Accidents and complications associated to third molar surgeries performed by dentistry students

Abstract

Objective: The aim of this work is to demonstrate the accidents and complications rates on third molars surgeries
performed by senior dentistry students. Methods: A retrospective study of 122 patient charts submitted to third molars
surgeries was done. Patient age, gender, dental in arch position, and accidents/complications were considered with the
charts presenting incomplete dates being excluded from the study. After all, 88 patients (210 surgeries) were included.
Results: The majority of the patients were female (70.4 %), with the average age of 24 years. Mandibular molars
represented more than half of the surgical procedures (56.2 %), with teeth at vertical position the most found (60.3 %).
The cases of accidents and complications totalized 10.4 % of all performed procedures, being hemorrhage (1.9 %), root
fractures (1.9 %), and maxillary tuberosity fracture (1.9 %) the most found. Suture dehiscence (1.4 %), dry socket (1.4 %),
oroantral communications (0.9 %), paresthesia (0.9 %), and infection (0.4 %) were also observed. Conclusions: Surgeons
inexperience was not considered a determinant factor to modify the rates of accidents and complications at third molars
surgeries when compared to previous works developed by experienced surgeons. It is important to highlight the necessity
of the students knowledge of the most adequate treatments of each of the accidents and complications.

Introduction The main reasons to extract third molars include cases of acute or chronic pericoronitis, tissue injuries,
periodontal problems, carious lesions, idiopathic pain, and orthodontic treatments. Most third molar surgeries are
performed without complications despite the fact that it is one of the most common surgical procedures performed in a
dental clinic. However, such procedure can lead to serious complications to the patient, such as hemorrhage, dry socket,
infection, radicular fracture, paresthesia, and bone tissue fracture besides mandibular fracture and injuries to the
surrounding teeth [13]. The accident or complication rates related to third molar extraction may vary between 2.6 and
30.9 %, being the results influenced by different factors, such as age and health condition of the patient, gender, tooth
impact level, surgeons experience, smoking, intake of contraceptive medicine, quality of oral hygiene, and surgical
technique among others [4]. Bui et al. [5] affirm that the accident/complication rate and three main factors, which are
patients age, medical history, and tooth impact level, are strongly related. Prior to any surgical procedure, the patient must
be informed about the possible accidents and/or complications that may occur during the entire treatment, being aware of
the fact that any unexpected situation should be dealt with the best possible way. The most appropriate way to avoid
unexpected situations is the planning of the surgical procedure, since the knowledge of the patients medical history until
the postoperative care that must be observed by all patients [2, 3]. Therefore, the objective of this study was to
retrospectively analyze the accident and complication rates associated to the extraction of third molars through surgeries
performed by senior students from a school of dentistry. The type of accident and complication, as well as each patients
characteristics and chosen treatment, were analyzed.

Material and methods: The retrospective evaluation of 122 cases of patients who had had their third molars extracted was
done in order to verify possible accidents and/or complications found at the surgery clinic of a dentistry school. The criteria
used to include patients in this study were as follows: surgical procedure performed by senior dentistry students, using local
anesthesia; the need of extraction of at least one third molar; no systemic alterations that could make the surgery
unfeasible; detailed description of the surgical procedure in the patients records; and postoperative follow-up of at least 7
days. After the evaluation of these criteria, 88 patients (210 extractions) were included in the study considering the gender,
age, tooth position in the arch, and the evaluated accidents and complications. In order to perform the surgical procedures,
the antisepsis protocol proposed by Barros [6] was used, taking into account that the lower socket, buccal, and lingual
nerves were blocked as an extraction technique for extracting lower teeth and that the greater palatine and upper posterior
socket nerves were blocked because of the surgical procedures on the upper teeth. The anesthetic solution used in all cases
was mepivacaine at 2 % with epinephrine 1:100.000 (Mepivalem, Dentsply, Catanduva, SP, Brazil). All patients went through
similar surgical techniques, using elevators and/or forceps besides osteotomy and odontosection, when necessary, by using
drills in high speed electric engine under abundant irrigation. Immediately after the tooth extractions, the cares concerning
the socket were performed, and the sutures were done with silk suture thread 4-0 (Ethicon, Johnson&Johnson, So Jos
dos Campos, SP, Brazil). At the end of the surgical procedures, all patients were instructed, as in regard to postoperative
cares, and medicated with Dipirona Sodica (40 drops, oral, every 6 h) and Ibuprofeno (400 mg, oral, every 12 h) for 3 days,
being requested to return after 7 days for postoperative control and suture removal. During analysis of patients records
and with the aid of imaging exams, the extracted teeth were classified as mesioangulated, distoangulated, and vertical or
horizontal defining, therefore, their position in the arch. According to the ethical principles of voluntary participation, all
patients who took part in the program signed a consent document so that they were aware of the risks involved in the
surgery beforehand.
Results: Eighty-eight patients who had gone through surgery at the surgery clinic of a dentistry school between 2008 and
2009 were included in the study: 26 male patients (29.5 %) and 62 female ones (70.4 %), at the average age of 24 years. In
total, 210 third molars 92 upper (43.8 %) and 118 lower (56.2 %) were extracted. As for the Winter classification, 127
(60.3 %) of the extracted teeth were in the vertical position, 32 (15 %) in the mesioangulated position, 28 (13.2 %) in the
horizontal position, and 23 (11.3 %) in the distoangular position. The accident and complication cases make the total of 10.7
% of the extracted teeth (23 teeth), being classified into four hemorrhage cases (1.9 %), four radicular fracture cases (1.9
%), four maxillary tuberosity fracture (1.9 %), three suture dehiscence cases (1.4 %), three cases of dry socket (1.4 %), two
oroantral communications (0.9 %), two cases of paresthesia (0.9 %), and one case of infection (0.5 %). There was a higher
accident and complication rate among the female patients (74 %) when compared to the male patients (26 %). The position
of the third molars seemed to have influenced the complication rate. Out of the 28 extracted teeth in the horizontal
position, there were accidents or complications in eight of them, making a total of 28.57 % for the complication rate. The
extracted teeth that were in the mesioangulated position showed incidence of three accidents/complications (9.3 %), and
accidents/ complications were observed in 11 (8.6 %) of the teeth that were in the vertical position (127 surgeries).
Concerning the teeth classified as distoangulated, the lowest accident/ complication rate was observed (4.3 %), that is, one
episode out of 23 surgeries (Table 1). Considering the treatment of each accident or complication, the hemorrhages
occurred in the trans-operative period and were controlled by applying gauze packing and multiple sutures. In the four
radicular fractures accidents, all the fragments were removed just after teeth extractions, and all apical portions presented
signs of dilacerations. Maxillary tuberosity fractures were treated removing the bone fragment attached to third molar.
Suture dehiscence patients were strictly followed up and oriented to maintain good oral hygiene and local cleaning with
Periogard. In oroantral communication cases, positioned flaps and sutures were immediately done aiming to close the
communications. Both patients presented communication closure after 4 weeks. Dry sockets were treated by alveolus
irrigation with sterilized saline solution and with the use of Alveosan, followed by simple sutures. Paresthesia patients
recovery sensibility without any treatment occurred after couple months, and the infection situation was treated by
Amoxicillin prescription and local cleaning with Periogard twice a day during 7 days.

