficiencia renal subaguda. El FRA
es potencialmente reversible.
3.3. I nsuficiencia renal
La definicin de FRA ha sido muy discutida a lo largo de la ltima dcada
y se han propuesto dos posibles clasificaciones para definir su presencia en
aguda prerrenal (MIR 1 1 -12, 1 02)
distintos estadios.

Bajo el acrnimo RIFLE (Tabla 4) correspondiente a las palabras inglesas: Etiologa

riesgo (Risk), dao o lesin (lnjury), fallo (Failure), prdida prolongada de la
funcin renal (Loss) y fin irreversible de la funcin renal (End), se ha preten
dido unificar los criterios diagnsticos. La clasificacin posterior, AKIN (Acute
Kidney lnjury Network), slo mantiene la elevacin de la creatinina y la dismi
nucin de la diuresis, sin tener en cuenta el descenso del FG, por lo que por
el momento, su aplicacin est menos implantada.
RIFLE Cr plasmtica
Risk (riesgo) Aumento de Cr x 1 ,5 Descenso de FG > 25%
Es la causa ms frecuente de FRA en la comunidad (70%). Si se trata de forma
adecuada y precoz es reversible.
En condiciones normales, un descenso del flujo plasmtico renal (FPR) no
desencadena un FRA debido a que el FG se mantiene gracias a la autorregu
lacin ejercida por angiotensina 11 y prostaglan
Diuresis dinas. Puede aparecer insuficiencia renal aguda
< 0,5 ml/kg/h X 6 h prerrenal en dos situaciones:

lnjury (lesin)
Cuando el descenso del FPR es lo suficiente
Aumento de Cr x 2 Descenso de FG > 25% < 0,5 ml/kg/h X 1 2 h
Failure (fallo)
mente grave como para que los mecanismos
Aumento de Cr x 3 Descenso de FG > 25% < 0,3 ml/kg/h X 24 h de autorregulacin no lo puedan compensar:
o > Cr 4 mg/dl o anuria x 1 2 h Hipovolemia. Por disminucin del vo
o aumento brusco
> 0,5 mg/dl lumen extracelular efectivo: deshidra

Loss (prdida temporal de la funcin renal) Fallo renal > 4 semanas

taciones, hemorragias, situaciones de
tercer espacio (insuficiencia cardaca. ci
ESRD (prdida irreversible de la funcin renal) Fallo renal > 3 meses rrosis heptica, sndrome nefrtico, leo.
Tabla 4. Criterios diagnsticos del FRA. Clasificacin RIFLE malnutricin).

11-
p
Descenso del gasto cardaco. Las alteraciones en la contractilidad
del ventrculo izquierdo o la dificultad de llenado del ventrculo
derecho disminuyen el gasto cardaco, con lo que el FPR y el FG
disminuyen tambin. Por ejemplo, el infarto agudo de miocardio
(IAM), arritmias graves, taponamiento pericrdico.
Situaciones de vasodilatacin sistmica, como el shock sptico.
Situaciones de vasoconstriccin de la arteriola aferente glomerular.
Por ejemplo, preeclampsia, sndrome hepatorrenal, yatrogenia (do
sis elevadas de dopamina), hipercalcemia.
Cuando se vea alterada la autorregulacin de angiotensina II y prosta
glandinas. Uso de los IECA y los AINE.
Fisiopatologa
Ante una disminucin del volumen intravascular se produce una acti
vacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona con los siguientes
efectos:
Aumento de angiotensina 11. Induce un aumento de la reabsorcin
proximal de Na+, K+, 0-, bicarbonato, agua y urea. Esto explica el mayor
aumento de urea plasmtica respecto del aumento de creatinina (en
otros tipos de I RA, el descenso del FG condiciona una elevacin plasm
tica proporcional de urea y de creatinina).
Aumento de aldosterona. Estimula la reabsorcin distal de Na+, por
lo que disminuye el contenido de Na+ en orina. Son datos tpicos de
la orina de la IRA prerrenal un Na+ en orina menor de 20 mEq/1 y una
excrecin fracciona! de Na+ en orina menor del 1 %.
Aumento de ADH. Retiene agua libre a nivel del tbulo colector. Esto
tiene como consecuencia un volumen de diuresis escaso (oliguria), y
una orina concentrada (osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica)
(MIR 06-07, 95).
Clnica y diagnstico
En el contexto clnico en el que el paciente se encuentre (deshidratacin,
sepsis, insuficiencia cardaca . . . ) presentar una IRA oligrica con elevacin
en sangre de urea y creatinina, y con la presencia de orina muy concen
trada (Na + en orina < 20 mEq/1, EF Na+ < 1 %, osmolaridad urinaria > 500
msm/kg Hp).
RE C U ER D A
En IRA prerrenal, la orina no tiene ni Na+, ni agua (Na+ en orina < 20,
Osm orina > 500).
Pronstico y tratamiento
En la IRA prerrenal es preciso llevar a cabo un diagnstico rpido para instau
rar el tratamiento lo antes posible. Si no se realiza a tiempo, la IRA prerrenal
puede evolucionar a necrosis tubular aguda. Puesto que en la mayora de
los casos la causa precisamente es no renal, el nico tratamiento eficaz ser
el de la causa desencadenante. Adems, se realizarn una serie de pautas en
funcin de la situacin en la que se encuentre el paciente:
Situaciones de deplecin de volumen. Se debe expandir la volemia
de forma enrgica, atendiendo los signos de deshidratacin y monito
rizando cuidadosamente el volumen infundido. Si es posible, es acon
sejable el control de la presin venosa central (con buena expansin,
la presin venosa est entre 5-14 cm de agua) (MIR 08-09, 96).
-fl
Nefrologa I O3
Situaciones de tercer espacio/estados edematosos. En esta situa
cin el paciente tiene una disminucin del volumen intravascular por
mala distribucin del mismo. Se forzar diuresis con furosemida intrave
nosa a dosis elevadas (1 20-240 mg), y despus se mantendr una dosis
de mantenimiento hasta la resolucin del cuadro.
Situaciones de disminucin del gasto cardaco. El manejo del pa
ciente debe realizarse con frmacos que aumenten la contractilidad del
miocardio (inotropos positivos). Si el paciente tiene sntomas conges
tivos y no responde adecuadamente a los inotropos, puede aadirse
furosemida intravenosa. En estas situaciones, la nica indicacin de ex
pansin de volumen es cuando el descenso de gasto cardaco se debe
a un infarto masivo del ventrculo derecho.
3.4. I nsuficiencia renal aguda
parenquimatosa
(necrosis tubular aguda)
L a insuficiencia renal aguda parenquimatosa o necrosis tubular aguda (NTA),
se encuentra en el 20% de los FRA en la comunidad y es la causa ms impor
tante de FRA intrahospitalario.
Etiologa
Lesin directa del tbulo:
lsqumica. Es la consecuencia de cualquier tipo de FRA prerrenal
que no fue corregido en el tiempo.
Txica. Puede deberse a txicos endgenos o exgenos.
Endgenos: hemoglobina (hemlisis), mioglobina (rabdomi
lisis), bilirrubina (colestasis) (MIR 10-1 1 , 1 04; MIR 03-04, 88).
Exgenos: habitualmente son secundarios a frmacos. De
ellos, los ms frecuentes son los contrastes yodados y los an
tibiticos, especialmente los aminoglicsidos, glicopptidos,
cefalosporinas, polimixinas . . . Otros son anestsicos fluorados,
AINE o antineoplsicos. Existen productos industriales capa
ces de producir NTA (disolventes, tetracloruro de carbono, eti
lenglicol, mercurio, plomo, arsnico).
Lesin indirecta del t bulo. Es secundaria a lesiones en el contexto de
otras estructuras parenquimatosas:
Glomerular: GN primarias y secundarias.
Vascular: vasculitis, ateroembolismo, trombosis o infarto de gran
des vasos, CID o necrosis cortical.
Tubulointersticial: nefropata tubulointersticial inmunoalrgica.
Obstruccin intratubular por cido rico, protenas de Bence-Jones
o frmacos (indinavir, sulfonamidas).
Fisiopatologa
La isquemia produce una menor presin capilar glomerular, lo que predis
pone a un flujo tubular lento. La necrosis celular txica o isqumica produce
el desprendimiento de las clulas tubulares de la membrana basal tubular,
que caen hacia el interior de la luz.
Los detritus obstruyen la luz, aumentando la presin intraluminal de modo
retrgrado hasta la cpsula de Bowman. Al aumentar la presin en la cpsula,
se frena el filtrado.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Clnica
Se reconocen tres estadios en la evolucin natu
ral de una NTA:
1 . Fase d e instauracin. D e duracin breve
(1-3 das), es el periodo en el que la causa
est actuando (txica o isqumica).
2. Fase de mantenimiento. De duracin varia
ble (1-3 semanas). Dependiendo del agente
etiolgico y la gravedad del cuadro, la expre
sin clnica tambin es muy variable, aunque
puede desarrollarse de forma asintomtica,
es la fase ms grave y puede implicar riesgo
vital para el paciente. La NTA puede cursar
con disminucin de la diuresis o no. Depen
Figura 21. Sedimento urinario de cilindros hialinos del FRA prerrenal y granulosos de la NTA
de de la gravedad del cuadro y de la cada
(A) hialino, (B) granuloso
del FG. Habitualmente la NTA txica tiende
a acompaarse de diuresis conservada y la
NTA isqumica de oliguria.
Como consecuencia de la oliguria puede
aparecer sobrecarga de volumen con ede
Insuficiencia renal no conocida
mas e incluso edema agudo de pulmn (1 urea y creatinma)

j
(MIR 07-08, 95). Como resultado de disminu
cin del FG aparecer retencin de productos
nitrogenados y signos de uremia. Como con
secuencia de la alteracin en el medio interno,

iii+M\MI- - - -
-
se ocasiona acidosis metablica, hiperpotase Crnica
(riones --+- Seguimiento
mia, hiperuricemia e hipermagnesemia.

/ \
pequeos)
3. Fase de resolucin (poliuria ineficaz). Se
produce un aumento de la diuresis por re
cuperacin parcial de la funcin renal. Sin
embargo, la orina todava no es capaz de eli
Aguda
minar productos nitrogenados ni sustancias Aguda
posrenal
Sondaje vesical/
(riones - nefrostoma
txicas. y el tbulo an no maneja bien el normales) (dilatacin
percutnea
agua, el sodio y el resto de los iones. Las cau va urinaria)
sas de la poliuria posfracaso renal son:
Durante el fracaso renal, las clulas pier
den la sensibilidad a la ADH (internaliza Na' orina?
cin de acuaporinas).
Durante el fracaso renal se acumulan urea < 20 > 20
y otros osmoles, que producen diuresis
osmtica al recuperarse el paso tubular.
Los tbulos se desobstruyen al regene Necrosis tubular
rarse el epitelio. Prerrenal
aguda

j !
El mecanismo contracorriente puede
tardar semanas en volver a funcionar
con normalidad
Causa?

Diagnstico
En un FRA que no cumpla criterios bioqumicos D !
1sm1nu1 o
(ed::) Txicos
/ Isquemia
)
j
de prerrenal (Na+ en orina < 20 mEq/1, EF Na'
< 1%, osmolaridad en orina > 500 msm/kg
Hp) es preciso investigar si se trata de un FRA
parenquimatoso o un FRA posrenal (Figura 21 Hidratacin Furosemida
t
Retirar Manejo
i
y Figura 22). (deshidrataciones) (insuficiencia cardaca, txico - sintomtico
sndrome nefrtico,
cirrosis)
El diagnstico diferencial de FRA prerrenal y FRA
parenquimatoso se representa en la Tabla S. El
mtodo diagnstico empleado para diferenciar Figura 22. Algoritmo de manejo del FRA

03 I n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a
 Nefrologa I O3
un FRA parenquimatoso de un FRA obstructivo supravesical es la ecografa FRA parenquimatoso con EF Na' < 1% y Na' urinario < 20 mEq/1
renal, donde es posible ver la causa de la obstruccin y la ditalacin de los GN endocapilar postinfecciosa

..
urteres y el sistema pielocalicial en las uropatas obstructivas. Una vez des Vasculitis de pequeo vaso
cartada, si el fracaso es agudo, tendr un origen parenquimatoso. Nefropatas pigmentarias:
- Rabdomilisis (mioglobina)
FRA
- Hemlisis (hemoglobina)
parenquimatoso - Colestasis (bilirrubina)
bi: - Contrastes yodados
osmolaridad urinaria (mOsm/kg H20) > 500 < 350
Tabla 7. FRA parenquimatoso con EF Na' < 1 o/o
Na orina (mEq/1) < 20 > 20
Excrecin fraccionada de Na (EF Na%) <1 >1
Tratamiento
Urea orina/urea plasma >8 <8
Urea plasma/creatinina plasma > 40 < 40 Al igual que en el FRA prerrenal, en la NTA es importante identificar el agente
Volumen urinario Oliguria Variable etiolgico y tratar la enfermedad de base. Posteriormente, se realizar un
manejo sintomtico:
Sedimento urinario Cilindros Cilindros
hialinos granulosos Si el paciente muestra signos de deplecin de volumen, se comenzar
con sueroterapia de forma cuidadosa y monitorizando el volumen in
Indice de fracaso renal <1 >1
fundido y su estado de hidratacin. Al igual que en el FRA prerrenal,
BUN (nitrgeno urtico)/Cr > 20 < 20 mientras que no se mantenga una presin de perfusin adecuada, no
EF Na (Na0 x Cr/ Cr0 x Na) x 100 y de IFR Na0 x Cr/ Cr0 ser posible restablecer el FG.
Tabla 5. Diagnstico diferencial entre FRA prerrenal y parenquimatoso Una vez repuesto el dficit hdrico, si con la medida anterior el paciente
(MIR 1 2- 1 3, 1 1 9; MIR 09-1 O, 91; MIR 06-07, 95; MIR 04-05, 98) contina en oligoanuria, se intentar forzar la diuresis con furosemida
intravenosa en bolo, a dosis elevadas (1 20-240 mg).
De la misma manera, en un fracaso renal no conocido, es preciso diagnosti Si por el contrario, el FRA se acompaa de sobrecarga de volumen, es
car si es agudo o crnico, tal y como se representa en la Tabla 6. preciso realizar restriccin hdrica y administrar furosemida intravenosa.
La acidosis metablica se corregir con bicarbonato sdico si el bicar
bonato plasmtico presenta una cifra inferior a 18 mEq/1. La hiperpota
Agudo Crnico semia se tratar si la cifra es superior a 6 mEq/1.
Reversibilidad Potencialmente Irreversible Cuando el paciente no responde al tratamiento sintomtico y comienza
reversible a presentar signos clnicos o alteraciones analticas que pueden com
prometer su vida, es preciso iniciar tratamiento de soporte con dilisis
Tolerancia clnica Mala Buena
aguda (Tabla 8).
a anemia y acidosis
Tamao renal Normal o aumentado Disminuido (< 1 0 cm),
(ecografa) (>1 1 -12 cm) excepto: Indicaciones de dilisis en el FRA
Nefropata diabtica
Disnea secundaria a sobrecarga de volumen refractaria a diurticos
Amiloidosis (situacin extrema: edema agudo de pulmn)
Poliquistosis adulto Hiperpotasemia grave que no ha respondido a tratamiento mdico
Trombosis vena Acidosis metablica grave que no ha respondido a tratamiento mdico
renal
Situaciones clnicas graves secundarias a la uremia: encefalopata,
E. Fabry e infiltracin pericarditis o convulsiones
linfomatosa
Tabla 8. Indicaciones de tratamiento con dilisis en un FRA
Primer in K P04
en aumentar
PTH Normal Elevada
R E C U ERDA
Causa de mortalidad Infecciosa Cardiovascular Medidas teraputicas en la NTA:
Si hay deplecin de volumen, replecionar cuidadosamente.
Si una vez replecionado el paciente persiste oligrico y muestra
Tabla 6. Diagnstico diferencial entre FRA y FR crnico
signos de sobrehidratacin, intentar transformar el fracaso en po
Una vez identificada la necrosis tubular aguda, es necesario realizar una bs lirico durante 72 h, con 80- 120 mg de furosemida.
Si no se logra recuperar la diuresis y corregir los trastornos
hidroelectrolfticos, valorar la necesidad de depuracin extrarrenal.
queda exhaustiva del agente txico o isqumico resultante del episodio.
Tratamiento precoz de las infecciones.
Si con todo ello no ha sido posible filiar la causa del fracaso parenquimatoso,
puede estar indicada la realizacin de una biopsia renal.

Es importante conocer que, como excepcin a la regla, existe un grupo de R E C U ERDA

La dilisis no parece mejorar el pronstico en el FRA; se debe hacer
FRA parenquimatosos que se comportan en ocasiones como un FRA pre
rrenal y que pueden cursar con Na urinario < 20 mEq/1 y EF Na < 1%. Se en caso necesario y cuando las medidas conservadoras fallan.
representan en la Tabla 7.

- 11 ---
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

3.5. I nsuficiencia renal aguda posrenal que el urotelio acta como membrana semipermeable para la orina re
tenida, permitiendo que dichas concentraciones se equilibren con las
plasmticas.
Etiopatogenia
Diagnstico
Se produce cuando hay una obstruccin brusca de la va urinaria, lo que
provoca un aumento en la presin de orina de modo ascendente. Es causa La ecografa es la prueba ms til para demostrar la dilatacin de la va uri
del 1 0-1 5% de los casos de FRA en la comunidad. La causa ms frecuente se naria.
debe a patologa prosttica (hiperplasia, adenocarcinoma). Todas las causas

,,,.,
de IRA posrenal se representan en la Tabla 9. Tratamiento
El tratamiento consiste en la descompresin precoz de la va urinaria. Si la
Compresin Disfuncin obstruccin se debe a patologa prosttica, el ste consistir en sondaje uri
lntraparietal extrnseca neurgena nario. Si la obstruccin es supravesical, se realizar tratamiento etiolgico y
Litiasis Estenosis Hiperplasia Vejiga colocacin de nefrostoma percutnea en la pelvis renal.
Cogulos Tumores prosttica neurgena
Tumores Malformaciones Adenocarcinoma Disfuncin
congnitas prosttico de la unin 3.6. Anuria en la insuficiencia
Malacoplaquia Tumores pieloureteral
Fibrosis Reflujo renal aguda
retroperitoneal vesicoureteral
(1.", neoplasias,
metisergida) Existen pocas situaciones en las que el paciente presente una situacin de
Malformacin anuria. Si el FRA cursa con anuria (diuresis < 1 00 ml/24 h), el diagnstico
congnita (rin diferencial queda restringido a:
'en herradura Uropata obstructiva infravesical (patologa prosttica) o uropata obs
urter retrocavo) tructiva a cualquier nivel sobre rin nico funcionante.
Tabla 2. Etiologa de IRA posrenal segn el nivel al que se encuentre Uropata obstructiva bilateral (patologa tumoral, fibrosis retroperito
la obstruccin neal).
Uropata obstructiva intratubular por cadenas ligeras, calcio, cido rico
u oxalato.
R E CU E R D A Necrosis cortical (CID, accidente obsttrico).
Obstruccin vascular bilateral (diseccin artica) o unilateral sobre ri
La causa ms frecuente de obstruccin unilateral es la litiasis. La
causa ms habitual de obstruccin bilateral es la hiperplasia pros
n nico funcionante (tromboembolismo).
ttica. GN extracapilar rpidamente progresiva con afectacin grave (Goo
dpasture, lupus, vasculitis).
Nefritis intersticial inmunoalrgica aguda con afectacin grave (muy
Clnica poco habitual).

El volumen de diuresis es muy variable. Puede haber anuria si la obstruc

cin es completa o diuresis normal si es incompleta. Incluso es frecuente que ./ MIR 1 1 -1 2, 102
haya una fase de poliuria cuando se produce la descompresin: las fluctua ./ MIR 1 0-1 1, 104
ciones amplias en la excrecin diaria de orina sugieren uropata obstructiva ./ MIR 08-09, 96
intermitente. ./ MIR 07-08, 95
./ MIR 06- 07, 95
./ MIR 04-05, 98
Es tpico que la orina de estos pacientes presente concentraciones de ./ MIR 03- 04, 88
sodio y potasio cercanas a las concentraciones plasmticas, debido a

" La parenquimatosa se produce por una lesin directa (txica o is

I d e a s c l a v e P?S
" Existen tres tipos de FRA o IRA: prerrenal, parenquimatosa y posrenal.
" La prerrenal se produce cuando desciende el flujo plasmtico al ri
n. Datos tpicos: Na orina < 20 mEq/1, EF Na orina < 1 %, Osm
orina > 500 mOsm/kg H20. El tratamiento es restaurar la perfusin
glomerular, habitualmente corrigiendo la causa del FRA.
qumica) o indirecta del tbulo. Datos tpicos: Na orina > 40 (aun
que puede ser considerado desde > 20 mEq/1, EF Na orina 1 %,
Osm orina < 350 mOsm/kg Hp. El tratamiento es sintomtico y slo
cuando falla se emplea dilisis.
" La posrenal se produce por obstruccin dela va urinaria. Datos tpicos:
Na orina prximo al plasmtico, K orina prximo al plasmtico,
diuresis variable. El tratamiento es la descompresin de la va urinaria.

03 I n s u f iciencia renal aguda

-----
ps

Nefrologa I O3
Paciente de 65 aos que acude a Urgencias por anuria absoluta
C a s o s c l n i c o s ., de 25 horas de evolucin despus de la administracin de una
sola dosis de un antiinflamatorio. Qu exploracin sera l a ms
Los familia res traen a Urgencias a un hombre de 80 aos, hipertenso aconsejable, entre las siguientes, para el diagnstico de l a nefro
conocido, por un cuadro diarreico coleriforme, de 3 das de evolu pata?
cin. El enfermo est obnubilado, deshidratado y oligrico. La ten
sin arterial sistlica es de 80 mmHg. La urea en sangre es de 450 1) Determinacin del antgeno especfico prosttico (PSA).
mg/dl y la creatinina de 14 mg/dl. La excrecin fracciona! de sodio 2) Tcnicas isotpicas para valorar la perfusin renal.
es de 5%. Usted sospecha que el enfermo tiene: 3) Observar el ritmo de elevacin de creatinina en plasma.
4) Ecografa renal para valorar tamao renal y aspecto del sistema ex
1) Fracaso renal por pielonefretis. cretor.
2) Glomerulonefritis aguda. 5) Biopsia renal para confirmar la lesin histolgica.
3) Vasculitis con afectacin intestinal y renal.
4) Uremia prerrenal. RC: 4
5) Necrosis tubular aguda.
Hombre de 75 aos que acude al hospital por oliguria de varios das
RC: 5 de evolucin y dolor en hipogastrio, donde se palpa una masa. En el
examen de la sangre se detecta una creatinina de 3 mg/dl y un pota
Valorar la situacin de la funcin renal en el siguiente caso: varn de sio de 5,8 mEq/1. Qu maniobra, de entre las siguientes, considera
49 aos, diagnosticado de miocarditis, ingresa con disnea, objeti la ms recomendable en este caso?
vndose una situacin de insuficiencia cardaca extrema. La tensin
arterial era de 70/40 mmHg. La diuresis en las primeras 24 horas fue 1) Hemodilisis.
de 400 mi, el sedimento era normal, la concentracin urinaria de so 2) Sondaje urinario.
dio de 8 mmol/1 y su excrecin fracciona! de 0,4. La urea en sangre 3) Urografa intravenosa.
era de 90 mg/dl y la creatinina 2,6 mg/dl: 4) TC abdominal.
5) Cistoscopia.
1) Funcin renal normal.
2) Insuficiencia renal prerrenal producida por bajo gasto cardaco. RC: 2
3) Fracaso renal parenquimatoso (necrosis tubular) por bajo gasto car
daco.
4) Sugerente de embolismo renal.
5) Necrosis cortical.

RC: 2

11
 Nefrologa

ENFERMEDAD RENAL CRNICA

4.2. Etiologa de la enfermedad

Se debe conocer bien los hitos
de la evolucin de la enfermedad renal renal crnica
crnica, clnica (en especial, la anemia
y las alteraciones del metabolismo En la Figura 23 se muestra la distribucin de la ERC por etiologas.
oseomineral).

Etiologa
Otras
4.1 . Definicin EPQA
No filiada
Intersticial
Glomerular
La enfermedad renal crnica (ERC) es la prdida lenta, progresiva e irre Vascular
versible de la funcin renal, que acontece en un periodo superior a 3 OM
meses.
0,00% 5,00% 10,00% 1 5,00% 20,00% 25,00%

Se caracteriza por una lesin renal, que puede ser: DM Vascular Glomerular Intersticial No filiada EPQA Otras
24,90% 15,90% 1 2,83% 8,30% 21,30% 6,90% 9,90%
Estructural: cuando existen alteraciones detectadas por tcnicas histo
lgicas o de imagen. EPQA: enfermedad poliqustica del adulto
Funcional: cuando hay alteracin en:
Figura 23. Registro de la SEN (Sociedad Espaola de Nefrologa)
Eliminacin de los productos de desecho del metabolismo nitroge
de distribucin de ERC por etiologas en Espaa, en mayores de 15 aos
nado, por ejemplo, creatinina, urea, cido rico, entre otros. durante el ao 2012) (MIR 1 0- 1 1 , 102)
Regulacin del equilibrio hidroelectroltico, que origina alteracio

nes del volumen plasmtico, la natremia, los niveles de potasio, cal
cio, fsforo, magnesio.
Regulacin del equilibrio cido-base, pues se produce normalmen
te acidosis con aumento del anin gap.
Funcin hormonal. El rin interviene en:
Formacin de eritropoyetina (EPO) por las clulas del intersti
cio medular.
La activacin de la vitamina D, ya que la segunda hidroxilacin
de la vitamina D ocurre en el tbulo proximal.
Activacin y transmisin de seales del SRAA (sistema renina
angiotensina-aldosterona).
La conversin perifrica de T4 en T3.
La degradacin de insulina y cortisol.
Otras alteraciones: prdida de protenas y alteraciones en el sedi
mento urinario.
-
4.3. Clnica de la uremia (Tabla 1 0
Estadios de la ERC
Dao renal con FG normal o aumentado > 90 rn l /rnin
Presencia de marcadores de dao renal: albuminuria > 30 rng/da,
disfuncin tubular, anomalas estructurales o paciente trasplantado renal
11 Dao renal con FG levemente disminuido: 6 0 -89 ml/min
111 FG moderadamente disminuido: 3 0 -5 9 ml/min
lila: 59-45 rnl/min descenso leve-moderado de FG
lllb: 44-30 ml/rnin descenso moderado-grave de FG
IV FG gravemente disminuido: 15-29 rn l /rnin
V ERC terminal: FG < 15 ml/min
Tabla 1 O. Estadios de la ERC (MIR 1 3- 1 4, 1 28)

11

Alteracin
cuando cae el FG entre
Nicturia. Fundamentalmente en patologas TI
30.50 ml/min (MIR 08-09, 102)
Alteraciones del metabolismo oseomineral
Elevacin de PTH (toxina urmica)
Aumento del P srico
Descenso del Ca srico y descenso
de 1,25 dihidroxi-Vit D
15-29 ml/min Anemia normoctica-normocrmica (puede ser
microctica-hipocrmica si predomina el dficit
de hierro sobre el dficit de B, 2 y flico)
Acidosis metablica:
Por acmulo de aniones (sobre todo fosfato),
que originan un aumento del anin gap
Lesin tubular:
Proximal: dificultad para reabsorber
bicarbonato
- Distal: dificultad para eliminar protones
Nefrologa I O4
Tratamiento
Control de niveles de PTH, P, Ca y Vit D
Control de Ca, P y Vit D
Calcimimticos. En hiperparatiroidismo grave (cinacacet)
Paratiroidectoma. ltima opcin teraputica
Dieta baja en P (desde estadios iniciales, evitar P presente en alimentos
envasados, bebidas carbonatadas, productos integrales . . . , manteniendo
un aporte proteico adecuado)
Quelantes de P. clcicos como el carbonato de calcio o acetato clcico
magnesio carbonato, o no clcicos como el carbonato de lantano o carbonato
de sevelamer, tiles para minimizar el riesgo de calcificaciones vasculares
Quelantes clcicos (slo si hipocalcemia grave o sintomtica)
Vit D o anlogos (paricalcitol) slo en ausencia de hiperfosforemia para evitar
calcificaciones
EPO humana recombinante. Puede empeorar el control de la PA
(MIR 09-1 O, 92)
Suplementos de hierro
Control de los niveles de PTH
Otros suplementos segn necesidades: acido flico, B,2' cido ascrbico,
carnitina . . .
Bicarbonato oral para mantener cifras de bicarbonato srico
de 22- 27 mEq/1 (evitar alcalosis por riesgo de calcificaciones)

Descenso de atrapaprotones tubulares

10-14 ml/min Signos y sntomas urmicos Manejo sintomtico y si no hay mejora, inicio de dilisis
< 10 ml/min Acmulo K Tratamiento farmacolgico y si no hay respuesta, inicio de dilisis
Retencin Hp y Na Diurtico de asa y si no hay respuesta, inicio de dilisis
Tabla 1 1 . Hitos de progresin de la ERC y tratamiento conservador

En la Tabla 1 1 se muestra la relacin que existe entre la cada del FG y las
alteraciones inicas que van paralelas. Asimismo, se exponen las distintas al
ternativas para el tratamiento. La uremia o sndrome urmico incluye signos
y sntomas relacionados con todas aquellas alteraciones digestivas, neurol
gicas, endocrinas, cardiovasculares . . . , que tienen lugar a consecuencia del
deterioro de la funcin renal y la acumulacin de productos nitrogenados
en el organismo.
Alteraciones cutneas
La coloracin caracterstica es cetrina (por anemia y retencin de urocro
mos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a hi
perfosforemia, aumento de PTH y calcificaciones subcutneas), y si las cifras
de urea son muy altas, se puede ver la escarcha urmica (polvo fino resultan
te tras la evaporacin de un sudor con alta urea).

Alteraciones digestivas Alteraciones nutricionales

Es caracterstico el mal sabor de boca y el fetor urmico (mal olor secundario
de la degradacin de la urea en saliva), as como anorexia (alteracin urmica
que mejora muy rpido con la hemodilisis), las nuseas y los vmitos. Ade
ms, la uremia disminuye la capacidad de absorcin de nutrientes y se ha ob
servado que existe mayor tendencia a lcera pptica y al sangrado digestivo.
Alteraciones neurolgicas
La clnica tpica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insomnio,
el sndrome de las piernas inquietas y la neuropata perifrica (alteraciones
primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los calambres
tambin caractersticos, pueden ser secundarios a la hipocalcemia.
Actualmente, el sobrepeso es el ndice de masa corporal ms frecuente en
los pacientes estables con ERC; sin embargo, debido al estado inflamatorio
crnico, la mayora estn malnutridos con aumento de masa grasa y des
censo de masa magra, lo que les predispone a infecciones y enlentece la
cicatrizacin de las heridas. La ingesta proteica debe estar en torno a 0,8-1
g/kg/da en situaciones de ERC avanzada.
Respuesta inmunitaria
La ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos
pacientes inmunodeprimidos, y por ello se incluyen en las campaas de va
cunacin estacional.

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Alteraciones cardiovasculares Alteraciones endocrinas

La causa ms frecuente de muerte en ERC es la cardiovascular (MIR07-08, 98). Alteraciones del metabolismo
Las alteraciones que se producen se exponen en los siguientes apartados. oseomineral asociadas a ERC

Hipertensin
Es la complicacin ms frecuente de la ERC. El tratamiento se basar en con
trol de la volemia (con diurticos) y la restriccin de sal (MIR 06-07, 23). El
antihipertensivo de eleccin sern los antagonistas del SRAA (se ha de ser
cuidadoso con el uso de inhibidores del SRAA porque tienen riesgo de pro
ducir hiperpotasemia).
Hipertrofia ventricular izquierda
Es secundaria a la HTA prolongada, la arterioesclerosis y la sobrecarga de
volumen.
Insuficiencia cardaca
La alteracin funcional ms frecuente es la disfuncin diastlica, que impide
tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen y, por tanto, tiene
mayor tendencia a la insuficiencia cardaca.
Se denomina as a las alteraciones bioqumicas, esquelticas y calcificacio
nes extraesquelticas secundarias a ERC (Figura 24). Puede cursar con una
o la combinacin de las siguientes manifestaciones:
Anormalidades del calcio, fsforo, hormona paratiroidea y
vitamina D (Figura 25). Cuando el FG disminuye por debajo de 50 mi/
min, el fsforo plasmtico aumenta por disminucin del FG y descenso
de la fosfaturia (MIR 11-12, 103). La hiperfosforemia transitoria estimu
la PTH que disminuye la reabsorcin proximal de fsforo y permite man
tener el fsforo srico dentro de la normalidad hasta estadios finales de
ERC (aumento de hormona fosfatrica FGF23). Por otro lado, la prdida
de masa renal funcionante disminuye la actividad de 1u-hidroxilasa,
necesaria para la activacin a nivel del tbulo proximal de vitamina D.
El descenso de la vitamina D disminuye la absorcin intestinal de calcio
que, a su vez, estimula la produccin de PTH. A nivel seo, el exceso de
PTH estimula la resorcin sea, que extrae calcio y fsforo del hueso.
En la ERC, los niveles de fsforo y PTH estn, por tanto, aumentados, y el
calcio y la vitamina D disminuidos.

Enfermedad coronaria y vascular perifrica

Se debe a que tanto las alteraciones del metabolismo calcio-fsforo, como MMi+i+iHBH
.j.j::f@
Remodelado Volumen
la hipertensin, la hiperhomocisteinemia y los trastornos lipdicos favorecen M
bajo seo bajo
la arteriosclerosis.

I
Mineralizacin
anormal
Alteraciones hematolgicas Re
r
do-
Volumen
seo normal
Mineralizacin
Anemia -
normal

alto -"'--
-t,@nw
Remodelado Volumen
La anemia es un dato constante en la ERC, excepto en algunas etiologas seo alto
como, por ejemplo, la poliquistosis AD. Entre las causas de la misma destacan:
Dficit de eritropoyetina (EPO). La anemia de la ERC es habitual
l'l:WWJPnr: 1'41Hiii!HBI
mente normoctica-normocrmica. Los objetivos de hemoglobina en
estos pacientes estn entre 10-12 mg/dl. Si los niveles son menores Figura 24. Nueva clasificacin de las alteraciones del metabolismo
o existe sintomatologa, se administra EPO-recombinante, siempre te oseomineral propuesta por las guas KDIGO
niendo en cuenta que es necesario reponer previamente el dficit de
hierro ya que la EPO es poco eficaz en presencia de ferropenia grave
(MIR 1 2-13, 1 20). Et>

.,.
Alteraciones que origina la hormona paratiroidea (PTH), que ac
ta como toxina urmica, bloqueando, entre otros, los receptores Retencin de P
de EPO.
Dficit de hierro. En este caso la anemia sera microctica-hipocrocr
mica. Su dficit se medir con los niveles de hierro (rango normal entre .J.. Sintesis de

+
59-158 g/dl}, ferritina (nivel recomendado > 100 ng/dl en predilisis y 10,25 Dihidroxi Vit-D
t Salida
> 200 ng/dl en dilisis) y el ndice de saturacin de transferrina (dficit de Ca y P del hueso
si es < 20%). Si existe dficit de ndice de saturacin de transferrina (IST)

j
(1
y/o ferritina, debe suplementarse hierro (MIR 05-06, 99). .J.. Absorcin '/

Dficit de cido flico, vitamina 8 12, as como de otros cofactores de la

eritropoyesis. +
intestinal de calcio

Et>
J'.
Hipocalcemia t Producto Ca x P
Trastornos de la coagulacin

Por un efecto directo de la uremia, asociando disfuncin plaquetaria (trom t Et> t Calcificaciones
extraesquelticas
_J

-------
bopata urmica) y endotelial. Su diagnstico es de exclusin con otras cau
sas de alteraciones de la coagulacin. Figura 25. Fisiopatologa del metabolismo calcio-fsforo en la ERC

04 Enfermedad renal crnica

p
Nefrologa I O4
Alteraciones en el esqueleto. Existen dos tipos de lesiones seas: 4.4. Tratamiento
Alto remodelado, donde la forma ms caracterstica es la ostetis
fibroqustica, secundaria al hiperparatiroidismo secundario, sien
do las lesiones radiolgicas ms caractersticas la resorcin subpe Conservador. Manejo sintomtico de los sntomas urmicos.
ristica (desaparicin de la porcin terminal) de la cara radial de las Dilisis. Permite mantener una aclaramiento por encima de 1O ml/min,
falanges distales, el crneo en "sal y pimienta''. quistes seos pardos eliminando productos nitrogenados y el exceso de agua y sodio pero
y las vrtebras en "jersey de rugby''. no restablece por completo las funciones que desempea el rin
Bajo remodelado. Segn la tasa de mineralizacin: (Figura 27 y Tabla 1 2).
Si es normal, ser enfermedad sea adinmica.
Si es anormal, es osteomalacia, en la que son caractersticas
las lneas de Looser por dficit de vitamina D. RECUERDA
El tratamiento de la ERC se basa en restringir la ingesta de sal, evi
tar la proteinuria y controlar tanto la HTA como las alteraciones del
Estas alteraciones pueden tener lugar con un volumen seo disminuido
(osteoporosis, lo ms frecuente), normal o aumentado (osteoesclerosis). metabolismo oseomineral.
Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. Clsi
camente se ha descrito que cuando el producto de las concentraciones
de calcio y fsforo sricos son > 55 existe riesgo de calcificacin metas
tsica en partes blandas (Figura 26), en la actualidad este fenmeno
parece depender tambin de otros factores como el pH plasmtico
o los niveles de PTH.

Figura 27. Mquina de hemodilisis

Figura 26. Imagen de calcificacin vascular en arteria popltea

En IRA o en ERC
Metabolismo de la glucosa Indicaciones Hiperpotasemia que no FG < 10%
de tratamiento responde a tratamiento
Estas alteraciones se producen en relacin con un aumento de la resistencia sustitutivo Sobrecarga de volumen FG < 1 5%
renal que no responde a diurticos en diabticos
perifrica de la insulina y una disminucin de su eliminacin a nivel renal.
Clnica de uremia grave:
Alteraciones hormonales - Encefalopata
- Pericarditis
Crecimiento. La uremia impide la correcta utilizacin de las hormonas, Coagulopata
ya que asocia un dficit de las protenas transportadoras habituales, lo - Astenia, anorexia con prdida
que en nios condiciona un enlentecimiento del crecimiento y dismi de peso
nucin de la talla.
Hormonas sexuales. Alteraciones que conducen a la esterilidad por Acidosis que no responde
a tratamiento
amenorrea y disfuncin erctil.
Alteraciones tiroideas. Disminuye la conversin perifrica de T4 a T3. Tabla 12. Indicaciones de tratamiento sustitutivo renal
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Hemodilisis Indicaciones Contraindicaciones

Enfermedad de Goodpasture -Infeccin activa
La hemodilisis consiste en interponer dos compartimentos lquidos (sangre GN extracapilares Enfermedad cardiovascular grave
y lquido de hemodilisis) a travs de una membrana semipermeable, llama (en las tres) si se acompaan Antecedentes de reacciones
da filtro o dializador. La sangre se extrae puncionando una vena arterial izada de hemorragia pulmonar alrgicas graves a las protenas
a travs una fstula arteriovenosa o mediante un catter (habitualmente un Mieloma mltiple plasmticas
catter permanente yugular tunelizado). (sndrome de hiperviscosidad)
SHU y PTI
La membrana semipermeable permite el intercambio por difusin simple Crioglobulinemia mixta
(por diferencia de concentracin) de agua y solutos de pequeo y mediano Sndrome de Guillain-Barr
peso molecular, pero no las protenas o las clulas sanguneas (cuyo eleva Miastenia gravis
do peso molecular impide que se filtren). Actualmente existen tcnicas de Hipercolesterolemias familiares
hemodilisis que asocian transporte convectivo y permiten depurar toxinas Tabla 1 3. Indicaciones y contraindicaciones de la plasmafresis
urmicas de mayor peso molecular, aumentando la supervivencia y la cali
dad de vida de los pacientes. Trasplante renal
De manera sucinta, se puede resumir el intercambio: Permite volver a una funcin renal normal (con sus cuatro funciones). por lo
Pasa de la sangre al lquido de hemodilisis: creatinina, urea, potasio, que aporta una mejor calidad de vida, una mayor supervivencia y asocia un
fsforo . . . menor coste sanitario.
Pasa del lquido d e hemodilisis a la sangre: bicarbonato, calcio, entre
otros. El injerto renal suele ser heterotpico, es decir, no se localiza en el lugar de
los riones nativos (retroperitoneales), sino que se implanta en la fosa ilaca
Las primeras sesiones de hemodilisis se deben realizar con menor intensi derecha (FID) o en la fosa ilaca izquierda (Fii), dependiendo de la longitud de
dad para evitar cambios bruscos en la urea plasmtica (riesgo de sndrome los vasos del injerto y de las caractersticas anatmicas individuales del recep
de desequilibrio dialtico). tor (calcificaciones vasculares, fibrosis . . . ) (Figura 28).

Antiguamente se poda ocasionar demencia dialtica por acmulo neuronal

de aluminio pero, en la actualidad, la calidad del agua del lquido de dilisis ha
permitido que desaparezca por completo esta entidad en pases desarrollados.

Dilisis peritoneal
Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos por
difusin entre la sangre (rica en toxinas urmicas) y el lquido de dilisis (rico en
bicarbonato y calcio) pero utilizando como membrana semipermeable una
barrera natural, el peritoneo. En este caso, el lquido de dilisis se infunde a tra
vs de un catter peritoneal (catter de Tenckhoff) en el abdomen del pacien Rin
te, y pasado un tiempo en el que este lquido se satura de toxinas urmicas, trasplantado
agua y sodio, se extrae y se infunde un nuevo lquido de dilisis.

Esta tcnica permite una mayor autonoma del paciente y asocia un menor
coste sanitario, pero no todos los pacientes son candidatos a esta modalidad
(contraindicado en pacientes con cirugas abdominales previas. EPOC grave,
limitaciones psicofsicas graves o pacientes con entorno personal, social o fa
miliar desfavorable, por riesgo de aumento de complicaciones infecciosas).

Plasmafresis
Se trata de una tcnica (Tabla 1 3) distinta a la dilisis, que consiste en ha
cer pasar la sangre por un filtro que depura el plasma, eliminando de la
sangre autoanticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios o
restituyendo factores plasmticos. La reposicin se realiza con albmina
o plasma fresco congelado dependiendo de la etiologa.
Figura 28. Localizacin del trasplante renal

R E CUERDA Las contraindicaciones del trasplante renal se exponen en la Tabla 1 4.

La plasmafresis es una tcnica de depuracin extrarrenal til en
enfermedades con sustrato inmunolgico, alteraciones en los fac
El paciente trasplantado renal es un paciente complejo; en la Tabla 1 5 se
tores plasmticos o mediadores inflamatorios.

-
hace referencia a las complicaciones ms frecuentes. En la Tabla 1 6 se repa
sa la asociacin de las GN y el trasplante.

04 E n fermedad renal crnica

p
Contrai ndicaciones absolutas
Neoplasia activa o meta stsica
en el momento actual
VIH en estadio avanzado
Calcificaciones insalvables en vasos
comorbilidad grave con elevado
riesgo quirrgico
Contraindicacin temporal
por proceso agudo
Patologa psiquitrica
no controlada
Tabla 14. Contraindicaciones del trasplante renal
Nefrologa I O4
Contraindicaciones relativas GN y trasplante
Enfermedad con sustrato La que recidiva con ms frecuencia Mesangiocapilar II
inmunitario sin actividad
en los ltimos 6 meses La que recidiva ms rpido Focal y segmentara de tipo idioptico
Focal y segmentara de tipo La que aparece ms de novo Membranosa
en trasplantados
idioptico, que ha recidivado
en dos ocasiones
La ms prevalente en trasplantados Mesangial lgA
Incumplimiento teraputico
Tabla 1 6. Asociacin de las GN y trasplante renal
Adiccin activa
Infeccin heptica con
Para evitar el rechazo, se trata a los pacientes con inmunosupresores que
replicacin activa
bloquean la respuesta inmunitaria, por ello, ante una pregunta MIR en la que
se hable de clnica infecciosa, se debe sospechar una infeccin oportunista.

Si existe ... Se debe sospechar...

Proteinuria o cilindros hemticos Lesin glomerular
Deterioro progresivo de funcin renal sin que exista otra clnica Uropata obstructiva (secundaria a una estenosis en la va urinaria) frecuente
en las 1-12 semanas
Dolor y edema en la zona del injerto, deterioro de funcin renal y fiebre + Sedimento urinario con bacteriuria y piuria Sobreinfeccin del injerto
(pielonefritis)
+ Biopsia compatible (infiltrado linfocitario Rechazo (ms frecuente
de clulas T en rechazo celular y presencia en los 3 primeros meses)
de anticuerpos C4d en rechazo humoral)
(MIR 1 3-14, 1 29-UR)
Inestabilidad hemodinmica Hipotensin (en el postrasplante inmedidato) Dehiscencia de suturas con sangrado venoso o arterial
HTA (a largo plazo) Estenosis de arteria renal
Clnica infecciosa, MEG o fiebre Infeccin oportunista
El paciente deja de orinar y empieza con distensin abdominal, o con abundante Fstula urinaria
drenaje por los redones (habitualmente en el postrasplante inmediato)

Tabla 1 5. Complicaciones del trasplante renal

./ M I R 1 3- 1 4, 1 28, 1 29-UR ./ M I R 08-09, 102

./ MIR 1 2-1 3, 1 20 ./ MIR 07-08, 98
./ M I R 1 1 - 1 2, 1 03 ./ MIR 06-07, 23
./ M I R 1 0- 1 1 , 1 02 ./ MIR 05-06, 99
./ M I R 09-1 O, 92

" La causa ms frecuente de ERC es la diabetes mellitus.

I d e a s c l a v e PS
" En la ERC. la PTH y el P estn elevados, mientras el calcio y la vitamina
D estn descendidos.
" A medida que empeora el filtrado, aparece hiperparatiroidismo se
cundario, anemia, acidosis, y en estadios terminales oliguria, hiper
potasemia e insuficiencia cardaca.
" Hay tres indicaciones para iniciar dilisis aguda: a) clnica urmica,
b) alteraciones inicas y electrolticas que no responden a trata
miento conservador, y c) sobrecarga de volumen que no responde
a tratamiento.
" Las cifras recomendadas para los parmetros de anemia en ERC
son: Hb 1 0- 1 2 g/dl, IST > 20% y ferritina > 1 00 mg/dl.

3) I ncluye una TFG menor 60 ml/min/1,73 m 2 de superficie corporal

C a s o s e I n i e o s ::, / independientemente de la presencia o no de otros marcadores de
dao renal.
Respecto a la definicin de la enfermedad renal crnica, una de las 4) Se clasifica en 5 estadios segn la TFG.
respuestas es INCORRECTA: 5) La preparacin para la terapia renal sustitutiva se debe hacer en el
estadio 4.
1 ) Requiere presencia persistente de alteraciones estructurales o fun
cionales del rin durante al menos 2 meses. RC: 1 ; MIR 1 3-14, 128
2) Incluye alteraciones en orina como proteinuria, independiente
mente de la tasa de filtracin glomerular (TFG).
 Nefrolog a

, ,
SIND ROME NEFRITICO

Lesin glomerular
Se debe conocer el concepto, la etiologa
t
IMirrfMI
y la clnica. Hay que estudiar el sndrome

l l
nefrtico a la vez que el sndrome
4
.
nefrtico, y repasar las diferencias
entre uno y otro. J. FG

t t
Proteinuria Oligoanuria Azoemia Hematuria

5.1 . Caractersticas generales Retencin de H,O y sal

EdemTA

El sndrome nefrtico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y ICC / ncefalopata HTA

reduccin aguda del FG con oliguria, insuficiencia renal rpidamente pro Figura 29. Fisiopatologa del sndrome nefrtico
gresiva y retencin de agua y sal.

Los edemas y la hipertensin son frecuentes, pero no constantes. Este sn
drome se caracteriza por:
Est producido por una inlamacin aguda de los glomrulos (en me
nor medida, de los tbulos). Es un proceso generalmente autolimitado,
que tiene tendencia a la curacin en das o semanas.
La hematuria y la proteinuria se deben a un dao de la pared glomerular
(mesangio y barrera de permeabilidad), que permite que los hemates
y las protenas pasen al espacio urinario, apareciendo en la orina. La he
maturia puede ser macroscpica o microscpica. El sedimento puede
contener cilindros hemticos (hallazgo exclusivo de las hematurias de
origen en la nefrona).
La proteinuria aparece, casi constantemente, en rango no nefrtico.
En ocasiones tiene carcter epidmico, dentro de pequeas comuni
dades.
La enfermedad que tpicamente cursa con este cuadro es la GN aguda
postestreptoccica (causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el nio).
5.3. Clnica
Se corresponde con la clnica de GN aguda:
Hematuria macroscpica o microscpica. Pueden aparecer cilindros
hemticos en el sedimento de orina (MIR 05-06, 95; MIR 03-04, 85).
Hipertensin arterial. Se debe a la retencin hidrosalina volumen
dependiente. Pueden aparecer manifestaciones graves de la HTA como
encefalopata hipertensiva e insuficiencia cardaca.
Edema. Se debe a la retencin hidrosalina.
Proteinuria. Habitualmente es inferior a 2 g/da.
Oliguria e insuficiencia renal.
5.4. Tratamiento

Se realizar tratamiento etiolgico y sintomtico de la sobrecarga hidrosalina

5.2. Etiologa y de la insuficiencia renal. Si el paciente presenta sobrecarga de volumen que
no responde a diurticos de asa, se deber valorar la necesidad de dilisis.

En la Tabla 1 7 (vase ms adelante) se recogen las principales causas de sn

drome nefrtico. En general, en nios y jvenes se asocia a GN endocapilares P R E G U N TA S ./ MIR 05-06, 95
y, en adultos y ancianos, se asocia a GN extracapilares. La Figura 29 muestra
la fisiopatologa del sndrome nefrtico.
M I R ./ MIR 03-04, 85

11
F
Nefrologa I O5
GN postinfecciosas GN primarias Enfermedades sistmicas Otras enfermedades renales
Bacterian a GN endocapilar Lupus eritematoso sistmico Nefritis tubulointersticial aguda
GN extracapilar Prpura de Schonlein-Henoch inmunoalrgica
Faringoamigdalar/cutnea Nefritis postradiacin
(S. pyogenes) GN mesangiocapilar (excepcional) Crioglobulinemia
Endocard itis (estafilococo, Vasculitis necrosante: Nefropata asociada a sndrome
s. viridans) Panarteritis nodosa de Guillain-Barr
Shunt hidrocefalia (estafilococo, - Granulomatosis con poliangetis Tromboembolismo renal,
s. viridans, difteroides) infarto renal
- Sndrome de Churg-Strauss
Abscesos viscerales, osteomielitis
(estafilococo, Pseudomonas,
Proteus) Sndrome de Goodpasture
Neumona (neumococo, Sndrome hemoltico urmico
Klebsie/la pnemoniae, Mycop/asma) Prpura trombtica
Meningitis (meningococo, trombocitopnica
estafilococo) Microangiopata trombtica
Otras: fiebre tifoidea, lepra,
brucela, leptospira, sfilis. . .
Viral
Hepatitis 8, hepatitis C. VIH, virus
de Epstein-Barr, citomegalovirus,
varicela, rubola, mononucleosis,
hantavirus, parotiditis, sarampin,
Coxsackie
Parasitaria
Malaria, esquistosomiasis,
toxoplasmosis, filariasis, triquinosis,
tripanosomiasis
Otras
Hongos (Candida albicans,
Coccidioides immitis)
Rickettsias (Coxiella)
Tabla 17. Causas del sndrome nefrtico

" La causa ms frecuente es la postinfecciosa.

I d e a s c l a v e f!:5 " Los edemas del sndrome nefrtico son por retencin de agua y sal
" Oliguria + hematuria = cilindros hemticos. (a diferencia de los edemas del sndrome nefrtico que son por hi
poproteinemia).
" La presencia de cilindros hemticos suele presentarse en el contexto
de sndrome nefrtico.

Un paciente que presenta en el sedimento de orina microhematuria,

C a s o s c l n i c o s . ,. proteinuria y cilindros hemticos. Cul de los siguientes cuadros
patolgicos padece?
Un hombre, adicto a drogas por va parenteral, est ingresado por en
docarditis infecciosa. Durante su enfermedad, presenta un cuadro de 1) Lesin glomerular.
glomerulonefritis aguda. Cul de las respuestas es INCORRECTA? 2) Lesin tubulointersticial.
3) Obstruccin de la va urinaria.
1) Suele deberse a inmunocomplejos. 4) I nfeccin renal.
2) No suele presentar piuria. S) Neoplasia renal.
3) El complemento est descendido.
4) A veces produce sndrome nefrtico. RC: 1; MIR 03-04, 85
S) Suele evolucionar favorablemente al controlar la infeccin cardaca.

RC: 2

11
 Nefrologa

, ,
SIND ROME NEFROTICO

'
1 Hay que estudiar las causas ms frecuentes, en funcin de la edad. Es conveniente hacerse una lista
ORIENTACIN
M I R de las asociaciones de esta patologa con otras enfermedades. Hay que repasar las indicaciones de biopsia renal,
las complicaciones del sndrome nefrtico (sobre todo la trombosis y la PBE por neumococo) y el tratamiento.

6. 1 . Definicin y caractersticas La etiologa ms frecuente del S N en el nio es la enfermedad por cam

La proteinuria normal en una persona sana es inferior a 150 mg/24 h. La pro
teinuria fisiolgica normal es tubular y est compuesta por protena de Tamm
Horsfall (P-globulina) y albmina en pequeas cantidades (< 30 mg/da).
bios mnimos. La causa ms comn de S N biopsiado en el adulto es la
nefropata membranosa (MIR 05-06, 1 00). Es necesario tener en consi
deracin que en la ltima dcada, la prevalencia de GN focal y segmen
tara ha aumentado de forma progresiva, llegando en algunas series de
Estados Unidos a igualar la prevalencia de GN membranosa.

En situaciones patolgicas, la proteinuria puede ser de dos tipos:
Glomerular. Se debe a alteraciones en la permeabilidad de la mem
brana basal. Predomina la albmina. Se denomina proteinuria "selectiva"
cuando ms del 90% son protenas de bajo peso molecular como, fun
damentalmente albmina, y"no selectiva" cuando el glomrulo permite
el filtrado de otro tipo de protenas de mayor peso molecular adems
de la albmina (p. ej., inmunoglobulinas). En este caso, la albmina vie
ne a ser el 70% de las protenas totales perdidas por la orina.
Tubular. Est producida por la secrecin de proteinuria de origen tubu
lar como, por ejemplo, las P2-microglobulinas o la lisozima.
La etiologa ms habitual de SN global en el adulto es la nefropata diab
tica, que no suele ser biopsiada, puesto que se diagnostica por el contex
to clnico del paciente (diabetes mellitus de largo tiempo de evolucin,
evolucin progresiva de microalbuminuria a proteinuria, con retinopata
y vasculopata asociada).
La causa ms frecuente de SN en el anciano (> 75 aos) es la amiloidosis.
La GN primaria ms comnmente responsable de un SN en el adulto es la
GN membranosa.

El sndrome nefrtico (SN) es la consecuencia clnica de la prdida de prote RECUERDA

Si un diabtico sin retinopatfa diabtica ni alteraciones urinarias
nas de origen glomerular por la orina. Se considera proteinuria en rango ne
previas presenta un SN, se debe pensar en una GN membranosa, no
frtico cuando es superior a 3-3,5 g/24 h en adultos y 40 mg/h/m2 en nios.
en la nefropatfa diabtica (MIR 05-06, 100).
El SN se denomina bioqumico hasta que aparecen edemas, entonces se ha
bla de SN clnico. El SN asociado a HTA, insuficiencia renal o hematuria se
denomina impuro.
Nio (%) Adulto (%)
GN por cambios mnimos (60%) GN membranosa (25-35%)
6.2. Etiologa
GN focal y segmentara (28%) GN focal y segmentara (15-20%)
GN membranosa (6%) GN por cambios mnimos (1 4%)
El SN es la causa ms frecuente de indicacin de biopsia renal; un 36,4% del
total de biopsias renales en Espaa. GN mesangiocapilar (4%) Otras(25%)
Otras (< 2%) GN mesangiocapilar (7%)
Las causas ms habituales de SN se representan en la Tabla 1 8 (vase ms
adelante). El porcentaje de distribucin de GN en el nio y en el adulto se Tabla 1 9. Porcentaje atribuido a las GN primarias del total de los casos
plasma en la Tabla 1 9. de sndrome nefrtico (datos del Registro espaol de glomerulonefritis)

-11

Nefropata por cambios mnimos
Glomerulosclerosis segmentara y focal
GN membranosa
GN mesangiocapilar
GN rpidamente progresiva
Otras glomerulopatas (proliferativas mesangiales, endocapilares con semilunas)
Infecciones
Frmacos/txicos
Alrgenos, venenos e inmunizaciones (vacunas)
Enfermedades sistmicas
Trastornos metablicos
y trastornos hereditarios
Neoplasias
Miscelnea
Tabla 18. Etiologa del sndrome nefrtico
Nefrologa I O6
Bacterianas: GN postestreptoccicas, endocarditis, nefritis por shunt, lepra, sfilis
(congnita y secundaria), tuberculosis, pielonefritis crnica con reflujo vesicoureteral
Vricas: hepatitis B, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr), herpes,
retrovirus, VIH
Toxoplasmosis. Enfermedad de Fabry
Helmintos: esquistosomas, tripanosomas, filarias
Penicilamina Clorpropamida
Mercurio Hidantonas
Oro Parametadiona, trimetadiona
Captopril Tolbutamida
Herona Perclorato
Probenecid Bismuto
Antiinflamatorios no esteroideos Tricloroetileno
Litio Plata
Rifampicina Repelentes de insectos
Lupus eritematoso sistmico Crioglobulinemia esencial mixta
Conjuntivopata mixta Lipodistrofia parcial
Dermatomiositis Sndrome de Sjgren
Artritis reumatoide Dermatitis herpetiforme
Prpura de Schnlein-Henoch Sarcoidosis
Sndrome de Goodpasture Colitis ulcerosa
Vasculitis (granulomatosis con poliangetis y otras) Amiloidosis
Arteritis de Takayasu
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Amiloidosis (fiebre mediterrnea familiar)
Enfermedad de Fabry
Sndrome de ua-rtula
Drepanocitosis
Deficiencia de a, -antitripsina
Distrofia torcica asfixiante (sndrome de Weber-Christian)
Sndrome nefrtico congnito (tipo finlands)
Sndrome nefrtico familiar
Tumores slidos: pulmn, colon, estmago, mamas, ovario, crvix, rin, tiroides, melanoma,
feocromocitoma
Leucemias y linfomas de Hodgkin, leucemia linftica crnica, mieloma mltiple
Rechazo de un trasplante renal
Preeclampsia
HTA maligna o acelerada
HTA renovascular unilateral
Linfangiectasia intestinal
Pericarditis constrictiva
Fallo cardaco congestivo
Nefropata por reflujo vesicoureteral
Insuficiencia tricuspdea
Obesidad mrbida
Necrosis papilar
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

La Tabla 20 describe el diagnstico etiolgico de sospecha de la enferme de la barrera de filtracin, o bien debido a una alteracin estructural de la
dad que produce el SN segn las caractersticas del paciente. misma. La Figura 30 describe la fisiopatologa.

Si el paciente es... Se pensar en... 6.4. Clnica (Mm 1 1-12, 142; MIR 03-04 167)
Nio Cambios mnimos
Adulto GN membranosa
No siempre existe correlacin entre la cifra de proteinuria y la aparicin de
Anciano Amiloidosis
manifestaciones clnicas. Los hallazgos clnicos ms importantes se estudia
Mujer joven Lupus eritematoso sistmico rn en los siguientes apartados.
Heroinmano GN focal y segmentara
Obeso GN focal y segmentaria Edemas
Paciente con un tumor de rgano slido GN membranosa
Debido a la hipoalbuminemia, existe una disminucin de la presin on
Paciente con leucemia linftica crnica GN mesangiocapilar I
ctica que favorece la salida de agua y de sodio al espacio extravascular
Paciente con enfermedad de Hodgkin Cambios mnimos con la aparicin de edemas. Pueden oscilar desde pequeos edemas en
Paciente con virus de hepatitis C (VHC) GN mesangiocapilar prpados o en miembros inferiores hasta anasarca. Son blandos y dejan
Gran consumidor de AINE Cambios mnimos fvea. Aparecen en zonas de tejido laxo, principalmente prpados y zonas
declives. Empiezan a ser aparentes cuando la retencin de volumen alcan
Consumidor de captopril, sales de oro, GN membranosa
penicilamina za los 2 litros. El edema afecta a toda la anatoma, por lo que puede pro
vocar malabsorcin intestinal por edema de la pared del tubo digestivo, o
Paciente con tiroiditis de Hashimoto GN membranosa
derrame pleural, peritoneal o pericrdico (MIR 08-09, 1 85). La aparicin
Paciente con un rin en vez de dos GN focal y segmentara de los edemas depende de:
Tabla 20. Sospecha etiolgica del sndrome nefrtico segn Rapidez de instauracin del cuadro.
las caractersticas del paciente Competencia del sistema linftico.
Sntesis de albmina heptica y niveles de albmina srica.

6.3. Fisiopatologa Insuficiencia renal

Puede desarrollarse insuficiencia renal por diversos motivos:
Se debe a un aumento anormal en la permeabilidad de la membrana basal Fracaso renal agudo prerrenal por disminucin del volumen intravascular.
glomerular a las protenas del plasma que condiciona la prdida de prote Necrosis tubular por efecto txico de la albmina.
nas por la orina. Puede ser debido a una alteracin en la electronegatividad Necrosis tubular secundaria al uso de AINE, IECA o diurticos.

Lesin glomerular
Fenmenos trombticos
Hay hipercoagulabilidad con tendencia a la trom
' Permeabilidad bosis vascular. La incidencia de complicaciones

t tromboemblicas en el SN llega a ser del 50%.

Hipogammaglobulinemia- Infecciones
.). Factores complemento - Dficit
Proteinuria opsonizacin

t
Existe trombosis en mltiples territorios, pero
.). Antitrombina 111, Trastornos
factores IX, XI, XII --- de coagulacin
la entidad ms importante es la trombosis de
Estimulacin de sntesis Hipoproteinemia - la vena renal. Aparece en un 8-20% de los pa
heptica (situacin
protrombtica) cientes con SN. Acontece ms frecuentemente
Hipoalbuminemia
.). Prot. transporte (transferrina, en pacientes con GN membranosa, GN mesan
cobre, zinc, TBG, vit. D)

t
Hlperlipidemia giocapilar, LES y amiloidosis, y es muy rara en
la GN segmentaria y focal, en la nefropata de
.). Pr onctica plasma - - - Trasudacin capilar de agua plasmtica
cambios mnimos y en la diabetes.
t
j
Lipiduria
.). Volumen plasmtico efectivo Clnicamente, cursa con dolor lumbar, hematu
ria, proteinuria y, a veces, un deterioro funcional
renal. Puede complicarse con un tromboembo
lismo pulmonar, que tiene una incidencia del
t ADH t Tono simptico t Eje RAA

1 / l
Edema
4-8%.

Infecciones
Retencin H,O y sal
Hay mayor susceptibilidad al desarrollo de infec
ciones. Existe hipogammaglobulinemia, sobre
Figura 30. Fisiopatologa del sndrome nefrtico (MIR 03-04, 167) todo de lgG y, a veces, de lgA. Hay linfopenia,

06 S ndrome nefrtico
11 ------------ ---

y los linfocitos son disfuncionantes ante estmulos de mitgenos (fitohema
glutinina. .).
Se ha descrito un descenso del factor B de la va alterna del complemento.
Adems, el edema de la pared intestinal favorece la traslocacin bacteriana
a dic ho nivel. Las infecciones ms frecuentes son:
Peritonitis espontnea por neumococo (caracterstica del SN).
Neumonas.
Meningitis.
Los grmenes ms habituales en el SN son:
Streptococcus spp.
Haemophilus spp.
Klebsiella spp.
En sndromes nefrticos tratados con inmunosupresores: CMV, saram
pin, herpes.
Est indicada la vacunacin contra neumococo y gripe estacional.
En los nios con SN hay que tener especial cuidado con las vacunas de
virus atenuados y deben evitarse durante el brote de SN. En cualquier caso,
es necesario intentar seguir el calendario vacunal y que reciban todas las
vacunas.
Hiperlipidemia y lipiduria
Se debe al aumento de la sntesis de protenas en el hgado, descenso del cata
bolismo de apolipoprotena By disminucin de la lipoproteinlipasa. Hay aumen
to del colesterol y triglicridos con incremento de las LDL yVLDL, y puede haber
descenso de las HDL. Existe mayor riesgo de aterosclerosis que, unido al seden
tarismo y la tendencia aumentada a las trombosis, puede condicionar la apari
cin de infarto agudo de miocardio y accidentes cerebrovasculares agudos.
La hiperlipidemia condiciona la aparicin de lipiduria en forma de cilindros
grasos, cuerpos ovales grasos y clulas epiteliales cargadas de lpidos (cruz
de Malta).
Alteraciones cutneas
Aparece palidez cutnea por el edema y anemia asociados.Hay fragilidad cu
tnea del pelo y las uas; en stas se puede apreciar las bandas de Muehrcke
(blancas), de disposicin transversal.
Disminucin de protenas endgenas
Muchas protenas que transportan en sangre iones, vitaminas u hormonas se
pierden por la orina, condicionando un dficit de las sustancias transportadas.
Alteraciones hidroelectrolticas
La ms importante es la hiponatremia, a menudo agravada por la retencin
de agua (tADH) (vase la Figura 30) y por el uso de diurticos y dietas exce
sivamente pobres en sodio.
6.5. I ndicaciones de biopsia renal
L a aproximacin inicial al SN debe basarse en una evaluacin de los datos
---- 11-
clnicos y analticos que, en muchos casos, identifican la enfermedad cau-
Nefrologa I O6
sante del mismo. En tales casos, la biopsia renal (Figura 3 1 ) es aconsejable
para evaluar el pronstico pero no necesaria.
La biopsia renal est indicada en los siguientes supuestos:
En el SN del adulto, cuando los datos analticos no revelan una causa
clara del SN o cuando, conociendo la causa, sea importante establecer
un pronstico.
En el SN del nio, cuando ya ha sido tratado con esteroides y ha mos
trado ser corticorresistente, con recidivas frecuentes o cuando presenta
hipocomplementemia, esto es, cuando la evolucin de su SN no se
identifica con una enfermedad por cambios mnimos.
En la sospecha de amiloidosis renal con negatividad para amiloide en
las biopsias de grasa y rectal.
En los casos de diabetes mellitus cuya evolucin de la nefropata no
sea tpica: ausencia de retinopata, deterioro rpido de la funcin renal,
sedimento glomerular con hemates o cilindros, entre otros.
R E C U E RD A
El SN de etiologa incierta en el adulto se debe biopsiar siempre. En
el nio, se inicia tratamiento con esteroides.
Figura 31. Realizacin de biopsia renal
6.6. Tratamiento (MIR 13-14, 131)
Si es posible, se intentar corregir la causa.
Independientemente del tratamiento especfico, deben adoptarse una serie
de medidas generales destinadas a reducir los edemas sin producir dete
rioro de la funcin renal ni desequilibrios hidroelectrolticos y prevenir las
complicaciones del SN. El peso corporal es un marcador til de retencin
hidrosalina y de eficacia del tratamiento.
Las medidas que se deben tomar son:
Tratamiento de la proteinuria. Se debe utilizar los IECA o ARA-11, ex
ceptuando en el SN en el nio, en el que la respuesta a corticoides es
tan buena que no suele ser necesario recurrir a uso de bloque del SRAA.
Dieta. Hay que hacer restriccin del aporte de lquidos y de sal. Los ci
dos grasos han de ser poliinsaturados. La dieta debe ser normoproteica
(1 g/kg/da).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Diurticos. El uso de diurticos ha de estar muy controlado, ya que a pueden ocasionar insuficiencia renal aguda. Asimismo, hay que mo
pesar de los edemas masivos, presentan un estado de deplecin rela nitorizar cuidadosamente los niveles de potasio srico. Si el paciente
tiva de volumen. Hay que vigilar los signos de deplecin de volumen lo tolera, pueden asociarse dos frmacos de este grupo. Si a pesar
y monitorizar la respuesta al tratamiento mediante la diuresis y la funcin de su uso la PA no se controla, se deben asociar otro tipo de antihi
renal. Puede asociarse ms de un tipo de diurtico si fuese necesario. En pertensivos. Las estatinas son los hipolipemiantes de eleccin. Debe
presencia de edemas graves, la pared intestinal puede estar edematosa, prohibirse el tabaco.
reduciendo la biodisponibilidad oral de los diurticos. En tal caso, ser Profilaxis de tromboembolismos. Si el paciente est asintomtico, se
til cambiar la administracin oral de los diurticos por la administracin utilizarn antiagregantes como el cido acetilsaliclico, dipiridamol o ti
intravenosa. Si existe hipoalbuminemia grave, se puede producir una re clopidina. Si el paciente est encamado por algn motivo, se utilizarn
sistencia relativa al efecto de los diurticos. En dichas situaciones es de heparinas de bajo peso molecular.
utilidad la combinacin de diurticos con albmina intravenosa.
Control de la presin arterial y de la dislipidemia. Se debe contro
lar la presin arterial para disminuir la presin de filtrado y disminuir PREGUNTAS ./ MIR 1 3-14, 1 3 1
la proteinuria. Los frmacos de eleccin son los bloqueantes del sis
tema renina-angiotensina-aldosterona por su efecto antiproteinrico
M I R ./ MIR 1 1 - 1 2, 142
./ MIR 08-09, 1 85
y antiproliferativo. Deben administrarse con cuidado, aumentando ./ MIR 05-06, 100
la dosis de manera progresiva, ya que si hay deplecin de volumen, ./ MIR 03-04, 167

I d e a s c l a v e J!6
" Puede complicarse con un tromboembolismo pulmonar (incidencia
entre el 4-8%).

