Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

G DENGAN TONSILITIS

DI RUANG ANGGREK 2 RUMAH SAKIT DR.MOEWARDI SURAKARTA

Pasien masuk RS : 12 Agustus 2015

Pengkajian : 13 Agustus 2015

A. BIODATA
1. IDENTITAS
Nama pasien : Sdr. G
Pekerjaan : Pelajar
Umur : 7 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Surakarta
Status : Belum Kawin
Agama : Kristen
No.Rm : 01079153
Diagnosa medis : Tonsilitis Kronis
2. PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny.S
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Surakarta
Agama : Kristen
Hubungan dengan klien : Orang tua klien

3. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri post operasi tonsilectomy

4. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
Pasien mengatakan tenggorokan terasa mengganjal sejak beberapa bulan terakhir.Batuk
dan pilek lebih dari 3x dalam sebulan , kemudian pada tanggal 12 agustus jam 23.00
pasien dibawa ke RS dr.Moewardi untuk dilakukan operasi tonsilektomi pada tanggal 13
agustus jam 08.00 WIB, dan sekarang pasien dirawat di Ruang Anggrek 2 RS
Dr.Moewardi Surakarta.
2. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Jakarta karena mempunyai riwayat jantung
bawaan dan pasien mengalami batuk pilek lebih dari 3 kali dalam sebulan.
3. Riwayat keperawatan keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,Hipertensi,dan penyakit
keturunan lainnya, serta keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti yang
dialami pasien saat ini.
Keterangan :
Laki-laki

Perempuan

Ibu Klien

Ayah Klien

Kakak klien

Klien

B. PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL


1. Kesadaran, Afektif, Kognitif
a. GCS :E4;M6;V5
b. Kesadaran : Composmentis
c. Perilaku : Pasien terlihat gelisah dan berhati-hati dalam melakukan tindakan,
tidak mengalami gangguan orientasi dan masih berpandangan positif terhadap dirinya
terutama keinginan untuk cepat sembuh dari penyakitnya dan percaya diri bahwa
kondisinya akan membaik dan sehat seperti semula.
2. Thorax, Kardio, Respiratori
Pasien mengalami batuk, jenis pernafasannya dada, suara nafas vesikuler dan tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan.

Tanda-tanda vital :
a. Nadi : 88 x/mnt
b. Respiratori : 20 x/mnt
c. TD : 120/80 mmHg
d. Suhu : 36,6 C
e. Dada/abdomen :

Jantung
I : Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba pada linea midclavicula IC IV dan V
Pe : Terdengar redup
A : BJ I&II Lup dup, tidak terdengar suara jantung tambahan
Paru
I : Bentuk simetris
Pa : Vokal fremitus antara kanan dan kiri sama
Pe : Sonor
A : Vesikuler
Abdomen :
A : Peristaltik usus 8x/mnt
I : Bentuk perut datar
Pa : Tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan
Pe : Timpani di regio kiri atas

3. Pola Nutrisi dan Cairan


Sebelum sakit, pasien memiliki pola makan yang teratur dengan frekuensi makan 3x/hari,
porsi makan sesuai kebutuhan berupa nasi beserta lauk, sayur, susu dan buah. Pasien juga
tidak mengalami pantangan makan atau alergi makanan. Sebelum sakit pasien sangat suka
minum air putih dingin dan makan gorengan. Pagi hari pasien selalu minum teh. Dalam
sehari pasien minum sekitar 1500cc air.
Selama sakit, pasien mengalami penurunan nafsu makan, menghabiskan setengah porsi
makan yang disediakan rumah sakit karena tenggorokan nyeri post operasi tonsillectomy dan
terasa perih. Sedangkan diet yang dianjurkan dari rumah sakit adalah buah, sayur, dan bubur.
Pasien tidak memiliki pantangan menu makan yang disediakan rumah sakit. Pasien
mengkonsumsi susu sekitar 1000 cc dalam sehari. Observasi pasien selama sakit diperoleh
hasil :
A : Berat badan 61,5 kg , tinggi 155 cm, lingkar lengan atas 24 cm.
B : Kadar Hb 11,7 g/dl
C :Turgor kulit jelek, keadaan rambut bersih dan tidak rontok, tidak di jumpai tanda
konjungtiva anemis.
D : Lunak, habis porsi makan
4. Eliminasi
Sebelum sakit, pasien BAB sehari 1x, warna kuning, konsistensi lembek dengan bau khas,
tidak terdapat lendir dan darah. BAK sekitar 3-4x/hari dengan warna kuning jernih dengan
bau khas, tidak terdapat darah.
Selama sakit, pasien BAB selama sehari 1x, warna kuning, konsistensi lembek dengan bau
khas. BAK sekitar 2-4x/hari warna urin kuning jernih dengan bau khas, tidak ada darah.
Pasien juga tidak mempunyai kebiasaan menggunakan obat pencahar. Pasien juga tidak
dipasang kateter.
5. Integritas Kulit
Penampilan pasien bersih dan wangi. Kondisi kulit elastis dan tidak ada luka. Lokasi luka
berada di tenggorokan tepatnya di tonsil. Rambut pasien juga normal hitam lebat, kulit
kepala tidak ada lesi, dan rambut tidak mudah rontok.
6. Kemampuan Mobilisasi dan Kondisi Musculoskeletal
Dalam melakukan mobilisasi pasien tidak ada keluhan. Keadaan tulang baik dan tidak ada
kerusakan. Tangan yang dominan dipakai pasien yaitu tangan kanan. Untuk mobilisasi
duduk bisa sendiri tanpa dibantu. Bentuk bahu simetris, bentuk tulang juga normal tidak ada
kelainan. Ekstermitas atas dan bawah : Kemampan mobilitas baik tangan dan kaki dapat
bergerak seperti biasa dan tidak kaku, tidak ada oedema, dan tidak ada pembatasan gerak.
7. Aktivitas, Istirahat, dan Tidur
Aktifitas fisik yang dilakukan sebelum sakit termasuk kategori sedang karena pasien
merupakan karyawan yang bekerja dari pukul 07.00 pagi dan pulang pada pukul 14.00.
kemampuan aktivitas selama sakit pernafasannya spontan dan mandiri, gerakan tangan dan
duduk dapat dilakukan mandiri. Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/ hari.
selama sakit ada perubahan pada pola tidur pasien. Post operasi tonsillectomy pasien tidak
bisa tidur malam harinya. Tidur hanya 2-3 jam karena merasakan perih dan nyeri di bagian
sekitar luka yang dioperasi dan pasien merasakan sesak karena pasien bernafas
menggunakan mulut. Tetapi siang hari pasien tidur dan istirahat sekitar 3-4 jam.
8. Kebersihan Diri
Penampilan fisik pasien secara keseluruhan bersih, kondisi kuku di potong pendek.
Kemampuan merawat diri mandi, berpakaian, dam bersolek dilakukan secara mandiri, tetapi
tidak dapat melakukan gosok gigi dahulu karena post op tonsillektomy.
9. Sensori dan Motor
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan apapun pada penglihatan, penciuman,
pendengaran . Bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman
penglihatan baik, gerakan bola mata normal, refleks pupil terhadap cahaya baik. Bentuk
hidung simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung. Bentuk telinga
simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih. Gigi bersih, tidak ada stomatitis, mukosa
bibir kering.
Gangguan sensori nyeri :
P : Pasien merasakan nyeri saat menelan makanan dan berbicara
Q : Pasien merasa nyerinya seperti tertusuk-tusuk dan perih
R : Pasien mengeluh sakit dan nyeri di tenggorokan
S : Pasien mengatakan skala nyeri pada angka 4
T : Nyeri yang dirasakan terjadi setiap menelan makanan dan berbicara
10. Perilaku dan Hubungan Sosial Budaya
Hubungan pasien dengan keluarga baik dan harmonis. Pasien tinggal dirumah sendiri.
Dengan kerabat keluarga yang lainpun baik, bahkan dengan perawat ia sangat komunikatif.
11. Ekonomi
Pasien tinggal di rumah sendiri dan merupakan penduduk tetap di Indonesia. Kondisi
bangunan rumahnya yaitu oermanen dan lantai dari keramik. Sumber air minum dari sumur.
MCK menggunakan jamban atau kamar mandi. Di rumah pasien terdapat ventilasi yang baik
dan pencahayaan dari listrik maupun matahari cukup baik. Jumlah anggota keluarga yaitu
empat orang, terdiri dari orang tua dan satu anak laki-laki, satu anak perempuan.
12. Pengetahuan Pasien tentang Penyakit, Penalaksanaan dan Harapan
Pengelolaan kesehatan bila ada keluarga yang sakit biasanya diobati sendiri tetapi jika tidak
kunjung sembuh dibawa ke rumah sakit ataupun puskesmas. Pasien juga mengetahui tentang
penggunaan obat-obatan tertentu.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laborat
No.lab : 14047174
PID : 136993
Tanggal pemeriksaan : 23-11-2014 , 20:18
Specimen diterima : 23-11-2014, 20: 28
Tanggal cetak : 23-11-2014, 20: 57
Ruang : Anggerk kamar 10.3

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 11,7 g/dl 11,7-15,5

Hematokrit 31,88 35-47

Jumlah Leukosit 4,9 10^9/ul 3,8 11,0

Jumlah Trombosit 221 10^3/ul 150-400

Jumlah Eritrosit 5.4 10^3/ul 4,40-5,90

Diff Count

Eosinofil 4 % 2,00-4,00

Basofil 0 % 0-1

Netrofil 76 % 50-70

Limfosit 20 % 25-40

Monosit 60 % 2-8
Golongan darah O

Kimia Klinik

Pemeriksaan Kimia Hasil Satuan Nilai normal


Klinik

Ureum 17,5 Mg/dL <50

Kreatinin 1,0 Mg/dL 0,62-1,10

Calcium 9,8 Mg/dL [2,0-7,0

Kalium 3,62 Mmol/L 3,5-5,0

Natrium 140,0 Mmol/L 135,0-147,0

Magnesium 14,5 Mg/dL 1,8-3,0

Chloride 1,9 Mmol/L 95,0-105,0

PPT2

PT TEST 17,8 Detik 10,0-16,0


PT CONTROL 30,4 Detik 24,0-45,0

APPT2

PTTK TEST 41,5 Detik 25,0-35,0

PTTK CONTROL 64,9 Detik 45,0-75,0

D. TERAPI YANG DIBERIKAN


a. Methilprenidsolon 125 mg 1 jam pre operasi tonsilektomy
b. Cefixim 3x500 mg
c. Asam mefenamat 3x500 mg
d. Ketorolac 3x30 mg

E. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/jam Data fokus Masalah Tanggal Ttd


keperawatan ter per
ata aw
si at
DS : Pasien mengatakan nyeri
1. 24 Nov 2014 di tenggorokan post Nyeri
operasi tonsilektomy
14.00 WIB
Pusing

Rasa perih ditenggorokan

DO : Pasien tampak meringis


kesakitan

Gelisah, perilaku berhati-hati

P : Pasien merasakan nyeri saat


menelan makanan dan
berbicara

Q: Pasien merasa nyerinya


seperti tertusuk-tusuk dan
perih

R : Pasien mengeluh sakit dan


nyeri di tenggorokan

S : Pasien mengatakan skala


nyeri pada angka 4

T : Nyeri yang dirasakan terjadi


setiap menelan makanan
dan berbicara

F. PERENCANAAN

No Tgl/jam Diagnosa Tujuan Perencanaan Ttd


Nyeri akut teratasi setelah
1. 24 Nov 2014 Nyeri akut b.d tindakan asuhan 1.Monitor vital sign
insisi keperawatan 2x24 jam 2.Teliti keluhan nyeri
14.10 WIB bedah dengan kriteria hasil : 3.Observasi reaksi non
verbal
Skala nyeri 1-2 ketidaknyamanan
Tidak tampak meringis 4.Ajarkan teknik
kesakitan dan gelisah relaksasi nafas
Tidak pusing dalam
Tidak ada rasa perih 5.Ajarkan teknik non
ditenggorokan farmakologi:
Tidak nyeri saat distraksi
menelan 6.Berikan program
Dapat berbicara dengan terapi sesuai advice
keras dokter

G. IMPLEMENTASI

No Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respons Ttd

Memonitor vital sign : TD : 120/80 mmHg


1. 24 Nov 2014 Nyeri akut b.d Suhu : 36,6 C
TD, suhu, dan nadi
insisi Nadi : 88x/mnt
14.00 WIB
bedah
P : Pasien merasakan
nyeri saat menelan
makanan dan
Meneliti keluhan nyeri, berbicara
catat intensitasnya,
lokasinya, dan lamanya Q :Pasien merasa

dengan PQRST nyerinya seperti


tertusuk-tusuk dan
perih

R : Pasien mengeluh
sakit dan nyeri di
tenggorokan

S:Pasien mengatakan
skala nyeri pada
angka 4

T:Nyeri yang
dirasakan terjadi
setiap menelan
makanan dan
berbicara
Pasien meringis
kesakitan saat
Mengobservasi reaksi menelan makanan
non verbal dan terlihat kesulitan
ketidaknyamanan yang bernafas karena
ditunjukkan pasien hanya bernafas
menggunakan mulut
Teknik relaksasi
dilakukan saat nyeri
dengan menarik nafas
panjang, ditahan
hitungan ke tiga
Mengajarkan teknik kemudian hembuskan
relaksasi nafas dalam lewat mulut,
dilakukan 3x dan
ulangi tarik nafas
dalam sesuai dengan
kebutuhan pasien
Pasien mengalihkan
perhatian dengan
berdoa membaca
alkitab

Obat asam
mefenamat 3x500mg,
Mengajarkan teknik Ketorolac 3x30 mg
non farmakologi : masuk intraselang
TD :120/90 mmHg
distraksi/ mengalihkan
Suhu : 36 C
perhatian sesuai dengan Nadi : 80x/mnt
aktivitas yang di sukai
pasien P : Pasien merasakan
Berikan program terapi nyeri saat menelan
sesuai advice dokter makanan

Memonitor vital sign :


Q :Pasien merasa
TD, suhu, dan nadi
nyerinya seperti
tertusuk-tusuk

R : Pasien mengeluh
sakit dan nyeri di
Meneliti keluhan nyeri, tenggorokan
catat intensitasnya,
14.10 WIB lokasinya, dan lamanya S:Pasien mengatakan

dengan PQRST skala nyeri pada


angka 2

T:Nyeri yang
dirasakan terjadi
setiap menelan
makanan
Pasien terlihat tenang
dan berhati-hati
dalam menelan
makanan
Teknik relaksasi
dilakukan saat nyeri
dengan menarik nafas
Mengobservasi reaksi panjang, ditahan
non verbal hitungan ke tiga
ketidaknyamanan yang kemudian hembuskan
ditunjukkan pasien lewat mulut,
Mengajarkan teknik
dilakukan 3x dan
relaksasi nafas dalam
ulangi tarik nafas
dalam sesuai dengan
kebutuhan pasien
Obat asam
mefenamat 3x500mg,
ketorolac 3x30mg
14.20 WIB
masuk intraselang

Berikan program terapi


sesuai advice dokter

18.00 WIB

25 Nov 2014
09.00 WIB
09.15 WIB

09.20 WIB

H. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tangga/jam Diagnosa SOAP Perawat

S : Pasien mengatakan nyeri


1. 25 Nov 2014 Nyeri akut b.d insisi
berkurang
bedah
11.45 WIB
O : P : Pasien merasakan nyeri saat
menelan makanan

Q :Pasien merasa nyerinya seperti


tertusuk-tusuk

R : Pasien mengeluh sakit dan


nyeri di tenggorokan

S:Pasien mengatakan skala nyeri


pada angka 2

T:Nyeri yang dirasakan terjadi


setiap menelan makanan
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

a.Memonitor vital sign : TD, suhu,


dan nadi
b.Meneliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya, lokasinya, dan
lamanya dengan PQRST
c.Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam

d.Berikan program terapi sesuai


advice dokter