Discussion: The accidents/complications are associated to different factors such as age, gender, previous medical history,
use of medication, previous history of pericoronitis, quality of the oral hygiene, smoking, type of impact, surgical time,
surgical technique, surgeons experience, and use of antibiotics and topical antiseptic solutions, among others [35, 79].
Since the present study is retrospective, the authors were careful when including the patients in the research. Patients with
systemic alterations or using medication to treat chronicle cardiovascular diseases and/or endocrine alterations were ruled
out of the research, as well as patients who smoke, have a history of pericoronitis, and perform unsatisfactory oral hygiene.
Therefore, there was an effort to establish patterns for the individual characteristics of each patient so that the found results
would be as accurate as possible regarding the accidents or complications. The surgery to extract the Third molar is the
most common procedure among the oral surgeries and might present risks and accidents and/or complications, as every
surgery might. It is considered to be an accident of all kinds of unexpected situations occurring during the surgery, and
complications consist of unexpected situations that occur after the surgery. Considering the complications, the most
frequent cases are dry socket, infection, hemorrhage, temporary paresthesia, bruises, and exacerbated edema, being very
uncommon cases of mandibular fractures, persistent oroantral communication, permanent damage to the nerve, damages
to surrounding teeth, or even osteomyelitis [35, 8, 9]. Considering the accidents that might happen when it comes to third
molar surgeries, the most common ones are radicular fractures, socket process fracture, and hemorrhage. Accidents such
as tuber fracture, displacement of the third molar to facial spaces, injuries caused to the nerve, oroantral communication,
or mandibular fractures are considered uncommon and even rare. The pain and postoperative edema evaluations were not
included in this research due to the fact that there is little consensus on these complications and also because we believe
that they are consequences of the surgical trauma [35, 9, 10]. Our results showed an accident and complication rate of
10.4 %, which is similar with other recent scientific findings (from 2.6 to 30.9 %), proving that the accident and complication
rate in the procedures performed by students is not different from when the procedures are performed by experienced
professionals. Females showed higher accident and complication rate (74 %) than males (26 %); however, only these
descriptive values are not enough to state that females might have more risks of accidents/complications in third molar
surgeries. In this study, most of the patients (70.4 %) were females, increasing the chances of accidents or complications in
this group. Cohen and Simecek [11] state that there is a higher number of complications in female patients, not describing,
however, the real causes, which is different from what Muhonen et al. [12] found, who found a higher number of
complications in male patients. Hemorrhage and dry socket deserve our attention. Concerning the hemorrhage, it might
happen during (accident) or after (complication) the surgery, being the latter classified as late or recurrent hemorrhage. In
situations of intense bleeding classified as late, the hemorrhage happens only once, after the end of the treatment. In
recurrent hemorrhages, more than one intense bleeding situation takes place, even after initially extinguished. Anatomical
variations, tooth position related to the mandibular canal, and coagulopathy are the main causes of hemorrhage. The four
hemorrhage cases in this study (1.9 %) occurred during surgeries to extract lower teeth and were controlled by local
pressure with sterile gauze. There was no need to use any material with coagulating properties. Bouloux et al. [3] affirm
that the hemorrhage cases represent from 0.2 to 5.8 % of the accidents/complications and that the compression technique
is safe and reliable in the control of intense bleeding. Neither anatomical variation nor blood alterations were observed in
any of the cases. We believe that the impact on the teeth might have caused the trans-operative bleedings, taking into
account the teeth proximity to the vascular nerve bundle of the mandibular canal. Therefore, it was concluded that the
bleedings were a consequence of injuries to the structures present in the interior of the mandibular canal.

As for the dry socket, it is one of the most controversial issues when it comes to buccal surgery, especially due to diagnosis,
etiological features, and prevention [3, 5, 1315]. It is defined as dry socket, an intense and throbbing pain that cannot be
controlled by common pain killers, starting between the second and fifth days after the surgery, with unpleasant smell
and without incorrupt tissue in the interior of the socket. This process is due to the coagulum fibrinolysis, being associated
to many researchers as bacteria invasion [11, 1416]. As possible risk factors, we can include untimely surgical maneuvers,
surgeons experience, tooth position, patients age, smoking, being a female, use of oral contraceptive and corticoids, use
of local anesthetics with vasoconstrictor, and intrinsic factors such as coagulopathy, among others [8, 11, 14, 16]. Precious
et al. [17], when evaluating the risks and benefits of the third molar extraction, affirm that dry socket cases vary between
1 and 5 %, independently of the surgeons ability or the applied surgical techniques. Most of the articles mentioned a rate
that varies between 5 and 10 % [2, 5, 9]. The obtained results in this study show that only 1.4 % [3] of the patients had dry
socket, in accordance to Precious et al. [17]. Our results are extremely important considering two aspects: All surgeries
were performed without antibiotic medication, and the surgeons were undergraduate students. Thus, there is no need
for antibiotic profilaxy when the surgery is on patients that do not show systemic syndromes and the surgeons experience
has no influence on the onset of dry socket. Considering the use of oral contraceptive medicine, Okamoto and Perri de
Carvalho [18] proved that the use of such medicines causes intense delay on the repairing process as it can lead to delay
on the coagulum formation. Cohen et al. [11] suggest, on a literature review of the most relevant articles, that there are
not enough data to consider oral contraceptive as an important risk factor to dry socket in elective surgeries to extract
third molars, suggesting that this type of treatment should be performed when the medicine is not being used. However,
not enough evidence was found to affirm that the menstrual cycle influences the development of dry socket. Garcia et al.
[15] and Benediktsdttir et al. [16] affirm that women who use oral contraceptive medicine have five times more chances
of developing dry socket than men. All dry socket cases diagnosed in this study were observed in male patients, showing
that there is no connection between gender and dry socket cases. Other considerations that must be pointed out regarding
dry socket is the patients age, which might hinder the repairing process and healing of older patients and worsen the
bone tissue quality [7]. Such data do not agree with our results, as our patients were young and had good bone quality.
Previously mentioned factors, such as the surgery difficulty level, surgeons experience, position of the tooth in the arch,
smoking, and the use of local anesthetics with vasoconstrictor, do not present conclusive scientific data to state that these
factors are relevant to the development of dry socket cases [5, 11, 14]. Different maneuvers are indicated to prevent dry
socket, including generous cleansing of the cavity with saline during the surgery, use of antiseptic solution before and
after surgery, and maintenance of the coagulum inside the socket by using appropriate suture techniques. When the dry
socket is already installed inside the socket, it is possible to use intrasocket drugs or to simply irrigate the socket with
saline to form the coagulum. In the present study, the cases diagnosed as dry socket were treated by using intra-socket
paste (Alveosan) immediately after the diagnostic and changing the dressing daily for 3 days. All the cases satisfactorily
evolved, demonstrating the efficacy of the proposed treatment [19]. Radicular fracture is an accident that affects, in the
majority of the cases, patients over 24 years old [5]. In our opinion, third molar teeth must be extracted preferably before
radicular complete formation, decreasing the risks of radicular fractures, agreeing with the results found by Arrigoni and
Lambrecht [20]. In all the cases that were followed by our team, the fractured roots were removed without causing
damages to the adjacent tissue. However, when such maneuver is not possible, the most appropriate treatment is to avoid
bone removal, maintain the radicular portion of the fracture, and make periodic monitoring of this patient using image
exams like computer topographies and radiographies. Another complication found in our study was the flap dehiscence
in the days following the surgery. This situation is observed when the soft tissue suffers retraction, exposing the subjacent
bone tissue. The main causes are the inadequate technique used to close the flap, premature disruption of sutures, or
local mechanical traumas. None of the authors studied this isolated situation. We believe that these cases have been
included in the infection sections [4]. A dehiscence rate of 1.4 % was found in our study, which may be explained not only
by the lack of experience of the surgeon when suturing (access difficulties and little ability) but also by the lack of the
patients cares in the postoperative period. The treatment for dehiscence cases included cleaning the exposed area and
topical use of Periogard, with strict follow-ups. Oroantral communication frequency may vary from 0.008 to 1 %. It is
defined as any opening that is formed between the maxillary sinus and the buccal cavity and that may occur in the trans-
operative or postoperative periods [1, 3, 5]. Teeth with close contact with the maxillary sinus present high risks of injuring
the sinus membrane during exodontic maneuvers, in which the treatment of the oroantral communication must be
performed in accordance to each clinical condition. The treatment is immediate; that is, the closing of the oroantral
communication that occurred during surgery must be closed by placing a full thickness flap on the communication, using
buccal flap, palatine flap, lingual flap, or pedicle of the cheek adipose body, among others. What matters is the certainty
of the complete obliteration of the surgical wound, avoiding late complication, which requires additional surgical
procedures. Post-operatory instructions for the first days after surgery include not to use straws, not to sneeze with mouth
closed, not to perform mouthwashes, and not to blow the nose. These cares are essential for patients to achieve success
in the treatment. In this research, two cases (0.9 %) were found being in agreement with what could be found in other
studies [1, 3, 5]. Blondeau and Daniel [9] found 1.1 % incidence of transient paresthesia after the extraction of the third
molars and in 0.5 % of the cases the patients reported permanent paresthesia. Previous studies report paresthesia rate
varying between 0.4 and 8.4 % [1, 10]. The authors also affirm that the impact level has direct influence on paresthesia
cases since among the six cases found, five were in the IIC position and one in IC position, besides the fact that
mesioangular and distoangular positions present twice more chances of causing paresthesia. Considering damages to the
lingual nerve, the overmanipulation of the flap and the inadequate use of instruments are the main paresthesia causes. It
is observed that the paresthesia rate of the lingual area may vary from 0 to 23 % [4, 8, 16]. The results of this research and
the ones reported in the studied articles are similar, and only two (0.95 %) temporary paresthesia cases of lower alveolar
nerve, with spontaneous solving within 30 days after surgery, were observed; in these two cases, the extracted teeth
showed high impact level (IIC) in the horizontal position, and there were no injuries to the lingual nerve. Identical results
are reported by Bui et al [5]. Experienced surgeons reports on accident and complication rates after third molar surgeries
show that the fracture of the maxillary tuberosity occurred in only 0.6 % of the surgical procedures [1]. Due to the little
experience of the surgeons in charge, we found a higher rate (1.9 %), possibly related to the excessive use of force or to
the inadequate sindesmotomy of the distal portion of the upper third molar. Other possible causes are as follows: tooth
position, its relation to the maxillary sinus, and the amount of bone tissue. The treatment options for this accident include
the removal of the fractured fragment and care to avoid an oroantral communication. The last found complication was
the immediate postoperative infection. Factors such as the patients age, osteotomy techniques and/or tooth section,
delay in repairing the socket, previous local inflammation, surgeons with little experience, and lack of antibiotic profilaxy
are considered to predispose the infection [3, 7, 16]. The antibiotic profilaxy is the most controversial factor among the
others [3, 8, 9, 14, 16, 21], and some studies highlight that its use is necessary only when there is exposure of the vascular
nerve bundle of the mandibular canal, increasing the chances of infection in up to seven times [16]. The infection rate of
the present study was 0.4 %, whereas what is described in other articles suggests a variation between 0.8 and 4.3 % [1, 3,
5, 9], allowing us to conclude that, as previously mentioned, the prophylactic use of antibiotics when extracting third
molars is unnecessary and that the surgeons experience is not a fundamental factor that contributes to the infection
onset. Another factor to be considered in our study was the inclusion criteria. Only patients at good health and with good
buccal hygiene were selected, which may have influenced the results.

Conclusions:

1. The surgeons lack of experience is not crucial for the increase of the accident and complication rate in third molar
surgeries. 2. Female patients show higher accident and complication rates, possibly due to the higher number of surgeries
in this group of patients. 3. The accident and complication rates found in this study are similar to previous studies.

Accidentes y complicaciones asociadas a cirugas de terceros molares realizadas por estudiantes de odontologa

RESUMEN:

Objetivo: El objetivo de este trabajo es demostrar los accidentes y las tasas de complicaciones en las terceras molares
cirugas realizadas por los estudiantes de odontologa de alto nivel. Mtodos: Se realiz un estudio retrospectivo de 122
registros de los pacientes sometidos a terceros molares cirugas. La edad del paciente, el sexo, la posicin dental en el
arco y los accidentes / complicaciones se consideraron con los cuadros que presentaban fechas incompletas que se
excluyeron del estudio. Despus de todo, se incluyeron 88 pacientes (210 cirugas). Resultados: La mayora de los
pacientes eran mujeres (70,4%), con una edad promedio de 24 aos. Los molares mandibulares representaron ms de la
mitad de los procedimientos quirrgicos (56,2%), siendo los dientes en posicin vertical los ms encontrados (60,3%). Los
casos de accidentes y complicaciones totalizaron el 10,4% de todos los procedimientos realizados, siendo hemorragia
(1,9%), fracturas de raz (1,9%) y fractura de tuberosidad maxilar (1,9%) la ms encontrada. Tambin se observaron
dehiscencia de sutura (1,4%), toma seca (1,4%), comunicaciones oroantrales (0,9%), parestesia (0,9%) e infeccin (0,
4%).Conclusiones: la falta de experiencia de los cirujanos no se consider un factor determinante para modificar las tasas
de accidentes y complicaciones en cirugas tercer molar en comparacin con trabajos previos desarrollados por cirujanos
experimentados. Es importante destacar la necesidad del conocimiento de los estudiantes sobre los tratamientos ms
adecuados de cada uno de los accidentes y complicaciones.

Introduccin Las principales razones para extraer los terceros molares incluyen casos de pericoronitis aguda o crnica,
lesiones de tejidos, problemas periodontales, lesiones cariosas, dolor idioptico y tratamientos ortodnticos. La mayora de
las cirugas del tercer molar se realizan sin complicaciones a pesar de que es uno de los procedimientos quirrgicos ms
comunes realizados en una clnica dental. Sin embargo, tal procedimiento puede conducir a complicaciones graves para el
paciente, tales como hemorragia, encauzamiento seco, infeccin, fractura radicular, parestesia y fractura del tejido seo,
adems de fractura mandibular y lesiones en los dientes circundantes [1 - 3]. Los ndices de accidentes o complicaciones
relacionados con la extraccin del tercer molar pueden variar entre 2,6 y 30,9%, siendo influenciados por diferentes factores
como la edad y estado de salud del paciente, el sexo, el nivel de impacto del diente, la experiencia del cirujano, el
tabaquismo, la ingesta de anticonceptivos Medicina, calidad de la higiene bucal y tcnica quirrgica entre otros [4]. Bui et
al. [5] afirman que la tasa de accidente / complicacin y tres factores principales, que son la edad del paciente, la historia
clnica y el nivel de impacto del diente, estn fuertemente relacionados. Antes de cualquier procedimiento quirrgico, el
paciente debe ser informado sobre los posibles accidentes y / o complicaciones que puedan ocurrir durante todo el
tratamiento, teniendo en cuenta que cualquier situacin inesperada debe tratarse de la mejor manera posible. La forma
ms adecuada de evitar situaciones inesperadas es la planificacin del procedimiento quirrgico, desde el conocimiento del
historial mdico del paciente hasta el cuidado postoperatorio que debe ser observado por todos los pacientes [2, 3]. Por lo
tanto, el objetivo de este estudio fue analizar retrospectivamente las tasas de accidentes y complicaciones asociadas a la
extraccin de terceros molares a travs de cirugas realizadas por estudiantes de ltimo ao de una escuela de
odontologa. Se analizaron el tipo de accidente y complicacin, as como las caractersticas de cada paciente y el tratamiento
elegido.