" Proteinuria > 3,5 g/da (nico criterio imprescindible para el diag " Se debe biopsiar el SN del nio si es corticorresistente, con recidivas
nstico de SN). frecuentes o presenta hipocomplementemia.

" Sus causas ms frecuentes son la enfermedad de cambios mnimos " La proteinuria se trata con IECA o ARA-11. Se utilizarn diurticos a
(lo ms frecuente en nios), GN membranosa idioptica (lo ms fre dosis moderadas para disminuir los edemas, pero con cuidado de
cuente en adultos), GN esclerosante y focal, GN membranoprolife no producir un FRA prerrenal.
rativa, GN diabtica y la amiloidosis.

1) Un sndrome urmico hemoltico.

Casos clnicos . 2)
3)
Una trombosis de la vena renal.
Una glomerulonefritis rpidamente progresiva.
Un paciente con sndrome nefrtico presenta sbitamente dolor 4) Una coagulacin intravascular diseminada.
lumbar, varicocele izquierdo, hematuria, incremento significativo 5) Una obstruccin de vas urinarias.
de l a proteinuria y rpido deterioro de la funcin renal. Usted debe
pensar que dicho paciente probablemente ha desarrollado: RC: 2

06 Sndrome nefrtico --11 -

p

Nefrologa

ALTERACIONES EN EL SEDI MENTO U RINARIO

Tema poco preguntado en el MIR.

ORIENTAC I N Merece la pena conocer la hematuria
M I R glomerular y distinguir los principales
cilindros y en qu situaciones aparecen.

7 .1 . Hematuria

Puede ser secundaria a patologa glomerular o secundaria a patologa urote

lial.Cuando la hematuria es glomerular, en el sedimento urinario aparecern
hemates dismrficos y/o espiculados como consecuencia de haber sido
deformados a su paso por la membrana basal, tal y como se representa en Figura 33. Sedimento urinario que indica nefritis intersticial crnica
la Figura 32. por AINE, con leucocituria

Figura 32. Sedimento urinario que indica hematuria glomerular Figura 34. Sedimento urinario de infeccin de orina: leucocituria y bacterias

7 .2. Leucocituria 7 .3. Cilindros

Habitualmente aparece asociada a infecciones urinarias. De forma aislada es
poco frecuente, aunque puede aparecer en las nefritis intersticiales crnicas
o en la nefritis lpica. En la Figura 33 se muestra un ejemplo de leucocituria
sin bacterias en el contexto de una nefropata intersticial crnica y en la
Figura 34 los leucocitos aparecen junto con las bacterias en una infeccin
del tracto urinario.
En general, se forman en situaciones de oliguria en las que la protena de se
crecin tubular (Tamm-Horsfall) sale al exterior con la morfologa del tbulo en
el que se haya formado el cilindro, que acta a modo de molde. En funcin de
la situacin clnica en la que se forme, el cilindro ser diferente. Las caractersti
cas ms importantes de los principales cilindros se representan en la Tabla 21.
La Figura 35, Figura 36 y Figura 37 muestran los cilindros ms representativos.
 -
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Definicin Enfermedad
Hialino Protena de Tamm-Horsfall Fracaso renal agudo
en oliguria. Tbulos intactos prerrenal
Ejercicio fsico intenso
Granuloso Protena de Tamm-Horsfall Necrosis tubular aguda
y albmina con fragmentos
de clulas epiteliales o restos
de leucocitos
Hemtico Protena de Tamm-Horsfall GN aguda
con hemates glomerulares Sndrome nefrtico
completos o fragmentados

Figura 35. Cilindro hialino Leucocitario Fragmentos de leucocitos Procesos

y epitelial o epitelio inflamatorios
crnicos
Pielonefritis crnica
LES
Rechazo
del trasplante
Nefritis por
hipersensibilidad
Eosinfilo Similares a los leucocitarios Nefritis por
pero con eosinfilos. Suelen hipersensibilidad
acompaarse de eosinofiluria
Creo El molde de protena Nefropata intersticial
de Tamm-Horsfall est crnica
desestructurado por
deformidad en el tbulo
Figura 36. Cilindro hemtico con pigmentos de hemoglobina en su interior en el que se origina
Graso Las clulas tubulares se llenan Sndrome nefrtico
de lpidos ricos en colesterol
(aspecto de Cruz de Malta
con luz polarizada)
Sedimento Sedimento que contiene varios LES
telescopado tipos de los cilindros descritos
previamente, coexistiendo
los propios de procesos agudos
con los de crnicos
Tabla 2 1 . Caractersticas de los principales cilindros (MIR 04-05, 95)

PREGUNTAS ./ MIR 04-05, 95

Figura 37. Cilindro epitelial con un leucocito y restos de clulas epiteliales
en su interior
I d e a s c l a v e !5
" Hematuria glomerular: caracterizada por la presencia de hemates
dismrficos (permiten asegurar el origen glomerularde la hematuria).
Se puede acompaar de proteinuria y/o cilindros hemticos, granu
losos o leucocitarios segn etiologas.
M I R
" Cilindros de leucocitos y epiteliales: cualquier proceso inflamatorio
de la nefrona. Los leucocitarios son tpicos de pielonefritis, LES
o rechazo de trasplantes.
" Cilindros eosinfilos: sugieren nefritis por hipersensibilidad.
" Sedimento telescopado: cilindros gruesos y creos + cilindros celu
lares, granulosos y hemticos. Indica proceso crnico, tpico del LES.

2) Presencia de hemates dismrficos en el sedimento en ms del 40%.

C a s o s e I n i e o s ., : 3) Hematuria al final de la miccin.
4) Hematuria en todas las fases de la miccin.
Cul de los siguientes datos apoya el origen glomerular de una he 5) Ausencia de molestias miccionales.
maturia?

-
RC: 2
1) Hematuria inicial.

0 7 Alte raciones en el sedimento urinario

 Nefrologa

G LOMERU LONEFRITIS

Es uno de los temas ms preguntados Las glomerulopatas (enfermedades del glomrulo) incluyen enfermedades
y rentables. Es importante tener claro genticas (sndrome de Alport), metablicas (diabetes), de depsito (ami
el cuadro clnico tpico, si hay o no loidosis) o inmunitarias (GN primarias o secundarias). Cuando la lesin glo
descenso de/ complemento merular es el resultado de una enfermedad confinada en gran medida al
y las caractersticas claves glomrulo, se refiere a glomerulopata primaria (GN primaria, si el mecanis
de la histologa en cada una
mo es inmunolgico). Cuando las lesiones glomerulares forman parte de un
de las glomerulonefritis.
cuadro ms general, se habla de glomerulopata secundaria (GN secundaria,
si el mecanismo es inmunolgico).

8. 1 . Definicin Se hace referencia a lesin focal cuando afecta a menos del 50% de los glo
mrulos, y difusa, cuando afecta a ms del 50%.

Las glomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos de etiologa Lesin segmentara es cuando nicamente un segmento del glomrulo pre
inmunitaria en los que hay inflamacin de los glomrulos. senta lesiones, y global, cuando el glomrulo entero est afectado (Figura 38).

Sinequias
(unin de epitelio
visceral y parietal)

1 . Lesin segmentara 2. Lesin global 3. Lesin difusa

(A) Hialinosis esclerosante focal (B) Nefropata vascular (C) Nefropata por reflujo
(glomrulos yuxtamedulares) (polo superior)

4. Lesiones focales

Figura 38. Lesiones focales, difusas, globales y segmentaras

 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

8.2. Clasificacin
En funcin de la evolucin temporal, se puede clasificar las GN de la siguiente
manera:
GN agudas: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar).
GN subagudas: GN proliferativa extracapilar tipos 1, 11 y 111 (rpidamente
progresivas).
GN crnicas:
No proliferativas:
GN de cambios mnimos.
GN esclerosante focal y segmentaria.
GN membranosa.
Proliferativas:
GN mesangial de lgA.
GN mesangiocapilar (membranoproliferativa).
En funcin del tipo de agresin inmunolgica, hay tres tipos diferentes de
generacin de GN primarias:
No suele haber depsito inmunolgico en el glomrulo.
Cambios mnimos.
GN esclerosante focal y segmentaria.
GN extracapilar tipo 111 (pauciinmune).
Formacin intrarrenal de complejos antgeno-anticuerpo (Ag-Ac).
GN extracapilar tipo 1 (enfermedad de Goodpasture).
GN membranosa.
Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac y/o
de complemento.
GN endocapilar.
GN extracapilar tipo 11.
GN membranoproliferativa tipos I y 111.
Glomerulopatas C3.
GN mesangial lgA.
GN mesangial lgG y/o lgM.
8.3. Patogenia de las glomerulonefritis
lnmunopatogenia
La gran mayora de las enfermedades glomerulares de mecanismo inmu
nolgico (GN) se asocian al depsito de anticuerpos dentro del glomrulo.
Cuando la respuesta inmunolgica es adecuada, los complejos Ag-Ac se
forman con gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan de
la circulacin por el sistema reticuloendotelial hepatoesplnico, sin causar
enfermedad renal.
Cuando el insulto antignico no genera apenas respuesta inmunolgica, los
complejos Ag-Ac se forman con exceso de Ag, son pequeos, muy solubles
y ni son eliminados por el sistema reticuloendotelial, ni son atrapados por el
rin, persistiendo en la circulacin sin causar enfermedad renal (p. ej., artri
tis reumatoide).Pero cuando los complejos tienen u n tamao intermedio,
pueden ser solubles y escapar al reticuloendotelio, pero suficientemente
Respuesta inmunolgica pobre por ser el antgeno "poco antignico':
endocarditis por Streptococcus viridans; piodermitis; osteomielitis cr
nica. En el lupus, un defecto en el procesado de las clulas muertas
(apoptticas) permite que ciertos determinantes antignicos del n
cleo (ADN de cadena simple o doble, histonas) se pongan en contacto
con la circulacin, iniciando la aparicin de una "autoinmunidad" con
inmunocomplejos circulantes (ICC) solubles y nefritognicos.
Respuesta inmunolgica pobre, por ser el anticuerpo poco especfico:
ocurre con las infecciones del tracto bronquial, digestivo o cutneo que
inician una respuesta inespecfica por lgA.
Tamao pequeo del determinante antignico: cuanto menor es el an
tgeno, hacen falta proporciones ms elevadas de anticuerpo para que
el complejo sea insoluble.
Respuesta inmunolgica aguda por inmunoglobulinas distintas de lgM.
Las lgG e lgA son ms pequeas que la lgM. Los complejos formados
en presencia de lgM (fases agudas) suelen ser ms insolubles que los
formados por lgG o lgA.
Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan adecuadamen
te los complejos circulantes: cirrosis, linfoma.
Por tanto, es evidente que el tipo de glomerulonefritis depende de la inten
sidad del estmulo antignico, de su agudeza o cronicidad y de la capacidad
de respuesta inmunolgica del husped.
El dao puede producirse por la activacin del complemento y de la fago
citosis por los inmunocomplejos, por reactividad cruzada de los anticuer
pos contra un antgeno propio, molecularmente similar a uno extrao,
por activacin de la expresin de antgenos propios antes ocultos o por
aparicin de autoanticuerpos. Un caso singular de dao por autoanticuer
pos lo constituye la enfermedad antimembrana basal glomerular, una
entidad infrecuente (menos del So/o de todas las GN) que se caracteriza
por atacar selectivamente a antgenos de la membrana basal glomerular,
dando lugar a depsitos que muestran una morfologa lineal en la inmu
nofluorescencia.
Una pequea proporcin de las GN se origina por mecanismos diferentes,
como la activacin del complemento (glomerulopatas C3). La inmunidad
celular parece jugar un papel en aquellas GN sin depsitos o en las que los
depsitos no se correlacionan con la intensidad del dao.
Principales alteraciones histolgicas
En las diferentes glomerulonefritis se pueden encontrar las siguientes reac
ciones bsicas:
Depsitos. Son complejos inmunitarios que por sus caractersticas fisi
coqumicas quedan atrapados en el glomrulo (Figura 39). Pueden ser:
Mesangiales: localizados en el mesangio.
Subendoteliales: localizados entre la clula endotelial y la mem
brana basal.
Subepiteliales: localizados entre la clula epitelial y la membrana
basal.
lntramembranosos: dentro de la membrana basal.
La microscopia electrnica permite objetivar la localizacin de los de
psitos, y la inmunofluorescencia (IF) indirecta su composicin (lgG,
lgA, C3 . . . ), as como la morfologa (patrn granular o lineal). Un patrn
granular es compatible prcticamente con todas las GN, mientras que
un patrn lineal es muy sugestivo de dao por autoanticuerpos anti

--
grandes como para ser atrapados por el rin. Las causas de esta situa membrana basal glomerular (AMBG), como en el caso de la enferme
cin pueden ser: dad de Goodpasture.

0 8 Glomerulo n e f ritis

R E C UERDA
r el tipo de proliferacin con la localiza
Nunca se debe confundi
sitos.
cin de tos dep
Proliferacin celular. En el glomrulo puede proliferar cualquiera
de los tres elementos vivos que lo conforman: clulas endoteliales,
clulas mesangiales y clulas epiteliales. Cada una de ellas puede
comenzar a dividirse en respuesta a estmulos concretos y predomi
na caractersticamente en una determinada GN, en muchos casos
justificando los hallazgos histolgicos y clnicos. As, la proliferacin
endocapilar (proliferacin de clulas mesangiales y endoteliales en
el espacio endocapilar) es el hallazgo microscpico principal de la
GN postinfecciosa, mientras que la proliferacin epitelial o extraca
pilar (crecen los podocitos) es muy tpica de la GN rpidamente pro
gresiva (GNRP). En esta GN se observa cmo las clulas epiteliales
parietales se dividen y van ocupando el espacio de Bowman hasta
obliterarlo. Esta forma de proliferacin se ha denominado "semiluna"
por el aspecto parecido que ofrece el glomrulo al microscopio.
La hipercelularidad del mesangio se observa siempre que hay dao
O depsito mesangial, como en la GN mesangial, membranoprolife
rativa, postinfecciosa . . .
Clula epitelial
visceral o podocito
Clula mesangial Membrana basal
Subendoteliales
"en asa de alambre"
(subendoteliales masivos)
2. Subendoteliales
- -- - -- -
- ---
Figura 39. Localizacin de los depsitos en las glomerulonefritis
11 -
Nefrologa I O8
Infiltracin leucocitaria. En algunas GN agudas, la proliferacin celular
se acompaa de una infiltracin por clulas inflamatorias (neutrfilos
y monocitos). sta puede ser muy marcada en la GN postestreptocci
ca, motivo por el cual se ha denominado a esta forma glomerulonefritis
exudativa.
Engrosamiento de la membrana basal glomerular (MBG). Con
microscopia ptica (MO), puede observarse un engrosamiento de
las paredes capilares, pero con microscopia electrnica (ME) se dis
tingue:
Engrosamiento de la MBG propiamente dicha (como en el caso de
la glomeruloesclerosis diabtica).
Depsito de material amorfo electrodenso, en el lado epitelial (GN
membranosa), endotelial (GNMCI) o intramembranoso (enferme
dad de depsitos densos o EDD).
Hialinizacin y esclerosis. Consiste en el acmulo extracelular de un
material homogneo y eosinfilo al microscopio ptico, en apariencia
similar a la MBG, que produce la obliteracin de los detalles estructura
les del ovillo glomerular (esclerosis). Suele ser el resultado final de dis
tintas formas de lesin glomerular. Es distinto de la fibrosis, que consiste
en el acmulo de colgeno I y 111 (p. ej., al cicatrizar una semiluna). La
presencia de fibrosis es un dato de irreversibilidad y mal pronstico en
una biopsia renal (Figura 40) (MIR 1 2-13, 205).
Correlacin clinicopatolgica
en las glomerulonefritis
Existe una serie de factores que determinan la forma de presentacin de la
enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las caractersticas intrnsecas del
agente lesivo (tamao, carga, agresividad, afinidad . . . ), as como su cantidad,
su rapidez e intensidad de accin y los mecanismos defensivos que se acti
van en su presencia.
Un determinante clave es la localizacin del dao dentro de la estructura
glomerular, ya que la lesin de cada componente del glomrulo tiende a dar
unas alteraciones morfolgicas concretas y una forma de presentacin cl
nica determinada. Existe, por tanto, una buena correlacin clinicopatolgica
en las enfermedades glomerulares.
El dao del endotelio capilar y de la vertiente subendotelial de la MBG
tpicamente desencadena una respuesta de tipo nefrtico, con inflama
cin y descenso acusado del FG, pudiendo dar lugar a una IRA oligrica
como en la GN postestreptoccica. Si se aade un dao severo de la
MBG, puede salir fibringeno al espacio de Bowman y formarse semilu
nas caractersticas de las GNRP.
La lesin del mesangio suele cursar con hematuria (macroscpica o mi
croscpica, dependiendo de la intensidad del dao) y alteracin menos
manifiesta del FG, dando a lo sumo insuficiencia renal leve.
La lesin de la barrera de permeabilidad se manifiesta caractersti
camente como alteracin de la barrera de filtracin glomerular, que
provoca la salida a la orina de molculas que no deberan hacerlo en
condiciones normales. Este tipo de respuesta se denomina nefrti
ca, porque en ella aparece una proteinuria que domina el cuadro
clnico y no se acompaa necesariamente de infiltrado inflamatorio
prominente. Esto parece deberse a que la localizacin extracapilar
del dao minimiza la retrodifusin de mediadores inflamatorios a la
luz vascular, y adems los asla de las clulas inflamatorias. Los de
psitos crnicos de inmunocomplejos tienden a producir, al cabo
de meses o aos, un engrosamiento de la MBG y/o de la matriz me
-
sangial.
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Glomerulonefr itis rpidamente progresiva Enfermedad de cambios mnimos Glomerulonefritis membranosa

Depsitos subepiteliales
(GNRP tipo 1: Ac AMBG)

Clula epitelial
visceral Clula epitelial
(podocito) parietal

Clula rnesangial

Clula endotelial

Espacio
Espacio endocapilar de Bowman

c:::;::J Espacio extracapilar

Glomerulonefritis
Disrupcin endotelial Polimorfonucleares membranoproliferativa tipo I
Interposicin de clulas
mesangiales ("railde tren")
Proliferacin Depsitos
endo apilar rnesangiales
/

Humps
Depsitos
subendoteliales

/
/

Glomerulonefritis postestreptoccica Glomerulopata C3 (enfermedad por depsitos densos)

Figura 40. Histologa de las glomerulonefritis

08 Glomerulo n e fritis
111
s.4. Gl omerulonefritis y complemento
Al fi'arse varios anticuerpos al Ag, hay cooperatividad entre las regiones Fe
de ls inmunoglobulinas, que activan la va clsica del complemento: Cl,
c4 (2. Para que haya hipocomplementemia significativa por la va clsica es
necesaria la presencia de ICC (Figura 41 ).
Nefrologa I O8
Cuando la MB es lesionada por la secuencia efectora (CS-C9) por los PMN
atrados por C3a y CSa, cantidades variables de fibringeno pueden pa
sar a la cpsula de Bowman, donde provocan la proliferacin del epitelio
visceral y parietal de la cpsula, constituyendo una semiluna epitelial. La
semiluna epitelial puede todava revertir si el dao cesa y se asocia trata
miento inmunosupresor. Si persiste, el fibringeno se transforma en fibri
na y se inicia una cicatrizacin que acaba transformando las semilunas
epiteliales (o celulares) en semilunas fibrosas, irreversibles. Por tanto, la

-
aparicin de semilunas es un fenmeno que puede complicar cualquier

IM%i+iM -11111 if=l@d

+
IJ!lii:foh
+
tipo de GN, transformndola en una GN con proliferacin extracapilar.

Complejos Superficie Superficie

Ag-Ac de patgenos de patgenos 8.5. Enfermedad de cambios mnimos
t t t
Definicin
Clq,Clr,Cls (2 C3
C2 (4 B
(4 D

t t t Aunque puede manifestarse a cualquier edad, es una enfermedad tpica

mente peditrica. Es responsable del 70-90% de los casos de sndrome ne
Mecanismos
Activacin C3 convertasa
efectores comunes frtico en nios menores de 1O aos, con una mayor incidencia entre los 2-6
aos. En algunas series presenta ligero predominio masculino.
Sistemas comunes

Sistema de ataque
Quimiotaxis Opsonizacin
R E CUERDA
La enfermedad de cambios mnimos es la causa ms frecuente de
a membrana

Figura 41 . Sistema del complemento sfndrome nefrtico en el nio.

Alternativamente, en ciertas enfermedades (lipodistrofia parcial, acantosis

nigricans) puede haber activacin del complemento exclusivamente por la
va alterna (properdina): PC3BD. Las glomerulopatas (3 se caracterizan por
un dao glomerular mediado por depsito excl usivo de (3 a consecuencia
de una alteracin en la regulacin de la va alterna del complemento.
Cualquiera de las dos vas activa la C3 convertasa, que desdobla C3 en
C3a (anafilotoxina 1) y C3b. Los niveles sanguneos de C3 y (4 slo bajan
si el consumo es mayor que la produccin (heptica).
C3b activa la secuencia efectora CS-(9. Se libera CSa (anafilotoxina 11),
C3b activa la fagocitosis de los polimorfonucleares (PMN), C3a y esa
activan la quimiotaxis de los polimorfonucleares.
CS-(9 causan lisis celular (complejo de ataque a la membrana).
Los polimorfonucleares liberan sus enzimas hidrolticas, aumentando la
permeabilidad capilar y causando lesin celular a nivel endotelial, me
sangial y de membrana basal (MB).
Por otro lado, el complejo Ag-Ac activa la cascada de la coagulacin
a travs del factor Hageman (factor XII). La cascada de la coagulacin aca
ba activando la transformacin del fibringeno en fibrina (Tabla 22).
GN y complemento
GN aguda postinfecciosa (GNendocapilar difusa) (baja C3 fundamentalmente)
GN membranoproliferativa (o mesangiocapilar) tipo 1 (baja C3 y (4)
Enfermedad de depsitos densos (baja C3)
GN extracapilar tipo 11 (habitualmente baja (3 y (4)
GN del lupus (baja (3 y (4)
GN del shunt (habitualmente baja (3 y (4)
GN de la sepsis (baja C3 y (4)
GN de la endocarditis infecciosa (habitualmente baja C3 y C4)
GN de la crioglobulinemia (baja (3 y C4)
Tabla 22. GN con descenso del complemento (MIR 08-09, 104)
Etiopatogenia
Se desconoce la causa hasta el momento. Parece producirse por alteracin
de los linfocitos T, teora sustentada por la excelente respuesta a esteroides,
asociacin con linfoma de Hodgkin y la atopia y remisin durante la infec
cin intercurrente con sarampin.
Se generara un factor de permeabilidad/linfocina que tendra afinidad por
las clulas epiteliales glomerulares, produciendo fusin parcial de los pedi
celos con proteinuria y prdida de la barrera selectiva de carga de la mem
brana.
Se han descrito casos asociados al uso de AINE y al linfoma de Hodgkin.
Tambin se ve asociacin con el HLA-812 y se han descrito formas familiares
por dficits congnitos o mutaciones de protenas que conforman el slit po
docitario (nefrina, podocina .. . ).
Anatoma patolgica (MIR 08-09, 231)
Microscopia ptica (MO): el glomrulo es normal o con un mnimo refuer
zo mesangial. Los t bulos pueden presentar vacuolas de lpidos y protenas
en el interior de las clulas epiteliales tubulares (nefrosis lipoidea). Los vasos
y el intersticio no estn afectados.
lnmunofluorescencia (IF): lo caracterstico es la ausencia de depsitos (MIR
1 0-1 1 , 1 03), sin embargo, algunos pueden presentar una tincin muy suave
para lgM y C3 a nivel mesangial. En pacientes atpicos puede verse lgE.
Microscopia electrnica (ME): borramiento de los pedicelos por fusin de
los mismos en las clulas epiteliales viscerales. Si bien esta lesin es caracte
rstica y obligada para el diagnstico, no es especfica, pues se puede encon
trar en proteinurias graves de cualquier etiologa.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Clnica y diagnstico
El 80% de los casos se presenta como sndrome nefrtico con sedimen
to urinario benigno (MIR 05-06, 190). El resto presenta proteinuria no
nefrtica. Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en la infancia.
La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio albmina), mien
tras que en el adulto la selectividad es menos predecible (MIR 06-07, 1 OS).
No suele asociar insuficiencia renal y un 20-30% presenta microhematuria
en el sedimento urinario. Como parte del sndrome nefrtico asocia dislipi
demia y mayor suceptibilidad a las infecciones. El complemento es normal.
Tratamiento y pronstico
El tratamiento es emprico con corticoides. En las recidivas tambin
pueden ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidivas
mltiples se debe valorar el t ratamiento con inmunosupresores. Si no se
obtiene respuesta a esteroides se sospechar una etiologa distinta de
cambios mnimos, como la glomeruloesclerosis o glomerulonefritis focal
y segmentara (GNFyS) y estar indicada la realizacin de biopsia renal
que incluya nefronas yuxtamedulares por la mayor afectacin de stas en
la GNFyS primaria.
En los adultos con sndrome nefrtico est indicada la realizacin de biopsia
renal desde un primer momento.stos suelen presentar menos recidivas de
la enfermedad que el nio, siendo las remisiones menos frecuentes.
8.6. Glomeruloesclerosis focal
y segmentaria
Etiopatogenia
Ter minolgicamente se puede hablar tanto de glomeruloesclerosis focal
y segmenta ria como de glomerulonefritis focal y segmentara (GNFyS).
Se distinguen dos formas, la GNFyS primaria y la GNFyS secundaria a diferen
tes procesos.
Glomeruloesclerosis focal
y segmentara primaria
Se incluyen las formas idiopticas y genticas.
Su lesin caracterstica es la esclerosis de un segmento del ovillo glomeru
lar, con afectacin focal de algunos glomrulos (< 50%) e inicio en la zona
yuxtamedular.
Se han descrito mutaciones de diferentes genes que codifican protenas
implicadas en la funcin y diferenciacin podocitaria, localizadas en el dia
fragma de hendidura. Uno de los ms implicados es el gen NPHS2, que
codifica una protena llamada podocina, fundamental para el correcto fun
cionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria.
Es la GN que ms rpido recidiva tras el trasplante renal (primeros das pos
trasplante), sugiriendo en las formas idiopticas la presencia de un "factor
circulante''. que estara implicado en su patogenia alterando la capacidad
antiproteinrica glomerular.
08 Glomerulonefritis
Glomeruloesclerosis focal y segmentara secunda r ia
La glomeruloesclerosis es una lesin histolgica inespecfica que puede ser
la manifestacin final de mltiples procesos.
Dentro de la GNFyS secundaria se pueden distinguir dos grandes grupos, las
asociadas a hiperfiltracin, en las que se encuentran las asociadas a dismi
nucin de masa renal funcionante (p. ej., nefrectoma) o no (p. ej., obesidad)
y las asociadas a txicos directos para el podocito (Tabla 23). En ambos
grupos (en la hiperfiltracin por la albmina y en el resto por toxicidad di
recta) el resultado final es la lesin letal del podocito con prdida del mismo,
denudacin de la MBG, posterior sinequia con la cpsula de Bowman y fi
nalmente esclerosis glomerular. Estas alteraciones glomerulares dan lugar a
proteinuria que suele ser en rango nefrtico.
En el proceso de esclerosis, el papel de la albuminuria es principal, siendo ac
tualmente reconocida no slo como marcador de dao renal sino como un ver
dadero txico para la clula epitelial. Asimismo, participan diversas sustancias
como la angiotensina 11, citocinas proinflamatorias y factores de crecimiento.
La lesin tpica de la diabetes y la HTA tiene caractersticas comunes con esta
GN porque en ellas tambin hay lesiones de esclerosis provocadas por la pr
dida de albmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen ser globales
y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabtica y nefroangioesclerosis).
R E CU E RDA
En el MIR han preguntado la asociacin de esta GN con obesidad,
nefropatas tubulointersticiales crnicas en infeccin por VIH y en
adiccin a herona.
R ECU E RDA
La GNFyS puede verse como consecuencia de la hiperfiltracin de
cualquier etiologa, ya que la albmina en el espacio de Bowman
es txica para las clulas epiteliales.
Hiperfiltracin
Txico
Con disminucin masa Con masa renal para el podocito
renal funcionante normal
Nefrectoma/ Obesidad VIH
tumorectoma (MIR 1 2- 1 3, 229) Herona
Hipoplasia, agenesia, Anemia de clulas Plasmodium
displasia renal falciformes falciparum
ERC de cualquier etiologa SAOS Schistosoma
Reflujo vesicoureteral haematobium
Pielonefritis crnica
Tabla 23. Clasificacin de la GNFyS secundaria (MIR 1 2- 1 3, 229)
Anatoma patolgica
MO: engrosamiento del asa capilar con depsito de material hialino (PAS
positivo y eosinfilo) en un segmento del ovillo glomerular, con afectacin
focal de algunos. Presencia de zonas de esclerosis (cicatrices) que unen el
epitelio visceral y parietal (sinequias). Los glomrulos yuxtamedulares son los
-
ms afectados por tener mayor filtrado (Figura 42, Figura 43 y Figura 44).
Puede asociar atrofia tubular y fibrosis intersticial progresiva.
1111----
Nefrologa I O8
Un dato peculiar es que la GNFyS asociada a obesidad no suele acompaar
IF: neg ativa, pero puede presentar mnimos depsitos de lgM y C3 inespe
se de hipoalbuminemia ni edemas, aun con proteinurias masivas.
cficos.

ME: colapso focal de las membranas basales y denudacin de las superficies
epiteliales. Borramiento difuso de las proyecciones epiteliales podocticas.
Tratamiento y pronstico
Tanto en la etiologa primaria como secundaria, es importante el tratamien
to con bloqueantes del SRAA para control de la proteinuria y tratamiento
general del sndrome nefrtico que condicionan.

En la GNFyS primaria, los esteroides en pauta descendente durante al menos

3 meses, pueden inducir remisin completa de la proteinuria en aproxima
damente un 35% y parcial hasta en el 80%, otros inmunosupresores como la
ciclosporina A, podran ser beneficiosos, aunque se necesitan ms estudios.

Esta GN es la que ms rpido recidiva en el trasplante renal.

La mayora tiene un curso lento, pero si no se consigue controlar la proteinuria,

evoluciona a enfermedad renal terminal.

Hialinosis
8.7. Glomerulonefritis membranosa
Figura 42. GNFyS con hialinosis
La glomerulonefritis membranosa (GNM) es la que con ms frecuencia cau
sa sndrome nefrtico en el adulto, aunque el porcentaje de sndrome nefr
tico provocado por GNFyS est aumentando y en algunas series de Estados
Unidos supera a la GNM (Figura 45).

Figura 43. GNFyS

Figura 45. GNM. La membrana basal acaba englobando los depsitos

formados in situ. La IF muestra lgG granular subepitelial

Etiopatogenia
A diferencia de la mayora, se caracteriza por la formacin in situ de complejos
Ag-Ac, por la presencia de un antgeno en la MBG.
Figura 44. GNFyS en infeccin por VIH (colapsante)
Se diferencian dos grandes tipos de GNM:
Clnica y diagnstico GNM primaria. Antes denominada idioptica porque se desconoca la
causa, pero actualmente se sabe que en el 70-80% de los casos se debe
Es responsable del 1o-15% de los casos de sndrome nefrtico idioptico en a la presencia de un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de la
el nio. Se presenta entre los 16-30 aos. La proteinuria, que puede llegar a fosfolipasa A2 (PLA2R), un antgeno podocitario que est situado en la
rango nefrtico en el 60% de los casos, es la forma de presentacin. Puede vertiente subepitelial del podocito. Se trata, por tanto, de una enferme
asociar hematuria microscpica e HTA. dad autoinmunitaria.

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
GNM secundaria. En estos casos el antgeno puede ser un componen
te de la MBG modificado por frmacos o virus, o antgenos extrarrenales
"plantados" en el glomrulo, en relacin con patologas tumorales o in
fecciones (Tabla 24).
Tanto en la primaria como en la secundaria es a nivel de la vertiente subepi
telial de la MBG donde se encuentran el antgeno con el anticuerpo (forma
cin del inmunocomplejo in situ).
La formacin de inmunocomplejos in situ induce la formacin de MBG por
las clulas epiteliales (spikes) y provoca alteracin de la barrera de permeabi
lidad y proteinuria que suele ser en rango nefrtico.
Asociacin con HLA-DR3, 88 y DQA 1.
Tumores de rgano slido Pulmn, colon, prstata, estmago, mama . . .
Infecciones VHB, malaria, esquistosomiasis, sfilis
Frmacos Captopril (MIR 09-1 O, 96), sales de oro.
0-penicilamina
LES, EMTC, sndrome de Sjogren, tiroiditis
Otras
de Hashimoto
Tabla 24. Asociaciones de la GNM
Anatoma patolgica
La formacin de inmunocomplejos in situ en la vertiente subepitelial de la
MBG induce alteracin de las clulas epiteliales que empiezan a formar MBG,
que se va depositando entre los inmunocomplejos y, al cabo del tiempo, ter
mina por englobarlos completamente engrosando de forma difusa la MBG
(Figura 46).
En las formas secundarias puede haber hipercelularidad mesangial o dep
sitos inmunitarios mesangiales o subendoteliales.
Figura 46. GNM. Estadio 111
MO: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos lo glo
mrulos de forma global con material PAS positivo.
IF: depsitos granulares de lgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG.
ME: permite clasificarla en cuatro fases. Las fases I y II son reversibles (Figura 47):
08 Glo m e r u l o n e f rit i s
11
Fase 1: depsitos subepiteliales electrodensos pequeos. Corresponden
a los inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG.
Fase 11: es caracterstica la presencia de spikes que corresponde a mate
rial tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos.
Fase 111: durante esta fase los depsitos estn prcticamente engloba
dos por este material.
Fase IV: notable engrosamiento de la MBG, con reas de rarefaccin
y prdida de densidad de los depsitos.
Membrana basal
Fase III Fase IV
Figura 47. Fases de la formacin de la GNM
Clnica y diagnstico
La mxima incidencia se produce entre los 40-55 aos, siendo ms frecuente
en hombres (2:1) (MIR 05-06, 100).
En la mayora de los pacientes la forma de presentacin es el sndrome nefrtico
de comienzo insidioso. El resto presenta proteinuria asintomtica acompaada de
hematuria o no. Lo ms habitual es que se presente en forma de sndrome nefrti
co con funcin renal conservada y sin HTA, aunque en un 30% asocia insuficiencia
renal en el debut. El deterioro agudo de la funcin renal hace pensar en el desarro
llo de proliferacin extracapilar, nefritis intersticial inducida por frmacos o trom
bosis de la vena renal (TVR). La TVR es ms frecuente en los pacientes con GNM.
Es obligado realizar biopsia renal debido a que el sndrome nefrtico en el
adulto puede deberse a otras etiologas, as como investigar la presencia de
neoplasias o infecciones asociadas.
Los niveles de complemento son normales.
RECUERDA
Es la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en el adulto (res
ponsable del 25-35% de los casos).
Tratamiento y pronstico
El pronstico en los nios es muy bueno, con una supervivencia a los 5 aos
mayor del 90%. La mayora presentan remisin espontnea completa den
tro de los 5 primeros aos de desarrollo de la enfermedad.
En los adultos, las remisiones espontneas suceden en un 20-30%. El trata
miento inicial con corticoides e inmunosupresores no se aplica a todos los
p
acientes, sino a casos seleccionados con criterios de gravedad como pro
einuria nefrtica persistente tras 6 meses de tratamiento antiproteinrico,
hipoalbuminema grave o insuficiencia renal.
Nefrologa I O8
presentarse como sndrome nefrtico e incluso proteinuria en rango subnefr
tico y/o hematuria, acompaado de hipocomplementemia. El sndrome nefr
tico es ms frecuente en la GNMP asociada a enfermedades autoinmunitarias.

Se debe aplicar tratamiento antiproteinrico a todos los pacientes, con IECN La presencia de HTA grave es un hallazgo comn. Generalmente tienen mal
ARA-11, y en casos de anasarca, obesidad u otros factores que aumenten el pronstico y presentan deterioro progresivo de la funcin renal; ms del
riesgo de trombosis, es recomendable asociar tratamiento anticoagulante. 50% precisa tratamiento renal sustitutivo (TRS) a los 1O aos del diagnstico,
Puede recidivar en el trasplante renal. aunque el pronstico depende de la evolucin de la enfermedad de base.

s.s. Glomerulonefritis
Tratamiento y pronstico

Los esteroides a altas dosis acompaados de inmunosupresores como, por

membranoproliferativa ( G N M P) ejemplo, ciclosfosfamida o micofenolatomofetil pueden ser tiles en pacien
o mesangiocapilar tes con formas agresivas, principalmente aqullos que desarrollan prolifera
cin extracapilar. En casos refractarios se puede recurrir al uso de rituximab.

GNMP tipo I La GNMP tipo 11 es aqulla que, actualmente, se conoce como enfermedad
por depsitos densos (vase ms adelante) y la GNMP tipo 111 es similar en
Su nombre se debe a la lesin histolgica que conlleva, con depsitos de todo a la GNMP tipo 1, pero constituye una variante que presenta adems de
predominio en mesangio y subendotelio y asociando importante prolife mesangiales y subendoteliales, depsitos subepiteliales.
racin mesangial difusa y engrosamiento capilar con imgenes de doble
contorno de la MBG por interposicin del citoplasma de la clula mesangial Enfermedad por depsitos densos
entre la MBG y la clula endotelial.
La enfermedad por depsitos densos (EDD) era conocida como GNMP tipo 11,
Etiopatogenia pues comparta una imagen histolgica similar con engrosamiento de la MBG.
Sin embargo, a medida que se ha ido sabiendo la etiopatogenia de esta enfer
Existen formas idiopticas o primarias (son poco frecuentes) y formas secun medad, se ha visto que en ella el dao glomerular no est mediado por ICC.
darias asociadas a mltiples patologas; las ms importantes se exponen en sino por una alteracin en la cascada de la va alterna del complemento con
la Tabla 25. formacin de depsitos de C3 intramembranosos y sin depsito de inmunog
lobulinas. Por este motivo se ha creado el concepto de glomerulopatas C3,
proponindose en el ao 2012 un cambio de clasificacin que puede obser
VHC generalmente con crioglobulinemia varse en la Figura 48, en la que se incluira dentro de las glomerulopatas C3
Infecciones asociada, VHB, VIH, infecciones crnicas,
endocarditis, abscesos, shuntAV infectado, malaria
no solo la EDD, sino tambin aquellas formas de GNMP tipo I y GNMP tipo 111
que estuvieran mediadas exclusivamente por complemento y no por ICC.
Enfermedades LES, enfermedad de Sjogren, EMTC.
autoinmunitarias crioglobulinemia

-
Tabla 25. Asociaciones de la GNMP tipo I

Se desarrollan en presencia de un antgeno crnico que induce la formacin

de inmunocomplejos y gran activacin del complemento por la va clsica,
por lo que existe hipocomplementemia con descenso de C3 y C4. El dao
Clasificacin previa ijiif,ii@ EMIIMM
renal est en relacin con el depsito de gran cantidad de inmunocomple Proliferacin mesangial Histologa Patrn
jos, tanto a nivel mesangial como subendotelial, y activacin y depsito del Microscopia con duplicacin glomerular diversa histolgico
ptica de las MBG con/sin patrn GNMP
complemento (C3, C4, Cl q). (patrn GNMP) GNMP
Microscopia Mesangiales
Anatoma patolgica electrnica Mesangiales
Mesangiales
e intramembranosos
subendoteliales,
(localizacin y subendoteliales subepiteliales y/o

!
electrodensos
depsitos) intramembranosos
MO: aumento de matriz mesangial con expansin circunferencial entre la
MGB y la clula endotelial lo que da imagen de doble contorno de MB (ima
gen en "ral de tren") que se ven irregularmente engrosadas. C3 lgG C3 aislado C3 aislado C 3 aislado C3 lgG
lnmunofluorescencia y/o lg negativa lg negativa y/o

I
I
lgM, Cl
IF: depsitos granulares de lgG, lgM, C3 y C4 en el mesangio y a nivel subendotelial. lgG, Cl
\
EDD NC3
t
\ GN
Clnica y diagnstico ;
Activacin
complemento Clsica Alternativa Clsica
Las formas primarias son ms frecuentes en la infancia y adolescencia, adul
tos jvenes (entre los 5-30 aos). Clasificacin actual
ldMiM Glomerulopatas C3
MttMiMII
La forma de presentacin clnica es variable; la mayora se presenta en forma de Figura 48. Nueva clasificacin de las GNMP, en la que se contemplan
sndrome nefrtico impuro (acompaado de hematuria) pero tambin puede las glomerulopatas C3
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9 . edicin
Etiopatogenia
La activacin se produce por la va alterna del complemento, por lo que slo
desciende (3. Existe una inmunoglobulina capaz de activar (3, denominada
(3 nefritic factor (C3NF). Este es un autoanticuerpo tipo lgG frente a la C3
convertasa de la va alterna.
Anatoma patolgica
Se puede observar la presencia de depsitos intramembranosos
MO: depsitos densos intramembranosos de C3 a lo largo de la MBG (Figura 49,
Figura SO y Figura 51 ).
IF: depsito aislado de C3, con patrn granular.
Puede asociarse a lipodistrofia parcial (LDP), anemia hemoltica y a retino
pata con aparicin de drusas, degeneracin macular y prdida de la visin.
Clnica y diagnstico
Gran parte de los casos se presentan en forma de sndrome nefrtico. El
diagnstico se basa en los hallazgos histolgicos y en el estudio de alteracio
nes de la va alterna del complemento (la mayora presentan C3NF y en algu
nos casos hay autoanticuerpos contra el factor H o mutaciones del mismo).
Figura 49. Enfermedad por depsitos densos (1). Se observan los depsitos
densos (flechas)
Figura 50. Enfermedad por depsitos densos (11). Se observan los depsitos
densos (flechas)
0 8 G l o m e r u l o n e f ri ti s
11-
Figura 5 1 . Enfermedad por depsitos densos (111)
Pronstico y tratamiento
En la EDD el tratamiento se realizar en funcin de la presencia de C3NF
(lo ms frecuente); en el que est indicada la realizacin de plasmafresis
o la ausencia o deficiencia de factor H. en el que si se debe a mutacin del
gen del factor H, se emplea plasmafresis, y si se debe a un autoanticuerpo
contra el factor H, se usa plasmafresis y rituximab. Se estn desarrollando
estudios experimentales con eculizumab (inhibidor de la cascada del com
plemento) con buenos resultados en los pacientes con EDD.
La GNMP tipo II es una GN de muy mal pronstico, que recidiva con mucha
frecuencia tras el trasplante renal (> 50% de recidivas, siendo la GN con ma
yor tasa de recidiva tras el trasplante renal) (MIR 06-07, 1 04).
8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda
Se produce despus de la infeccin por ciertas bacterias con antgenos ne
fritognicos en su estructura. La ms importante es la glomerulonefritis agu
da postestreptoccica (GNAPE).
R E C UERDA
Las complicaciones no supurativas de la infeccin estreptoccica son:
Glomerulonefritis: despus de faringitis, imptigo o erisipela.
Fiebre reumtica: slo despus de faringitis.
G lomeru lonefritis aguda postestreptoccica
Etiopatogenia
En el caso particular de la GNAPE, esta enfermedad se asocia a la infeccin
por estreptococo P-hemoltico del grupo A (MIR 05-06, 124) (cepas 1 , 2, 4,
12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60), que son los que en su estructura presentan diversos
antgenos que pueden inducir la formacin de ICC de todos los tamaos que
al depositarse en diferentes zonas del glomrulo producen lesin del mismo
o molculas como la protena NAPlr (receptor de plasmina asociado a nefritis)
que parecen actuar como superantgenos induciendo proliferacin y activa
cin de las clulas T autorreactivas, con liberacin de mediadores inflamatorios.
Desde el inicio de la infeccin hasta la formacin de una cantidad impor
tante de ICC que sean capaces de lesionar al glomrulo y manifestarse clni
camente (hematuria, proteinuria, oliguria e HTA) suele existir un periodo de
latencia que es caracterstico de esta GN.
 - --,
Nefrologa I O8
El complemento juega un papel muy importante
GN APE y comp lemento.
Depsitos Depsitos Clula endotelial
La activacin suele ser por la va alterna del com subendoteliales subepiteliales Podocito (fenestras capilares)
en la lesin del glomrulo.
con descenso y depsi to glomerular de C3.
plemento

Anatoma pa to lg ica

En general, no est indicada la realizacin de biopsia renal a menos que la

clnica haga sospechar otra etiologa o la presencia de proliferacin extraca
pilar por la presencia de insuficiencia renal rpidamente progresiva.

MO: el glomrulo est hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad del

glomrulo con aumento del nmero de clulas endoteliales y mesangiales
e infiltracin por neutrfilos (GN exudativa), con diferentes grados de edema
e infiltrado linfocitario en intersticio (Figura 52).

IF: depsito de C3, lgG y ocasional de lgM con patrn de"cielo estrellado" distri
buidos en mesangio, subendotelio y subepitelio, acompaados de properdina.
Clula endotelial Hump
(ncleo)
ME: depsitos electrodensos en la zona subepitelial con forma de jorobas
(humps) que aunque son caractersticas, pueden verse en otras glomerulo Figura 53. Microscopia electrnica de GN endocapilar difusa
nefritis (glomerulopatas C3, LES, crioglobulinemia) (Figura 53).
Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardaca a consecuen
cia de la oliguria. La proteinuria suele ser subnefrtica, pero en un pequeo
RE CUERDA porcentaje puede alcanzar rango nefrtico. Menos del 1% desarrolla prolife
Los humps son caracterfsticos de la GNAPE.
racin extracapilar con insuficiencia renal rpidamente progresiva.

Presenta hipocomplementemia transitoria (descenso de C3), que suele nor

Clnica y diagnstico
Se presenta como sndrome nefrtico de inicio sbito con antecedente de una
infeccin, en el caso de GNAPE, farngea o cutnea. Entre el inicio de la infeccin
y el inicio de la clnica existe un periodo de latencia de 1-3 semanas para infec
ciones farngeas y de 3 -6 semanas para infecciones cutneas. Esto permite dife
renciarla de la GN mesangial lgA en la que la hematuria coincide con la infeccin.
malizarse en 6-8 semanas, y alteraciones del sedimento urinario tales como
hematuria, que suele desaparecer en 6 meses, aunque en pacientes ancia
nos puede persistir ms tiempo (MIR 04-05, 99).
Para su diagnstico es necesario al menos dos de estos tres criterios:
Cultivo de estreptococo -hemoltico grupo A de una cepa nefritgena
en un foco farngeo o cutneo.

C3
.. ., ...
.....,
,,,..,. .
..
..,,;,,,--.
,.,,,.
.....
. .,.
.. 4 ..
11

'
...
Proliferacin endocapilar
Se ven PMN
Ms de 3 ncleos/rea mesangial
No se ven luces capilares
IF en "cielo estrellado", lgG y C3

---------

Podocitos Depsitos subendoteliales

Figura 52. Microscopia ptica e inmunofluorescencia en la GNAPE

 Manual CTO de Med icina y Ciruga, 9. edicin

Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococos (ASLO elevado).

Descenso transitorio del complemento C3 con normalizacin a las 6 -8
semanas tras la aparicin de la clnica renal.

R E CUERDA
Ante un sndrome nefrtico con descenso de C3 que aparece tras
una faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1 - 2 semanas,
se debe pensar en una GNAPE.

Tratamiento y pronstico

No existe un tratamiento especfico para esta GN ms que utilizar antibiti

cos como si fuera una infeccin activa y tratamiento general del sndrome
nefrtico. No est indicado el uso de medicacin inmunosupresora excepto
que se desarrolle proliferacin extracapilar ( < 1%).

Se produce curacin con restitucin completa en el 95% de los casos.

El pronstico tardo es peor en adultos que en nios.

R E CUERDA
Se produce curacin con restitucin ad integrum anatomofuncio
nal en el 95% de los casos.

Indicaciones de biopsia renal:

Sospecha inicial de otra GN hipocomplementmica que debuta con
sndrome nefrtico como LES o crioglobulinemia.
Complemento persistentemente bajo (> 6-8 semanas).
Microhematuria que dura ms de 6 meses. Figura 54. (A) lnmunofluorescencia de GN mesangial lgA. (B) Microscopia
Oliguria que dura ms de 3 semanas. ptica con hematoxilina-eosina

Clnica y diagnstico
8.1 O. Glomerulonefritis mesangial lgA
Es ms frecuente en varones, en la tercera dcada de la vida. La clnica
caracterstica es hematuria macroscpica recidivante. La hematuria suele
Tambin se conoce como enfermedad de Berger. Es la glomerulonefritis coincidir con la infeccin en las primeras 24 horas (MIR 1 2-13, 1 1 7). Sue
ms prevalente en todo el mundo. Existen casos familiares y asociacin con len desencadenar los brotes las infecciones de vas respiratorias y el ejer
HLA-BW35. cicio. Tambin puede manifestarse como alteraciones asintomticas del
sedimento urinario, como proteinuria y/o hematuria, o como sndrome
Etiopatogenia nefrtico o nefrtico.

En su patogenia se describen varios factores implicados:
El aumento de sntesis de lgA por estimulacin de diversos antgenos.
Alteracin del aclaramiento heptico de lgA en personas susceptibles
que producen una lgA anormal (lgA 1 menos glicosilada que la lgA2) o en
cirrticos.
Depsito de lgA y complemento (activacin por va alterna del comple
mento, C3) a nivel glomerular con proliferacin mesangial y activacin
de diversos mediadores de inflamacin.
Anatoma patolgica
Cuando tiene lugar en el nio, puede haber dao por ICC de lgA a diferentes
niveles, con dao articular, afectacin del tracto gastrointestinal y purpura en
la piel, adems del depsito en el mesangio glomerular. Esta entidad recibe el
nombre de sndrome de Schonlein-Henoch (vase Captulo 9) (MIR 10 11, 105).
Entre el 50-70% de los pacientes presentan aumento de lgA en plasma, ha
bitualmente con defecto en la glicosilacin (MIR 1 314, 1 23).
Los niveles de complemento suelen mantenerse normales porque la activa
cin es leve y el consumo no excede a la sntesis heptica.

MO: proliferacin mesangial focal o difusa.

R E CUERDA
Ante un paciente que presenta hematuria macroscpica recidivante
IF: es lo que define la enfermedad, depsitos difusos de lgA en mesangio
acompaado de C3 y properdina (Figura 54). en brotes, en el contexto de faringitis sin latenciay con complemento
normal, se debe pensar en una GN mesangial lgA.
ME: depsitos electrodensos mesangiales.

0 8 G l o m e ru l o n e f r i t i s
11
1111
Tratamiento y pronstico
No existe tratamiento que pueda impedir el depsito de lgA en el mesangio.
Se reco mienda control estricto de la PA con cifras inferiores a 130/80 mmHg
en pacientes con proteinuria. Para el control de la proteinuria se utilizan fr
mac os bloqueantes del sistema renina-angiotensina (BSRA) a la dosis mxi
ma tolerada, ya sea en monoterapia o doble bloqueo.
se sugiere que los esteroides pueden ser beneficiosos, sin embargo, en la ac
tual idad se limitan a pacientes en los que los BSRA no reducen la proteinuria
y se mantienen por encima de 1 g/da o existe deterioro de la funcin renal.
Nefrologa I O8
Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al glom
rulo de forma segmentara o circunferencial. El crecimiento de las mismas
puede comprimir el ovillo capilar (Figura 57).
Existen tres tipos bien definidos de GNEC, en donde la lesin comn es la
presencia de semilunas. Se diferencian entre s por el estmulo que motiva
la formacin de la semiluna y marcadores perifricos (presencia de autoanti
cuerpos, ICC, descenso de complemento... ).

La amigdalectoma puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de re

peticin.

Factores de mal pronstico:

Proteinuria mayor de 0,5 g/da.
HTA.
Ausencia de brotes de hematuria macroscpica.
Insuficiencia renal en el momento del diagnstico.
Diagnstico a edad adulta y varones.
Sndrome metablico asociado.
Polimorfismo del gen de enzima conversora de angiotensina (ECA 1)
(genotipo DD).
Figura SS. GNRP. Semiluna

8.1 1 . G lomerulonefritis extracapilar

(GN EC) o rpidamente
progresiva (G N RP)

Se caracterizan por proliferacin de la clula epitelial en el espacio extracapilar

con formacin de semilunas en el glomrulo (Figura SS) (MIR 10-11, 217).

Etiopatogenia (MIR 11-12, 21

Se produce una agresin a la MBG que queda gravemente afectada,
ocasionando paso de fibringeno al interior de la cpsula de Bowman. El fibri
ngeno podra servir de estmulo mitgeno a las clulas epiteliales que pro
liferan dando lugar a la formacin de semilunas epiteliales que con el tiempo
pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de peor pronstico (Figura 56). Figura 57. GNRP. Semiluna

El ovillo contiene una GN mesangiocapilar:

Proliferacin mesangial Este glomrulo est iniciando Este glomrulo tiene proliferacin extracapilar
Enormes depsitos subendoteliales
la proliferacin extracapilar con una semilla que rodea todo el ovillo

Figura 56. Proliferacin extracapilar sobre GN mensagiocapilar

 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Tipo I Anatoma patolgica (MIR 1 1 -1 2, 21 ):

Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antimembrana basal glo
merular. La teora ms aceptada para la formacin de estos anticuerpos rela
ciona la aparicin de los mismos con la exposicin a txicos pulmonares como
hidrocarburos (MIR 08-09, 92) o virus que modifican el colgeno tipo IV de
la membrana basal alveolar generando anticuerpos especficos contra ste
(AMBG). Por reaccin cruzada, los AMBG se dirigen contra el colgeno tipo IV
de la MBG con lesin de la misma y salida de fibringeno al espacio subepite
lial induciendo la proliferacin de la clula epitelial con formacin de semilu
nas. Puede presentarse aislada o asociada a hemorragia pulmonar. Cuando
se asocia a hemorragia alveolar se denomina enfermedad de Goodpasture
(MIR 08-09, 105).
Anatoma patolgica:
MO: semilunas.
IF: inmunofluorescencia lineal para lgG a nivel de la MBG, a veces se
acompaa C3 (MIR 07-08, 232).
Marcadores perifricos: anticuerpos AMBG. El complemento es normal.
Tipo I I
Puede ocurrir como complicacin de una GN primaria (endocapilar, mesan
giocapilar, mesangial lgA) o secundaria a una enfermedad sistmica (LES,
crioglobulinemia mixta esencial).
IF: es una GN necrotizante sin depsitos inmunitarios. No hay depsito
de inmunoglobulinas ni complemento. Slo se detecta fibringeno.
Marcadores perifricos: presencia de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos (p-ANCA, e-ANCA). Complemento en sangre normal.
Clnica
Afecta ms a varones con amplia distribucin de edades. Asocia insuficiencia
renal rpidamente progresiva (IRRP) y sndrome constitucional.
Es caracterstica la presencia de oliguria, hematuria y proteinuria. Cualquie
ra de los tres tipos puede asociarse a hemorragia pulmonar alveolar difusa
constituyendo un sndrome renopulmonar (Tabla 26).
Tratamiento y pronstico
El pronstico es desfavorable, principalmente si las semilunas son fibrosas
o existe una extensa afectacin glomerular. El tratamiento debe ser, desde
un primer momento, agresivo, con esteroides e inmunosupresores. La plas
mafresis se utiliza en los casos graves, principalmente los que asocian hemo
rragia pulmonar o insuficiencia renal grave. En el caso de la enfermedad de
Goodpasture, la plasmafresis es imprescindible en el tratamiento del brote
(MIR 13-14, 132). El 50% de los pacientes con esta enfermedad han de ser
sometidos a dilisis en un plazo de 6 meses desde el inicio de su enfermedad.

Anatoma patolgica: depende de la enfermedad a la que se asocie. En el A modo de resumen de todo lo estudiado en este captulo, se expone la
caso de ser complicacin de GN endocapilar suele asociar extensa prolifera Tabla 27, Tabla 28, Tabla 29 y la Figura 58.
cin endocapilar.
IF: patrn granular con depsitos de lgG/lgM y C3 +/- C4 en asas capila
res y mesangio (en el LES hay todo tipo de inmunoglobulinas). ./ MIR 1 3-14, 1 23, 1 32
Marcadores perifricos: descenso de complemento (en LES y crio ./ MIR 1 2-1 3, 1 1 7, 205, 229
globulinemia descenso por la va clsica) y presencia de inmuno ./ MIR 1 1 -12, 21
complejos circulantes; en el caso de asociarse a enfermedades sis ./ MIR 1 0-1 1 , 103, 105, 217
tmicas se encontrarn tambin los marcadores propios de estas ./ MIR 09-1 O, 96
./ MIR 08-09, 92, 1 04, 105, 231
enfermedades.
./ MIR 07-08, 232
./ MIR 06-07, 1 04, 105
Tipo 111 ./ MIR 0506, 1 00, 1 24, 1 90
./ MIR 04-05, 99
Es secundaria a una vasculitis sistmica tipo ANCA

GNEC I Enfermedad de Goodpasture lgG lineal en MBG AMBG Normal

GNEC II LES, crioglobulinemia Depsitos de lgG. lgM, C3 IC Descenso de C3 y C4
GN endocapilar y C4 (en LES todo tipo de lg) Descenso del complemento (LES y crioglobulinemia)
GNEC III Vasculitis Negativa (no hay depsitos) ANCA Normal
Tabla 26. Diagnstico diferencial de las GNEC

Disminucin de complemento Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico/proteinuria Hematuria

GN primarias Endocapilar Endocapilar Cambios mnimos Mesangial de lgA
Extracapilar tipo II Extracapilar tipo 1, 11 y III Esclerosante SF Endocapilar
Mesangiocapilar tipo I y II Membranosa Extracapilar tipo 1, 11 y 111
EDD Mesangiocapilar Mesangiocapilar
GN secundarias Crioglobulinemia Crioglobulinemia Nefropata diabtica Alport
LES LES Amiloidosis Hematuria familiar benigna
ANCA vasculitis EPQA

Tabla 27. Diagnstico diferencial entre GN primarias y GN secundarias

0 8 G l omerulonefritis
 Nefrologa I O8
Infecciones agudas (escarlatina, imptigo, endocarditis GN endocapilar
aguda, faringitis) GN mesangiocapilar tipo I
Infecciones subagudas y crnicas (endocarditis subaguda, GN membranosa
nefritis del shunt)
Sfilis
VHB GN membranosa
VHC GN mesangiocapilar tipo I
VIH GN esclerosante SF
Malaria (P. vivax y ovale) GN membranosa
Malaria (P. falciparum) GN esclerosante SF
Esquistosomiasis (S. haematobium) GN esclerosante SF, mesangiocapilar I
Espondiloartropatas GN mesangial lgA
Lipodistrofia parcial GN mesangiocapilar tipo II
Crioglobulinemia GN mesangiocapilar 1, extracapilar II
LES Todas lasGN
Vasculitis GN extracapilar 111
Slidos (tumores epiteliales malignos) GN membranosa
Hematolgicos (leucemias, LNH) GN mesangiocapilar tipo I
Linfoma de Hodgkin GN cambios mnimos
Micosis fungoide GN mesangial lgA, mesangiocapilar I
Herona GN esclerosante SF
Captopril GN membranosa
Penicilamina GN membranosa
Sales de oro GN membranosa
AINE GN cambios mnimos
Tabla 28. Enfermedades asociadas a la GN

11
Esclerosis
Rpidamente Mesangial segmenta ria
Postestreptoccica Membranosa Membranoproliferativa
progresiva y focal
MO Proliferacin Proliferacin Engrosamiento de I y 11: proliferacin Proliferacin Esclerosis
EXTRACAPILAR ENOOCAPILAR MBG (engrosamiento del mesangio Mesangio o hialinosis focal
11 de las asas capilares) y desdoblamiento y segmentaria
(Progresin rpida) Proliferacin endotelial de la MBG (imagen de glomrulos
11

> 50% semilunas y mesangial difusa "en rail de tren") yuxtamedulares

Infiltracin por 11: engrosamiento
neutrfilos (exudativa) de la MBG por
depsitos densos
IF 1: lineales. lgG y C3 lgG y C3 granulares No hay lgG y C3 granulares 1: lgG, C3 y C4 Habitualmente Ausencia
(forma 11: granulares. lgG, depsitos 11: C3 lgG granulares lgA = Berger de depsitos
y tipo C3 y C4 Otras: lgG, lgM
depsitos) 111: no depsitos C3 (necesario
para Dx)
ME 1: subepitelio Subepiteliales Fusin Subepiteliales (spikes 1: subendoteliales Mesangiales Funcin
(localizacin 11: todas (humps o jorobas), pedicelar o espigas y mesangiales pedicelar y zonas
depsitos) las localizaciones subendoteliales que engloban 11: intramembranosos de esclerosis
y mesangiales los inmunocomplejos) segmentaria
Clnica Insuficiencia renal Sndrome nefrtico Sndrome nefrtico
rpidamente agudo Berger A veces
Nio Adulto (35%) Asociado a rasgos
progresiva (80%) Se debe biopsiar nefrticos variables genera proteinuria
Excelente Complicacin: (hematuria . . . ) exclusivamente que no llega
pronstico trombosis de la vena Tipo 11: GN de peor hematuria a rango
renal pronstico recidivante nefrtico
Asociaciones 1: sndrome Infeccin AINE DRW3 Por antigenemia crnica Berger: SIDA
de Goodpasture por estreptococo-A Hodgkin Carcinomas 1: VHC. leucemias simultnea ADVP
(DR2) (latencia 1-2 sem) Atopia LES 11: lipodistrofia. a la infeccin Nefropatas
11: desembocadura Rara vez: LES, y autoinmunitarias hemlisis, recidiva por reflujo,
de muchos crioglobulinemia, Penicilina, sales en el trasplante obstructiva,
procesos Schonlein-Henoch de oro, captopril C3NF (+) NTI crnica,
111: GN pauciinmune Infecciones: rechazo
(Wegener, PAN hepatitis B y C. al trasplante
microscpica) esquistosomiasis,
paludismo, lepra
Tabla 29. Diagnstico diferencial clinicopatolgico de las GN primarias

11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Glomerulonefritis

Con depsitos, Con depsitos circulantes

No hay depsitos (lo ms frecuente)
pero no circulantes

-----t-----
GN cambios GN extracapilar
GEFS tiP.O 111
mnimos (pauc1inmune) GN extracapilar GN aguda
GN mesangial GN extracapilar
tipo l o endocapilar tipo 11

GN
Enf. de lgG lineal mesangiocapilar
Goodpasture (contra o membranoproliferativa
Esclerosis Proliferacin (ac's AMBG) col IV)
MO: nefrosis glomerular EXTRACAPILAR MO: proliferacin
lipoidea (glomrulos Semi/unas ENDOCAPILAR
HLA-DRW2
ME:fusin yuxtamedulares) (> 50%) di fusa exudatva
Tipo I
de podocitos material hialino Dao directo IF: depsitos MO: prolif. mesangio
PAS+ sobre endotelio GN subepiteliales, (imagen en ral de tren")
1
membranosa subendoteliales
y mesangiales
c,.
IF: lgG, lgM, C3,
ME: dep. subendoteliales
SN IRRP delgGyC3 y mesangiales
20% SN ME: Humps ijorobas)
hematuria IF: depsitos subepiteliales Tipo II
hematuria (> 2/3) lgG yC3
/proteinuria MO: engrosamiento de MB
protena 30% HTA ME: spikes (espigas) (enf. por depsitos densos)
selectiva
SN (la causa + free. en adulto) dep. densos intramembranosos
Trombosis vena renal C3,C3NF

Tumores slidos, Hashimoto, SNi

Obesidad hepatitis B, AR, LES, HLA DRW3
penicllamina, captopril MO: proliferacin MO: proliferacin
Rechazo trasplante SN
mesangial difusa extracapilar
.J, masa renal 20-30% IR progresiva IF: dep. MESANGIALES Semilunas
Reflujo 20-30% remisin espontnea (Si lgA = Berger) IF: dep. granulares
herona
lgMyC3
Atopia VIH
(HLA-812)
Hodgkin Infeccin estrep. grupo A l: VHC,LLC
cutnea o farngea 11: Lipodistrofia parcial
(latencia 1-3 sem.), hemlisis: anemia intensa
virus, Acantosis nigricans
Vasculitis (poliangetis IRRP
protozoos) DM
30% remisiones microscpica,
espontneas granulomatosis Hematuria
50-60% recidivan con poliangetis, macroscpica
Buena respuesta Churg-Strauss, vasc. recidivante
a corticoides por hipersensibilidad) 30% HTA
p - ANCA Crioglobulinemia
SN/SNi Infecciones
e-ANCA
LES
20-40% remisin
con glucocorticoides
Raras remisiones
espontneas M 1 %; peor en adultos Tipo 11: > n.0 de recadas
Hipocomplementemia peor pronstico
transitoria (8 sem).
Tto: diurticos + 66% 1RT; HTA
antihipertensivos 20% remisin espontnea
Pronstico depende
Recidiva en transplante
del (%) de semilunas
y la presencia de fibrosis

Resp: faringitis/laringitis
lntest: EII, Whipple,
SN: sndrome nefrtico
espondiloartrop.,
SNi: sndrome nefrtico
celiaqua.
IRRP: insuficiencia renal rpidamente progresiva Drmica:
GEFS: glomeruloesclerosis focal y segmentara micosis fungoide,
piodermias
IRT: insuficiencia renal terminal Esfuerzo fsico
*Cursan con hipocomplementemia BW-35
Cir sis
T
Anatoma patolgica Clnica Asociaciones Evolucin 70% buena evolucin

Figura 58. Glomerulonefritis

0 8 G l o rn e r u l o n e f r i t i s
11
p
I d e a s c l a v e PS
" Las GN son procesos inmunitarios que inflaman el glomrulo. Pue
den ser primarias o secundarias.
" Los depsitos inmunitarios pueden ser: mesangiales, subendotelia
les (entre la MBG y la clula endotelial), subepiteliales (entre la MBG
y la clula epitelial) o intramembranosos (en la MBG).
" La proliferacin celular puede ser: endocapilar (por dentro de la
MBG) o extracapilar (por fuera de la MBG).
" GN de cambios mnimos: sndrome nefrtico en el nio. Lesin subletal
de los podocitos a nivel del slit podocitario. Microscopia ptica normal,
inmunofluorescencia negativa, complemento normal, microscopia
electrnica: fusin pedicelar. Tratamiento: corticoides. Si corticorresis
tencia, biopsiar, pensando en la presencia de GNFyS. Asociacin con
AINE y linfoma de Hodgkin.
" GNFyS: situaciones de hiperfiltracin como la obesidad o txicos
para la clula epitelial como herona o VIH. Proteinuria/sndrome
nefrtico. IF negativa con complemento normal.
C a s o s e I n i e o s .' /
Mujer de 24 aos, diagnosticada, ao y medio antes, de hepatitis cr
nica por virus C, en tratamiento con interfern a. Actualmente pre
senta proteinuria e hipocomplementemia, con edemas intensos en
extremidades inferiores y prpura secundaria a vasculitis leucocito
clstica. Cul es el diagnstico ms probable, entre los siguientes?
1) Glomerulopata lgA asociada a hepatopata crnica.
2) Glomerulonefritis mesangiocapilar por crioglobulinemia mixta.
3) Afectacin glomerular por la vasculitis.
4) Glomerulonefritis lpica.
5) Nefropata intersticial por interfern a.
RC: 2
Mujer de 58 aos, peso 1 30 kg, talla 1 55 cm, ndice de masa corporal
> 30 con hipertensin arterial leve, glucemia 1 08 mg/dl y ausencia
de edemas en miembros inferiores. En analtica de sangre presenta
Cr 2,0 mg/dl, urea 86 mg/dl, Alb 3,8 g/1, Na 142 mEq/1, K 4 mEq/1. En
analtica de orina: sedimento sin alteraciones y en orina de 24 h pro
teinuria de 6,3 g/24 h. Cul de las siguientes entidades presentar
con mayor probabilidad?
1) Glomerulonefritis membranosa secundaria.
2) Glomerulonefritis focal y segmentara.
3) Nefropata lgA.
4) Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
5) Nefropata de cambios mnimos.
RC: 2; MIR 1 2-13, 229
-11- ----
Nefrologa I O8
" GN membranosa: sndrome nefrtico en el adulto. Tumores slidos,
captopril, etc. IF: depsito granular de lgG en cara subepitelial de la
MBG. Complemento normal.
" GN mesangiocapilar: proteinuria, hematuria, sndrome nefrtico,
nefrtico. Intenso estmulo antignico, MO: imagen de doble con
torno. Hipocomplementemia.
" GN endocapilar: sndrome nefrtico (puede haber IR parenquima
tosa con EF Na < 1 o/o y Na orina < 20). Streptococcus -hemoltico
grupo A, cepa nefritognica. Hipocomplementemia transitoria.
Curacin en el 95% de los casos.
" GN extracapilar: IR rpidamente progresiva. Mal pronstico. Semilu
nas epiteliales. Tipo /: depsito lineal de anticuerpos AMBG. Tipo 11:
depsitos a diferentes niveles, hipocomplementemia. Tipo 11/: vas
culitis. Sin depsitos inmunitarios y con complemento normal.
" GN mesangial de lgA: la ms frecuente. Brotes de hematuria coin
cidentes con infecciones. Depsitos mesangiales de lgA, comple
mento normal.
En un nio de 5 aos en anasarca de 20 das de evolucin y con una
analtica de proteinuria muy selectiva de 6 g/24 horas, sedimento
urinario normal, hipoalbuminemia e hiperlipidemia, acompaando
a una creatinina plasmtica de 0,6 mg/dl, el diagnstico ms proba
ble ser:
1) H ialinosis focal.
2) Nefropata de cambios mnimos.
3) Glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
4) Nefropata membranosa.
5) Nefropata de cambios mnimos con insuficiencia renal evolucionada.
RC: 2
Un estudiante de 20 aos acude a la consulta porque, cada vez que tie
ne una infeccin de vas respiratorias altas o hace esfuerzos muy impor
tantes, observa que, inmediatamente despus, su orina tiene aspecto
de "agua de lavar carne'; sin otros sntomas. La exploracin fsica es
normal. Una analtica practicada fuera de las crisis muestra hematol
gico normal, creatinina en plasma normal, proteinograma normal, lgA
plasmtica dos veces por encima de lo normal y orina de color normal,
sin componentes qumicos anormales y con 8-1 O hemates por campo,
en el sedimento. La cistoscopia y la pielografa i.v. son normales. Qu
tipo de alteracin anatomopatolgica le parece ms probable?
1) Glomerulonefritis proliferativa mesangial difusa.
2) Glomerulopata de cambios mnimos.
3) Glomerulonefritis membranosa.
4) Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa.
5) Rin sin alteraciones.
RC: 1
 Nefrologa

, ,
EL RINON Y LAS ENFERMEDADES SISTEMICAS

Es el tema ms preguntado de la asignatura en las ltimas convocatorias, y el ms constante. Merece la pena

estudiarlo bien. De las mltiples enfermedades que pueden tener afectacin renal, hay que centrarse en:
Nefropata diabtica: anatomla patolgica (datos ms frecuentes, caractersticos y patognomnicas),
clnica (datos que orientan hacia nefropata diabtica), hallazgos bioqumicos (albuminuria
y microalbuminuria) y, sobre todo, prevencin y tratamiento. sta es la patologa ms importante.
Vasculitis: lo ms preguntado es del tipo caso clnico para diagnstico diferencial entre ellas.
Nefropata lpica: se deben conocer las diferentes formas de afectacin, as como la anatoma patolgica
caracterstica.
Amiloidosis renal: forma de presentacin clnica y anatoma patolgica.

Tambin se debera repasar el sndrome de Goodpasture, la enfermedad de Alport y el rin de mieloma.

9.1 . Vasculitis: introduccin
Son un conjunto de procesos caracterizados por la existencia de inflamacin en
las paredes de los vasos de distintos rganos (piel, articulaciones, rin, mesen
terio, pncreas, hgado, sistema nervioso central o perifrico, pulmn o corazn).
Clnicamente, todas ellas comparten muchos sntomas, principalmente el
sndrome constitucional; tambin fiebre, artralgias o neuropata en distinta
proporcin segn cada tipo.
Todo lo relativo a las vasculitis se expone ms detalladamente en la Seccin
de Reumatologa.

Existen varias clasificaciones de las vasculitis, pero la ms utilizada es la de En la Tabla 30 se muestran los antgenos implicados en las enfermedades
Chapel-Hill, que las divide en funcin del tamao del vaso afectado: sistmicas con afectacin renal.
Vasculitis de gran vaso:
Arteritis de clulas gigantes (arteritis de la temporal). Panarteritis nodosa
Arteritis de Takayasu.
La panarteritis nodosa es una vasculitis necrotizante sistmica que afecta a
Vasculitis de vaso medio: las arterias de mediano y pequeo calibre. Puede producir afectacin de la
Panarteritis nodosa (clsica). arteria renal o sus principales ramas, sin afectacin del glomrulo.
Enfermedad de Kawasaki.
El origen es idioptico aunque hasta en el 10-30% de casos aparecen en
Vasculitis de vaso pequeo: pacientes con VHB (+).
Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener).
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis (sndrome de Churg Produce clnica sistmica (fiebre, neuropata perifrica, mialgias, dolor abdo
Strauss). minal, prdida de peso) y, en la mayora de los casos, debuta con sntomas
Poliangetis microscpica. constitucionales. El rin es el rgano ms frecuentemente afectado y suele
Sndrome de Schnlein-Henoch. producir HTA con alcalosis e hipopotasemia, aunque tambin puede dar lu
Vasculitis crioglobulinmica esencial. gar a infartos renales con dolor en flanco y hematuria. En ms de un tercio
Angetis leucocitoclstica cutnea. de los pacientes hay hipertensin renovascular por afectacin de la arteria
renal (MIR 06-07, 99-RM).
Dentro del amplio grupo de las vasculitis, este captulo se va a centrar en las

-
ltimas, ya que al afectar a los pequeos vasos, son las que pueden producir El tratamiento consiste en corticoides asociados a inmunosupresores en ca
enfermedad glomerular. sos moderados-graves o resistentes. Habitualmente tiene buena respuesta.
>
Nefrologa I O9
Anticuerpos Antgenos Enfermedad En la biopsia, en el contexto de un brote, suele dar
Colgeno IV de la MB GN extracapilar I lugar a una GN extracapilar tipo 111, con semilu
Anti-M B
Sd. de Goodpasture nas y zonas de necrosis. Se pueden ver infiltrados
leucocitarios periglomerulares. No hay depsitos
Anti nuclea r ADN de 1 hlice Lupus
inmunolgicos, aunque se podra encontrar de
ADN de doble hlice Lupus
psitos de alguna inmunoglobulina o C3 en reas
Topoisomerasa l(Scl 70) Esclerodermia
de esclerosis por atrapamiento.
RNP nucleolar Enfermedad mixta del TC
Sel PM Enfermedad mixta del TC
El diagnstico definitivo se realiza por biopsia re
ARN polimerasa Lupus (riesgo de muerte sbita
nal, sin embargo, dada la alta especificidad de los
SS/Ro del lactante)
p -ANCA, una clnica sugestiva y la positividad de
SS/La Lupus
los mismos permite el diagnstico de poliangetis
A NCA microscpica (MIR 04-05, 1 00).
e-ANCA Proteinasa 3 Presente en el 60-90% de la granulomatosis
con poliangetis (enf. Wegener) El tratamiento (MIR 03-04, 8 1 ) se basa en cor
En menor (%), en angetis ticoides asociados a inmunosupresores (ciclofos
por hipersensibilidad y poliangetis famida o rituximab). En los casos con afectacin
microscpica pulmonar o importante deterioro de funcin re
p-ANCA Mieloperoxidasa (90%) Presente en la mayora de las angetis nal est indicada la plasmafresis.
Elastasa por hipersensibilidad, poliangetis
Catepsina microscpicas y GN extracapilares tipo 111 Granulomatosis eosinoflica
Lactoferrina con poliangetis. Sndrome
Lisozima
de Churg-Strauss
x -ANCA Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, cirrosis biliar
primaria, artritis reumatoide, vasculitis,
infecciones y reacciones a frmacos Puede aparecer en cualquier edad aunque, gene
Ac-antifosfolpido Cardiolipina Sd. antifosfolpido primario ralmente, lo hace en personas ms jvenes que la
Sd. antifosfolpido secundario (drogas, SIDA, anterior enfermedad (en torno a los 40 aos) y la
Sd. de Snedon) afectacin renal es menos frecuente (35%).
Tabla 30. Antgenos implicados en las enfermedades sistmicas con afectacin renal
En el cuadro clnico predominan las manifesta-
ciones extrarrenales. A nivel respiratorio es tpica
Poliangetis microscpica la presencia de asma o rinitis alrgica (con elevacin de lgE y eosinofilia) que
aparece aos antes que el resto de los sntomas y la formacin de granulo
Vasculitis de pequeo vaso con afectacin glomerular hasta en el 90% de los mas pulmonares, que se vern como ndulos migratorios en la radiografa
casos. Suele aparecer en personas de mayor edad (sexta o sptima dcada de trax. Tambin es frecuente la afectacin cutnea (prpura y ndulos cu
de la vida). tneos y subcutneos) y del sistema nervioso central o perifrico.

En cuanto a la clnica, comparte manifestaciones con el resto de vasculitis
de pequeo vaso, aunque en el cuadro clnico predominan los sntomas
constitucionales.
Puede producir afectacin pulmonar, con hemorragia alveolar (Figura 59).
Se puede encontrar positividad frecuente de pANCA y ocasional de e -ANCA.
En la biopsia renal, en el contexto de un brote, suele dar lugar a una GN ex
tracapilar tipo 111 con infiltrados eosinfilos intersticiales.
Presenta muy buena respuesta a los corticoides, pudiendo, ante ausencia de
respuesta a los corticoides o manifestaciones clnicas de gravedad, asociar ci
clofosfamida. En los casos con afectacin pulmonar o importante deterioro de
la funcin renal est indicada la plasmafresis.

Granulomatosis con poliangetis.

Granulomatosis de Wegener

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta al rin en un 70% de

los casos. Es ms frecuente en varones, y la edad media de inicio es a los 40 aos.

Clnicamente comparte caractersticas con la poliangetis microscpica. La

Figura 59. Rx de trax de hemorragia alveolar afectacin pulmonar es ms frecuente que en el resto de vasculitis, con for
macin de ndulos, y es sugestivo de esta patologa la presencia de afectacin
Es muy tpica la positividad de p-ANCA (anti-MPO), aunque no son exclusi del tracto respiratorio superior (otitis, mastoiditis, sinusitis). Se puede llegar a
vos de esta enfermedad. reabsorber el cartlago nasal con nariz"en silla de montar".

--11
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

En la radiografa de trax se puede encontrar ndulos fijos, a veces cavitados Los e-ANCA son muy especficos y sensibles (95%) y aunque no son ex
(Figura 60). clusivos, permiten el diagnstico y el seguimiento de esta enfermedad.

El tratamiento se basa en corticoides asociados a inmunosupresores (ciclo

fosfamida o rituximab). En los casos con afectacin pulmonar o importante
deterioro de la funcin renal est indicada la plasmafresis.

A modo de resumen, se incluyen la Tabla 31 y la Figura 61 para el diagns

tico diferencial de las vasculitis con GN extracapilar 111.

Clnica Datos Peculiaridades

orientativa analticos biopsia
I
Poliangetis Predomina p -ANCA Infiltrados
microscpica clnica leucocitarias
constitucional
Granulomatosis Afectacin e-ANCA Gran ulomas
con poliangetis ORL periglomerulares
Figura 60. Rx de trax de paciente con granulomatosis con poliangetis (Wegener) Radiografa y en el intersticio
o granulomatosis de Wegener trax: ndulos
fijos/cavitados
La manifestacin renal ms frecuente es la hematuria y la proteinuria en ran
go variable; los casos ms graves pueden cursar con oligoanuria por apari Granulomatosis Asma, rinitis p-ANCN Infiltrados
cin de una GN extracapilar con semilunas. eosinoflica alrgica e-ANCA eosinfilos
con poliangetis Radiografa de o negativo intersticiales
(Churg-Strauss) trax: ndulos Puede
A nivel microscpico produce una GN extracapilar tipo 111 y es caracterstica, migratorios haber lgE/
a diferencia de las otras vasculitis, la aparicin de granulomas periglomerula eosinofilia
res y a nivel del intersticio. Se han descrito casos de uropata obstructiva por
afectacin de la pared del urter. Tabla 31. Diagnstico diferencial de vasculitis con GN extracapilar 111

PAM (p-ANCA) Granulomatosis eosinoflica

con poliangetis (Churg-Strauss) Granulomatosis con poliangetis
Dolor abdominal (Wegener [e-ANCA])
Nuseas/vmitos Eosinofilia, lgE
Afectacin

Afectacin
Conjuntivitis

Infiltrados Infiltrados cavitados

Hemoptisis

Glomerulonefritis
con semilunas
(GNRP III)

Livedo reticularis/ Artralgias

prpura palpable Cardiomiopata

Neuropata perifrica GN con semilunas

(mononeuritis mltiple) (GNRP III)
Glomerulonefritis
con semilunas
(GNRP III)
Sndrome constitucional
d > 60 aos 9=d40-50 aos d40-50 aos

Figura 61. Manifestaciones clnicas caractersticas de las distintas vasculitis

0 9 El r i n y las e n f e r m e d a d e s sistmicas
11-

Sndrome de Schonlein-Henoch
Se caracteriza por prpura no trombopnica (Figura 62), artralgias, dolor
abdominal y afectacin renal (MIR 10-1 1, 1 OS). Se puede ver en la infancia
y en el adulto, aunque es ms tpica de la primera.
La afectacin renal es frecuente y superponible a la de la GN mesangial lgA,
de tal forma que hay autores que mantienen que la GN mesangial lgA sera
una forma monosintomtica de esta enfermedad (MIR 07-08, 96).
Figura 62. Prpura cutnea
Presenta hematuria y proteinuria. Raramente hay evolucin a sndrome nefr
tico y a enfermedad renal rpidamente progresiva. El complemento srico es
normal y los niveles de lgA circulante estn elevados en ms del 50% de los
pacientes, pero prcticamente el 100% tienen depsito mesangial de lgA.
A nivel microscpico, al igual que en la GN mesangial lgA, puede verse una
proliferacin mesangial difusa o focal. En cuadros clnicos ms agresivos se
puede encontrar una GN con formacin de semilunas. Es caracterstico el
depsito mesangial de lgA y complemento (MIR 07-08, 96).
La evolucin suele ser benigna. El tratamiento es sintomtico aunque, en
casos graves con insuficiencia renal progresiva o hemorragia digestiva, son
tiles los corticoides.
RECUERDA
En el sfndrome de Schonlein-Henoch la afectacin renal es igual
que la GN mesangial lgA.
Crioglobulinemia mixta esencial
En la crioglobulinemia mixta aparece una crioglobulina (inmunoglobulina
que precipita con el fro), habitualmente del tipo lgM, con actividad anti-lgG.
Esta actividad antiglobulina determina la existencia de factor reumatoide
(presencia de inmunoglobulinas anti-lg) y de inmunocomplejos circulantes
que activan complemento por la va clsica. Por tanto, cursa con hipocom
plementemia.
Es una enfermedad que afecta ms a la mujer alrededor de la quinta dcada
de la vida. Generalmente aparece asociada a infeccin por el virus de la he-
- - 11- -- --
Nefrologa I O9
patitis C o a otras infecciones por hongos, bacterias o virus (MIR 06-07, 1 OO).
Cursa con prpura cutnea trombopnica y necrotizante, fiebre, artralgias,
hepatoesplenomegalia y lesiones necrticas en reas expuestas al fro; a ve
ces hay polineuropata.
El rin se afecta en la mitad de los casos. Cursa con hematuria y/o protei
nuria, a veces en rango nefrtico. Tambin puede debutar como sndrome
nefrtico.
Histolgicamente puede apreciarse una GN mesangial o mesangiocapilar
tipo l. Si hay semilunas, correspondera a una de GN extracapilar tipo 11.
El tratamiento se realiza con corticoides e inmunosupresores, y durante los
brotes de la enfermedad est indicada la plasmafresis. Es importante, ade
ms, el tratamiento del proceso de base; lo ms habitual es el tratamiento
de la infeccin por VHC.
9.2. Lupus
El lupus o lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmu
nitaria que afecta predominantemente a la mujer, con una mxima inciden
cia entre los 25-30 aos.
A nivel analtico se objetiva hipocomplementemia (C3 y C4) y positividad de
distintos autoanticuerpos (anti-ADN principalmente). Las manifestaciones
clnicas son muy variadas y se suelen correlacionar con los ttulos de anti
cuerpos anti-ADN y con el descenso marcado de las fracciones C3 y C4 del
complemento (MIR 07-08, 97).
La prevalencia de la afectacin renal clnica en el LES se objetiva en el 50%
y su presencia ensombrece el pronstico. El LES secundario a frmacos no
suele afectar al rin.
En el glomrulo puede afectar a las clulas de distinta forma segn el grado
de actividad, por lo que, tanto la clnica como la histologa, son variables. Lo
ms frecuente es la proteinuria, que puede llegar a rango nefrtico, asociada
a cierto grado de deterioro de la funcin renal y a HTA.
En un brote grave de LES, en el sedimento de orina es tpico el llamado
"sedimento telescopado" (todo tipo de cilindros).
Anatoma patolgica
Puede haber afectacin intersticial, pero lo caracterstico es la afectacin
glomerular.
Las formas histopatolgicas de la GN lpica se clasifican en seis tipos se
gn la OMS (Clase 1, 11, 111, IV, V y VI) (Tabla 32). Los distintos tipos no estn
ordenados por su grado de gravedad, y es frecuente la evolucin de una
forma a otra. En todas ellas, la inmunofluorescencia directa muestra de
psitos compuestos por una combinacin variable de inmunoglobulinas
(lgG, lgM, lgA, lgD e lgE) y complemento (Cl q, C3 y C4), con un patrn
granular.
Las lesiones renales que se presentan en el LES pueden dividirse en activas
o inflamatorias (lesiones que son potencialmente reversibles con tratamien
to inmunosupresor) e irreversibles (lesiones que no responden al mismo)
(Tabla 33).
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Clase IV: Clase V:

1
Clase VI
Clase 111: proliferativa
Clase 1: mnima Clase 11: mesangial
focal y segmentara proliferativa difusa membranosa
MO Normal Proliferacin Proliferacin celular Proliferacin celular Engrosamiento Esclerosis de ms
mesangial mesangial mesangial difuso de la pared del 90%
y subendotelial en y endotelial difusa capilar de los glomrulos
< 50%de los (a veces tambin Proliferacin
glomrulos epitelial con semilunas) mesangial
IF + ME Depsitos mesangiales Depsitos granulares Depsitos Depsitos Depsitos
(escasos) mesangiales subendoteliales, subendoteliales, subepiteliales (spikes)
subepiteliales subepiteliales
y mesangiales y mesangiales
Clnica Funcin renal normal Forma ms frecuente Forma ms frecuente Insuficiencia renal
en pacientes en pacientes terminal
asintomticos sintomticos
Funcin renal normal Funcin renal normal Insuficiencia renal Funcin renal normal
(75%) inicial
Proteinuria (raro SN) Proteinuria t (SN 30%) Proteinuria t t Proteinuria t t
(SN 90%) (SN 90%)
Tabla 32. Formas de nefropata lpica

1
Lesiones inflamatorias
Proliferacin endocapilar
Infiltrado leucocitario
Depsitos 'en asa de alambre'
(depsitos subendoteliales masivos)
Semilunas epiteliales
Inflamacin del intersticio
Tabla 33. Tipos de lesiones de LES
Lesiones irreversibles Se observan depsitos subendoteliales, subepiteliales y mesangiales.
Glomeruloesclerosis Los pacientes presentan un sedimento urinario activo, proteinuria im
portante, hipertensin y alteracin de la funcin renal en el momento
Semilunas fibrosas
del diagnstico. El pronstico es malo, con evolucin a insuficiencia re
Atrofia tubular nal terminal en un 20% de los pacientes a pesar del tratamiento.
Fibrosis intersticial

Clase l. GN de cambios mnimos lpica:

Hay depsitos de todo tipo de inmunoglobulinas y complemento en el
mesangio, aunque la microscopia ptica es normal.
El filtrado glomerular es normal; puede haber hematuria, proteinuria en
rango variable.

Clase 11. GN proliferativa mesangial lpica:

La afectacin se limita al mesangio, con proliferacin mesangial difusa
o esclerosis mesangial y depsitos mesangiales de todo tipo de inmu
noglobulinas y complemento.
Clnicamente suele aparecer hematuria y proteinuria moderada (rara
vez produce sndrome nefrtico). El filtrado glomerular generalmente Figura 63. LES. Cuerpos hematoxinfilos (flecha)
es normal.

Clase 111. GN proliferativa focal lpica:

Se aprecia proliferacin endocapilar y, en ocasiones, extracapilar con
depsitos a todos los niveles en menos del 50% de los glomrulos.
Generalmente hay proteinuria (sndrome nefrtico en un tercio de ellos),
hematuria y alteracin del filtrado glomerular. Es frecuente su evolucin
a GN proliferativa difusa.

Clase IV. GN proliferativa difusa lpica:

Es la forma ms grave, la ms frecuente en pacientes sintomticos biop
siados.
Ms del 50% de los glomrulos presentan proliferacin celular (seg
mentara o global). Adems puede haber necrosis fibrinoide, cuerpos
hematoxinfilos (Figura 63), "asas de alambre" (Figura 64), (capilares
engrosados por el aumento de la membrana basal y la interposicin de
mesangio) y proliferacin extracapilar con semilunas. Figura 64. LES. Proliferacin endocapilar

09 E l r i n y l a s e n ferme d a d e s s i s t m i c a s
11
>
Clase v. GN lpi ca mem bra
nosa:
La mayora presenta proteinuria en rango nefrtico. Aunque en princi
pio /a funcin renal es normal, con el paso de los aos sufre un deterioro
progresivo.
Hay engrosamiento de la pared capilar glomerular por depsitos elec
trodensos subepiteliales que contienen inmunoglobulinas y comple
mento, y se asocian con reaccin de la membrana basal en forma de
espigas (similar a la GN membranosa idioptica).
Clase VI. GN lpica esclerosante o terminal:
Es el estadio final.
Hay glomeru/oesclerosis difusa, escasos depsitos y extensa afectacin
tubulointersticial.
Dentro de las diferentes clases de nefropata /pica se diferencian subtipos
en funcin de la presencia/ausencia de lesiones crnicas o activas, pues la
presencia de lesiones crnicas irreversibles ensombrece el pronstico.
Tratamiento y pronstico (MIR 09-1 o, 82)
La importancia de la clasificacin radica en que la agresividad y pronstico
de la enfermedad vara segn la afectacin histolgica y, por tanto, el trata g lomerular, hace referencia a la asociacin de hemorragia alveolar difu
miento tambin ser distinto.
No existe una correlacin directa entre la clnica y la histologa, por lo que
aunque se debe iniciar tratamiento emprico de forma precoz, es importan
te disponer de una biopsia renal en todo paciente con sospecha de nefritis
/pica para modificar el tratamiento y valorar el pronstico (MIR 09-1 O, 82).
En lneas generales, el tratamiento del brote grave de nefritis lpica debe
hacerse con corticoides asociados a inmunosupresores (ciclofosfamida o
micofenolato) y en el tratamiento de mantenimiento con corticoides a dosis
bajas asociados a inmunosupresores en pauta descendente (micofenolato
o azatioprina). En casos de nefritis lpica refractaria puede ser til el uso de
rituximab.
El pronstico ha mejorado en los ltimos aos. Aparece insuficiencia renal
terminal en el 15-25% de los pacientes con nefritis proliferativa difusa en los
3 aos siguientes del comienzo del tratamiento. Cuando el paciente inicia
tratamiento renal sustitutivo suele disminuir la actividad autoinmunitaria y
es raro encontrar brotes lpicos en pacientes en dilisis (vase la Tabla 33).
9.3. Artritis reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es la causa ms frecuente de amiliodosis secunda
ria (AA), apareciendo proteinuria, frecuentemente en rango nefrtico.
Las sales de oro y la penicilamina, ambas muy escasamente utilizadas en el
momento actual, pueden dar lugar a una nefropata membranosa. La vasculitis
que aparece en la AR tambin puede afectar al glomrulo y el uso de analgsi
cos puede dar lugar a una necrosis de papila o una nefropata tubu/ointersticial.
9.4. Sndrome de Sjogren
-1-
Puede producir dao renal en forma de GN membranoproliferativa, GN
membranosa o una nefritis tubulointersticial. Hay infiltracin del in-
Nefrologa I O9
tersticio por linfocitos y clulas plasmticas, que se traduce en acidosis
tubular renal y diabetes inspida nefrognica. Tambin puede verse un
cuadro de nefrocalcinosis. En pocos casos se llega a la insuficiencia renal
terminal.
9.5. Enfermedad de Goodpasture
El sndrome de Goodpasture (MIR 1 1 -1 2, 22) se identifica con el sndrome
renopulmonar, que consiste en la asociacin de hemorragia pulmonar y ne
fritis producida por numerosas causas:
Enfermedad de Goodpasture o enfermedad por anticuerpos antimem
brana basal glomerular (Ac AMBG).
Granulomatosis con poliangetis o enfermedad de Wegener.
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis o sndrome de Churg-Strauss.
Poliangetis microscpica.
LES.
Crioglobulinemia mixta esencial.
La enfermedad de Goodpasture, o enfermedad antimembrana basal
sa y glomerulonefritis por anticuerpos antimembrana basal glomerular
(GNRP tipo /).
RE C U ER D A
La enfermedad de Goodpasture es una de las causas de sndrome
de Goodpasture, en la que hay Ac AMBG.
Es ms frecuente en varones jvenes (20-30 aos). En pacientes mayores no
hay diferencia entre los dos sexos y tiende a limitarse al dao renal (GNRP
tipo 1).
El 85% de los pacientes presentan HLA-DR2. Se asocia a consumo de tabaco
y cocana, a procesos gripales y a la inhalacin de hidrocarburos y disolven
tes orgnicos.
Clnica (MIR 08-09, 92)
Cuando existe afectacin pulmonar (60-70%) suele preceder a la renal, aun
que pueden aparecer a la vez. La mayora de los pacientes se presentan con
disnea progresiva, infiltrados alveolares generalizados e hipoxemia. Suele
haber hemoptisis y es frecuente encontrar siderfagos en el esputo aunque
son signo de importante hemorragia pulmonar y, por tanto, no son espe
cficos. La afectacin renal es glomerular con grado variable, desde formas
muy leves con glomrulos casi normales, hasta formas graves con GN extra
capilar. Lo caracterstico es la insuficiencia rpidamente progresiva. Son casi
constantes la hematuria microscpica (menos frecuente macroscpica) con
cilindros hemticos y la proteinuria subnefrtica.
Inmunologa
Existen Ac AMBG en el 90% de los casos, que van dirigidos contra el co
lgeno tipo IV de la membrana basal. Su determinacin en plasma tie
ne una sensibilidad y especificidad del 95-97%, respectivamente, para el
diagnstico. El complemento srico es normal y se ha encontrado asocia
cin ocasional con p -A NCA, existiendo en estos casos manifestaciones de
vasculitis.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Diagnstico
En la radiografa de trax se objetivan infiltrados alveolares bilaterales, a me
nudo con broncograma areo. Si cesa el sangrado, se resuelven en 24-36
horas, persistiendo en ocasiones alteraciones reticulonodulares. Es tpico el
aumento mayor del 30% de la DLCO durante el sangrado activo, que puede
preceder a los sntomas e incluso a los cambios radiolgicos.Se produce por
atrapamiento del CO por la hemoglobina alveolar, con lo que disminuye la
concentracin en el aire espirado.
El diagnstico se confirma con la biopsia renal percutnea, en la que se ob
serva proliferacin extracapilar difusa con semilunas. Mediante inmunofluo
rescencia se demuestran depsitos lineales de inmunoglobulinas (lgG,
raramente lgA) y C3 a lo largo de la MBG (Figura 65).
Figura 65. Depsitos lineales de inmunoglobulinas
Si bien el hallazgo de Ac AMBG no es diagnstico, la presencia de un cua
dro compatible y la positividad de los Ac AMBG, puede ser suficiente para
el diagnstico, aunque es recomendable realizar biopsia renal siempre que
sea posible.
Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la plasmafresis (MIR 13-14, 132), combinado
con corticoides e inmunosupresores a dosis plenas (habitualmente ciclofosfa
mida). Si la funcin renal no est deteriorada, se consiguen respuestas positi
vas en el 80% de los casos. El seguimiento del tratamiento se realiza segn la
respuesta de la funcin renal y pulmonar y la titulacin de los Ac AMBG.
El trasplante da buenos resultados, siempre que se realice fuera del periodo
de actividad de la enfermedad.
9.6. Enfermedad de clulas falciformes
Puede haber lesin glomerular en la forma homocigota. Sobre todo se aso
cia a GN membranosa o GN membranoproliferativa.
En otras ocasiones, existe afectacin medular con la aparicin de alteracio
nes de la capacidad de concentracin y excrecin de cido y, a veces, ne
crosis de papila; tambin puede haber brotes de hematuria macroscpica.
0 9 El r i n y l a s enf e r m e d a d e s sistmicas
11
9.7. Nefropata diabtica
El trmino se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes melli
tus.Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomrulo como intersticio
y vasos.
RECUERDA
En principio, se considera nefropatfa diabtica a la enfermedad
renal de todo paciente con DM de larga evolucin (> 7 O aos) con
proteinuria (> 0,5 g!dfa) y otros signos de afectacin de pequeo
vaso (retinopata) y sin evidencia de otra enfermedad renal. Hay
que recordar que en este caso no ser necesaria la biopsia renal,
aunque se trate de un SN en el adulto (Tabla 34).
A favor En contra
Evolucin de la DM > 8-lO aos < 5 aos
Microalbuminuria S No
Aparicin Progresiva Brusca
de la afectacin renal
Sndrome S No
metadiabtico
Datos de otra No Hematuria,
enfermedad renal hipocomplementemia ...
Tabla 34. Datos de sospecha de nefropata diabtica
Epidemiologa
La aparicin de nefropata diabtica se estima entre un 30-40%. Clnicamente
es ms frecuente en diabticos tipo I aunque parece tener ms relacin con
el control glucmico y el tiempo de evolucin que con el tipo de diabetes
(MIR 04-05, 101).
Clnica
Las lesiones glomerulares son muy frecuentes en la nefropata diabtica, en
forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos patrones
histolgicos que pueden coexistir o no:
Glomeruloesclerosis diabtica difusa. Es la lesin ms comn, y consiste
en un aumento difuso de la matriz mesangial y un ensanchamiento de la
membrana basal. Es frecuente que se asocie a la gota capsular (Figura 66).
Glomeruloesclerosis nodular (lesin de Kimmelstiel-Wilson). Apa
rece en un 15% de pacientes con nefropata diabtica, siempre asocia
do a la forma difusa. Es un dato muy caracterstico. Consiste en ndulos
PAS (+) situados generalmente de forma perifrica en el glomrulo (esta
lesin puede verse tambin en la nefropata por cadenas ligeras).
En la evolucin de la nefropata diabtica existen los siguientes estadios:
Estadio l. Fase precoz, no proteinrica, que se caracteriza por un au
mento del filtrado glomerular. Los riones pueden aparecer aumenta
dos de tamao. El aclaramiento de creatinina y el transporte mximo de
glucosa estn aumentados.
Estadio 11. Aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda
mentalmente en relacin con el ejercicio.
Estadio 111 o nefropata incipiente. Se caracteriza por microalbuminu
ria persistente en reposo. Se precisa una determinacin de microalbu
minuria positiva, esto es, ms de 30 mg/da en 2-3 muestras recogidas
p
en un periodo de 3-6 meses. La microalbuminuria es el mejor marcador
precoz de nefropata, adems de un marcador de mortalidad cardiovas
cular en diabticos.
Estadio IV o nefropata establecida. Caracterizada por una proteinu
ria superior a 500 mg/24 h o albmina > 300 mg/da. A partir de este
momento, se produce un descenso progresivo de la tasa de filtracin
glomerular. La aparicin de hipertensin suele ir paralela a la proteinuria
y acelera la evolucin de la enfermedad renal.
Estadio V. Se caracteriza por insuficiencia renal grave.
Figura 66. Imagen de glomeruloesclerosis diabtica difusa
La nefropata diabtica puede permanecer silente desde el punto de vis
ta funcional durante mucho tiempo (10- 1 5 aos). Cuando se establece la
nefropata, se puede llegar a la insuficiencia renal terminal en un plazo
de 5-7 aos.
A nivel del tbulo renal, se identifican las clulas de Armani-Ebstein (patog
nomnicas de nefropata diabtica). Corresponden a clulas PAS (+) carga
das de glucgeno, situadas en el tbulo contorneado distal y en la porcin
recta del tbulo contorneado proximal. En estadios finales suele asociar aci
dosis tubular tipo IV con hipoaldosteronismo hiporreninmico por hialiniza
cin de la arteriola aferente (MIR 06-07, 98). Tambin es bastante frecuente
la presencia de hialinizacin de la arteriola eferente, que puede producir
dao renal por alteracin hemodinmica.
Otras manifestaciones clnicas de la DM son la mayor incidencia de infeccio
nes urinarias y la necrosis de papila. En la primera, hay que tener en consi
deracin que la orina rica en glucosa es un buen caldo de cultivo, y que la
disminucin de las defensas y la vejiga neurgena favorecen la aparicin de
infecciones.
Tratamiento
Control de la proteinuria, la hipertensin
arterial y la glucemia
Son los principales factores de riesgo de progresin de la nefropata dia
btica.
La reduccin de la proteinuria es el factor ms efectivo para reducir la
progresin de la enfermedad. Todos los antihipertensivos son tiles, por-
Nefrologa I O9
que al reducir la PA van a disminuir la hipertensin intraglomerular y la
proteinuria, y van a mejorar la supervivencia renal. Sin embargo, los que
actan dilatando la arteriola eferente (inhibidores de la enzima de con
versin, antagonistas de los receptores de la angiotensina 11) son los ms
efectivos. pues asocian al control de la PA sistmica mayor disminucin de
presin intraglomerular y la proteinuria (MIR 07-08, 99; MIR 06-07, 258;
MIR 03-04, 86).
Se debe usar IECNARA-11 en todo paciente con proteinuria, aunque no
tenga HTA, para el control de la proteinuria, siempre que lo permitan las
cifras de PA.
Existen otros frmacos, adems de los antihipertensivos, que pueden ayudar
en el control de la proteinuria, como la espironolactona, pero es importante
recordar el riesgo de hiperpotasemia y la su contraindicacin cuando el FG
baja de 30 ml/min.
Es crtico llevar a cabo un buen control metablico de la diabetes para pre
venir la progresin de la afectacin renorretiniana. El adecuado control de la
PA (recomendado por debajo de 130/80 mmHg) y de las cifras de glucemia
mejoran la evolucin (recomendada H b l ac por debajo de 7%) y, los cam
bios hemodinmicos, tambin pueden mejorar la microalbuminuria/protei
nuria, aunque no corrigen lesiones histolgicas.
Vigilancia de la hiperpotasemia
Los pacientes diabticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el hipoal
dosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular IV) y el uso habitual de IECA
como antihipertensivos (MIR 06-07, 98). El riesgo aumenta cuando es ne
cesario restringir la sal (edemas, HTA), pues se reduce an ms el intercam
bio distal de Na por K. Es recomendable disminuir el K de la dieta (frutas,
frutos secos), evitar AINE, 3-bloqueantes y diurticos ahorradores de K(ami
lorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser necesario el uso crnico de
resinas de intercambio inico para controlar la hiperpotasemia.
Inicio precoz de la dilisis
El inicio de la dilisis se suele plantear antes que en el resto de pacientes para
aclaramientos de creatinina < 1 5 ml/min, pues se trata de pacientes con
pluripatologa y alto riesgo cardiovascular.
9.8. Sndrome de Alport
La patogenia estriba en un defecto del gen que codifica el colgeno IV, com
ponente de las membranas basales del glomrulo, tbulo, aparato coclear
y epitelio del cristalino.
Esta enfermedad tiene varios tipos de herencia, autosmica dominante,
autosmica recesiva o ligada al cromosoma X (lo ms frecuente) y se eng
loba dentro de las llamadas enfermedades del colgeno tipo IV. El col
geno tipo IV se forma a partir de varias subunidades a3, a4 y as, que se
localizan en distintos cromosomas, de ah la herencia autosmica o ligada
al cromosoma X.
Clnicamente hay sordera neurosensorial para frecuencias altas. asociada a
nefritis hereditaria. Afecta ms a los varones y debuta en la adolescencia. Lo
caracterstico es la hematuria (casi constante) asociada a proteinuria, que
puede llegar a rango nefrtico y la evolucin hacia la insuficiencia renal

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
avanzada en la segunda o tercera dcada de la vida. A nivel ocular, puede
existir esferofaquia, miopa, cataratas o lenticono, siendo lo ms caractersti
co el lenticono anterior.
Al microscopio electrnico, la membrana basal est delaminada en "ca
pas de hojaldre" y se ven clulas espumosas en el intersticio. No tiene
tratamiento especfico, intentando el control de los distintos factores de
progresin como toda insuficiencia renal (PA, lpidos . . . ). No recidiva en
el trasplante.
9.9. Amiloidosis
Hasta un 70% de los pacientes con amiloidosis tiene afectacin renal.El de
psito puede afectar tanto a los glomrulos como al intersticio (Figura 67
y Figura 68).
En la amiloidosis primaria, que incluye la idioptica y asociada a mieloma,
se deposita amiloide AL y, en la amiloidosis secundaria-fiebre mediterr
nea familiar, amiloide AA. A nivel glomerular, el material amorfo e hialino
(amiloide) se deposita en el mesangio y pared capilar, sin proliferacin
celular asociada. El amiloide es positivo para la tincin del rojo Congo
y en la inmunofluorescencia presenta tpicamente birrefringencia verde
manzana (Figura 67).
La proteinuria es la manifestacin ms comn (MIR 0809, 1 00). El sndro
me nefrtico es ms frecuente en la amiloidosis secundaria. Otras manifes
taciones son la acidosis tubular renal, el sndrome de Fanconi y la diabetes
inspida nefrognica. La HTA es poco frecuente y la insuficiencia renal ocurre
tardamente.
El diagnstico se confirma por biopsia, inicialmente se realiza biopsia de la
grasa abdominal por ser una prueba menos invasiva (MIR 1 2- 1 3, 122); en
segundo trmino se recurre a la biopsia rectal (muy rentable, 70%) y slo
en caso de no haberse diagnosticado por las anteriores, se procede a la
biopsia renal. Los riones suelen estar aumentados de tamao por el dep
sito de protena amiloide.
El tratamiento va a depender del tipo de amiloide. En las amiloidosis AL el
tratamiento es similar al del mieloma (melfaln, prednisona, talidomida . . . ).
En la amiloidosis AA el tratamiento del proceso inflamatorio de base. s
es conocido. En cualquier caso, y como en cualquier afectacin renal, no
se puede olvidar el manejo de factores de progresin (HTA, proteinuria,
dislipidemia . . ).
Figura 67. Amiloidosis. Birrefringencia verde manzana
09 El r i n y l a s e n f e r m e d a d e s sistmicas -11-
o
Figura 68. Amiloidosis. Depsitos amiloides (flechas)
9.1 O. Glomerulonefritis inmunotactoide
Enfermedad por depsito de material fibrilar no amiloide. Es un proceso de
etiologa idioptica, que se caracteriza por fracaso renal crnico progresi
vo y aparicin de proteinuria rica en albmina. En la histopatologa se en
cuentra depsito de material proteico no amiloideo rojo Congo ( )-. No existe
tratamiento eficaz.
9.1 1 . Mieloma y gammapatas
monoclonales
En las proliferaciones monoclonales de clulas plasmticas (mieloma mlti
ple, gammapata monoclonal de significado incierto) existe una amplia va
riedad de afectaciones potenciales del rin (MIR 1 1 12, 1 04).
Lesin por inmunoglobulinas.
Lesin glomerular: se produce por depsitos glomerulares de las
distintas cadenas posibles.
Amiloidosis: depsito fibrilar de cadenas ligeras en el mesan
gio. Suelen ser cadenas 'A. La amiloidosis es de tipo AL (prima
ria) y cursa con sndrome nefrtico. Se ve en el 7- 1 0% de los
mielomas.
Enfermedad por depsito de cadenas ligeras: depsito granu
lar de cadenas ligeras en el rea mesangial, formando ndulos.
Hay engrosamiento de la membrana basal. Suelen ser cadenas
K, pero tambin pueden ser 'A. Recuerda a la glomeruloescle
rosis difusa diabtica (MIR 09-1 o, 95).
Enfermedad por depsito de cadenas pesadas: similar a la an
terior aunque el depsito es de cadenas pesadas. Es bastante
infrecuente.
Lesin tubular: se llama proteinuria de Bence-Jones a la aparicin
de cadenas ligeras (K o 'A) en orina, suelen ser 'A. Para que se le
sione el tbulo es necesario que las cadenas se filtren, por lo que
slo un mieloma con proteinuria de Bence-Jones podr producirlo
(MIR 1 31 4, 1 03).
Rin de mieloma: precipitacin de protenas de Bence-Jones
(cadenas ligeras K o 'A) en los tbulos distales y colectores,
obstruyndolos y causando fracaso renal agudo (Figura 69)
(MIR 03-04, 255).
p
Nefrologa I O9
Sndrome de Fanconi: intoxicacin de las clulas de tbulo Enfermedad sistmica Lesin renal
proximal por protenas de Bence-Jones, sin precipitacin de las
PAN HTA renovascular
mismas. Fallan los transportes de glucosa, aminocidos y fosfato.
Puede haber tambin acidosis tubular proximal. Poliangetis microscpica GN extracapilar III
Granulomatosis con poliangetis GN extracapilar 111, granulomas
(Wegener) periglomerulares
Granulomatosis eosinoflica GN extracapilar 111 (rara la afectacin
con poliangetis (Churg-Strauss) renal)
Crioglobulinemia mixta esencial GN mesangiocapilar tipo 1, a veces
con pseudotrombos capilares
Puede ocasionar GN extracapilar II
Artritis reumatoide Amiloidosis
GN membranosa por tratamiento
con sales de oro/penicilamina
Sndrome de Sji:igren Nefritis tubulointersticial
GN membranosa
o membranoproliferativa (raro)
Enfermedad mixta GNM o GMMP
Figura 69. Rin de mieloma Dermatopolimiositis GN mesangial lgG o GNM
Drepanocitosis GNMo GNMP
Invasin renal por clulas plasmticas. Se ve en el 2% de los mielomas.
A diferencia de la infiltracin linfocitaria, que suele ser difusa, la infiltracin Sndrome de Alport Engrosamiento de membrana basal
renal del mieloma ocurre predominantemente en el seno del hilio. en capa de hojaldre
Otras causas de afectacin renal en el mieloma incluyen: Tabla 35. Tipos de lesiones renales en las enfermedades sistmicas
Fracaso renal por hipercalcemia, secundaria a reabsorcin sea in
ducida por interleucina 11.
Sndrome de hiperviscosidad, ms habitual en los mielomas pro ./ MIR 1 3-14, 103, 1 32
ductores de lgM (0,3% de los mielomas) y en la macroglobulinemia ./ MIR 1 2-13, 122
de Waldenstrm. Generalmente produce clnica de hiperviscosidad ./ MIR 1 1 -12, 22, 104
(cefalea, bradipsiquia . . . ) sin alteracin de la funcin renal. ./ MIR 1 0- 1 1 , 1 05
Mayor sensibilidad a contrastes yodados. ./ MIR 09-1 O, 82, 95
Mayor predisposicin para las infecciones, pudiendo aparecer mi ./ MIR 08-09, 92, 100
./ MIR 07-08, 96, 97, 99
croabscesos intrarrenales.
./ MIR 06-07, 98, 99-RM, 1 00, 258
./ MIR 04-05, 1 00, 1 0 1
A modo de resumen, en la Tabla 35 se recoge toda la informacin relativa a ./ MIR 03-04, 8 1 , 86, 255
los tipos de lesiones renales en las enfermedades sistmicas.

I d e a s c l a v e ft6
1
" Prpura de Schnlein-Henoch: nios con prpura de predominio
en miembros inferiores, artralgias, dolor abdominal y GN mesangial
de lgA.
" Granulomatosis con poliangetis (Wegener): vasculitis necrotizante
que afecta al rea ORL (granulomas) y al rin en el 70% de los casos.
Hematuria y proteinuria. Los e-ANCA son muy especficos y sensibles
(95%) y permiten el diagnstico y seguimiento de la enfermedad.
" Lupus: enfermedad autoinmunitaria, afecta ms a mujeres jve
nes. Hipocomplementemia. Sedimento telescopado (todo tipo
de cilindros). Se puede encontrar GN de cambios mnimos lpica,
GN mesangial lpica, GN focal lpica, GN proliferativa difusa
lpica, GN lpica membranosa y GN lpica esclerosante o terminal.
Aparece IR terminal en el 1 5-25% de los casos.
" Nefropata diabtica: la alteracin ms precoz es la microalbumi
nuria. Puede haber glomeruloesclerosis difusa o nodular (lesin
de Kimmelstiel-Wilson). El tratamiento ms efectivo para reducir la
progresin de la enfermedad es el control de la PA y proteinuria con
IECA o ARA-11, junto con un estricto control de la glucemia.
" Sndrome de Alport: sordera + nefritis hereditaria (hematuria y pro
teinuria) que puede evolucionar a enfermedad renal avanzada en
la segunda o tercera dcada de la vida. Puede haber esferofaquia
o lenticono a nivel ocular.
" Rin de mieloma: precipitacin de protenas de Bence-Jones (ca
denas ligeras K o X) en los tbulos distales, causando IRA.

-111----
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Varn de 45 aos, con historia de rinorrea purulenta, fiebre,

C as o s c l nicos artralgias, infiltrados pulmonares nodulares y glomerulonefritis
rpidamente progresiva. Cul de los siguientes hallazgos es ms
Un paciente de 62 aos, con artritis reumatoide seropositiva de 23 probable encontrar?
aos de evolucin, en tratamiento exclusivamente con prednisona y
piroxicam, consulta por aparicin de edemas en miembros inferiores. 1) Anticuerpos anti nucleares.
La analtica muestra VSG de 1 1 0 mm, hipoalbuminemia de 2,4 g/1, crea 2) Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo.
tinina en sangre de 2, 1 mg/dl y proteinuria de 6 g en 24 horas, sin otros 3) Niveles descendidos de C3.
hallazgos patolgicos en el sedimento urinario. Cul de las siguientes 4) Anticuerpos antimembrana basal glomerular.
entidades clnicas es la causa ms probable del cuadro que presenta el 5) Crioinmunoglobulinas.
paciente?
RC: 2
1) Nefropata por antiinflamatorios no esteroideos.
2) Vasculitis reumatoide. Una mujer de 68 aos acude a l servicio de Urgencias por males
3) Glomerulonefritis membranosa. tar general que ha ido progresando en los ltimos 1 5 das, a par
4) Necrosis tubular aguda. tir de un episodio gripal. Ha notado disminucin progresiva del
5) Amiloidosis secundaria. volumen de diuresis, edemas maleolares y dificultad respiratoria.
Es hipertensa. En la analtica destaca una creatinina plasmtica
RC: 5 de 5 mg/dl, urea 1 80 mg/dl, Na 1 38 mEq/1, K 4,9 mEq/1. Las cifras
de complemento son normales. Los anticuerpos antimembrana
Una mujer de 24 aos acude a Urgencias remitida por su mdico de basal son negativos. En l a orina presenta cilindros hemticos,
atencin primaria porque al realizarle una analtica por astenia, artral proteinuria de 1 g/1 y microhematuria. Aporta una analtica de un
gias, febrcula y aparicin de edemas maleolares, objetiva anemia nor mes antes, sin alteraciones. Cul de los siguientes diagnsticos
moctica normocrmica (hemoglobina de 9 g/dl), creatinina srica de 2 es ms probable?
mg/dl, sedimento con microhematuria y proteinuria en tira reactiva de
500 mg/dl. Cul o cules seran las exploraciones complementarias que 1) PAN microscpica.
usted solicitara en primer lugar dado el diagnstico de presuncin? 2) Brote lpico.
3) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
1 ) Cuantificacin de proteinuria en orina de 24 horas y aclaramiento 4) Crioglobulinemia.
de creatinina. 5) Enfermedad de Goodpasture.
2) Tomografa axial computarizada renal.
3) Test de Coombs, haptoglobina, ferrocintica. RC: 1 ; MIR 04-05, 1 00
4) C3, (4, ANA, Anti-ADN.
5) Biopsia renal.

RC: 4; MIR 07-08, 97

0 9 El r i n y l a s enferme d a d e s s is t m i c a s
- 111---
>

Nefrologa

TRASTORNOS TU B U LOINTERSTICIALES
,.., ,
DEL RINON

O R I E N TA C I N
M I R
Lo ms importante es conocer la nefritis por hipersensibilidad (concepto, etiologa y clnica) y la nefritis aguda
por frmacos (frmacos implicados). Hay que estudiar los efectos de los A/NE sobre el rin.

Los trastornos tubulointersticiales son enfermedades renales en las que exis Formas crnicas:
ten anomalas funcionales e histolgicas que afectan a tbulos e intersticio. Fibrosis intersticial.
Tanto clnicamente como histolgicamente, hay que distinguir dos formas: Infiltrados de mononucleares.
aguda y crnica. Atrofia y dilatacin tubular.

1 0.1 . Etiologa 1 0.3. Clnica

Las causas ms frecuentes se deben a lesiones infecciosas y a toxinas. La El sntoma ms frecuente es la poliuria con nicturia y polidipsia debido al
etiologa de este grupo se expone en la Tabla 36. trastorno de concentracin de la orina (isostenuria).

A menudo, aparece una alteracin tubular en la acidificacin de orina, pu

1 0.2. Anatoma patolgica dindose dar todos los tipos de acidosis tubular renal, no obstante, la ms
frecuente es la acidosis tubular tipo IV. Esto es debido a la reduccin de la
masa renal con incapacidad para generar y secretar amonaco. Hay prdida
Hay que destacar: de sal por dificultad de reabsorcin de sodio a nivel tubular, siendo por ello
Formas agudas: excepcional la hipertensin arterial.
Edema intersticial.
Leucocitos polimorfonucleares en cortical y medular. La disfuncin del tbulo proximal se manifiesta como defecto selectivo de
Necrosis de clulas tubulares. la reabsorcin, pudiendo dar lugar a aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,

Lesiones Enfermedades Trastornos

1 Enfermedades renales
Agentes txicos Neoplasias
infecciosas inmunitarias vasculares hereditarias
Pielonefritis aguda Exgenos: Linfoma Nefropata por Nefroesclerosis Enfermedad qustica
Pielonefritis crnica - Analgsicos Leucemia hipersensibilidad arteriolar medular
Plomo Mieloma mltiple Sndrome de Sjogren Arterioesclerosis Rin esponjoso
Nefrotoxinas Amiloidosis Nefropata de clulas medular
(contrastes yodados, Rechazo de trasplante falciformes Enfermedad
antibiticos . . . ) Necrosis tubular poliqustica
aguda del adulto
Endgenos:
- Hipercalcemia
- Hipopotasemia
- cido rico (depsito
agudo o crnico)

Tabla 36. Etiologa de los trastornos tubulointersticiales del rin

 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

uricosuria y bicarbonaturia (acidosis tubular tipo II o proximal). En conjunto, AINE (MIR 08-09, 1 0 1 ; MIR 05-06, 98; MIR 03-04, 89).
estos defectos pueden dar lugar a un sndrome de Fanconi. Otros: alopurinol, aciclovir, furosemida, propranolol.

La proteinuria raramente excede los 2 g/da. Son protenas de bajo peso
molecular, (proteinuria tubular).
Asociado a esto, existe reduccin progresiva del filtrado glomerular por
afectacin del glomrulo y la microcirculacin renal en casi todos los casos.
Cuando la afectacin es crnica, la evolucin es muy lenta. Es importante re
cordar que la afectacin tubulointersticial puede daar el glomrulo, provo
cando una hialinosis focal y segmentara con proteinuria en rango nefrtico.
En el sedimento de orina es caracterstica la leucocituria.
2. Infecciones (5-10%):
Bacterias: Bruce/la, Campylobacter, E. coli, Leptospira.
Virus: CMV, VEB, VIH, polyomavirus.
3. Alteraciones metablicas: hipercalcemia aguda, hiperuricemia
grave.
4. Asociada a enfermedades sistmicas ( 1 0-1 5%): sarcoidosis, Sjigren,
LES, nefritis tubulointerstical asociada a lgG4, procesos neoplsicos.
5. ldioptica (5-10%): nefropata por anticuerpos antimembrana basal
tubular, sndrome de nefropata intersticial con uvetis.

En las formas crnicas es frecuente detectar por ecografa una silueta renal Patogenia
de un tamao muy disminuido y con el contorno de la corteza muy irregular.
Las caractersticas que orientan hacia un diagnstico diferencial entre una Se produce una reaccin inmunolgica tras la exposicin al alrgeno. El cua
lesin glomerular y t ubular se representan en la Tabla 37. dro es dosis-independiente del mismo.

Anatoma patolgica
Lesiones glomerulares Lesiones tubulointersticiales
Oliguria Poliuria Suele apreciarse:
Hematuria y cilindros hemticos Leucocituira y cilindros piricos Riones discretamente aumentados de tamao.
Proteinuria (albmina) Proteinuria tubular Infiltracin intersticial por polimorfonudeares, leucocitos, clulas plas
HTA Tensin arterial normal (sndrome mticas y, muchas veces, por eosinfilos.
Acidosis metablica si progresan "pierde-sal') Edema intersticial; es un hallazgo tpico.
a ERC Acidosis metablica
Alteraciones inicas (potasio) Clnica (MIR 05-06, 98; MIR 03-04, 89)
Tabla 37. Semiologa segn la localizacin de la lesin: glomerular-tubular Se produce un fracaso renal agudo. En orina se suele observar hematuria
microscpica, con proteinuria moderada y leucocituria estril. Puede ir
asociada a la trada clsica: fiebre, exantema cutneo y eosinofilia, aun
1 0.4. N efropata por hipersensibilidad que su ausencia no excluye el diagnstico. El paciente puede referir dolor
lumbar.

L a nefropata por hipersensibilidad puede adoptar distintas formas en fun Diagnstico

cin de la estructura renal principalmente afectada:
Nefritis tubulointersticial aguda inmunoalrgica: es la forma ms
frecuente y la ms importante.
Vasculitis inmunoalrgica: es una vasculitis leucocitoclstica, con pr
pura palpable que puede o no afectar al rin.
Tubulitis inmunoalrgica con necrosis tubular y fallo renal agudo,
muchas veces indistinguible de la NTA txica.
Nefritis tubulointersticial aguda
inmunoalrgica
Se trata de una inflamacin aguda del tbulo e intersticio, visible como infil
trados inflamatorios y edema en el intersticio, generalmente asociada a un
deterioro agudo de la funcin renal polirica. Su causa ms frecuente es el
uso de determinados frmacos, aunque tambin se puede ver en el contex
to de enfermedades metablicas, inmunolgicas, neoplasias o infecciones,
al igual que el resto de los trastornos intersticiales.
Etiologa
1. Frmacos (75%):
Es necesario revisar el tratamiento del paciente para identificar el posible
frmaco que ha actuado como agente causal. La eosinofilia plasmtica y
la eosinofiluria en el sedimento aparecen hasta en un 80% de los casos.
Puede aparecer elevacin de lgE srica. El diagnstico definitivo es por
biopsia.
Tratamiento
La primera medida a tomar es la retirada del frmaco puesto que favorece la
mejora del cuadro. El uso de corticoides (0,5-1 mg/kg/da) instaurado pre
cozmente ha demostrado eficacia en el tratamiento.
1 0.5. N efritis intersticial crnica
Este trastorno se debe a lesiones prolongadas sobre el intersticio. Produ
ce una marcada atrofia tubular y fibrosis intersticial. Suele presentar una
progresin lenta y clnicamente es poco expresiva. La causa ms frecuente
es la 1) farmacolgica (analgsicos, litio) aunque tambin puede deberse
a 2) exposiciones prolongadas a metales (plomo, mercurio), 3) mieloma,

--
Antibiticos: quinolonas, ampicilina, meticilina, cefalosporinas, ri 4) uropata obstructiva o 5) alteraciones metablicas (hipercalcemia, hipo
fampicina. potasemia).

10 Tra s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l r i n
p

Nefropata por analgsicos
Los efectos de los antiinflamatorios sobre el tracto urinario incluyen seis sn
dromes que se representan en la Tabla 38. De ellos, la nefritis intersticial
crnica es la ms importante.
Nefropata por antiinflamatorios
1. Sndrome nefrtico secundario a enfermedad por cambios mnimos
2. Necrosis tubular aguda txica (MIR 07-08, 254)
3. Nefritis intersticial aguda inmunoalrgica
4. Fracaso renal agudo prerrenal por alteracin de autorregulacin
por prostaglandinas
s. Nefritis intersticial crnica. Necrosis de papila
6. Uroteliomas
Tabla 38. Formas de afectacin renal secundarias al consumo
de antiinflamatorios
Se debe al consumo prolongado de analgsicos en gran cantidad. Es ms
frecuente en la mujer. Se asocia a pacientes con historia de dolores muscu
lares, seos o cefalea de larga evolucin. El dao renal es dosis-dependiente.
Clnicamente existe una insuficiencia renal crnica de lenta evolucin de
etiologa intersticial, con nicturia (incapacidad para concentrar la orina).
Es frecuente la aparicin de necrosis crnica de las papilas. El "signo del
anillo" es patognomnica de necrosis papilar en la pielografa intravenosa.
Representa a la papila radiolcida anulada, rodeada por el material de con
traste radiodenso en el cliz.
Caractersticamente existe piuria con cultivos negativos.
Puede asociarse a gastritis o lcera (producida por los analgsicos) y prdi
das hemticas secundarias. Es frecuente la presencia de una anemia despro
porcionada al grado de insuficiencia renal.
Nefrologa 1 1O
Es importante recordar la mayor incidencia de carcinoma de clulas tran
sicionales en pelvis o urter en esta patologa. Por ello, es preciso realizar
citologa (x3) de orina en las revisiones. Se debe insistir en la retirada del
frmaco.
La Tabla 39 muestra el diagnstico diferencial entre la enfermedad tubu
lointersticial aguda y la crnica.
1 0.6. Nefropata por cido rico
Existen dos formas diferentes: aguda y crnica.
Aguda
Se debe a la superproduccin aguda de cido rico. Suele observarse en
pacientes con 1 ) tumores hematolgicos que originan sndrome de lisis
tumoral (destruccin celular masiva) con depsito masivo de cido rico
en los tbulos intersticio, y 2) en hiperuricemias por alteraciones enzim
ticas (sndrome de Lesch-Nyhan). Es una forma de necrosis tubular aguda.
Clnicamente cursa con oliguria y es frecuente la hematuria.
Su prevencin se realiza con aporte abundante de lquidos, alopurinol, alca
linizacin de la orina para evitar que precipite a nivel intratubular y rasburi
casa (uricasa recombinante), esto es, un agente uricoltico que transforma
el cido rico. En ocasiones puede ser necesario el tratamiento con hemo
dilisis.
Crnica
(nefropata intersticial crnica gotosa)
En este tipo de nefropata hay depsito de cristales de cido rico y sales de
urato monosdico en el parnquima renal.

Nefropatas tubulointersticiales Aguda Crnica

Etiologa 1 . Medicamentosa: 1 . Medicamentosa:
- Quinolonas, rifampicina - Analgsicos
- AINE - Litio
2. Infecciones 2. Metales
3. Metablicas 3. Mieloma
4. Enfermedades sistmicas 4. Uropata obstructiva
S. ldioptica s. Metablica
Dosis Dosis-INDEPENDIENTE Dosis-DEPENDIENTE
Clnica Fiebre Poliuria, nicturia
Rash Anemia
Eosinofilia Leucocituria estril
Diagnstico Eosinofilia, FRA ERC de progresin lenta
Ecografa Riones discretamente agrandados Riones pequeos
Histologa Infiltrado inflamatorio intersticial (lgE, eosinofilia) Fibrosis tubular
Necrosis papilar ("signo del anillo")
Tratamiento Retirada del alrgeno Soporte de ERC
Soporte
Corticoterapia
Asociaciones Riesgo de carcinoma de clulas transicionales
Tabla 39. Diagnstico diferencial entre la enfermedad tubulointersticial aguda y crnica

-----11 --
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
Clnicamente produce insuficiencia renal de curso lento y, a diferencia del
resto de trastornos intersticiales, es muy frecuente la HTA.
Histolgicamente existe gran fibrosis intersticial e infiltrados de linfocitos y
clulas gigantes de cuerpo extrao. Suele haber cambios degenerativos de
las arteriolas renales secundarias a la HTA.
1 0.7. Nefropata hipercalcmica
Producida tanto por hipercalcemia aguda o crnica por depsito intersticial
de calcio. La hipercalcemia es un cambio degenerativo focal de los epite
lios renales, fundamentalmente en los tbulos colectores, tbulos contor
neados distales y asa de Henle. La necrosis de las clulas tubulares da lugar
a obstruccin de la nefrona, favoreciendo la precipitacin de sales de calcio
y la infeccin. Hay nefrocalcinosis y gran fibrosis intersticial.
Clnicamente, el primer sntoma renal de hipercalcemia es la diabetes ins
pida nefrognica. Si la hipercalcemia persiste, induce vasoconstriccin intra
rrenal y fracaso renal hemodinmico intraglomerular.
1 0.8. Nefropata de los Balcanes
Nefritis intersticial crnica con fibrosis, que progresa a enfermedad crnica ter
minal entre los 30-50 aos. De elevada incidencia en los Balcanes, su etiologa
sigue siendo incierta, aunque podra estar debida a un agente ambiental..
Es importante recordar la mayor incidencia de neoplasia del tracto urinario
(uroteliomas) que padecen estos pacientes.
1 0.9. Frmacos y rin
Cambios farmacocinticos asociados
a la enfermedad renal
La enfermedad renal puede interferir a varios niveles con la farmacoci
ntica normal de un elevado nmero de frmacos (MIR 1 0-1 1 , 1 98; MIR
1 0-1 1 , 206).
1. Absorcin:
En la acidosis metablica vara el pH gastrointestinal y la absorcin
de frmacos.
En la diabetes, la gastroparesia puede retrasar la absorcin.
En el sndrome nefrtico, el edema de la pared intestinal puede
retrasar la absorcin.
El uso de quelantes del fsforo reduce la absorcin de frmacos
aninicos y puede aumentar la absorcin de Al, Ca++ o Mg++.
Los vmitos o la diarrea habituales del estado urmico retrasan la
absorcin intestinal.
2. Distribucin:
En el sndrome nefrtico, al recuperarse la concentracin de pro
tenas, aumenta la proporcin de frmaco libre, aumentando su
efecto. Son ejemplos clsicos la fenitona, fibratos y estatinas. Esta
tinas y fibratos pueden llegar a causar rabdomilisis.
1 0 Tr a s t o r n o s t u b u l o i n t e r s t i c i a l e s d e l r i n
Las toxinas urmicas compiten con los frmacos por s u unin
a protenas, aumentando la proporcin de frmaco libre y su efec
tividad. Este efecto es especialmente notable con los antibiticos
y los sedantes, la amiodarona, los AINE, la ciclosporina y el melfaln.
En la enfermedad renal, los edemas, la retencin de lquidos y la
ascitis aumentan el volumen de distribucin de aminoglucsidos
y P-lactmicos, cuyas concentraciones plasmticas son ms bajas.
En cambio, se reduce el volumen de distribucin de la digoxina,
que puede ser rpidamente txica y requiere ajuste de dosis.
3. Metabolismo y excrecin. En la insuficiencia renal tienden a acumu
larse los frmacos de eliminacin renal (Figura 70) sin que varen los
frmacos de eliminacin heptica.
Eliminacin renal:
Vancomicina, etambutol, foscarnet, ganciclovir.
Aminoglucsidos, cefalosporinas.
Insulina.
Digoxina.
No obstante, la insuficiencia renal crnica reduce en un 75% la expresin
de los citocromos CyP2cl 9 y CyP3A4, disminuyendo el metabolismo he
ptico esperado de algunos frmacos como aciclovir, captopril, cefalos
porinas, quinolonas, carbapenems, isoniacida, anticlcicos, macrlidos
y A2T.
En insuficiencia renal
Dosis1 Dosis2 Dosis3 Dosis4
Figura 70. Niveles de un frmaco de excrecin renal. Acumulacin
progresiva durante la insuficiencia renal
Ajuste de dosificacin de frmacos
en la insuficiencia renal
En principio, necesitan ajuste de dosis en insuficiencia renal todos aquellos
frmacos que:
Tienen una excrecin renal > 70%.
Tienen una vida media en insuficiencia renal mucho ms larga que en
condiciones normales.
Actualmente, una vez estimado el FG mediante las frmulas (vase Captulo 1)
se ajusta el medicamento al grado de enfermedad renal. Existen muchas
guas que ayudan al profesional a ajustar los frmacos, la que ms se utiliza
es el Vademecum o el Renal Handbook9. Existen otros frmacos como la
vancomicina, gentamicina y tacrolimus, en los que se deben monitorizar los
niveles a pesar de haber sido ajustados.
--
Mencin especial requieren los anticoagulantes, cuya monitorizacin debe
ser especialmente estrecha. Esto se debe al recin descubierto riesgo de
nefropata inducida por warfarina (WRN). WRN es un fracaso renal agudo
inexplicado coincidente con sobredosificacin de warfarina (INR > 3,0), que
podra estar producida por hemorragia glomerular y obstruccin intratubu
lar por cilindros hemticos. WRN se ocasiona en pacientes con o sin enfer
medad renal, y suele implicar peor pronstico renal, aunque acostumbra
a ser ms frecuente en nefrpatas.
Metabolismo extracelular de frmacos usados
en patologa renal
En las enfermedades renales tambin se utilizan frmacos que no son degra
dados ni eliminados por el rin, siendo su metabolismo principalmente he
ptico. En estos casos, los inductores enzimticos hepticos, como el feno-
Ideas clave ft!S
" La nefropata intersticial inmunoalrgica cursa con insuficiencia re
nal aguda asociada a sntomas de alergia (fiebre, exantema y eo
sinofilia). Suele ser secundaria a la ingesta de frmacos. Es dosis
independiente.
" La nefropata por analgsicos es ms frecuente en la mujer, el dao
es dosis-dependiente, la funcin renal disminuye gradualmente
con necrosis crnica de las papilas (patognomnico el "signo del
C a so s c l nicos .
Una paciente de 65 aos de edad, en tratamiento con antiinfla
matorios no esteroideos durante 3 semanas por una artropata
degenerativa, presenta un cuadro de fiebre y exantema cut
neo. En la analtica de sangre presenta eosinofilia y una creati
nina de 2 mg/dl, y en el sedimento urinario hematuria, piuria y
proteinuria d e 1 g/da. Cul es la actitud que se debe seguir en
este caso?
1) Suspender el tratamiento con antiinflamatorios.
2) Aadir glucocorticoides.
3) Administrar sueroterapia.
4) Administrar diurticos del asa.
5) Realizar una biopsia renal diagnstica.
RC: 1; MIR 03-04, 89
Nefrologa 1 1O
barbital, la fenitona, el alcohol, el tabaco o la rifampicina, causan reduccin
en sus niveles circulantes, y disminuyen la efectividad de las dosis habituales.
Por el contrario, los inhibidores enzimticos hepticos, como la cimetidina,
el ketoconazol, la eritromicina o el valproato, aumentan los niveles circu
lantes de los frmacos de metabolismo heptico, aumentando su actividad
o incluso llegando a producir toxicidad.
..f MIR 10-1 1 , 1 98, 206
..f MIR 08-09, 1 01
..f MIR 07-08, 254
..f MIR 05-06, 98
..f MIR 03-04, 89
anillo" en la pielografa intravenosa). Leucocituria con cultivos ne
gativos. Anemia desproporcionada al grado de enfermedad renal.
Es ms frecuente la incidencia de carcinoma de clulas transiciona
les en pelvis o urter.
" Los hallazgos propios de las enfermedades glomerulares son: he
maturia, proteinuria, sndrome nefrtico, sndrome nefrtico y cilin
dros hemticos.
" Los hallazgos de las enfermedades intersticiales son: poliuria, poli
dipsia, nicturia, acidosis, hipopotasemia o hiperpotasemia.
Una mujer de 58 aos presenta un cuadro de fiebre de 4 semanas,
llegndose al diagnstico de toxoplasmosis. En las 3 semanas pre
vias haba recibido ampicilina oral en la dosis de 2 g/da, con lo que
haba descendido algo, sin desaparecer, la fiebre. Unos das antes
del ingreso, vuelve a elevarse la fiebre, aparece eritema, oliguria de
500 a 700 mi/da, creatinina plasmtica de 4,3 mg/dl y hematuria
macroscpica con proteinuria de 2 g/24 h. En el sedimento, el 80%
de los hemates estn deformados y hay algunos eosinfilos. Los ni
veles de C3 y C4 en plasma son normales. El cuadro revirti al final,
dejando una filtracin glomerular del 75%. Qu diagnstico, de los
siguientes, es el ms probable?
1) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad.
2) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
3) Necrosis tubular aguda.
4) Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo 11 (depsitos densos).
5) Glomerulonefritis membranosa.
RC: 1
 Nefrologa

,
TRASTORNOS TU B U LARES Y QUISTICOS

Hay que retener los datos que permitan realizar el diagnstico diferencial, pues suelen preguntar en forma
de caso clnico. Se debe saber distinguir entre el sndrome de Bartter, Gitelman y Liddle. Hay que estudiar
las acidosis tubulares renales (sobre todo la I y la 11). Es necesario conocer las caractersticas generales del
tratamiento en cada caso. Por ltimo, se debe reconocer las enfermedades qusticas, su herencia y clnica
acompaante. Es de capital importancia dominar la poliquistosis renal del adulto.

Las enfermedades renales qusticas se producen por alteracin en los cilios Diagnstico. Para el mismo se utilizan las siguientes tcnicas:
primarios, por lo que se las denomina ciliopatas. Ecografa (MIR 1 2- 1 3, 121): en la que se observa la presencia de
mltiples quistes por todo el parnquima en riones grandes asi
mtricos (Figura 71 ). Es frecuente que se evidencien quistes en
1 1 .1 . Enfermedad otros rganos, especialmente hgado y pncreas.
poliq ustica del adulto

La enfermedad poliqustica del adulto (EPQA) es un trastorno multisistmico

en el que se desarrollan quistes en el tejido renal y/o heptico, que progresi
vamente ocupan el parnquima normal.
Epidemiologa. 1/400-1.000 de cada recin nacidos vivos.
Etiologa. La herencia es autosmica dominante (CR 16 y CR 4) en ge
nes que codifican la poliquistina.
Clnica. Se puede estudiar en la Tabla 40.

Renal Sistmica
Evolucin lenta a ERC. El 50% presenta Quistes en otras
ERCT a los 60 aos. localizaciones (hepticos,
El debut clnico se produce bazo, pncreas ... )
entre los 40-50 aos Dilataciones aneurismticas
Nicturia (por alteraciones en la capacidad intracraneales
de concentracin de la orina) Hernias inguinales
Hematuria macroscpica Divertculos en colon
o microscpica Prolapso de vlvula mitral
HTA e insuficiencia tricuspdea
Poliglobulia (caractersticamente el grado y artica
de anemia no se corresponde
con el grado de ERC)
Riones muy grandes y con muchos quistes
Litiasis renales, infecciones de los quistes
Tabla 40. Caractersticas clnicas de la enfermedad poliqustica renal
del adulto Figura 7 1 . Ecografa renal de un paciente con poliquistosis
 Nefrologa 1 1 1
Estudio gentico: actualmente la mayora de los pacientes con EPQA Diagnstico Poliquistosis
EPQA
se diagnostican en la edad peditrica por el cribado que se debe diferencial autosmica recesiva
realizar a todos los familiares de los pacientes (MIR 03-04, 87). Clnica Presentacin 60 aos Neonatal
Progresin rpida
Pronstico. Es malo, desarrollando ERC terminal (ERCT) en la edad
Progresin Lenta Rpida
adulta. Los factores relacionados con un peor pronstico (evolucionan a ERCT
ms rpido a ERCT) son:
Historia Antecedentes No antecedentes
Nefromegalia (riones muy grandes por los q uistes) precoz. familiar familiares
Aparicin de ms de 1 O quistes antes de los 1 2 aos. de poliquistosis
Proteinuria elevada. Afectacin Quistes Hepatoesplenomegalia
extrarrenal extrarrenales Hipertensin portal
Tratamiento. Es el propio de la ERC, y para evitar las complicaciones de Aneurismas y varices esofgicas
los quistes (infecciones, sangrados). cerebrales
Ecografa En nios, rin Nefromegalia bilateral
normal Microquistes
1 1 .2. Poliquistosis Macroquistes Riones simtricos
Riones asimtricos
renal a utosmica recesiva Superficie rugosa
Superficie lisa del rin
Fibrosis heptica
del rin congnita y ocasional,
Se trata de una combinacin variable de quistes mltiples en ambos riones Dilatacin vas dilatacin no
biliares y fibrosis obstructiva de los
y fibrosis heptica congnita.
peri portal conductos biliares
Epidemiologa. 1 /20.000 de los recin nacidos vivos. intrahepticos
Etiologa. Autosmica recesiva. La lesin se localiza e n el cromo (enfermedad de Caroli)
soma 6.
Tabla 41. Diagnstico diferencial entre la EPQA y la enfermedad
Clnica. En la mayora de los casos se evidencia en el momento del poliqustica autosmica recesiva
nacimiento.
Renal: es ms grave cuanto menor es la edad de presentacin, y
evoluciona a enfermedad renal crnica terminal (ERCT) en poco Nefronoptisis
Enfermedad qustica medular
tiempo. Si la presentacin es perinatal, el escaso desarrollo de los
riones, debido a los microquistes, condiciona oligoamnios que AD 1 /50.000 recin nacidos vivos
puede desencadenar la secuencia de Potter. Evoluciona a ERC en adultos AR
Heptica: es ms grave cuanto ms tarda es la edad de presenta Evoluciona a ERC en infancia
cin. Produce clnica secundaria a fibrosis heptica. Tabla 42. Caractersticas diferenciales entre la nefronoptisis
y la enfermedad qustica medular
Diagnstico:
Prenatal: se puede realizar mediante estudio ecogrfico (entre Enfermedad qustica medular
las 24-30 semanas) y estudio gentico (de eleccin).
Posnatal: este diagnstico se realiza mediante estudio ecogrfico, Epidemiologa. Debut caracterstico en torno a los 28 aos.
clnico y gentico. Evolucin. Evolucionan a ERCT entre los 30-60 aos.
Clnica. Esta enfermedad presenta fenmeno de anticipacin (en con
Tratamiento. El de soporte de ERC terminal y fibrosis heptica. El anti secutivas generaciones la edad de aparicin es cada vez ms precoz)
hipertensivo de eleccin son los IECA. En el caso de que sea necesario, y gran variabilidad interfamiliar e intrafamiliar.
se ha de valorar trasplante hepatorrenal. La presentacin caracterstica es la de nefropata progresiva in
Pronstico: tersticial.
Depende de la gravedad de presentacin en el periodo neonatal, Es frecuente que asocien hiperuricemia o gota.
y de las complicaciones sistmicas que asocie.
El 50% de estos nios sobrevive hasta los 1 5 aos. Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
El pronstico renal de los nios que superan el primer mes de vida es
bueno, con mantenimiento de la funcin renal en el 75% de los casos a Nefronoptisis
los 1 5 aos (Tabla 41 ).
Es causa de un 1 0-20% de ERCT en la poblacin infantil en Europa, siendo la
etiologa gentica ms frecuente.
1 1 .3. Nefronoptosis. Evolucin. La mayora de los pacientes progresan a ERCT, caractersti
camente en la adolescencia.
Enfermedad qustica medu lar Clnica:
Previamente a la progresin a ERCT, estos pacientes suelen presen
Se trata d e dos enfermedades distintas, pero clnicamente, fisiopatolgica tar escasos sntomas, entre los que se pueden observar un retraso
mente e histolgicamente similares. Ambas son nefropatas intersticiales en el crecimiento, anemia, poliuria.
crnicas hereditarias que evolucionan a ERCT (Tabla 42). Puede asociar:
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Anemia desproporcionada a funcin renal y con metabolismo 1 1 .5. Sndrome de G itelma n

del hierro normal.
Anomalas en los ojos (retinitis pigmentaria).
Alteraciones en el sistema nervioso central (retraso mental,
ataxia cerebelosa).
Alteraciones en el esqueleto (epfisis en conos en las falanges).
Alteraciones en el hgado (fibrosis heptica congnita).
Diagnstico:
Ecografa: tamao normal o pequeo de ambos riones (lo que
hace simple el diagnstico diferencial con EPQA cuyos riones
son grandes). Quistes renales pequeos irregulares, aunque estos
quistes pueden no estar presentes hasta estadios avanzados de la
enfermedad.
Estudio gentico: actualmente es el ms utilizado, como en todas
estas enfermedades con sustrato gentico.
Biopsia renal: actualmente en desuso, dado que el estudio gentico
aporta la misma informacin y es menos invasivo.
Tratamiento. Es el propio de la ERC. Es importante fomentar un alto
aporte de agua.
1 1 .4. Sndrome de Bartter
La herencia de esta enfermedad es autosmica recesiva. Es ms grave
que los sndromes de Gitelman y de Liddle. Esta alteracin gentica con
diciona un defecto congnito de transportador sodio-2cloros-potasio de
la porcin ascendente gruesa del asa de Henle, que lo hace inactivo
(vase el Captulo 1), lo que condiciona una prdida excesiva de sodio,
que produce:
Prdida salina urinaria, por lesin del mecanismo contracorriente que
ocasiona deplecin de volumen.
En tbulo colector cortical:
Hipopotasemia grave, que puede originar defectos en la agrega
cin plaquetaria, por estimular a las prostaglandinas (PG). La hipo
potasemia grave induce diabetes inspida.
Enfermedad causada por un defecto congnito autosmico recesivo, que
origina una mutacin en el cotransportador de sodio-cloro del tbulo distal
que lo hace inactivo. Lo que produce:
Hipopotasemia.
Alcalosis metablica.
Hipocalciuria, porque al no reabsorberse sodio, el calcio no tiene con
quin intercambiarse. Este dato es el que permite diferenciar este sn
drome del de Bartter, que cursa con hipercalciuria.
Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular, que aunque es menor que
en el sndrome de Bartter, se produce por la misma causa.
Clnicamente, los pacientes estn asintomticos con frecuencia, con la ex
cepcin de episodios recurrentes de debilidad muscular y tetania (por hi
popotasemia). que se pueden acompaar de dolor abdominal, vmitos y
fiebre. Vase la Tabla 43 para completar el conocimiento de la expresin
clnica y el tratamiento.
1 1 .6. Sndrome de Liddle
Enfermedad hereditaria (autosmica dominante) que produce una muta
cin en el canal de sodio en el tbulo colector cortical que lo hiperactiva,
quedando permanentemente abierto (atencin, porque ste es el nico de
los sndromes tubulares en que el canal queda abierto, en los sndromes de
Gitelman y Bartter el canal queda cerrado).
El canal hiperactivo de sodio condiciona:
Aumento de la reabsorcin de sodio y, por tanto, aumento de la reab
sorcin de agua, que condiciona hipertensin (por incremento del vo
lumen plasmtico) y los edemas (incremento del volumen intersticial).
Hipopotasemia.
Alcalosis metablica.
La presentacin clnica sucede en el adulto, y es la misma que la del hiperal

-
Alcalosis metablica. dosteronismo, lo que le vali el nombre de pseudohiperaldosteronismo. aun
que en realidad los niveles de aldosterona y de renina estn bajos (hipoaldos
En el tbulo distal: hipercalciuria, que puede llegar incluso a producir terismo hiporreninmico) para intentar frenar la reabsorcin de sodio.
nefrocalcinosis.
Hipomagnesemia, porque el magnesio ni Liddie Gitelman Bartter
camente se reabsorbe en el asa de Henle. Presentacin Adulto Adulto Neonatos o infancia
Es frecuente observar hiperplasia del apara
to yuxtaglomerular por hiperaldosteronismo Clnica HTA Asintomticos Deshidratacin
hiperreninmico (con pretensin arterial nor Pseudohiperaldosteronismo Episodios recurrentes Irritabilidad 1

mal o baja) secundario a la situacin de prdi de debilidad muscular Cansancio

da excesiva de sodio en tbulo. y tetania Litiasis renal
Dolor abdominal, y nefrocalcinosis
vmitos y fiebre Retraso en crecimiento
La expresin clnica de estas alteraciones inicas
queda plasmada en la Tabla 43. Pronstico Bueno Bueno Incierto
Tratamiento Triamtereno Suplementos lndometacina
En el tratamiento se usa indometacina porque
Dieta sin sal de potasio Diurticos ahorradores
inhibe las PG, revierte hipercalciuria y previene
Diurticos ahorradores de potasio
el deterioro de la funcin renal. El uso de diur de potasio Hidratacin abundante
ticos ahorradores de potasio es til para frenar Suplementos magnesio Suplementos de potasio,
la prdida de este in y corregir la alcalosis me Eventualmente calcio cloro y magnesio
tablica. El resto del tratamiento se estudia, en
Tabla 43. Tubulopatas alcalticas hipopotasmicas

11------------- ---------
la Tabla 43.

11 T,as ' " " o s 1 " b , l a , e s v q , i stic os

p

Nefrologa 1 1 1
Es la nica tubulopata que cursa con HTA, hecho que en las preguntas MIR Clnica. Se manifiesta por fallo de medro, deshidratacin, poliuria, de
permite diferenciarlo del sndrome de Gitelman y del sndrome de Bartter. bilidad muscular, raquitismo resistente a la vitamina D y sntomas de la
patologa de base.
Se debe revisar la Tabla 43 para completar el conocimiento de la expresin Tratamiento. ste incluye el control de la enfermedad subyacente, ac
clnica y del tratamiento (Figura 72). ceso libre al agua y suplementos de fosfato, vitamina D, bicarbonato
(o citrato), potasio y tiacidas.

RECU E R D A
Porcin ascendente gruesa del asa de Henle Los sndromes de Liddle, de Gitelman, y de Bartter son alcalosis,
Aparato Mcula densa pero el sndrome de Fanconi es una acidosis.
yuxtaglo

1 1 .8. Diabetes inspida nefrognica

j .
t Renina
't'
et
Se produce por la incapacidad del tbulo renal para responder a la ADH;
t Angiotensina 11 g"
Prostaglandinas 't' la consecuencia es que no se genera la reabsorcin de agua y se consigue
diuresis abundante de orina diluida (poco concentrada, esto es, con una os
L----. t Aldosterona molaridad muy baja).
t
,.x l
t Etiologa. Las posibles causas son:
Tensin arterial Alcalosis
Sndrome de Liddle normal hipopotasmica
Congnita.
Secundaria: hipercalcemia, hipopotasemia, tratamiento con litio

R -
Tbulo colector cortical
o demeclociclina, entre otros.
Tbulo colector cortical
Clnica. Se caracteriza por poliuria con orinas hipotnicas y nicturia. La
abundante diuresis produce polidispsia en respuesta al aumento de la

osmolaridad plasmtica, que estimulan el centro de la sed; en general,
como beben mucho, no presentan hipernatremia.
.J. Renina e Existira clnica por deshidratacin hipernatrmica en los pacientes que
t
--=ec....... ,J. Renina
,J. Angiotensina II
no tienen acceso libre al agua (nios, ancianos, incapacitados, en pacien
l
tes con dependencia para actividades de la vida, trastornos en el SNC. . . ).
.J. Aldosterona t
.J. Angiotensina II !
: Diagnstico. Se realiza fundamentalmente por las caractersticas
:::::::::::::::::::::::::::::::::::
,

clnicas; con el test de la deprivacin de agua se consigue el diagnstico

WHWOW:.::ooo :

Hipertensin Alcalosis t Aldosterona ....!

arterial hipopotasmica 1 diferencial de la potomana, y con la administracin de desmopresina
t (ADH sinttica) de la diabetes inspida central (en la nefrognica no hay
Hipertensin Alcalosis
arterial hipopotasmica respuesta a la desmopresina).
Tratamiento. Acceso libre al agua, dieta baja en sodio, hidroclorotiazida
Figura 72. Trastornos tubulares hereditarios (para evitar la reabsorcin de NaCI y, por tanto, de agua) e indometacina
(porque los AINE bloquean la sntesis de PG a nivel renal). Es frecuente
que la poliuria condicione hipopotasemia, por lo que a menudo necesi
1 1 .7. Sndrome de Fanconi tan suplementos de potasio.

Se trata de un trastorno caracterizado por las alteraciones mltiples y simul
tneas del transporte en el tbulo proximal, que cursa con prdida urinaria
de todo tipo de sustancias: bicarbonato, aminocidos, glucosa, fosfatos,
cido rico, y todos los iones (excepto el magnesio).Todas estas sustancias
son abundantes en orina y escasas en sangre, excepto la glucosa (que no
disminuye en sangre) (MIR 03-04, 1 73). Se produce acidosis, secundaria al
defecto en la reabsorcin de bicarbonato.
Etiologa. Puede ser de dos tipos:
Primaria: suele deberse a un trastorno hereditario (en la mayora de
las ocasiones es autosmico recesivo).
Secundaria:
En nios est causada por tirosinosis, glucogenosis, galac-
tosemia.
En adultos est producida por mielomas, amiloidosis, enferme
dad de Wilson, intoxicacin por metales pesados y sndrome
de Sjogren.
1 1 .9. Acidosis tubulares
Los dos segmentos tubulares que intervienen en el equilibrio cido-base
son el tbulo proximal y el tbulo colector cortical. La patologa en estos dos
segmentos genera acidosis metablica hiperclormica por el aumento de la
reabsorcin del cloro por el rin (Tabla 44).
Acidosis tubular distal tipo I
Es la acidosis tubular ms grave. En la mayora de los casos, es una enfermedad
autosmica dominante, aunque se han descrito casos autosmicos recesivos
espordicos o secundarios a tratamientos farmacolgicos u otras patologas.
La enfermedad se origina por lesin de la clula intercalada del tbulo co
lector cortical, lo que produce:
 4!'f!
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Acidosis metablica debido a la incapaci Proximal

dad de eliminar hidrogeniones en orina, por 11
.1

lo que el p H en orina es alcalino. ste persis

Defecto Alteracin Disfuncin nefrona distal Reabsorcin HC03
tir alcalino incluso tras la sobrecarga oral de
excrecin H+
cido con cloruro amnico.
La reabsorcin de sodio es normal, luego Localizacin Tbulo colector cortical Tbulo proximal
el gradiente negativo intratubular (por el del defecto
exceso de cloro libre) que se genera, slo Clnica Raquitismo/ Hipoaldosteronismo Clculos, raros
es neutralizado mediante la secrecin de osteomalacia hiporreninmico Hipercalciuria moderada
potasio, lo que produce hipopotasemia Poliuria
grave (hay que recordar que se trata de Clculos
una acidosis inusual porque es hipopota Hipercalciuria
smica). Potasio en sangre Bajo Alto Bajo
Como en todas las acidosis crnicas, se pro
pH en orina tras > 5,5 < 5,5
duce hipercalciuria, debida a la salida de sobrecarga cida
carbonato clcico del hueso para intentar
quelar la acidosis. La hipercalciuria y los nive Necesidad diaria < 4 mmol/kg >4 mmol/kg
de bicarbonato
les bajos de citrato favorecen la aparicin de
litiasis renal. Tabla 44. Acidosis tubulares renales

RECUERDA RECUERDA
La acidosis tubular distal tipo I y la proximal tipo //, son acidosis Todas las tubulopatfas son hipopotasmicas a excepcin de la aci
inusuales porque son hipopotasmicas (al igual que la diarrea). dosis tubular distal tipo IV.

Clnica. En los nios, el desarrollo est enlentecido con problemas de
crecimiento y raquitismo resistente a vitamina D. En adultos tambin
se produce enfermedad sea generada por la prdida de calcio seo
secundario a la acidosis. La hipercalciuria es capaz de producir litiasis
clcica renal e incluso nefrocalcinosis.
Diagnstico. Se puede realizar por estudio gentico en las de causa
hereditaria, y en las otras ser mediante sospecha (acidosis metablica
hiperclormica grave y orina alcalina). La prueba que se realizaba hace
aos con la sobrecarga oral de cido, se ha dejado de utilizar por el ries
go vital que produca a estos pacientes.
Tratamiento. Lo fundamental es la correccin de la acidosis con citrato
sdico y bicarbonato sdico. Adems, sern necesarios los suplementos
vitamnicos.
Acidosis tubular distal tipo IV
Se produce por disfuncin del tbulo colector cortical. Puede ser primaria
o deberse a un cualquier tipo de patologa que origine un hipoaldosteronismo
(ms frecuente) o resistencia a la hormona, como sucede tpicamente en la
nefropata diabtica y en las nefropatas intersticiales crnicas. Es menos grave
que la tipo l.
Existe alteracin tanto en la clula intercalada como en la principal, lo que
origina:
Prdida de sodio en orina, al no ser reabsorbido en el tbulo colector
cortical (TCC).
Hiperpotasemia, al no funcionar el canal de potasio en el TCC; se trata
pues, de una acidosis usual (hiperpotasmica), pero de la nica tubulo
pata hiperpotasmica.
Acidosis metablica producida al no poder eliminar los hidroge
niones.
En referencia al tratamiento, ste deber realizarse con una dieta baja en
potasio y asociar un diurtico del asa. Si la acidosis es grave, ser necesario
aadir bicarbonato.
Acidosis tubular proximal II
Puede ser primaria (espordica o hereditaria), pero lo ms frecuente e s que
sea secundaria (son muchas las causas, pero lo ms habitual es que se deba
a frmacos, en el contexto de sndrome de Fanconi o tras intoxicacin por
plomo).
Origina una alteracin en la funcin de la anhidrasa carbnica mitocondrial
en el tbulo proximal, por lo que no se podr reabsorber bicarbonato y se
producir:
Acidosis metablica porque no se reabsorbe bicarbonato.
Orina alcalina porque va cargada del bicarbonato, que no se puede
reabsorber.
Tambin se produce hipercalciuria, como en todas las acidosis crni
cas, pero no origina clculos renales, porque la lesin mitocondrial hace
que se libere citrato a la luz tubular, formando unos complejos solubles
con el calcio evitando los clculos.
Hipopotasemia secundaria a la prdida de sodio (hay que recordar
que se trata de una acidosis inusual porque es hipopotasmica).
El tratamiento se fundamenta en la correccin de la acidosis y la adminis
tracin de tiacidas.
PREGUNTAS ./ MIR 12-13, 1 21
M I R ./ MIR 03-04, 87, 173

1 1 Tr a s t o r n o s t u b u l a r e s y q u s t i c o s
11-

Ideas cl ave 6
" Poliquistosis renal del adulto: autosmica dominante. Poliuria, he
maturia, HTA, masa en flanco y poliglobulia. Se asocia con aneu
rismas cerebrales, quistes hepticos, diverticulosis colnica. Se
diagnostica por ecografa. El tratamiento es el control de la HTA,
infecciones y clculos renales.
" Poliquistosis renal infantil: es autosmica recesiva y asocia fibrosis
heptica.
Nefrologa 1 1 1
" Sndrome de Liddle: mutacin hiperactiva del canal de sodio del
tbulo colector cortical, que condiciona alcalosis hipopotasmica
y HTA.
" Diabetes inspida nefrognica: poliuria, osmolaridad urinaria muy
baja, que en personas que no tienen acceso libre al agua (lactantes,
ancianos, incapacitados), origina deshidratacin hipernatrmica.
" Acidosis tubular distal 1: nios con retraso en el crecimiento, acido
sis hipopotasmica, nefrocalcinosis y orinas persistentemente alca
linas.

" Sndrome de Bartter: las alteraciones inicas son equivalentes al " Acidosis tubular proximal 11: suele ser adquirida, produce acidosis
tratamiento con furosemida (alcalosis hipopotasmica), hipoten hipopotasmica, sin nefrocalcinosis. Puede asociarse al sndrome
sin grave con importante activacin del SRAA. El calcio en orina de Fanconi.
est elevado y hay hipomagnesemia.
" Acidosis tubular distal IV: hipoaldosteronismo hiporreninmico.
" Sndrome de Gitelman: las alteraciones inicas son equivalentes al
tratamiento con tiacidas (alcalosis hipopotasmica), hipotensin
con activacin del SRAA. El calcio en orina est bajo.

Se trata de un nio de 7 aos, con retraso estaturoponderal, que presen

C a s o s c l n i c o s , / ta signos radiolgicos de raquitismo y ecogrficos de nefrocalcinosis.
Los anlisis demuestran acidosis metablica con pH inferior a 7,32 y
Una paciente de 1 5 aos de edad consulta por poliuria y nicturia, bicarbonato plasmtico inferior a 1 7 mEq/1. El pH de la orina en 3 de
cansancio fcil y astenia. Presenta dichos sntomas desde hace aos, terminaciones es siempre superior a 5,5. Otras alteraciones metabli
y tienden a intensificarse durante los veranos muy calurosos, en los cas consisten en hipercalciuria, hipocitruria y discreta disminucin de
que se asocia hormigueo lingual y peribucal. En la exploracin fsica, la resorcin del fsforo. No se detecta glucosuria ni aminoaciduria. De
slo destaca una tensin de 100/50 mm Hg. El ionograma muestra Na las siguientes posibilidades, seale el diagnstico correcto:
1 35 mEq/1, K 2 mEq/1, CI 1 05 mEq/1, pH 7,45, bicarbonato 30 mEq/1.
La determinacin de renina y aldosterona muestra cifras elevadas, 1) Sndrome de Bartter.
tanto basales como tras estmulo. De los procesos que siguen, cul 2) Acidosis tubular distal (tipo 1).
es compatible con el cuadro clnico descrito? 3) Acidosis tubular proximal (tipo 11).
4) Sndrome completo de Fanconi.
1) Hipoaldosteronismo primario. 5) Enfermedad de Harnup.
2) Estenosis de la arterial renal.
3) Sndrome de Liddle. RC: 2
4) Enfermedad de Addison.
5) Sndrome de Bartter. Un lactante de 6 meses presenta una deshidratacin del 1 0%,
con la siguiente analtica en sangre: Na 1 59 mEq/1; K 4,5 mEq/1; CI
RC: 5 1 1 6 mEq/1; pH 7,34; C03H 20 mEq/1; pC02 38 mEq/1 y en orina: Na 25
mEq/1; K 33 mEq/1; Osm 90 mOsm/1; pH 5. Cul de los siguientes es
Un nio de 4 aos de edad muestra un importante retraso de creci el diagnstico ms probable?
miento, lesiones de raquitismo resistentes al tratamiento con dosis
habituales de vitamina D y poliuria. Cul de las siguientes asociacio-. 1) Acidosis tubular proximal.
nes considera que permite el diagnstico de sndrome de Fanconi? 2) Acidosis tubular distal.
3) Sndrome de Fanconi.
1 ) Glucosuria + hiperaminoaciduria + alcalosis + hiperfosforemia. 4) Diabetes inspida.
2) Glucosuria + hipoglucemia + acidosis metablica + hipofosforemia. 5) Sndrome de Bartter.
3) Glucosuria + hiperaminoaciduria + acidosis metablica + hipofos
foremia. RC: 4
4) Glucosuria + hiperaminoaciduria + alcalosis metablica + hipofos
foremia.
5) Hipoglucemia + hiperaminoaciduria + alcalosis metablica + hipo
fosforemia.

RC: 3; MIR 03-04, 1 73

 fl

Nefrologa

, ,
MICROANGIOPATIAS TROMBOTICAS

Causas de microangiopata Hiptesis de mecanismo lesivo

O R I E N TA C I N
Lo ms importante es saber hacer
trombtica (demostrado*, hiptesis")

M I R
el diagnstico diferencial entre
SHU tpico *Infeccin Shiga toxina (E.coli,
por
las distintas causas de estas
enfermedades Shigella)
Endotoxinas
Neuraminidasas
Tanto el sndrome hemoltico urmico (SHU) como la prpura trombtica bacterianas
trombocitopnica (PTI) son enfermedades que se caracterizan por presen (S. pneumonie)
tar anemia hemoltica microangioptica y trombocitopenia. Pueden darse SHU atpico *Alteracin congnita o adquirida
a cualquier edad, aunque el SHU predomina en la infancia, mientras que la del complemento
Pn es ms frecuente en adultos.
PTI *Dficit en la actividad
de ADAMTS 1 3 congnita o adquirida
Infecciones *Shock sptico, seroconversin VIH,
1 2.1 . Etiologa gripe (HlNl)
Medicamentoso *Ticlopidina, quinina, tacrolimus,
clopidogrel, ciclosporina, bleomicina,
Las causas de esta patologa se recogen en la Tabla 45. mitomicina, cisplatino, rifampicina,
gemcitabina
Tumores **Obstrucciones en pequeo vaso
1 2.2. Patogenia por sustancias tumorales
Dficit del metabolismo cobalamina
Los mecanismos desencadenantes generan una lesin endotelial infla Hemoglobinuria paroxstica
matoria, con consumo de complemento y anomalas en la fragmenta nocturna
cin del factor von Willebrand que producen microangiopata trombtica Preeclampsia/HELLP **Disfuncin endotelial por factor
(MAT). placentario
Enfermedades del tejido **Anticuerpos dependientes
En el SHU tpico, las toxinas bacterianas lesionan las clulas endoteliales, conjuntivo: de complemento citotxicos
mientras que en el SHU atpico se produce por alteracin de la va alterna LES para las clulas endoteliales
del complemento (como factor H, factor 1, MCP [membrone cofoctor protein) Sd. antifosfolpido
y trombomodulina). Sin embargo, en la PTI, los multmetros de factor von Esclerodermia
Willebrand no se pueden romper por la deficiencia en la actividad del factor Crioglobulinemia
ADAMTS1 3, o lo hacen parcialmente, por lo que produce una anormal agre Rechazo rgano trasplantado Autoinmunitaria
gacin plaquetaria en las clulas endoteliales.
Tabla 45. Posibles etiologas de microangiopata trombtica

1 2.3. Anatoma patolgica
Cursa con engrosamiento de la ntima en las arteriolas, con grado variable
de hipertrofia muscular; puede haber necrosis de la pared arteriolar. Hay fre
cuentes trombos fibrinoides intraluminales.
Los principales vasos afectados son las pequeas arterias renales y las arte
riolas aferentes. Las arterias interlobulillares presentan engrosamiento de la
ntima de aspecto mucinoso, con disminucin de la luz.
En los glomrulos existe un engrosamiento uniforme de las paredes
capilares, con necrosis frecuente. Se presenta leve proliferacin celular.

11
 Nefrologa 1 12
Con microscopia electrnica se aprecia el engrosamiento de la membrana Enfermedad Caractersticas
basal y rarefacciones subendoteliales frecuentes. A veces puede verse un CID J. Fibringeno
doble contorno de la pared capilar.
t TIPA, t TP
Con inmunofluorescencia se observa fibringeno en las paredes y luces vas
J. Factores V y VIII
culares. Asimismo, pueden encontrarse depsitos de complemento. Vasculitis ANCA ANCA (+)
Sndrome catastrfico Anticoagulante lpico
antifosfolipdico
1 2.4. Clnica Crisis de esclerodermia Estigma de esclerodermia
Anti-anticentrmero
Insuficiencia renal aguda. Es caracterstica la presencia de oligoa Anti-Scl-70
nuria, siendo generalmente ms grave en el SHU. A veces requie Anti-ARN polimerasa
re dilisis. En el sedimento urinario puede apreciarse la presencia de PTI No asocia anemia hemoltica
hematuria y proteinuria de hasta 3 g/da y, a veces, cilindros granulosos, Coombs directo positivo si asocia
hialinos y hemticos. Es frecuente la hipertensin arterial grave y, en hemolisis
ocasiones, acelerada por la activacin del sistema renina-angiotensina; Prpura de Schonlein-Henoch Recuento plaquetario normal
puede haber fracaso cardaco secundario.
Artritis no erosiva
Sintomatologa neurolgica. Puede ocasionarse en ambos cuadros,
Prpura no necrotizante
ms frecuente en la PTI. Puede presentarse como desorientacin, con
fusin, convulsiones y coma. A veces puede haber focalidad. Tabla 46. Diagnstico diferencial de las MAT con otras entidades
Fiebre. En la PTI puede coexistir fiebre, siendo ms raro en el SHU.
Puede haber un proceso infeccioso respiratorio o un cuadro de gas El diagnstico diferencial se debe hacer bsicamente con PTI, CID, prpura
troenteritis aguda, sobre todo en nios, unos das antes de comenzar de Schnlein-Henoch, vasculitis ANCA, crisis de esclerodermia y sndrome
el proceso. catastrfico antifosfolipdico. Otros procesos que pueden plantear dudas
Trombocitopenia. La presencia de trombocitopenia por consumo pe diagnsticas son la eclampsia, las vasculitis y la necrosis cortical.
rifrico existe en ambos procesos. Es ms grave en la PTI. Las manifes
taciones clnicas de la trombocitopenia son: prpura cutnea, hemorra Mencin especial merecen algunas formas de hipertensin acelerada
gias retinianas, epistaxis, hematuria, petequias, equimosis, metrorragias, (previamente conocida como maligna), sobre todo cuando se asocian
melenas. El estudio de coagulacin suele ser normal, salvo un leve au-, anemia hemoltica microangioptica y la crisis esclerodrmica, aunque
mento de los productos de degradacin de la fibrina (PDF). ambas no suelen cursar con trombocitopenia.
Anemia hemoltica microangioptica. Se produce por el traumatis
mo de los glbulos rojos al circular por los vasos ocluidos por fibrina.
Son caractersticos los esquistocitos y las clulas en casco. Hay reticulo 1 2.6. Tratamiento
citosis, aumento de bilirrubina indirecta y LDH, con disminucin de la
haptoglobina.
El tratamiento es el de soporte y la plasmafresis, sin embargo, hay dos
1 2.5. Diagnstico diferencial (Figura 73 y Tabla 46) excepciones: a) SHU en nios tras diarrea, b) el ocasionado por quimio
terapia o trasplante.

Es posible asociar corticoides en PTI/SHU idiop

tico (sin causa evidente) o con respuesta escasa
inicial a plasmafresis.

No son efectivos ni los antiagregantes plaqueta

rios (cido acetilsaliclico, dipiridamol), ni la esple
nectoma, y las transfusiones plaquetarias se de
ben evitar a no ser que exista riesgo vital. El uso
Digestivas Renales
de rituximab est indicado en caso de no haber
Neurolgicas
Diarrea FRA
Confusin, obnubilacin,
respuesta al tratamiento o presentacin clnica,
Vmitos Hematuria
convulsiones, coma o alteraciones neurolgicas muy graves.
Dolor abdominal Proteinuria

Solicitar coprocultivo + actividad ele ADAMTS 1 3 En el caso del SHU atpico el tratamiento de
eleccin es eculizumab; anticuerpo monoclo
Actividad de ADAMTS1 3
Coprocultivo Actividad de ADAMTS1 3
nal que inhibe el factor complemento CS, blo
Shiga toxina/E. co/i 01 S7:H7 > 5% (es decir, normal) < 5%
queando la activacin del complejo de ataque
de membrana. El SHU atpico puede recurrir (es
SHU tpico SHU atpico PTI pecialmente cuando se debe a alteraciones del
factor H y factor 1), por lo que eculizumab est in
Figura 73. Diagnstico diferencial de las causas ms frecuentes de MAT dicado peritrasplante.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Cuando el enfermo desarrolla insuficiencia renal, SHU tpico SHU atpico

requiere dilisis o trasplante. La mortalidad actual Edad Nios Adultos Adultos
es del 5-1 5% en los nios y del 30% en adultos. Los
Causa Infecciosas Va alterna Actividad ADAMTS13
factores de mal pronstico son edad > 40 aos, fie
complemento
bre > 38,5 C y hemoglobina < 9 mg/dl.
FRA Ms grave Tiende a ERC Menos grave
A modo de resumen, se expone todo lo explica Neurolgica Rara Posible Frecuente
do anteriormente en la Tabla 47.
Trombocitopenia Presente Presente Ms grave
Fiebre No S S
./ MIR 09-1 O, 207
Tratamiento De soporte Eculizumab Plasmafresis
Plasmafresis si mala lnmunosupresin
evolucin Rituximab
Tabla 47. Diferencias entre SHU y PTT

" SHU atpico: adulto con alteracin de la va alterna del complemen

I d e a s c l a v e 16 to, recurre en trasplante y est indicado el tratamiento con eculizu
mab.
" SHU tpico: nio que, tras diarrea, presenta anemia microangiopti
ca e i nsuficiencia renal aguda. E. coli 01 57:H7 es una etiologa muy " PTI: adulto con prpura, afectacin del SNC y anemia microangio
frecuente de SHU (MIR 09-1 O, 207). ptica.

3) Hemorragia subdural.
C a s o s e I n i e o s ." / 4) Crisis febril aguda.
5) Trombosis de venas renales.
Un nio de 4 aos presenta insuficiencia renal aguda y anemia mar
cada con abundantes esquistocitos en el frotis de sangre perifrica. RC: 1
El diagnstico probable es:
Un nio de 3 aos comenz con una gastroenteritis, agravndose
1) Glomerulonefritis aguda. su estado pocos das despus. La exploracin fsica puso de mani
2) Fracaso renal agudo isqumico. fiesto deshidratacin, edemas, petequias, hepatoesplenomegalia
3) Trombosis de las venas renales. y gran irritabilidad. Se le encontraron datos de anemia hemoltica
4) Sndrome hemoltico urmico. microangioptica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
5) Insuficiencia renal hemoglobinrica. Seale qu complicacin de las siguientes NO es probable encontrar
en este enfermo:
RC: 4
1) I ncremento de la anemia.
En un nio que padece una diarrea mucohemorrgica, se comprue 2) Acidosis con hipopotasemia.
ba la etiologa por E. coli 0157:H7. Cul de las complicaciones que 3) I nsuficiencia cardaca congestiva.
se enumeran est especialmente ligada a este germen? 4) H ipertensin.
5) Uremia.
1) Sndrome hemoltico urmico.
2) Shock irreversible. RC: 2

1 2 M i c r o a n g i o p a t a s t r o rn b t i c a s --- -11-
 Nefrologa

, ,., ,
H IPERTENSION Y RINON

Hay que centrarse fundamentalmente Segn las guas actuales, el objetivo de PA es de 140/90 mmHg para los indi
en la clnica para sospechar HTA viduos no diabticos y 130/80 mmHg para los diabticos.
secundaria, alternativas para el diagnstico
y tratamiento, as como en el manejo
diagnstico y teraputico de la estenosis 1 3.2. H ipertensin en enfermedades
de la arteria renal.
renales

1 3. 1 . Relacin entre hipertensin
y rin
El rin juega un papel central en la mayora de las formas de hipertensin
y es, a su vez, daado por la misma ("vctima y verdugo").
La HTA es un hallazgo comn en todas las formas de enfermedades
renales. Asimismo, la HTA es causa y factor de progresin de la en
fermedad renal crnica (ERC). Hay ERC en el So/o de todas las hiper
tensiones.
La enfermedad renal y vasculorrenal es, a su vez, la principal causa de
HTA secundaria, responsable del 50% de las HTA secundarias.
Pueden clasificarse como debidas a las siguientes causas:
Parenquimatosas (glomerulonefritis, nefropatas intersticiales, poliquistosis).
Sistmicas: diabetes, LES, vasculitis.
Parenquimatosa unilateral: uropatas.
La mayora de pacientes con ERC, independientemente de la causa de la
misma, van a presentar HTA y es ms frecuente cuanto menor sea el FG. El
mecanismo principal es el aumento de la volemia aunque existen otros fac
tores implicados, como se puede apreciar en la Tabla 48.
La HTA est muy ligada a la proteinuria, uno de los principales factores de
progresin de la ERC y, por tanto, es muy importante su control y tratamiento.

La gnesis de la HTA suele ser multifactorial por: Los frmacos de eleccin, si existe proteinuria, son los bloqueantes del SRAA
Alteracin de la excrecin de sodio. (IECA, ARA-11, inhibidores directos de la renina [aliskiren) o antagonistas de la
Procesos contrctiles de la vasculatura. aldosterona [espironolactona)). Adems, debido al habitual aumento de vole
Alteraciones del sistema nervioso central y simptico. mia est recomendada la adicin de un diurtico para el control de la PA en
Causas inflamatorias y autoinmunitarias. pacientes con ERC.
Dieta y factores ambientales.
Factores genticos que explican por qu la
Retencin de sodio Mayor produccin
HTA es ms frecuente y grave en individuos Menor produccin Otros
y expansin de sustancias
de vasodilatadores
vasoconstrictoras
1

de volumen
afroamericanos.

La hipertensin se puede clasificar como: Aumento Renina-angiotensina Medulipina Tratamiento

a) HTA esencial. del factor aldosterona con eritropoyetina
(MIR 09-10, 92)
Quininas
b) HTA secundaria (5-15%) a causas:
natriurtico
oubain-like
Endotelina Prostaglandinas
Exceso de PTH
1. Renales.
Aumento Fstula arteriovenosa
2. Vasculorrenales. de la accin
3. Tumores productores de renina. Cambios
mineralocorticoide arteriosclerticos
4. Asociadas al embarazo. de las arterias renales
5. Medicamentosas.
6. Coartacin de aorta. Tabla 48. Factores implicados en la HTA en la enfermedad renal
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
RECUERDA
El mecanismo principal de HTA en la enfermedad renal es el aumen
to de la volemia por retencin de sodio.
1 3.3. Hipertensin arterial asociada
a enfermedad vascular renal
(HTA renovascular)
Se debe a la reduccin del calibre de una o varias de las arterias renales que
consigue reducir el flujo renal, esto es, que la estenosis debe ser > 70% del
dimetro del vaso. La reduccin de la presin de perfusin renal estimula el
aparato yuxtaglomerular, que libera renina y sta, a su vez, a la angiotensina,
lo que produce 1) vasoconstriccin de la arteriola eferente, 2) retencin de
sodio y agua mediada por la aldosterona, 3) incrementa la concentracin de
prostaglandinas intrarrenales y xido ntrico.
El aumento de la reabsorcin de Na+ proximal y distal contrarresta la na
triuresis de presin que la propia hipertensin arterial tiende a producir, e
impide la normalizacin de la tensin arterial.
Epidemiologa
La hipertensin renovascular representa el 1-2% de todos los hipertensos.
Entre los pacientes hipertensos con sntomas sugestivos, tiene HTA renovas
cular el 15-18% de ellos.
Etiologa
Las causas de hipertensin renovascular son las siguientes:
Displasia fibromuscular. Proceso no inflamatorio que origina este
nosis de arterias (renales, carotdeas . . . ). Es una enfermedad ms fre
cuente en mujeres menores de 30 aos (75%) y en poblacin cauc
sica. En la mitad de los casos estn afectadas otras arterias adems
de las renales: cartidas, tronco celaco. Se asocia al HLA-DRW6. La
fibrodisplasia y la hipertrofia puede afectar a las distintas capas arte
riales (siendo la afectacin de la capa media la ms frecuente). Las va
riedades menos comunes son tambin las ms agresivas (progresin,
diseccin, trombosis habituales). En la ms habitual hay progresin
a insuficiencia renal en el 33% de los casos. La trombosis o diseccin
son excepcionales. Puede asociarse raramente a la neurofibromatosis
de von Recklinghausen (por hiperplasia intima!): predomina en ni
os menores de 16 aos. Se puede acompaar de coartacin artica
o aneurisma de la arteria renal.
Arteriosclerosis y estenosis ateromatosa de la arteria renal. Es la
causa ms frecuente de hipertensin renovascular, aumentando la inci
dencia con la edad (> 50 aos) y con la diabetes mellitus; ms habitual
en varones (66%). Suele asociar otros datos de vasculopata. Alrededor
del 50% de las estenosis arteriosclerticas evoluciona a la oclusin en
3-4 aos.
Alteraciones de grandes vasos:
Arteritis de Takayasu. Afecta tres veces ms a mujeres que a hom
bres. Es muy poco habitual en nuestro medio, pero es una causa
muy frecuente de hipertensin renovascular en Asia y Africa.
Diseccin artica. El 20% de los casos de diseccin artica que
sobreviven desarrollan HTA renovascular. Por otro lado, la existencia
primaria de HTA puede predisponer a la diseccin.
1 3 H i p e r t e n s i n y rin
11
Aneurisma de arteria renal. Habitualmente asociado a fibrodis
plasia de la media. nicamente requiere ablacin si es > 2 cm.
Panarteritis nodosa. Vasculitis que afecta a la arteria renal pro
duciendo aneurismas.
Manifestaciones clnicas
Entre los datos que deben hacer sospechar una hipertensin renovascular,
se encuentran los siguientes:
Criterios clnicos:
HTA de comienzo brusco, sin historia familiar de HTA.
Mujeres menores de 35 aos en displasia fibrointimal, o superior a
50 aos en varones con clnica de vasculopata (claudicacin, ACVA,
cardiopata isqumica).
Deterioro de la funcin renal o cada de ms de 50 mmHg de la PA
sistlica con IECA (MIR 10-1 1, 107) o ARA-11.
Datos complementarios:
Soplos abdominales (u otros soplos: oculares, carotdeos, femorales).
Hiperaldosteronismo hiperreninmico: alcalosis, hipopotasemia.
Asimetra en el tamao o funcionamiento renal.
Edema sbito pulmonar de repeticin.
La insuficiencia renal que puede acompaar a este proceso por hipoperfusin
renal mantenida se denomina nefropata isqumica.
RECUERDA
Hay que sospechar HTA renovascular ante HTA en pacientejoven, de
difcil control, y cuando existe deterioro de la funcin renal o cada de
ms de 50 mmHg de la PA sistlica tras iniciar tratamiento con IECA.
Diagnstico
Dada su baja incidencia, deben ser estudiados nicamente aquellos pacien
tes hipertensos con sospecha clnica o analtica de HTA renovascular (descri
tos en el apartado anterior).
Existen determinadas alternativas diagnsticas:
Ecografa Doppler. Aporta datos morfolgicos y hemodinmicos de
la onda de pulso (la presencia de altas velocidades en la arteria renal
son sugestivas de estenosis a ese nivel). Permite observar tambin la
repercusin en la perfusin renal. Sin embargo, es una tcnica muy
dependiente del observador y de las caractersticas anatmicas del
paciente.
Arteriografa. Es el patrn de referencia y, adems, permite el trata
miento mediante angiopastia. Sin embargo, no debe realizarse como
cribado debido a que es una prueba invasiva y a los riesgos que presen
ta el uso de contraste yodado en los pacientes con deterioro de funcin
renal o ateroembolia. nicamente se solicitar con muy alta sospecha
y orientada a una revascularizacin (con angioplastia/stent) (Figura 74).
Angiografa asociada a tomografa con reconstruccin vascular
3D. Presenta buena sensibilidad pero requiere utilizacin de contrastes
yodados y radiacin.
Renograma isotpico con captopril. Presenta buena sensibilidad
y especificidad. En el rin hipoperfundido se mantiene la presin de
filtrado a expensas de la vasoconstriccin eferente por angiotensina.
Tras el captopril (IECA), se produce una alteracin de la funcin del
rin afectado.

Angiorresonancia magntica. Proporciona similar resolucin que la
anterior, aunque tambin requiere la utilizacin de contraste (gadolinio)
contraindicado en la insuficiencia renal.
Nefrologa 1 13
2. Tratamiento hipotensor. El tratamiento mdico aislado, sin revascu
larizacin, slo debe utilizarse si la estenosis es inferior al 60%, no hay
evidencia de progresin de la insuficiencia renal, la PA se controla bien
o la revascularizacin es imposible o de muy alto riesgo. En lo relativo a
los frmacos, los IECNARA-11 estn contraindicados si hay estenosis bi
lateral, unilateral sobre rin nico funcionante, o si existe insuficiencia
renal aguda de repeticin con su uso.

Recientemente se ha propuesto la denervacin renal como otro medio de

tratamiento, aunque su eficacia an no est demostrada.

Figura 74. Arteriografa con estenosis de la arteria renal derecha (flecha)

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es triple:
Proteccin de la funcin renal y enlentecimiento de la progresin del Figura 75. Angioplastia: dilatacin con baln
dao renal.
Control de la tensin arterial.
Evitar el edema sbito de pulmn.

Opciones de tratamiento:
1. Revascularizacin. Es la nica forma de solucionar la estenosis.
Indicaciones de revascularizacin:
HTA grave o refractaria a tratamiento.
Presencia de insuficiencia renal.
Episodios recurrentes de edema de pulmn sbito.
Estenosis mayor del 75% bilateral o en paciente monorreno.

Las tcnicas de revascularizacin son:

Angioplastia intraluminal percutnea. Tiene un 35% de reeste
nosis en las lesiones arteriosclerticas y algo menos en la fibrodis
plasia. La respuesta es siempre peor si est afectado el ostium en la
aorta. En tal caso, la ciruga es electiva. La colocacin de endopr
tesis disminuye las reestenosis, por lo que es el mtodo que ms se Figura 76. Angiografa: colocacin de stent (flecha)
utiliza (Figura 75 y Figura 76).
Ciruga. Existen diversas tcnicas disponibles. Los resultados son ex
celentes, con curacin en el 90-96% de los casos. No hay grandes PRE G U NTAS ,/ MIR 10-1 1, 1 07
estudios comparativos, aunque habitualmente slo se usa si la revas
cularizacin percutnea ha fallado o se va a realizar ciruga artica.
M I R ,/ MIR 09-1 O, 92

I deas clave i!S " En mujeres jvenes, la causa ms comn de estenosis de la arteria
renal es la displasia fibromuscular.

" La causa ms frecuente de HTA secundaria es la estenosis de la ar
teria renal.
" En varones mayores de 50 aos, la causa ms habitual de estenosis
de la arteria renal es la arterioesclerosis.
" Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria renal
cuando existe deterioro de la funcin renal o cada de ms de
50 mmHg de la PA sistlica tras iniciar tratamiento con IECA.
" El nico tratamiento definitivo es la revascularizacin de la arteria renal.
 Manual CTO d e Medicina y Ciruga, 9. edicin
Casos clnicos :
Un paciente asintomtico, hipertenso de 65 aos, en tratamiento far
macolgico, acude a su mdico, que le encuentra en la analtica los
siguientes parmetros: Hb 14, 1 g/dl, VCM 88 fl. Urea 75 mg/dl. Creati
nina 1,4 mg/dl. Sodio srico 128 mEq/1. Potasio srico 2,8 mEq/1. Cloro
89 mEq/1. Lo ms probable sera:
1 ) Que tenga una anomala en la absorcin de cloro, tipo Bartter.
2) Que la hipertensin sea secundaria a una tubulopata perdedora
de potasio.
3) Que en el tratamiento que reciba exista un diurtico de asa.
4) Que en el tratamiento se incluya un inhibidor de la enzima conver
sora de la angiotensina.
5) Que no tome fruta en la dieta.
RC: 3
Un paciente de 65 aos con claudicacin intermitente consulta por
que, en una revisin causal, se le han objetivado cifras tensionales
13 Hipertensi n y rin
elevadas. En sus antecedentes destaca una diabetes mellitus tipo 2.
Su PA es de 1 80/105 mmHg en el brazo derecho y 1 50/90 mmHg en
el izquierdo. Se palpan mal los pulsos pedios y el resto de la explora
cin es anodina. El hemograma es normal, y en la bioqumica srica
destaca: glucosa basal 1 88 mg/dl, urea 68 mg/dl y creatinina 1,5 mg/
di. El ECG y la Rx de trax son normales. Se le indic inicialmente
tratamiento con 1 O mg de enalapril/da. Una semana despus, el pa
ciente presenta una PA de 1 20/70 mmHg, y la analtica muestra una
creatinina de 2,8 mg/dl. La causa ms probable de esta situacin es:
1) Una disminucin excesiva de la PA.
2) Una nefropata intersticial medicamentosa.
3) El origen renovascular de la hipertensin.
4) La evolucin rpida de una nefropata diabtica condicionada por
el tratamiento hipotensor.
5) Un hiperaldosteronismo hiperreninmico del diabtico con res
puesta excesiva al enalapril.
RC: 3
 Nefrologa

ENFERMEDADES VASCU LARES RENALES

O R I E N TA C I N Tema poco preguntado aunque muy susceptible de serlo. Lo ms importante es saber diferenciar un caso clnico
M I R de embolismo de colesterol (enfermedad ateroemblica), tromboembolismo renal e hipertensin acelerada.

1 4.1 . Tromboembolismo arterial puede ser bilateral) o una catstrofe a nivel de aorta abdominal (diseccin
artica). Con frecuencia, en la embolia se produce una fragmentacin se
renal (MIR 1 1 -12, 1 1 1 i cundaria del mbolo, con isquemia parcheada ms distal.

Es el cuadro clnico producido por la obstruccin aguda de una o ms de las Diagnstico

arterias renales principales.
El tromboembolismo arterial se sospecha ante un cuadro de dolor lumbar
Etiologa o en flanco, que puede simular un clico nefrtico, y que se acompaa de
elevacin de LDH (Tabla 49).
Trombosis de la arteria renal. Suele ser el episodio final de una este
nosis progresiva de la arteria renal por arterioesclerosis. El proceso que
desencadena la trombosis propiamente dicha puede ser una hipoten Clico nefrtico Embolismo renal
sin prolongada, un episodio de bajo gasto. Puede verse tambin en LDH Normal Elevada
sujetos sanos como consecuencia de un traumatismo del cinturn de
Rx abdomen Con frecuencia, Normal
seguridad o manipulacin vascular sobre la arteria renal (trasplante re
imgenes radioopacas
nal, angioplastia para el tratamiento de la HTA vasculorrenal . . . ).
Embolia en la arteria renal. Procedente casi siempre de las cavidades Ecografa renal Litiasis Normal
cardacas izquierdas. La presencia de FA (especialmente en pacientes Ocasionalmente Ocasionalmente
dilatacin edema renal
con hipertensin, diabetes mellitus o con disfuncin de ventrculo iz
quierdo moderada-grave), la valvulopata reumtica, la presencia de ECG Anodino Frecuente FA paroxstica
prtesis valvulares, endocarditis, la dilatacin de la aurcula izquierda y Ecocardiografa Normal Valvulopata mitroartica
la edad superior a 65 aos son factores de riesgo para la embolia cardio
gnica. Tambin las cirugas vasculares suponen un riesgo de embolia. Antecedentes No Hasta en el 30%
de embolismo renal de los casos
Clnica (MIR o4-os, 102) Tabla 49. Diagnstico diferencial entre clico nefrtico y embolismo renal

Se produce dolor lumbar intenso, que puede semejar un clico renal, ele
vacin de la LDH (lo ms frecuente) y GOT. Puede haber hipertensin brus
ca por liberacin de renina desde el territorio isqumico o por el dolor,
y liebre por la extensin del dao tisular.
En el sedimento puede haber hematuria y proteinuria. El FG puede reducirse
parcialmente, pero la funcin renal y la diuresis se mantienen por el rin
contralateral (excepto que sea bilateral o en el paciente monorreno).
La lesin bilateral excepcionalmente se debe a trombosis, y su existencia
debe hacer sospechar una embolia (en un 15-30% de los casos la embolia
La ecografa Doppler puede aportar informacin sobre la perfusin renal;
rara vez se requiere la realizacin de una arteriografa selectiva renal o una
angiografa-TC.
Tratamiento
El tratamiento es la eliminacin del trombo o del cogulo mediante ciruga
o librinlisis local aunque, en general, se elige este segundo mtodo por ser
menos agresivo. Transcurridas las 6 primeras horas, el resultado funcional es
cada vez peor, por lo que pasado este tiempo se el ije tratamiento conser
vador.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

1 4.2. Estenosis de la arteria renal A nivel gastrointestinal, la enfermedad ateroemblica causa

anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal vago, pancreatitis
con elevacin de ami/asa, infartos esplnicos dolorosos, isque
La descripcin detallada de la estenosis de la arteria renal se puede estudiar mia e infartos intestinales. Pueden llegar a presentar sangrado
en el Captulo 13. Hipertensin y rin, relativo a HTA secundaria a enferme digestivo.
dades vasculorrenales.
Manifestaciones renales. La afectacin vara desde una insuficiencia
renal leve a una insuficiencia renal rpidamente progresiva. La prdida
1 4.3. Enfermedad ateroemblica de funcin renal es progresiva y asintomtica. El dolor local y la hema
o embolia de colesterol turia son raros. Suele haber proteinuria. El paciente con ateroembolia
suele tener hipercolesterolemia e hipertensin.

La ateroembolia es una enfermedad sistmica producida por la rotura de Diagnstico

una placa de ateroma habitualmente a nivel de la aorta ascendente, el ca
yado o la aorta descendente, con formacin de un spray de colesterol (mi Las claves para el diagnstico de ateroembolia son:
crogotas de grasa dispersas en la sangre) que se distribuye en una o ms Sospecha clnica:
regiones del cuerpo. Arteriosclerosis grave (antecedentes de IAM, ACVA, claudicacin).
Cateterismo previo reciente.
Etiologa y epidemiologa Uso de anticoagulantes o fibrinlisis.
Edad superior a 50 aos.
Es ms frecuente en los varones mayores de 60 aos, con hipertensin, obe
sidad y enfermedad arteriosclertica grave (historia de ACVA, IAM, claudica Cuando tras un cateterismo con uso de contraste se produce un fallo
cin intermitente). renal, hay que diferenciar entre enfermedad ateroemblica renal y ne
frotoxicidad por contraste (Tabla 50 y Figura 77).
Generalmente se produce tras manipulaciones vasculares (ciruga cardaca,
artica o cateterismos) o en relacin con el uso de anticoagulantes orales
crnicos o trombolticos. Nefrotoxicidad
por contraste Ateroembolia renal
Patologa Inicio A los 3 4- das A las 12-14 horas
Recuperacin Entre 7-1O das Fallo progresivo
Las gotas microscpicas de colesterol viajan desde la placa de ateroma rota
Eosinofilia Ausente Presente
hasta quedar enclavadas (ateroembo/ia) a nivel de pequeas arteriolas o ca
pilares distales. A nivel renal, se localizan tpicamente en las arterias arcuatas, Complemento Normal Bajo
interlobulares y en los vasos de dimetro de 50-200 mm, en los que son visi LDH, CPK, amilasa Normales Suelen elevarse
bles los cristales de colesterol. Estos cristales provocan granulomas por reac Piel Normal Livedo, prpura,
cin a cuerpo extrao con clulas gigantes, polimorfonucleares y eosinfilos.
necrosis distal
Clnica (MIR 1 2 - 1 3, a1J Retina Normal mbolos de colesterol
Estado general Normal Malestar general
Las manifestaciones clnicas de la ateroembolia dependen de los rganos Tabla 50. Diagnstico diferencial entre nefrotoxicidad por contraste
y tejidos afectados (MIR 03-04, 90). y ateroembolia renal
Manifestaciones extrarrenales. Los mbolos de colesterol pueden
localizarse, adems de en el rin, en el SNC, retina, bazo, pncreas, h
gado, estmago, intestino, glndulas suprarrenales, tiroides, vescula,
vejiga, miocardio, testculos y piel.
La afectacin extrarrenal ms frecuente es la cutnea (30-35% de
los casos) y tiende a afectar a los dedos de manos y pies, donde
puede verse:
Livedo reticularis: 49%.
Gangrena: 35%.
Cianosis acra: 28%.
Necrosis cutnea y ulceracin: 17%.
Ndulos cutneos (granulomas de clulas gigantes alrededor
de los mbolos de colesterol): 10%.
Prpura distal y hemorragias cutneas en astilla: 9%.

Es frecuente que dichas lesiones ocurran en presencia de pulsos

distales conservados.
En el fondo de ojo, son tpicos los mbolos de colesterol (amarillos)
enclavados en la bifurcacin de arteriolas (placas de Hollenhorst). Figura 77. Ateroembolismo sobre arteria arcuata

1 4 Enfermedades vasculares renales

11 --------------
 Nefrologa 1 14
Datos de la exploracin: En los nios pequeos hay descenso brusco de la funcin renal, fiebre, es
Manifestaciones cutneas y oculares: es diagnstica la evidencia de calofros, dolor lumbar, aumento del tamao renal, leucocitosis y hematuria.
mbolos de colesterol en el fondo de ojo y lesiones cianticas en el Puede haber trombocitopenia.
pulpejo de los dedos.

Datos de laboratorio: R E C U E R DA
La trombosis venosa renal se ocasiona en pacientes con hipercoa
Elevacin de la velocidad de sedimentacin.
gulabilidad, y produce un sndrome nefrtico en aquellos pacientes
Leucocitosis y trombocitopenia.
Eosinofilia y eosinofiluria. con otras causas de trombosis de la vena renal, a diferencia del em
Hipocomplementemia. bolismo arterial, en que no es habitual encontrarlo.
Proteinuria.

Biopsia de las lesiones cutneas o del msculo: se puede observar En jvenes y adultos aparece deterioro subagudo de la funcin renal con
cristales de colesterol rodeados de granulomas de cuerpo extrao. Con proteinuria, a menudo en rango nefrtico y hematuria macroscpica. En an
la fijacin histolgica, el cristal de colesterol puede desaparecer, siendo cianos puede ser ms gradual y manifestarse nicamente por las complica
visible nicamente el molde dejado por el mismo en el tejido. ciones embolgenas de la trombosis.

Tratamiento La principal complicacin es la progresin de la trombosis venosa hacia la

cava, con trombosis de la misma o con suelta de mbolos en la circulacin
El tratamiento ms efectivo es su prevencin con modificacin de los fac venosa, que acaban condicionando tromboembolismos pulmonares de re
tores de riesgo e hipolipemiantes. Una vez establecida la ateroembolia, el peticin.
tratamiento es nicamente de soporte.
Un signo interesante se produce durante la trombosis venosa renal iz
Debe evitarse el tabaco y corregirse la dislipidemia y la HTA. Si es posible, es quierda. Dicha vena recoge el drenaje venoso de los plexos gonadales
conveniente continuar el tratamiento anticoagulante oral o sustituirlo por periuretrales y puede producir varicosidades de los mismos, visibles en
una pauta de heparina de bajo peso molecular intermitente. una urografa intravenosa por muescas en el urter y varicocele del tes
tculo izquierdo, como resultado del establecimiento de circulaciones
colaterales.
1 4.4. Trombosis venosa renal
Diagnstico
Etiologa Para el diagnstico es til la ecografa Doppler y la angiografa TC/angio
-
grafa-RM, estas ltimas con mejor resolucin. La RM tiene la ventaja de no
La trombosis de la vena renal es poco habitual en el adulto y algo ms fre necesitar contrastes yodados, con el riesgo de nefrotoxicidad que presen
cuente en el nio. tan. Los riones estn aumentados de tamao, con adelgazamiento de los
Sndromes de hipercoagulabilidad: cuellos por el edema.
Sndrome nefrtico (prdida renal de antitrombina).
lleocolitis (frecuente en nios). Tratamiento
Anticonceptivos orales.
Sndrome antifosfolpido. El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin. En caso de tromboembo
Complicaciones obsttricas. lismos de repeticin, puede ser necesario colocar un filtro en la cava inferior
por va percutnea desde la vena yugular.
Trombosis venosa renal asociada a trombosis primaria de cava:
Neoplasias retroperitoneales.
Esclerosis retroperitoneal. R E C U E R DA
La trombosis de la vena renal se anticoagula, mientras que en el
tromboembolismo arterial se puede eliminar el trombo o cogulo.
Trombosis venosa renal por afectacin directa de la vena renal:
Adenocarcinoma renal.
Tumores de cola del pncreas, pseudoquistes pancreticos.
Tumores gstricos.
Traumatismo directo (cinturn de seguridad). 1 4.S. N efroangioesclerosis
Clnica
Tema ya tratado en el captulo de Hipertensin y rin. Por tanto, nicamente
La trombosis de la vena renal ocasiona un aumento retrgrado de la presin queda matizar que la HTA causa lesin en varios rganos diana.
venosa que provoca una trombosis renal y, finalmente, un descenso en el Retina: causa retinopata hipertensiva.
lujo y filtrado renal. Corazn: ocasiona cardiomiopata hipertensiva, as como aumento
de la incidencia de cardiopata isqumica en cualquiera de sus
La clnica depende de la velocidad de instauracin del cuadro, siendo tanto formas de presentacin.

-11- -
ms llamativa cuanto ms aguda sea la trombosis. Rin: causa nefroangioesclerosis.
 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

As pues, la nefroangioesclerosis es el cuadro histolgico y clnico condicio observa microangiopata trornbtica (vase Captulo 12), con anemia hemo
nado por la HTA a nivel renal. Afecta fundamentalmente a la microvascula ltica microangioptica (esquistocitos) y trombocitopenia.
tura preglomerular (arterias y arteriolas previas al glomrulo). En la arteriola
aferente, en la capa muscular, aparece un material homogneo PAS(+) (hia Adems de estos cuadros, durante el episodio agudo de crisis hipertensiva,
linosis de la arteriola aferente). En las arteriolas interlobulillares y arcuatas, se puede producir deterioro de la funcin renal por mecanismos hemodin
adems de la hialinosis, hay fibrosis de la ntima, duplicacin de la lmina micos que son reversibles al controlar la tensin arterial.
elstica interna e hipertrofia de las clulas musculares lisas. Las lesiones glo
merulares son secundarias a isquemia: ovillos arrugados con membranas El tratamiento es el control de la tensin arterial y de los factores de progre
basales "fruncidas" y engrosadas, aumento de la matriz mesangial sin pro sin de la enfermedad renal.
liferacin celular, esclerosis segmentara de las asas capilares ms prximas
al polo vascular del glomrulo y evolucin de la lesin hacia la esclerosis
global.

Existe un cuadro de lesin glomerular aguda por un cuadro hipertensivo, la

hipertensin acelerada (previamente conocida como HTA maligna) debido
a tensiones arteriales diastlicas superiores a 120 mmHg, que asocia retino
pata hipertensiva grado 111-IV (hemorragias "en llama" y exudados o edema
de papila en el fondo de ojo). Suele asociar lesin de otros lechos vasculares
(cerebro, corazn y rin) y presentarse clnicamente junto con insuficiencia
cardaca, renal o deterioro cognitivo. Puede aparecer de novo o sobre una
nefroangioesclerosis benigna.

Adems de todas las lesiones histolgicas de la nefroangioesclerosis, existen

dos lesiones anatomopatlogicas tpicas:
Necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteracin de la luz por endar
teritis (infiltracin leucocitaria) (MIR 05-06, 96). Figura 78. Arteriolas "en capas de cebolla"
Engrosamiento intimal a expensas de la proliferacin de clulas mioin
timales, que adoptan la disposicin "en capas de cebolla" (Figura 78).
./ MIR 1 2- 13, 81
La HTA acelerada afecta al 1-5% de los pacientes con HTA esencial, sobre ./ MIR 1 1 - 12, 11 1
todo a aqullos con un mal cumplimiento teraputico. Suele acompaarse ./ MIR 05-06, 96
de fracaso renal agudo, proteinuria, microhematuria, hiperaldosteronismo ./ MIR 0 4 -05, 102
hiperreninmico y alcalosis metablica hipopotasmica. Ocasionalmente se ./ MIR 03-04, 90

I d e a s c l a v e J!5
" Ateroembolia: tras cateterismo aparece prpura, insuficiencia renal,
eosinofilia y eosinofiluria.

" Embolia en la arteria renal: paciente con factores de riesgo cardio " Nefroangioesclerosis maligna: sobre las arteriolas de cerebro, re
vascular (FA, ACVA) con dolor en la fosa renal, hipertensin e insufi tina, corazn y riones aparecen lesiones de necrosis fibrinoide y
ciencia renal. Hay elevacin de la LDH. proliferacin celular "en capas de cebolla''. Cursa como HTA maligna
o acelerada y requiere un tratamiento farmacolgico urgente.

Paciente de 70 aos que, hace 2 semanas, fue sometido a una coro

C a s o s e I n i e o s ?=7 nariografa, acude al hospital por aparicin de lesiones purpricas
palpables en miembros inferiores, elevacin de la creatinina srica
Un paciente de 65 aos, con antecedentes personales de anulacin de 3 mg/dl, proteinuria de 1 g/24 h, hipocomplementemia y micro
funcional del rin derecho por litiasis coraliforme, presenta un cua hematuria, y leucocituria en el sedimento urinario. Cul es el diag
dro de fracaso renal agudo oligoanrico que cursa con dolor lumbar nstico ms probable?
izquierdo, fiebre, leucocitosis, hematuria y niveles sricos elevados
de aspartato-transaminasa y lctico deshidrogenasa (ASI y LDH). El 1) Glomerulonefritis aguda rpidamente progresiva.
diagnstico ms probable es: 2) Glomerulonefritis aguda postestreptoccica.
3) Sndrome hemoltico-urmico.
1) Pielonefritis aguda izquierda. 4) Enfermedad ateroemblica.
2) Uropata obstructiva aguda. 5) Glomerulonefritis membranoproliferativa
3) Nefropata tubulointersticial aguda alrgica.
4) Trombosis aguda de arteria renal izquierda. RC: 4; MIR 03-04, 90
5) Infiltracin parenquimatosa renal por linfoma.
Un paciente de 58 aos acude al hospital por dolor abdominal y
RC: 4 malestar general. En sus antecedentes destaca que se le realiz una

1 4 Enfermedades vasculares renales

 Nefrologa 1 14
angioplastia coronaria hace un mes. Exploracin fsica: PA 1 90/100 Un paciente de 65 aos, con claudicacin intermitente en extre
mmHg, livedo reticularis en muslos y varios dedos azules en ambos midades inferiores, presenta insuficiencia renal progresiva, hiper
pies; pulsos pedios conservados. Analtica: creatinina 6,6 mg/dl, leu tensin, sedimento urinario poco alterado y proteinuria escasa. Se
cocitosis con eosinofilia y microhematuria en sedimento urinario. El debe considerar el diagnstico de:
diagnstico de sospecha ms probable, entre los siguientes, es:
1) Glomerulonefritis rpidamente progresiva.
1) Glomerulonefritis proliferativa en relacin a endocarditis bacteriana 2) Nefropata intersticial por analgsicos.
tras intervencin intravascular. 3) Nefropata isqumica aterosclertica.
2) Trombosis de arteria renal principal. 4) Vasculitis de arterias medias.
3) Necrosis tubular aguda, secundaria a contrastes yodados. 5) Ateroembolismo renal.
4) Fracaso renal agudo, secundario a ateroembolismo de colesterol.
5) Hipertensin arterial maligna. RC: 3

RC:4

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 Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin
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