Anda di halaman 1dari 6

RUANG : No RM :

ASUHAN KEPERAWATAN .... dengan ..

DI RUANG .. RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM

Pasien masuk pada hari : .

Pengkajian dilakukan pada hari : ..

I. IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Pekerjaan :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :
6. No. Telepon :
7. Status Perkawinan :
8. Agama :
9. Cara Masuk :

II. PENANGGUNG JAWAB


1. Penanggung Jawab Pasien : ..
2. Nama Penanggung Jawab Pasien : ..
3. Alamat penanggung jawab pasien : ...
4. Nomor telepon yang dapat dihubungi :

III. RIWAYAT KESEHATAN


1. Data di peroleh dari : .
2. Keluhan Utama : .

3. Riwayat Keperawatan Sekarang :


4. Riwayat Keperawatan dahulu :

5. Riwayat Keperawatan Keluarga :

IV. PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL


1. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF
a. Skala Koma Glasgow :
b. Keadaan umum pasien :
c. Perilaku :

d. Gangguan Orientasi :

2. THORAX, KARDIO, RESPIRATORI, KEPALA, INDERA,


ABDOMEN, KULIT, EKSTREMITAS
a. Tanda-tanda vital
Nadi :
TD :
Suhu :
b. Batuk :
c. Jenis pernapasan :
d. Suara nafas :
e. Perkusi : lapang paru :
Jantung :
f. Palpasi :
g. Nyeri dada :
h. Sakit kepala :
i. Suara jantung tambahan :
j. Kepala :
k. Rambut:
l. Mata kanan :
m. Mata kiri :
n. Hidung :
o. Telinga :
p. Mulut :
q. Leher :
r. Thorak :I :

Pa :

Per :

A :

s. Abdomen :I :

A :

Pa :

Per :

t. Kulit :
u. Ekstermitas Atas :

lingkar lengan = cm

v. Ekstermitas bawah :

3. POLA NUTRISI DAN CAIRAN


a. Sebelum masuk RS : TB : cm, BB : kg

b. Keadaaan Sekarang : TB : cm , BB : kg

4. ELIMINASI
Buang Air besar selama sakit
Buang Air besar sebelum sakit

Buang Air kecil selama sakit

Buang Air kecil sebelum sakit

5. INTEGRITAS KULIT

6. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKULO-


SKELETAL

7. AKTIVITAS ISTIRAHAT DAN TIDUR

8. KEBERSIHAN DIRI
9. SENSORI DAN MOTORIK

Kekuatan Otot :
Ektremitas atas kanan :
Ekstremitas ata kiri :
Ektremitas bawah kanan :
Ektremitas bawah kiri :

10. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL DAN BUDAYA

11. EKONOMI

12. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT,


PENATALAKSANAAN DAN HARAPANNYA