Material y mtodos: La evaluacin retrospectiva de 122 casos de pacientes con terceros molares extrados se realiz con el
fin de verificar posibles accidentes y / o complicaciones encontradas en la clnica quirrgica de una escuela de
odontologa. Los criterios utilizados para incluir a los pacientes en este estudio fueron los siguientes: procedimiento
quirrgico realizado por estudiantes de odontologa senior, con anestesia local; La necesidad de extraccin de al menos un
tercer molar; Ninguna alteracin sistmica que pudiera hacer inviable la ciruga; Descripcin detallada del procedimiento
quirrgico en los registros del paciente; Y seguimiento postoperatorio de al menos 7 das. Despus de la evaluacin de estos
criterios, se incluyeron 88 pacientes (210 extracciones) en el estudio considerando el sexo, la edad, la posicin del diente
en el arco y los accidentes y complicaciones evaluados. Para la realizacin de los procedimientos quirrgicos se utiliz el
protocolo de antisepsia propuesto por Barros [6], teniendo en cuenta que los nervios inferior, bucal y lingual fueron
bloqueados como tcnica de extraccin para la extraccin de los dientes inferiores y que el mayor palatino y superior Los
nervios del zcalo posterior fueron bloqueados debido a los procedimientos quirrgicos en los dientes superiores. La
solucin anestsica utilizada en todos los casos fue mepivacana al 2% con epinefrina 1: 100.000 (Mepivalem, Dentsply,
Catanduva, SP, Brasil). Todos los pacientes pasaron por tcnicas quirrgicas similares, utilizando elevadores y / o frceps
adems de osteotoma y odontoseccin, cuando era necesario, utilizando ejercicios en motor elctrico de alta velocidad
bajo riego abundante. Inmediatamente despus de las extracciones de los dientes, se realizaron los cuidados relacionados
con el zcalo y las suturas se hicieron con hilo de sutura 4-0 (Ethicon, Johnson & Johnson, So Jos dos Campos, SP, Brasil). Al
final de los procedimientos quirrgicos, se instruy a todos los pacientes, en cuanto a cuidados postoperatorios, y se les
administr Dipirona Sodica (40 gotas, oral, cada 6 h) e Ibuprofeno (400 mg, oral, cada 12 h) durante 3 das , Siendo solicitado
que regrese despus de 7 das para el control postoperatorio y la eliminacin de la sutura.Durante el anlisis de los registros
de los pacientes y con la ayuda de exmenes de imagen, los dientes extrados se clasificaron como mesioangulados,
distoangulados y verticales u horizontales definiendo, por lo tanto, su posicin en el arco. De acuerdo con los principios
ticos de la participacin voluntaria, todos los pacientes que participaron en el programa firmaron un documento de
consentimiento para que estuvieran al tanto de los riesgos involucrados en la ciruga de antemano.

Resultados: Se incluyeron en el estudio 88 pacientes que haban pasado por ciruga en la clnica de ciruga de una escuela
de odontologa entre 2008 y 2009: 26 varones (29,5%) y 62 mujeres (70,4%), con una edad promedio de 24 aos . En total
se extrajeron 210 terceros molares, 92 superiores (43,8%) y 118 inferiores (56,2%). En cuanto a la clasificacin de Invierno,
127 (60,3%) de los dientes extrados estaban en posicin vertical, 32 (15%) en posicin mesioangulada, 28 (13,2%) en
posicin horizontal y 23 (11,3%) en distoangular posicin. Los casos de accidente y complicacin hacen que el 10,7% de los
dientes extrados (23 dientes) se clasifiquen en cuatro casos de hemorragia (1,9%), cuatro casos de fractura radicular (1,9%),
cuatro fracturas de tuberosidad maxilar (1,9%), Casos de dehiscencia de sutura (1,4%), tres casos de sutura seca (1,4%), dos
comunicaciones oroantrales (0,9%), dos parestesias (0,9%) y un caso de infeccin (0,5%). Hubo un mayor ndice de
accidentes y complicaciones entre las mujeres (74%) en comparacin con los varones (26%). La posicin de los terceros
molares pareca haber influido en la tasa de complicaciones. De los 28 dientes extrados en posicin horizontal, hubo
accidentes o complicaciones en ocho de ellos, lo que supone un total de 28,57% para la tasa de complicaciones. Los dientes
extrados que se encontraban en posicin mesioangulada presentaron incidencia de tres accidentes / complicaciones
(9,3%), y se observaron accidentes / complicaciones en 11 (8,6%) de los dientes que estaban en posicin vertical (127
cirugas). En cuanto a los dientes clasificados como distoangulados, se observ la menor tasa de accidentes / complicaciones
(4,3%), es decir, un episodio de 23 cirugas (Tabla 1). Considerando el tratamiento de cada accidente o complicacin, las
hemorragias ocurrieron en el transoperatorio y se controlaron mediante la aplicacin de gasas y suturas mltiples. En los
cuatro accidentes con fracturas radiculares, todos los fragmentos fueron extrados justo despus de extracciones de los
dientes, y todas las porciones apicales presentaron signos de dilaceraciones. Las fracturas de la tuberosidad maxilar fueron
tratadas eliminando el fragmento seo unido al tercer molar. Los pacientes con dehiscencia de sutura fueron estrictamente
seguidos y orientados a mantener una buena higiene bucal y limpieza local con Periogard. En los casos de comunicacin
oroantral, se realizaron de inmediato solapas y suturas posicionadas para cerrar las comunicaciones. Ambos pacientes
presentaron cierre de la comunicacin despus de 4 semanas. Los casquillos secos se trataron mediante irrigacin alveolar
con solucin salina esterilizada y con el uso de Alveosan, seguido de suturas simples. La sensibilidad de recuperacin del
paciente de Parestesia sin ningn tratamiento ocurri despus de dos meses, y la situacin de infeccin fue tratada con
receta de Amoxicillin y limpieza local con Periogard dos veces al da durante 7 das.

Discusin: Los accidentes y complicaciones estn asociados a diferentes factores como edad, sexo, historial mdico previo,
uso de medicamentos, historial previo de pericoronitis, calidad de la higiene oral, tabaquismo, tipo de impacto, tiempo
quirrgico, tcnica quirrgica, experiencia del cirujano y Uso de antibiticos y soluciones antispticas tpicas, entre otros
[3-5, 7-9]. Dado que el presente estudio es retrospectivo, los autores fueron cuidadosos al incluir a los pacientes en la
investigacin. Los pacientes con alteraciones sistmicas o el uso de medicamentos para el tratamiento de enfermedades
crnicas cardiovasculares y / o alteraciones endocrinas fueron excluidos de la investigacin, as como los pacientes que
fuman, tienen antecedentes de pericoronitis y realizan una higiene oral insatisfactoria. Por lo tanto, se realiz un esfuerzo
para establecer patrones para las caractersticas individuales de cada paciente de modo que los resultados encontrados
fueran lo ms precisos posible en cuanto a los accidentes o complicaciones. La ciruga para extraer el tercer molar es el
procedimiento ms comn entre las cirugas orales y puede presentar riesgos y accidentes y / o complicaciones, como
puede ocurrir con cualquier ciruga. Se considera un accidente de todo tipo de situaciones inesperadas que ocurren durante
la ciruga, y las complicaciones consisten en situaciones inesperadas que ocurren despus de la ciruga. Teniendo en cuenta
las complicaciones, los casos ms frecuentes son: jaqueca seca, infeccin, hemorragia, parestesia temporal, moretones y
edema exacerbado, siendo muy raros casos de fracturas mandibulares, comunicacin bucodental persistente, dao
permanente al nervio, daos a los dientes circundantes o incluso Osteomielitis [3-5, 8, 9]. Teniendo en cuenta los accidentes
que pueden ocurrir cuando se trata de cirugas del tercer molar, los ms comunes son fracturas radiculares, fractura de
proceso de socket y hemorragia. Los accidentes como fractura de tubrculo, desplazamiento del tercer molar a los espacios
faciales, lesiones causadas al nervio, comunicacin oroantral o fracturas mandibulares se consideran infrecuentes e incluso
raros. El dolor y las evaluaciones de edema postoperatorio no se incluyeron en esta investigacin debido a que hay poco
consenso sobre estas complicaciones y tambin porque creemos que son consecuencias del trauma quirrgico [3-5, 9,
10]. Nuestros resultados mostraron una tasa de accidentes y complicaciones del 10,4%, similar a otros hallazgos cientficos
recientes (del 2,6 al 30,9%), demostrando que la tasa de accidentes y complicaciones en los procedimientos realizados por
los estudiantes no es diferente de cuando se realizan los procedimientos Por profesionales experimentados. Las mujeres
mostraron mayor tasa de accidentes y complicaciones (74%) que los hombres (26%); Sin embargo, slo estos valores
descriptivos no son suficientes para afirmar que las mujeres podran tener ms riesgos de accidentes / complicaciones en
las cirugas del tercer molar. En este estudio, la mayora de los pacientes (70,4%) eran mujeres, aumentando las
posibilidades de accidentes o complicaciones en este grupo.Cohen y Simecek [11] afirman que hay un mayor nmero de
complicaciones en las pacientes femeninas, sin describir, sin embargo, las causas reales, que es diferente de lo que
Muhonen et al.[12], que encontraron un mayor nmero de complicaciones en los pacientes varones. La hemorragia y la
cavidad seca merecen nuestra atencin. En cuanto a la hemorragia, puede ocurrir durante (accidente) o despus
(complicacin) de la ciruga, siendo esta ltima clasificada como hemorragia tarda o recurrente. En las situaciones de
sangrado intenso clasificadas como tardas, la hemorragia ocurre slo una vez, despus del final del tratamiento. En
hemorragias recurrentes, se produce ms de una situacin de sangrado intenso, incluso despus de haberse extinguido
inicialmente. Las variaciones anatmicas, la posicin del diente relacionada con el conducto mandibular y la coagulopata
son las principales causas de hemorragia. Los cuatro casos de hemorragia en este estudio (1,9%) ocurrieron durante cirugas
para extraer los dientes inferiores y fueron controlados por presin local con gasa estril. No hubo necesidad de utilizar
ningn material con propiedades coagulantes. Bouloux et al. [3] afirman que los casos de hemorragia representan del 0,2
al 5,8% de los accidentes / complicaciones y que la tcnica de compresin es segura y fiable en el control del sangrado
intenso. En ninguno de los casos se observ variacin anatmica ni alteraciones de la sangre. Creemos que el impacto sobre
los dientes podra haber causado las hemorragias transoperatorias, teniendo en cuenta la proximidad de los dientes al haz
de nervios vasculares del conducto mandibular. Por lo tanto, se concluy que las hemorragias fueron consecuencia de
lesiones en las estructuras presentes en el interior del canal mandibular.

En cuanto a la cavidad seca, es uno de los temas ms polmicos cuando se trata de ciruga bucal, especialmente por
diagnstico, caractersticas etiolgicas y prevencin [3, 5, 13-15]. Se define como una hemorragia seca, un dolor intenso
y palpitante que no puede ser controlado por analgsicos comunes, comenzando entre el segundo y el quinto da despus
de la ciruga, con olor desagradable y sin tejido incorrupto en el interior de la cavidad. Este proceso se debe a la fibrinlisis
cogulo, estando asociado a muchos investigadores como la invasin de bacterias [11, 14 - 16]. Como posibles factores de
riesgo podemos incluir las maniobras quirrgicas inoportunas, la experiencia del cirujano, la posicin del diente, la edad
del paciente, el hbito de fumar, la mujer, el uso de anticonceptivos orales y corticoides, el uso de anestsicos locales con
vasoconstrictor y factores intrnsecos como la coagulopata [8, 11, 14, 16]. Precious et al. [17], al evaluar los riesgos y
beneficios de la extraccin del tercer molar, afirman que los casos de sonda seca varan entre 1 y 5%, independientemente
de la capacidad del cirujano o de las tcnicas quirrgicas aplicadas. La mayora de los artculos mencionan una tasa que
oscila entre el 5 y el 10% [2, 5, 9]. Los resultados obtenidos en este estudio muestran que slo el 1,4% [3] de los pacientes
tenan sutura seca, de acuerdo con Precious et al. [17]. Nuestros resultados son muy importantes teniendo en cuenta dos
aspectos: Todas las cirugas se realizaron sin medicacin con antibiticos, y los cirujanos eran estudiantes de pregrado. Por
lo tanto, no hay necesidad de profilaxis antibitica cuando la ciruga est en pacientes que no muestran sndromes
sistmicos y la experiencia del cirujano no tiene ninguna influencia en el inicio de la toma seca. Considerando el uso de
anticonceptivos orales, Okamoto y Perri de Carvalho [18] demostraron que el uso de estos medicamentos causa un retraso
intenso en el proceso de reparacin, ya que puede provocar un retraso en la formacin del cogulo. Cohen et al. [11]
sugieren, en una revisin bibliogrfica de los artculos ms relevantes, que no hay suficientes datos para considerar el uso
de anticonceptivos orales como un importante factor de riesgo de hemorragia en las cirugas electivas para extraer los
terceros molares, lo que sugiere que este tipo de tratamiento debe ser realizado Cuando no se est usando el
medicamento. Sin embargo, no se encontr evidencia suficiente para afirmar que el ciclo menstrual influye en el desarrollo
de la cavidad seca. Garcia et al. [15] y Benediktsdttir et al. [16] afirman que las mujeres que usan anticonceptivos orales
tienen cinco veces ms probabilidades de desarrollar hemoglobina que los hombres. Todos los casos de sonda seca
diagnosticados en este estudio se observaron en pacientes varones, lo que demuestra que no hay conexin entre el sexo
y los casos de sonda seca. Otras consideraciones que deben sealarse con respecto a la toma seca es la edad del paciente,
lo que podra obstaculizar el proceso de reparacin y la curacin de los pacientes de ms edad y empeorar la calidad del
tejido seo [7]. Tales datos no estn de acuerdo con nuestros resultados, ya que nuestros pacientes eran jvenes y tenan
buena calidad sea. Los factores previamente mencionados, como el nivel de dificultad de la ciruga, la experiencia del
cirujano, la posicin del diente en el arco, el tabaquismo y el uso de anestsicos locales con vasoconstrictor, no presentan
datos cientficos concluyentes para afirmar que estos factores son relevantes para el desarrollo de (5, 11, 14). Se indican
diferentes maniobras para evitar la formacin de una bolsa seca, incluyendo la limpieza generosa de la cavidad con
solucin salina durante la ciruga, el uso de solucin antisptica antes y despus de la ciruga y el mantenimiento del
cogulo dentro de la cavidad mediante tcnicas de sutura apropiadas. Cuando el enchufe seco ya est instalado dentro
del zcalo, es posible usar drogas de interior o simplemente irrigar el zcalo con solucin salina para formar el cogulo. En
el presente estudio, los casos diagnosticados de sutura seca se trataron mediante el uso de pasta intracorprea
(Alveosan) inmediatamente despus del diagnstico y el cambio del apsito todos los das durante 3 das. Todos los casos
evolucionaron satisfactoriamente, lo que demuestra la eficacia del tratamiento propuesto [19]. La fractura radicular es un
accidente que afecta, en la mayora de los casos, a pacientes mayores de 24 aos [5]. En nuestra opinin, los dientes
terceros molares deben ser extrados preferentemente antes de la formacin completa radicular, disminuyendo los
riesgos de fracturas radiculares, de acuerdo con los resultados encontrados por Arrigoni y Lambrecht [20]. En todos los
casos que siguieron nuestro equipo, se extrajeron las races fracturadas sin causar daos al tejido adyacente. Sin embargo,
cuando tal maniobra no es posible, el tratamiento ms apropiado es evitar la extraccin sea, mantener la porcin
radicular de la fractura y realizar un monitoreo peridico de este paciente mediante exmenes de imagen como
topografas computarizadas y radiografas. Otra complicacin encontrada en nuestro estudio fue la dehiscencia de la aleta
en los das posteriores a la ciruga. Esta situacin se observa cuando el tejido blando sufre retraccin, exponiendo el tejido
seo subyacente. Las causas principales son la inadecuada tcnica utilizada para cerrar el colgajo, la ruptura prematura
de las suturas o los traumas mecnicos locales. Ninguno de los autores estudi esta situacin aislada. Creemos que estos
