JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN
JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN
JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN
JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L
JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L
JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L
JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN
JENIS TANGGAL
ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L
Mengetahui Bandung,
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
PEKERJAAN KELUARGA
KET
AYAH NON
GAKIN GAKIN
2017
na Gizi
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :