No Proses/ Langkah Apa Yang Mungkin Gagal

NO PROSES/LANGKAH APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN

GAGAL

1 Penerimaan Salah identitas Tulisan sulit di baca

sampel petugas loket terlalu
terburu- buru menulis
identitas pasien pada
saat mendaftar

2 Persiapan pasien Tidak sesuai dengan Dokter terburu-buru

jenis pemeriksaan yang menulis permintaan
diinginkan pemeriksaan lab.
Petugas lab kurang teliti
membaca form
pemeriksaan pasien

Pasien tidak memahami

persiapan puasa terhadap Pasien tidak
jenis pemeriksaan tertentu mememahami instruksi
misal pemeriksaan Glukosa dokter
harus puasa 8-12 jam

3 Persiapan alat dan Alat tidak bersih Petugas Lab kurang

reagen bersih mencuci alat
bekas digunakan

Reagen kadaluarsa Petugas lab kurang teliti

membaca tanggal
kadaluarsa reagent
4 Pengambilan Terjadi pengulangan Petugas sulit
spesimen pengambilan darah vena menentukan letak
atau jumlah yang di pembuluh darah vena
ambil tidak sesuai
keperluan

Kesalahan spesimen dari Pasien tidak memahami

pasien seperti spesimen penjelasan petugas lab.
urin bukan pancar Tentang tatacara
tengah, kesalahan waktu pengambilan spesimen
pengambilan spesimen
dahak

5 Pemeriksaan Alat tidak dikalibrasi Petugas inventaris

barang kurang aktif
dalam mengontrol alat
apa saja yang perlu di
kalibrasi
Kesalahan penghitungan Petugas kuranng teliti
manual dalam perhitungan
akibat terlalu banyak
pasien

Kesalahan
prosedur/tidak sesuai
SOP pemeriksaan Petugas lab. Tidak
laboratorium mematuhi SOP yang
telah di buat

6 Penyerahan hasil Hasil tertukar Petugas Lab. Kurang teliti

dalam pencatatan
pelaporan hasil
pemeriksaan
EFEK KEGAGALAN SV OCC DT RPN SOLUSI
TERHADAP PASIEN
NO

Salah melakukan 6 8 7 tidak terburu-buru dalam

pencatatan data penulisan identitas pasien
pasien di buku
register harian lab 336 1

terjadi kesalahan 4 6 5 mengecek kembali

pengambilan sampel apakah sudah betul
pemeriksaan permintaan pemeriksaan
lab, sesuai apa yang di
perlukan untuk
120 menegakkan diagnosa
penyakit pada pasien

Hasli pemeriksaan Pasien yang masih kurang

kimia darah menjadi 8 5 6 240 mengerti di harapkan
tidak akurat untuk bertanya lagi

1 1 1 Puskesmas di harapkan
menyediakan alat sekali
Hasli pemeriksaan pakai untuk satu pasien
menjadi tidak akurat
karena terdapat
banyak kontaminan 1 2
yang berasal dari
alat yang digunakan

2 1 1 di buat buku/ kartu stok

pada saat pencatatan reagent yang
melakukan ada di dalam
pemeriksaan 2 laboratorium 4
reagent tidak dapat
digunakan
pasien mendapat 7 7 1 Petugas lab.lebih
lebih dari 1 kali konsentrasi dalam
tusukan menentukan letak
pembuluh darah. atu
lebih rajin ikut pelatihan
49 atau workshop

6 6 7 Pasein harus menyimak

Hasli pemeriksaan
sampel urin/ dahak
menjadi tidak akurat
apa yang di jelaskan
petugas lab. Atau bila
masih ada yang kurang di
252 harapkan untuk bertanya 5

Petugas inventaris atau

tidak diketahui pengadaan alkes harus
apakah alat masih 5 2 4 40 lebih aktif
layak digunakan

Petugas sering mengikuti

Hasli pemeriksaan seminar, pelatihan atau
hematologi menjadi 3 2 7 42 workshop pemeriksaan
tidak akurat laboratorium