casos se han incluido en las secciones de infeccin [4]. En nuestro estudio se encontr una tasa de dehiscencia del 1,4%,
lo que puede explicarse no slo por la falta de experiencia del cirujano al suturar (dificultades de acceso y poca capacidad),
sino tambin por la falta de cuidados del paciente en el postoperatorio. El tratamiento para los casos de deiscencia incluy
la limpieza de la zona expuesta y el uso tpico de Periogard, con seguimientos estrictos. La frecuencia de comunicacin
de Oroantral puede variar de 0.008 a 1%. Se define como cualquier abertura que se forma entre el seno maxilar y la
cavidad bucal y que puede ocurrir en los perodos transoperatorio o postoperatorio [1, 3, 5]. Los dientes con contacto
cercano con el seno maxilar presentan altos riesgos de lesin de la membrana sinusal durante las maniobras exodnticas,
en las que el tratamiento de la comunicacin oroantral debe realizarse de acuerdo a cada condicin clnica. El tratamiento
es inmediato; Es decir, el cierre de la comunicacin oroantral que se produjo durante la ciruga debe ser cerrado colocando
una solapa de grosor completo en la comunicacin, utilizando colgajo bucal, colgajo palatino, colgajo lingual o pedculo
del cuerpo adiposo de la mejilla, entre otros. Lo que importa es la certeza de la obliteracin completa de la herida
quirrgica, evitando complicaciones tardas, lo que requiere procedimientos quirrgicos adicionales. Las instrucciones
postoperatorias para los primeros das despus de la ciruga incluyen no usar pajitas, no estornudar con la boca cerrada,
no realizar enjuagues bucales, y no soplar la nariz. Estos cuidados son esenciales para que los pacientes logren xito en el
tratamiento. En esta investigacin, dos casos (0,9%) se encontraron de acuerdo con lo que podra encontrarse en otros
estudios [1, 3, 5]. Blondeau y Daniel [9] encontraron 1,1% de incidencia de parestesia transitoria despus de la extraccin
de los terceros molares y en 0,5% de los casos los pacientes reportaron parestesia permanente. Los estudios anteriores
reportan una tasa de parestesia que vara entre 0,4 y 8,4% [1, 10]. Los autores tambin afirman que el nivel de impacto
influye directamente en los casos de parestesia, ya que entre los seis casos hallados, cinco estaban en posicin IIC y uno
en posicin IC, adems de que las posiciones mesioangulares y distoangulares presentan dos veces ms posibilidades de
causar parestesia. Considerando las lesiones del nervio lingual, la sobremanipulacin del colgajo y el uso inadecuado de
los instrumentos son las principales causas de parestesia. Se observa que la tasa de parestesia del rea lingual puede variar
de 0 a 23% [4, 8, 16]. Los resultados de esta investigacin y los reportados en los artculos estudiados son similares, y slo
se observaron dos (0.95%) parestesias temporales de menor nervio alveolar, con resolucin espontnea dentro de los 30
das posteriores a la ciruga; En estos dos casos, los dientes extrados mostraron un alto nivel de impacto (IIC) en la posicin
horizontal, y no hubo lesiones en el nervio lingual. Los resultados idnticos se informan por Bui et al [5]. Los informes de
los cirujanos experimentados sobre las tasas de accidentes y complicaciones despus de las cirugas del tercer molar
muestran que la fractura de la tuberosidad maxilar se produjo en slo el 0,6% de los procedimientos quirrgicos . Debido
a la escasa experiencia de los cirujanos a cargo, encontramos una tasa mayor (1,9%), posiblemente relacionada con el uso
excesivo de la fuerza o con la sindesmotoma inadecuada de la porcin distal del tercer molar superior. Otras posibles
causas son las siguientes: posicin del diente, su relacin con el seno maxilar y la cantidad de tejido seo. Las opciones de
tratamiento para este accidente incluyen la eliminacin del fragmento fracturado y el cuidado de evitar una comunicacin
oroantral. La ltima complicacin encontrada fue la infeccin postoperatoria inmediata. Factores como la edad del
paciente, las tcnicas de osteotoma y / o la seccin de los dientes, el retraso en la reparacin del zcalo, la inflamacin
local previa, los cirujanos con poca experiencia y la falta de profilaxis antibitica se considera que predisponen a la
infeccin [3, 7, 16]. La profilaxis antibitica es el factor ms controvertido entre los otros [3, 8, 9, 14, 16, 21], y algunos
estudios ponen de relieve que su uso es necesario slo cuando existe exposicin del haz de nervios vasculares del conducto
mandibular, aumentando Las posibilidades de infeccin en hasta siete veces [16]. La tasa de infeccin del presente estudio
fue de 0,4%, mientras que lo que se describe en otros artculos sugiere una variacin entre 0,8 y 4,3% [1, 3, 5, 9], lo que
nos permite concluir que, como se mencion anteriormente, el uso profilctico de Antibiticos al extraer los terceros
molares es innecesario y que la experiencia del cirujano no es un factor fundamental que contribuye a la aparicin de la
infeccin. Otro factor a considerar en nuestro estudio fueron los criterios de inclusin. Slo se seleccionaron pacientes
con buena salud y con buena higiene bucal, lo que puede haber influido en los resultados.

Conclusiones: 1. La falta de experiencia del cirujano no es crucial para el aumento del accidente y la tasa de complicaciones
en las cirugas del tercer molar.

2. Las pacientes de sexo femenino muestran mayores tasas de accidentes y complicaciones, posiblemente debido al mayor
nmero de cirugas en este grupo de pacientes.

3. Las tasas de accidentes y complicaciones encontradas en este estudio son similares a los estudios previos.