Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


I. Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
II. Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
Dengan ini kami memberi kesaksian atas kepemilikan sebidang / sebagian tanah milik adat dengan
nomor Kohir persil . Seluas + . M2 berdasarkan
. Semula tercatat atas nama .,
terletak di Kelurahan kecamatan .,
Kota Bandung dengan batas batas tanah sebagai berikut :
Utara :.. Timur :..
Selatan : .. Barat :
Bahwa tanah tersebut sejak tahun . Dikuasai oleh ...,
karena Akta/Surat dibawah tangan / dengan Jual Beli/Hibah/Pembagian Waris/Lisan*),
Kemudian pada tahun .. dikuasai oleh ., karena
Akta/Surat dibawah tangan/dengan Jual Beli / Hibah / Pembagian Waris / Lisan*) kemudian
pada tahun .. dialihkan kepada :
Nama : .
Umur : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
Dilakukan dengan cara Akta/Surat dibawah tangah/dengan Jual Beli/Hibah/Pembagian
Waris/Lisan *), dan sampai saat ini dikuasai oleh berdasarkan
dan menurut pengakuannya tanah tersebut belum
mempunyai sertifikat, tidak mengambil hak orang lain, tidak dijaminkan kepada pihak lain, tidak
dalam keadaan sengketa kepemilikan/batas batasnya, dan dipergunakan untuk perumahan /
pertanian*).
Demikian surat pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga serta apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dihadapkan di muka pengadilan sesuai dengan
ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan Instansi Manapun.

Bandung, . 20.
Yang diberi kesaksian Yang memberi kesaksian

1. ( .. )

( . ) 2. ( .. )

Mencatat,
Reg No. .
Kepala Kelurahan
.


NIP. .
SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :


Nama : .
Tempat, Tgl. Lahir : .
Pekerjaan : .
Alamat : .
.
Dengan ini menyatakan bahwa :
Sebagian tanah milik adat yang terletak di . Kelurahan ..
Kecamatan Kota Bandung, sebagaimana tersebut dalam Persil Nomor
. Kohir Nomor .. Luas + . M2 tercantum atas nama ..
Saya Peroleh berdasarkan dari .
Pada Tahun . (..)
Dengan batas batas tanah :
Sebelah Utara : .
Sebelah Timur : .
Sebelah Selatan : .
Sebelah Barat : .
Demikian Surat keterangan dan Pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga serta apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka
pengadilan sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, . 20
Yang membuat Pernyataan,

( . )
Saksi Saksi

( ... ) ( ... )
Mengetahui,
Ketua RT Ketua RT

( ... ) ( ... )

Mencatat,
Reg No. .
Kepala Kelurahan
.


NIP. .