Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN BALITA GIZI BURUK

( SANGAT KURUS DAN KURUS )


2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TANGGAL LAHIR
PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS STATUS
ALAMAT UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN TANGGAL BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TANGGAL LAHIR
TUA PENIMBANGAN ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung, 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS TANGGAL
ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN
NO NAMA ANAK NAMA ORANG TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L

Mengetahui Bandung,
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
PEKERJAAN KELUARGA
KET
AYAH NON
GAKIN GAKIN

2017
na Gizi
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS TANGGAL STATUS


ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS TANGGAL STATUS


ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS TANGGAL STATUS


ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN
LAPORAN BALITA GIZI BURUK
( SANGAT KURUS DAN KURUS )
2017
KOTA : BANDUNG
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

JENIS TANGGAL STATUS


ALAMAT TANGGAL LAHIR UMUR STATUS GIZI KASUS
NAMA ORANG KELAMIN PENIMBANGAN BB TB PENDIDIKAN PEKERJAAN KELUARGA
NO NAMA ANAK TUA ( Kg ) ( Cm ) AYAH AYAH
RT RW KELURAHAN L P Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn (BULAN) BB/U BB/TB B L GAKIN

Mengetahui Bandung 2017


Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
STATUS
KELUARGA
KET
NON
GAKIN

Anda mungkin juga menyukai