Penanggung jawab lab

mengevaluasi kesesuial
prosedur dengan SOP
sistemManagement yang ada
lab menjadi 2 2 1 4 3
terganggu

Pasien membawa Petugas lab harus

hasil pemeriksaan mengecek lagi sebelum
orang lain 1 1 1 1 menyerahkan ke pasien 6
 EFEK KEGAGALAN RPN
TERHADAP PASIEN

Salah melakukan
pencatatan data pasien
di buku register harian
lab
336

Hasli pemeriksaan
sampel urin/ dahak
menjadi tidak akurat

252

Hasli pemeriksaan kimia

darah menjadi tidak
akurat

240

terjadi kesalahan
pengambilan sampel
pemeriksaan

120

pasien mendapat lebih

dari 1 kali tusukan

49
Hasli pemeriksaan
hematologi menjadi
tidak akurat

42

tidak diketahui apakah

alat masih layak
digunakan

40

sistemManagement lab
menjadi terganggu
4

pada saat melakukan

pemeriksaan reagent
tidak dapat digunakan

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak akurat
karena terdapat banyak
kontaminan yang berasal
dari alat yang digunakan
1

Pasien membawa hasil

pemeriksaan orang lain
1
 APA YANG
NO PROSES/LANGKAH PENYEBAB KEGAGALAN
MUNGKIN GAGAL

Tulisan sulit di baca petugas

1 Penerimaan loket terlalu terburu- buru
Salah identitas
sampel menulis identitas pasien pada
saat mendaftar

Kesalahan
spesimen dari
pasien seperti
spesimen urin Pasien tidak memahami
penjelasan petugas lab.
bukan pancar Tentang tatacara pengambilan
tengah, spesimen
kesalahan waktu
pengambilan
spesimen
Pasien tidakdahak
memahami
persiapan puasa
terhadap jenis Pasien tidak mememahami
pemeriksaan instruksi dokter
tertentu misal
pemeriksaan
Glukosa harus
puasa 8-12 jam
Tidak sesuai Dokter terburu-buru menulis
permintaan pemeriksaan lab.
dengan jenis
2 Persiapan pasien Petugas lab kurang teliti
pemeriksaan membaca form pemeriksaan
yang diinginkan pasien
Terjadi
pengulangan
pengambilan
4 Pengambilan Petugas sulit menentukan
spesimen darah vena atau letak pembuluh darah vena
jumlah yang di
ambil tidak
sesuai keperluan

Kesalahan Petugas kuranng teliti dalam

penghitungan perhitungan akibat terlalu
manual banyak pasien
 Petugas inventaris barang
Alat tidak kurang aktif dalam mengontrol
5 Pemeriksaan dikalibrasi alat apa saja yang perlu di
kalibrasi
Kesalahan
prosedur/tidak Petugas lab. Tidak mematuhi
sesuai SOP SOP yang telah di buat
pemeriksaan
laboratorium

Petugas lab kurang teliti

Reagen membaca tanggal kadaluarsa
kadaluarsa reagent

3 Persiapan alat dan Alat tidak bersih Petugas Lab kurang bersih
reagen mencuci alat bekas digunakan

Petugas Lab. Kurang teliti

6 Penyerahan hasil Hasil tertukar dalam pencatatan pelaporan
hasil pemeriksaan
EFEK KEGAGALAN TERHADAP SV OCC DT RPN
PASIEN

Salah melakukan pencatatan

data pasien di buku register 6 8 7 336
harian lab

Hasli pemeriksaan menjadi 6 6 7 252

tidak akurat

Hasli pemeriksaan menjadi 8 5 6 240

tidak akurat

terjadi kesalahan pengambilan 4 6 5 120

sampel pemeriksaan

pasien mendapat lebih dari 1 7 7 1 49

kali tusukan

Hasli pemeriksaan menjadi 3 2 7 42

tidak akurat
Hasli pemeriksaan menjadi 5 2 4 40
tidak akurat

sistemManagement lab 2 2 1 4
menjadi terganggu

Hasli pemeriksaan menjadi 2 1 1 2

tidak akurat

Hasli pemeriksaan menjadi 1 1 1 1

tidak akurat

Pasien membawa hasil 1 1 1 1

pemeriksaan orang lain

1087
 EFEK KEGAGALAN
SOLUSI NO RPN
TERHADAP PASIEN

Salah melakukan
1 pencatatan data
tidak terburu-buru dalam penulisan identitas pasien pasien di buku register
harian lab

336

Pasein harus menyimak apa yang di jelaskan petugas Hasli pemeriksaan

lab. Atau bila masih ada yang kurang di harapkan 2 sampel urin/ dahak
untuk bertanya menjadi tidak akurat

252

Hasli pemeriksaan
Pasien yang masih kurang mengerti di harapkan untuk
bertanya lagi 3 kimia darah menjadi
tidak akurat

240

mengecek kembali apakah sudah betul permintaan terjadi kesalahan

pemeriksaan lab, sesuai apa yang di perlukan untuk 4 pengambilan sampel
menegakkan diagnosa penyakit pada pasien pemeriksaan
120

Petugas lab.lebih konsentrasi dalam menentukan

5 pasien mendapat lebih
letak pembuluh darah. atu lebih rajin ikut pelatihan dari 1 kali tusukan
atau workshop
49

Petugas sering mengikuti seminar, pelatihan atau Hasli pemeriksaan

workshop pemeriksaan laboratorium 6 hematologi menjadi
tidak akurat

42
 tidak diketahui apakah
Petugas inventaris atau pengadaan alkes harus lebih
aktif 7 alat masih layak
digunakan
40

Penanggung jawab lab mengevaluasi kesesuial

prosedur dengan SOP yang ada 8 sistemManagement
lab menjadi terganggu
4

pada saat melakukan

di buat buku/ kartu stok pencatatan reagent yang ada
di dalam laboratorium 9 pemeriksaan reagent
tidak dapat digunakan
2

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak akurat
Puskesmas di harapkan menyediakan alat sekali pakai
10 karena terdapat
untuk satu pasien banyak kontaminan
yang berasal dari alat
yang digunakan
1

Pasien membawa hasil

Petugas lab harus mengecek lagi sebelum
menyerahkan ke pasien 11 pemeriksaan orang
lain
1

EFEK KEGAGALAN
NO RPN
TERHADAP PASIEN

Salah melakukan
pencatatan data
1 pasien di buku register 336
harian lab

Hasli pemeriksaan
2 sampel urin/ dahak 252
menjadi tidak akurat

Hasli pemeriksaan
3 kimia darah menjadi 240
tidak akurat

terjadi kesalahan
4 pengambilan sampel 120
pemeriksaan
 pasien mendapat lebih
5 dari 1 kali tusukan 49

Hasli pemeriksaan
6 hematologi menjadi 42
tidak akurat

tidak diketahui apakah

7 alat masih layak 40
digunakan

sistemManagement
8 lab menjadi terganggu 4

pada saat melakukan

9 pemeriksaan reagent 2
tidak dapat digunakan

Hasli pemeriksaan
menjadi tidak akurat
karena terdapat
10 banyak kontaminan 1
yang berasal dari alat
yang digunakan

Pasien membawa hasil

11 pemeriksaan orang 1
lain
 Persentase Persentase
Komulatif Komulatif Komulatif
1087

336 336 30.91076 30,91%

588 588 54.09384 54,09%

828 828 76.17295 76,17%

948 948 87.21251 87,21%

997 997 91.72033 91,72%

1039 1039 95.58418 95,58%

 1079 1079 99.26403 99,26%

1083 1083 99.63201 99,63%

1085 1085 99.81601 99,81%

1086 1086 99.908 99,90%

1087 1087 100 100%

Persentase
Komulatif Komulatif

336 30,91%

588 54,09%

828 76,17%

948 87,21%
997 91,72%

1039 95,58%

1079 99,26%

1083 99,63%

1085 99,81%

1086 99,90%

1087 100%