DIAGNOSA MEDIS : ENCEPHALITIS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
YANG LAZIM MUNCUL
Gangguan perfusi jaringan
serebral b.d edema serebral
yang mengubah/ menghentikan
aliran darah arteri/ vena
BATASAN TUJUAN INTERVENSI
KARAKTERISTIK
Massa tromboplastin parsial Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda-tanda vital
abnormal keperawatan diharapkan gangguan - Monitor status neurologis
Massa protombin abnormal perfusi jaringan serebral berkurang - Monitor adanya
Sekmen ventikel kiri sampai hilang dengan kriteria hasil : tromboplebitis
akinetik Mendemostrasikan status - Monitor adanya paretese
Diseksi arteri sirkulasi yang ditandai dengan: - Instruksikan keluarga untuk
Miksoma atrium Tekanan systole dan diastole mengobservasi kulit jika ada
Tumor otak dalam rentang yang diharapkan isi atau laserasi
Stenosis karotid Tidak ada tanda-tanda - Batasi gerakan pada kepala,
peningkatan tekanan leher dan punggung
Aneurisme serebri
intrakranial (tidak lebih dari 15 - Kolaborasi pemberian terapi
Koagulopati obat
mmHg)
Hipertensi - Diskusikan mengenai
Mendemonstrasikan
Trauma kepala penyebab perubahan sensasi
kemampuan kognitif yang
Neoplasma otak ditandai dengan :
Endokarditis infeksi Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan keampuan
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh
:tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
Nyeri b.d adanya proses infeksi/
inflamasi, toksin dalam
sirkulasi
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi
pernapasan
Laporan isyarat
Diaforesis
Mengekspresikan perilaku
(mis. gelisah, menangis,
merengek)
Perubahan posisi untuk
mengindari nyeri
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara
verbal
Gangguan tidur
Setelah dilakukan asuhan
keperawtan diharapkan nyeri
berkurang sampai hilang dengan
kriteria hasil :
Mampu mengontrol nyeri,
mampu menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Kaji kultur yang
memperngaruhi respon nyeri
- Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
- Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
- Kolaborasi dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
- Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
DIAGNOSA MEDIS : MIASTENIA GRAVIS
DIAGNOSA KEPERAWATAN
YANG LAZIM MUNCUL
Gangguan pertukaran gas b.d
kelemahan otot pernapasan
BATASAN KARKTERISTIK
pH darah arteri abnormal
pH arteri abnormal
Pernapasan abnormal (mis.
kecepatan, irama, kedalaman)
Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kehitaman)
Konfusi
Sianosis
Penurunan karbon dioksida
Diaforesis
Dispnea
Sakit kepala saat bangun
Napas cuping hidung
Hipoksia
Gelisah
Somnolen
Takikardi
TUJUAN
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan diharapkan
gangguan pertukaran gas
berkurang sampai hilang dengan
kriteria hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru-
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
INTERVENSI
- Monitor rata-rata, kedalaman,
irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Aukskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
- Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
- Pasang mayo (bila perlu)
- Lakukan suction pada mayo
(bila perlu)
- Berikan bronkodilator bila
perlu
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian oksigenasi
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi obat
- Aukskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
Ketidakseimbangan nutrisi Kram abdomen Setelah dilakukan asuhan - Kaji kemampuan pasien
kurang dari kebutuhan tubuh Nyeri abdomen keperawatan diharapkan untuk mendapatkan nutrisi
b.d disfagia, intubasi, atau Menghindari makanan ketidakseimbangan nutrisi teratasi yang dibutuhkan
paralisis otot Berat badan 20% atau lebih dengan kriteria hasil : - Kaji reflek gangguan menelan
dibawah berat badan ideal Adanya peningkatan berat dan reflek batuk sebelum
Kurang minat pada makanan badan sesuai dengan tujuan pemberian peroral
Membran mukosa pucat Mampu mengidentifikasi - Pasang nasograstric tube bila
kebutuhan nutrisi perlu
Ketidakmampuan memakan
makanan Tidak ada tanda-tanda - Catat intake output
malnutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk Menunjukkan peningkatan untuk pemberian makan
fungsi pengecapan dari pasien
menenelan
makanan
Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti